Avaliação do índice de massa corporal como fator prognóstico na osteoartrose do joelho

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Avaliac¸ão

do

índice

de

massa

corporal

como

fator

prognóstico

na

osteoartrose

do

joelho

夽

Fabrício

Bolpato

Loures

_,

_Rogério

_Franco

_de

_Araújo

_Góes

_,

_Pedro

_José

_Labronici

_,

João

Maurício

Barretto

_e

_Beni

_Olej

a_{HospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil}

b_{InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil} c_{UniversidadeFederalFluminense,Niterói,RJ,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem27dejulhode2015 Aceitoem31deagostode2015 On-lineem23dedezembrode2015 Palavras-chave: Osteoartrose Obesidade Joelho Artroplastia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliararelac¸ãodoíndicedemassacorporal(IMC)dopacientecomograude gravidaderadiográficadaosteoartrosedojoelho.

Método:Foramavaliados,de formaprospectiva,117pacientesportadores degonartrose. Ospacientestiveramseusíndicesdemassacorporalcalculadoseaartrosedojoelhofoi classificadasegundooscritériosdeAhlbäckmodificados.Usou-seaAnovadeKruskal-Wallis paraavaliararelac¸ãoentreessasduasvariáveis.

Resultados:OgrupoclassificadocomograuVdeAhlbäckapresentouumIMC significativa-mentemaiordoqueosdemais.

Conclusão:Existerelac¸ãodiretaentreoIMCeograudegravidaderadiográficodagonartrose. Aobesidadepareceestardiretamenterelacionadaàprogressãodaosteoartrosedojoelho.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Evaluation

of

body

mass

index

as

a

prognostic

factor

in

osteoarthrosis

of

the

knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetherelationshipbetweenpatients’bodymassindex(BMI)andthe degreeofradiographicseverityofkneeosteoarthrosis.

Method:117patientswithgonarthrosiswereevaluatedprospectively.Thepatients’BMIwas calculatedandtheirkneearthrosiswasclassifiedinaccordancewiththemodifiedAhlbäck criteria.Kruskal-Wallisanalysisofvariance(ANOVA)wasusedtoevaluatetherelationship betweenthesetwovariables.

夽_{TrabalhofeitonoHospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil.} ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:fbolpato@gmail.com(F.B.Loures). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.08.007

0102-3616/©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Results:ThegroupclassifiedasAhlbäckgradeVhadsignificantlyhigherBMIthantheothers. Conclusion:ThereisadirectrelationshipbetweenBMIandthedegreeofradiographicseverity ofgonarthrosis.Obesityappearstobedirectlyrelatedtotheprogressionofknee osteoarth-rosis.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aosteoartrite(OA),osteoartroseouartroseéamaiorcausa deincapacidademusculoesqueléticamundial1 _eoprincipal fatordelimitac¸ãofísicaempopulac¸ãoidosa.2_Essegrave pro-blemadesaúdepúblicamundial1_{atinge5,2%dapopulac¸ão} acima de 19 anos (cerca de 10 milhões de pessoas). Esse númerodevecrescerechegara12,4milhõesaindaem2015.3 Tradicionalmente,apatologiaéconsideradaumadoenc¸a dacartilagemarticulardecorrentedefatoresmecânicos, gené-ticos,hormonais, ósseose metabólicos,que acarretam um desequilíbrio entrea degradac¸ão ea sínteseda cartilagem articular.4_{AtualmenteaOAtemsidoreconhecidacomouma} doenc¸aqueenvolvetodosostecidosdaarticulac¸ão.5

Apatologiasurgedeumacombinac¸ãodefatoresdo hos-pedeiro e ambientais.6 _{A obesidade é um dos principais} elementos diretamenteligados àgêneseda OA dojoelho.7 O aumento do índice de massa corporal (IMC) está tam-bémassociadoaprogressãodadoenc¸a,graudeincapacidade, evoluc¸ãoparaartroplastiaeresultadosclínicosruinsapósa cirurgia.2

Aobesidadeatingeseupicodeincidêncianasextadécada devida,8_{períodoquecoincidecomapioriadossintomasdas} doenc¸asdegenerativas. Éumapatologia epidêmicano Bra-sil.Opaísocupahojeoquintolugarmundialemnúmerode obesos.9

Oobjetivodeste estudoéavaliararelac¸ão doíndicede massacorporaldopacientecomograudegravidade radio-gráficadaosteoartritedojoelho,segundoaclassificac¸ãode AhlbäckmodificadaporKeyesetal.10

Material

e

métodos

Apósaprovac¸ãodoprotocolodeestudopelocomitêdeéticada instituic¸ão,avaliaram-se,porconveniência,117pessoasque seriamsubmetidasaartroplastiatotaldojoelho,entreagosto de2012esetembro de2013.Incluíram-setodos os pacien-tesqueaceitaramparticiparpormeiodaassinaturadotermo deconsentimentolivreeesclarecido(TCLE)eque apresenta-vamodiagnósticoclínicoeradiográficodegonartrose.Foram excluídosospacientescomhistóriadefraturaoucirurgia pré-vianojoelhoestudado,doenc¸asinflamatórias,defeitosósseos quenecessitaram de enxertiaou deformidade emvaro ou valgomaioresdoque15◦.

