Proceeding of the LAVECCS
Congreso Latinoamericano de Emergencia y
Cuidados Intensivos
Jun. 3-5, 2010 – Buenos Aires, Argentina
www.laveccs.org
Reprinted in IVIS with the permission of the LAVECCS
Evaluación y estabilización de pacientes disneicos
Sergi Serrano, LV DVM DACVECC
VCA Aacacia, Corona, CA
sergi@eccvet.com
Un manejo exitoso del paciente con dificultad respiratoria requiere que el clínico permanezca consciente en todo momento de la fragilidad del animal con disnea. En pacientes con disnea crítica, incluso una evaluación de los sistemas corporales mayores puede ser fatal,
particularmente en gatos. En consecuencia, los riesgos de cualquier manipulación deben considerarse en contraposición a los beneficios potenciales. Nunca subestimar la combinación de una enfermedad crítica con el stress de un ambiente no familiar en forma de un servicio de urgencias. Los animales con disnea son a menudo extremadamente frágiles e incluso una manipulación cuidadosa puede amenazar su supervivencia. A excepción de las obstrucciones de vías respiratorias más severas, la mayoría de pacientes se beneficiarán de un periodo en Oxígeno al 100% o lo más cercano posible en una jaula de oxígeno antes de completar un examen físico completo. Una vez el animal entra en parada respiratoria, las probabilidades en contra se multiplican: prevenir es infinitamente mejor que curar.
Evaluación respiratoria
La evaluación inicial del sistema respiratorio consiste en frecuencia respiratoria, esfuerzo y auscultación. En condiciones normales, la frecuencia respiratoria debería oscilar entre 15 y 30 respiraciones por minuto, y dado que la mayor parte de la inspiración en reposo es debida al diafragma, el movimiento del tórax debe ser mínimo. Durante una inspiración normal, la contracción diafragmática desplaza las vísceras abdominales caudalmente y la pared abdominal se mueve “hacia fuera” de forma pasiva (tórax y abdomen se mueven juntos). En consecuencia, la contracción de los músculos abdominales (el llamado “esfuerzo abdominal”) sólo puede ayudar con la espiración. Es importante no confundirlo con los movimientos paradójicos abdominales, que son un signo de disnea muy severa. No se puede subestimar la cantidad de información que se puede obtener simplemente de observar a un paciente respirar en oxígeno al 100%. Hay que prestar atención a posturas indicadoras de disnea como cuello extendido, codos abducidos, boca abierta, expresión de ansiedad, movimientos abdominales incrementados y movimientos abdominales paradójicos. Mientras la extensión del cuello y la boca abierta son comunes a tanto perros como gatos, otros cambios posturales varían entre especies. Los perros prefieren estar erguidos con los codos en abducción (abiertos), mientras los gatos tienden a permanecer en decúbito esternal. En un gato, cambiar continuamente de postura en gatos implica una disnea mucho más grave que en perros. Del mismo modo, mientras el decúbito lateral debido a disnea en un perro es un signo muy serio, en un gato generalmente indica la inminente aparición de parada respiratoria.
Otra indicación para preparar los tubos endotraqueales en gatos es la midriasis (a menudo severa) que se produce inmediatamente antes de una parada respiratoria. Ser proactivo al tomar control de las vías aéreas (a menudo requiere una dosis mínima de sedante) es mucho mejor a esperar a hacerlo tras la parada respiratoria.
pulmonar, una obstrucción de vías aéreas altas, ruptura o parálisis diafragmática y en ocasiones en gatos con efusiones pleurales muy severas.
A efectos clínicos, el sistema respiratorio se puede dividir en cinco secciones: vías aéreas altas, vías aéreas bajas, parénquima pulmonar, espacio pleural y pared torácica/diafragma. El patrón respiratorio a menudo puede ayudar a la localización del problema en un animal disneico. Por poner algunos ejemplos, un patrón respiratorio consistente en inspiración prolongada con estertor o estridor inspiratorio, seguida de una espiración corta, es característico de una
obstrucción dinámica de vías aéreas altas. En gatos, efusiones pleurales crónicas y severas en ocasiones se presentan como una disnea inspiratoria pero silenciosa. Las patologías de vías respiratorias bajas suelen cursar con disnea mixta, en la que la espiración es más larga y a menudo acompañada de esfuerzo abdominal.
La mayor parte de patologías restantes se asocian con patrones mixtos.
Auscultación pulmonar
La auscultación pulmonar del paciente disneico requiere de un buen estetoscopio, dedicación y práctica. El veterinario tiene que hacer un esfuerzo: una auscultación “rutinaria” es virtualmente inútil. Con práctica, muchas anormalidades respiratorias pueden ser detectadas simplemente en la exploración física.
Hay que utilizar una metódica para la exploración que asegure una auscultación completa y la comparación de ambos hemitórax.