Na consulta pré-operatória, os pacientes tiveram sua estaturaemassacorporalaferidosemumabalanc¸a antropo-métricamecânica,damarcaMicheletti®_{,modeloMIC2,classe}

deexatidãoIII, comcapacidadedemassa300kgeestatura

de1,95m.Nomomentodessaaferic¸ão,ospacientesusavam

apenasumaventaldescartáveleroupasíntimas.Opesofoi documentadoemquilogramaseaalturaemmetros.Oíndice demassacorporal(IMC)foicalculadodividindo-seamassa corporalpelaalturaelevadaaoquadrado.Essarazãofoi regis-tradaemquilogramaspormetroquadrado(kg/m2_),conforme

descritoporAdolpheQuelet.11

Foram feitas radiografias do joelho com carga e apoio monopodal,nasincidênciasanteroposterior(AP)eperfilcom 30◦deflexão,comfilme35×43cmparaoAPe24×30cmpara operfil,comopacientea110cmdaampolaeoraiocentrado nopoloinferiordapatela.Usou-seaparelhoderaiosXSuper

100® _(Philips®_{, Brasil),com a técnicade 50kV e31mA. Os}

examesforamavaliadospelopesquisadorprincipalquantoà qualidadedaimagemerepetidoscasofossenecessário.

Oprotocolo deavaliac¸ãopré-operatóriafoipreenchidoa fim de uniformizaracoleta dedados. Os indivíduosforam categorizadospeloIMC,conformeorientac¸ãodaOrganizac¸ão MundialdeSaúde12_(tabela1).

Aosteoartrosedojoelhofoiclassificadapelopesquisador principalcomoscritériosdeAhlbäckmodificadosporKeyes etal.10_{(tabela2).Essacatalogac¸ãofoifeitadeformacegaem} relac¸ãoaoIMCdospacientes.Posteriormente,osdadosforam enviadosaoestatísticoqueefetuouoagrupamentodeacordo comograudeartrose.

Tabela1–Classificac¸ãodopesopeloIMC

Classificac¸ão IMC(kg/m2₎ Baixopeso <18,5 Pesonormal 18,5-24,9 Sobrepeso 25,0a29,9 ObesograuI 30,0a34,9 ObesograuII 35,0a39,9 ObesoIII ≥40,0 Fonte:WHO.12

Tabela2–Classificac¸ãodeAhlbäckmodificada

porKeyeseGoodfellow

GrauI Reduc¸ãodoespac¸oarticular GrauII Obliterac¸ãodoespac¸oarticular GrauIII AP=desgastedoplatôtibial<5mm

Perfil=parteposteriordoplatôtibialintacta GrauIV AP=desgastede5a10mmdoplatôtibial

Perfil=extensodegastedamargemposterior doplatôtibial

GrauV AP=Gravesubluxac¸ãodatíbia

Perfil=Subluxac¸ãoanteriordatíbia>10mm Fonte:Keyesetal.10

Aanálisedevariância(Anova)deKruskall-Wallisfoiusada paraverificarseosgruposdiferiramentresiemrelac¸ãoaidade eaoíndicedemassacorporal.Otestedecomparac¸ões múlti-plasdeDunn(nãoparamétrico)foiaplicado,nonívelde5%, paraidentificarquaisosgrausquediferemsignificativamente entresi.

A idade dos grupos foi analisada por meio do cál-culoda média,mediana, mínimo e máximoe aAnova de Kruskall-Wallisfoiusadaparaverificarahomogeneidadedos conjuntos.

Resultados

Ascaracterísticasantropométricasdaamostra,comoidade, pesocorporal,estaturaeIMC,foramdescritaseencontram-se demonstradasnatabela3.