Los sonidos pulmonares son normalmente más prominentes en los campos craneoventrales que en los caudodorsales. Asímismo, los sonidos pulmonares son simétricos cuando se compara la misma zona en ambos lados del tórax, excepto por la zona de proyección cardíaca en la porción craneoventral del hemitórax izquierdo.
La importancia clínica de este hecho es que, independientemente de si se puede determinar o no en qué lado está la patología, cualquier asimetría es anormal.
Los sonidos anormales deberían clasificarse como crujidos (en inglés crackles) o sonidos pulmonares ásperos (en inglés “harsh”, más sonoros y toscos o “gruesos” de lo normal). Términos como sibilancias (“wheezes”) son bastante confusos – a menudo animales con procesos que reducen las vías aéreas no presentan esas sibilancias sino simplemente sonidos ásperos.
A la hora de decidir si los sonidos pulmonares son más ásperos de lo normal, es fundamental tomar en consideración tanto la frecuencia como el esfuerzo respiratorios, así como cualquier ruido que venga referido de las vías aéreas altas. Cualquier perro con pulmones normales tendrá sonidos ásperos después de hacer ejercicio. La clave, por tanto, es determinar si los sonidos pulmonares son más ásperos de lo esperado para el grado de taquipnea.
Los sonidos pulmonares ásperos pueden estar causados por enfermedades del parénquima o de las vías aéreas. La experiencia demuestra, de forma un tanto sorprendente, que muchos perros con neumonía o contusiones pulmonares presentan sonidos pulmonares ásperos pero no crujidos.
Los crujidos, por su parte, pueden clasificarse en finos o gruesos. Los finos en general se auscultan al final de la inspiración y suelen estar causados por la abertura de pequeñas vías aéreas colapsadas. Son los que se escuchan en perros ancianos sin enfermedad pulmonar. Los crujidos gruesos generalmente se asocian con enfermedades del parénquima, pero en ocasiones pueden deberse a enfermedades de vías aéreas.
de los sonidos anormales a menudo se aprecia en cachorros con edema no cardiogénico. El edema cardiogénico se asocia con sonidos anormales más severos en la zona de la base del corazón.
Cualquier tipo de efusión pleural mantiene a los pulmones “flotando” en la zona dorsal del tórax, resultando en ausencia de sonidos ventrales y a menudo de sonidos dorsales ásperos. El corazón a menudo se escucha sin muchos cambios, particularmente en gatos. En efusión pleural, la distribución de sonidos pulmonares es la contraria a la normal, con sonidos amortiguados ventralmente y más sonoros dorsalmente.
Contrariamente a la efusión pleural, el neumotórax se caracteriza por sonidos amortiguados en la zona dorsal debido al acúmulo de aire en esta zona.
La capacidad de establecer un diagnóstico de trabajo e instaurar un tratamiento basado en la historia y la exploración física sin diagnósticos adicionales puede representar la diferencia entre vida y muerte en algunos pacientes con disnea, particularmente en gatos.
La cantidad de información que se puede obtener simplemente mirando al animal respirar en la jaula de oxígeno y valorando su condición corporal, junto con la historia y el grado de agitación o sufrimiento del animal en relación con el grado de movimientos torácicos.
Por ejemplo, la mayoría de gatos con disnea tienen efusión pleural, enfermedad cardíaca o asma. Los signos clínicos en cada una de estas condiciones suelen ser muy distintos. En un gato con disnea grave, un ritmo de galope o un sople y crujidos bilaterales difusos estarán asociados con casi total seguridad a cardiomiopatía o endomiocarditis, y los beneficios de administrar una dosis de furosemida casi siempre superarán a los riesgos. La gran mayoría de gatos que se presenten con disnea sufrirán efusión pleural, enfermedad cardíaca o asma. Dado que los signos clínicos son muy distintos, en ocasiones no es irracional iniciar un tratamiento empírico antes de tener un diagnóstico confirmado. Diagnósticos diferenciales similares pueden establecerse dependiendo de las características particulares de cada población y cada entorno.
Si bien es cierto que nada puede reemplazar a un abordaje de los casos orientado en el problema, con una lista completa y exhaustiva de problemas y diagnósticos diferenciales, en una situación de emergencia debemos mantener la perspectiva acerca de las causa más probables. La dificultad respiratoria es uno de los mayores desafíos a los que nos enfrentamos, y el manejo adecuado de estos casos requiere la combinación de una excelente técnica de examen físico, razonamiento clínico y la capacidad de mantener un equilibrio entre la fragilidad del paciente disneico y la obtención prudente de la información diagnóstica necesaria.
Entrega de oxígeno
La entrega de oxígeno a los tejidos es el producto del flujo sanguíneo (proporcional al gasto cardiac) y al contenido total de oxígeno de la sangre. El oxígeno se transporta en la sangre en dos formas: unido a hemoglobina (aproximadamente el 98.5%) y disuelto en plasma.