Apósclassificac¸ãodecadajoelhodeacordocomos crité-riosdeAhlbäckmodificados,ospacientesforamalocadosem gruposeseusíndicesdemassacorporalforamusadospara calcularamédia,mediana,desviopadrão,máximoemínimo decadagrupo.AAnovadeKruskal-Wallisdemonstrouuma diferenc¸asignificativaentreoIMCdosgrupos(p=0,047).Esses valoresestãodemonstradosnatabela4.

Afimdedeterminarquaisosgruposforamdiferentesentre si,otestedecomparac¸õesmúltiplasdeDunn,nonívelde5%, foiaplicadoerevelouqueogrupoclassificadocomograuV

deAhlbäckapresentouumIMCsignificativamentemaiordo queosgrausIIIeIV(p=0,047),conformeilustraafigura1. OconjuntoclassificadocomograuIIdeAhlbäckapresentou umnúmeropequenodepacientes (n=10),oquediminui a seguranc¸aparasuainclusãonaanálise.Nãofoidemonstrada diferenc¸asignificativa,nonívelde5%,entreosdemaispares degrupos.

AidadedosgrupostambémfoicomparadacomaAnovade Kruskal-Wallis.Osvaloresdamédia,mediana,desviopadrão,

Tabela3–Característicasantropométricas

Variável Média DP Mediana Mínimo Máximo

Idade(anos) 68,9 7,1 68,5 53 84

Peso(kg) 77,3 13,4 77 53 120

Altura(m) 1,6 0,1 1,62 1,4 1,9

IMC(kg/m2_{) 29,3 4,5 28,7 20,3 43,4}

DP,desviopadrão;IMC,índicedemassacorporal. Fonte:Dadosdainstituic¸ão.

Tabela4–Comparac¸ãodoIMCdosgruposapósdivisão

pelaclassificac¸ãodeAhlbäck

Grau Número Média DP Mediana Mínimo Máximo pvalora

II 10 29,3 5,3 29,5 21,8 36,0 0,047

III 59 29,2 4,6 28,9 20,3 43,4

IV 30 28,2 3,6 28,0 23,3 37,4

V 18 31,9 4,3 32,8 24,0 38,3

DP,desviopadrão;IMC,índicedemassacorporal. Fonte:Dadosdainstituic¸ão.

a _{AnovadeKruskal-Wallis.} 44 42 40 38 36 34 32 30 28 IMC (kg/m2) 26 24 22 20 II III IV Grau de ahlback V

Figura1–Comparac¸ãoentreosgruposdeAhlbäck.

Tabela5–Comparac¸ãodaidadedosgruposapósdivisão

pelaclassificac¸ãodeAhlbäck

Grau Número Média DP Mediana Mínimo Máximo pvalora

II 10 65,0 7,0 64,5 55 74 0,20

III 59 69,0 6,8 68,5 55 82

IV 30 68,8 6,0 68 58 79

V 18 70,7 9,2 73 53 84

DP,desviopadrão;IMC,índicedemassacorporal. Fonte:Dadosdainstituic¸ão.

a _{AnovadeKruskal-Wallis.}

máximoemínimodecadagrupoencontram-se demonstra-dosnatabela5.Aanáliseestatísticarevelouqueaamostra foihomogêneaemrelac¸ãoàidadeeasdiferenc¸asnãoforam significativas(p=0,20).

Entreospacientesqueapresentaramartroseclassificada comograuVdeAhlbäck,61%(11)apresentaramIMCmaiordo

que30kg/m2_{eforamclassificadoscomoobesos.Essenúmero}

foi menor nos gruposde artrose graus III eIV, 42% e 27% (25eoitopacientes),respectivamente.Entreos117pacientes operados,apenas20(17,1%)encontravam-senormotróficos, segundoospadrõesdaOrganizac¸ãoMundialdeSaúde.

Discussão

Aprimeirapesquisaepidemiológicaquedescreveuarelac¸ão daobesidadecomaOAdojoelhofoioestudoFraminghan,7 que,após40anosdeseguimento,definiuaobesidadecomo patologia precedenteàosteoartrose.Outrosfatoresderisco descritosnapesquisaforamgênerofeminino,envelhecimento eheranc¸agenética,porémessessãoimutáveis.