Es importante entender la diferencia entre presión parcial de oxígeno, saturación de Hemoglobina y contenido de oxígeno. La presión parcial de oxígeno es el número que se obtiene del análisis de gases arteriales, y su valor normal en sangre arterial (PaO2) es 85-100
mmHg. La saturación de Hemoglobina es el porcentaje de Hb que transporta oxígeno. El contenido de oxígeno es la cantidad de oxígeno transportado por Hb sumado a la cantidad disuelta en plasma. Su valor se calcula con la siguiente fórmula:
A una PaO2 normal, la Hb se encuentra prácticamente totalmente saturada de oxígeno. No
obstante, cuando se la expone a una presión de oxígeno más baja en los tejidos, rápidamente se desprende del oxígeno. La Hemoglobina, por tanto, puede ser vista como una reserva de oxígeno para los tejidos. Mientras la PO2 cae de valores normales (80-110 mmHg) a 60 mmHg, la saturación de Hb sólo cae del 97% al 90%. Esto quiere decir que incluso en condiciones de hipoxemia la Hb es capaz de transportar cantidades adecuadas de oxígeno a los tejidos. Como se refleja en la curva de disociación de la hemoglobina, al caer la PO2 por debajo de 60 mmHg, la cantidad de Oxígeno transportado
por Hb cae de forma rápida y hay un riesgo de hipoxia tisular severa.
Es de vital importancia no confundir PO2 con SO2 (saturación de Oxígeno, generalmente medida con un pulsioxímetro). Cualquier lectura de pulsioximetría por debajo del 95% indica niveles de oxígeno en sangre bajos, y una saturación de Hb que no llega al 90% constituye un riesgo de muerte elevado.
PO2 (mm Hg) SO2 (%) Normal 80 a 110 98 a 100 Hipoxemia < 80 < 95 Hipoxemia severa < 60 <90 Hipoxemia letal < 45 <75
Un paciente con dificultad respiratoria puede necesitar un soporte ventilatorio o de oxigenación. Ejemplos de capacidad ventilatoria reducida son obstrucción de vías respiratorias altas,
Pulsioximetría
Un pulsioxímetro determina la saturación de oxígeno (no la presión parcial) transmitiendo luz a través de los tejidos, y detectando la cantidad que es absorbida durante las pulsaciones arteriales. Pueden ser muy imprecisos debido a posicionamiento inadecuado de los sensores, tamaño del paciente, movimiento, presión del pulso baja y piel pigmentada.
No da ninguna medida de la ventilación y es poco útil para detectar hipoxia leve o en estadíos tempranos.
Análisis de gases sanguíneos arteriales
Su determinación proporciona la mayor cantidad de información con respecto a la ventilación y la oxigenación. Además, permite la evaluación del estado ácido-base. No obstante, la posición y la necesidad de sujeción del paciente para obtener la muestra arterial pueden ser muy estresantes y en consecuencia peligrosas. Y en pacientes con desequilibrios hemostáticos la hemorragia puede ser severa tras una punción arterial. El precio de los instrumentos
necesarios, que en un pasado eran uno de los principales factores limitantes, ha caído considerablemente.
Médotos para suplementación de oxígeno
Aunque el método más simple es una mascara de oxígeno, algunos animales pueden ponerse muy nerviosos si se les cubre la cara. En estos pacientes, es preferible aguantar el tubo de oxígeno cerca de la boca y la nariz, sin máscara. Mientras este método es fácil de llevar a cabo y muy económico y puede ser usado para la evaluación inicial, las concentraciones inspiradas de oxígeno son muy bajas.
Para animales con una mayor tolerancia, otro método barato y relativamente simple es la utilización de catéteres nasales u horquillas nasales. La cantidad de oxígeno inspirado
dependerá del flujo inspirado (flujos altos suelen ser molestos), el tamaño del animal, y si está respirando por la boca o no.
Una campana de oxígeno comercial o casera también es sencilla y económica. Es importante dejar un espacio abierto en la parte superior para que el animal no se caliente demasiado y sus niveles de CO2 no suban demasiado.
El mejor método de administración de Oxígeno es, sin duda, una jaula de oxígeno. Estas van desde frontales de plástico para jaulas normales hasta jaulas especialmente diseñadas con sistemas de control de temperatura y humedad, así como de eliminación de CO2. Los modelos más completos permiten concentraciones de hasta el 100% de Oxígeno y mantener perros grandes a temperatura fresca. También pueden usarse para nebulizar medicaciones. Las principales limitaciones de estas jaulas son su precio y la imposibilidad de manipular al paciente sin perder gran parte del Oxígeno.
Finalmente, el nivel superior de soporte respiratorio es la intubación endotracheal (ya sea orotraqueal o via traqueostomía) y ventilación mecánica. Esta técnica permite concentraciones inspiradas de oxígeno del 100% y un control total tanto de la ventilación como de la
oxigenación. En su lado negativo, es muy costosa tanto económicamente como en cuanto al trabajo requerido. Mientras pacientes con parálisis respiratoria tienen un pronóstico bueno (problemas de columna cervical, intoxicaciones, tétanos y otras causas de parálisis