Aobesidadeéumadoenc¸acontemporânea,epidêmicanos Estados Unidos,a maiorparte dosadultosnesse país está sobrepesada ouobesa,segundo os padrõesdaOrganizac¸ão MundialdeSaúde.NoBrasil,onúmerodepessoasacimado pesoidealtriplicounosúltimos30anos,62,5%doshomens e64,9%dasmulheresestãocomsobrepesoouobesos.13_Isso tornaopaísoquintonorankingmundialdaobesidade.9

OIMCtemumaexcelentecorrelac¸ãocomaporcentagem degorduracorporalnagrandemaioriadapopulac¸ão14_eage comoumpreditordaobesidade,emborasejacontroversoem casosobviamenteextremos.Éumamedic¸ãosimplese confiá-vel,podendoserusadaparaavaliac¸ãoderiscodaosteoartrose dojoelho.15

Opesocorporaltemsemostradoumimportantefatorde risconagênesedaosteoartrose8_{eaprincipalarticulac¸ão} aco-metidaéojoelho.16 _{Existeminúmerasteoriasparaexplicar} arelac¸ãocausalentreobesidadeeOAdojoelho,quevariam defatoresmecânicosametabólicos.6_{AincidênciadeOAna} populac¸ãoobesaéodobrodaencontradaemnormotróficos.2 Mokdadetal.17_{demostraramqueospacientescomsobrepeso} apresentamumaumentode38%naprevalênciadeOA.Os obesostêm200%maischance,enquantonogrupodeobesos mórbidosaprevalênciaé400%maior.

Conhecerahistórianaturaleosfatoresqueinfluenciam a evoluc¸ãoda doenc¸a éfundamental para seu tratamento eprognóstico.18 _{Aindanão está claraa associac¸ão entreo} índicedemassacorporaleaprogressãodaosteoartrosedo joelho.Poucosestudostentamdiferenciarosfatores envol-vidosnagênesedaquelesrelacionadoscomaprogressãoda doenc¸a,emborapreveniraevoluc¸ãoparec¸asermaisefetivo como estratégiade saúdepública doque tentar inibir seu surgimento.19 _{Cooper et al.,}19 _{após acompanhar por cinco} anos354pacientes,commédiade75,8anos,encontraramque aobesidadeéumfatorderiscotantoparaincidênciaquanto progressãoradiográficadaOA,emborasuainfluênciamaior estejasobreagênesedadoenc¸a.Sharmaetal.20_estudaram 292joelhoscomOA,154comalinhamentoemvaroe115em valgo.Encontraramumarelac¸ãodiretaentreoIMCea gravi-daderadiográficadadoenc¸anospacientescomalinhamento varo,porémnãoempacientescomjoelhovalgo,destacando queaobesidadedeveestar associadaaoutrosfatorespara determinaraevoluc¸ãodadoenc¸a.Beloetal.21_{apósrevisão} sis-temáticadaliteratura,concluíramqueessaassociac¸ãoentre IMCeprogressãodaOAéincerta.

Nossoestudoapresentouumarelac¸ãodiretaentreoIMC dopaciente e agravidade radiográfica da OA do joelho, o que é concordante com o encontrado na literatura.18-20,22 Aidade média dosgrupos poderiaser umacausade con-fundimento,jáqueadoenc¸aéprogressivaepacientescom idademaisavanc¸adatendemaapresentarumdesgaste arti-cularmaior.22,23_{Ostestesestatísticosrevelaramqueosgrupos} foramhomogêneosemrelac¸ãoàidade,oquedemonstrounão terhavidoinfluênciadessefatornarelac¸ãoencontrada.

Umbomsistemadeclassificac¸ão temporfinalidade ser simples, reprodutível e capaz de agrupar diferentes está-gios de uma lesão em subgrupos homogêneos, permitir fazer comparac¸ões, indicar o tratamento e o prognóstico. Classificac¸õesqueavaliamareduc¸ãodoespac¸oarticularsão melhoresparaavaliaraprogressãodadoenc¸a degenerativa do joelho.18,24 _{Acreditamos que a classificac¸ão de Ahlbäck} modificadaporKeyesetal.10_{preencheessespré-requisitos.} Albuquerqueetal.24encontramumafracacorrelac¸ão interob-servadoresparaclassificac¸ãodeAhlbäckmodificada,embora Gallietal.25_{tenhamrelatadoquemédicoscomexperiênciaem} cirurgiadojoelhopodemusaraclassificac¸ãocomseguranc¸a. O pesquisadorprincipal é membroda Sociedade Brasileira deOrtopediaeTraumatologia(SBOT),membrodaSociedade

Brasileirade CirurgiadoJoelho(SBCJ)etem pós-graduac¸ão (mestrado) emsua área,sendo consideradoexperienteem cirurgia dojoelho epor issoapto afazer as classificac¸ões. Peterson et al.26 _{descreveram uma boa correlac¸ão para} essa classificac¸ão,tantointerobservadorquantoemrelac¸ão à classificac¸ão de Kellgren eLawrence.27 _{A prevalência de} dor articular está fortemente relacionada à classificac¸ão radiográfica.19_{Amaiorpartedosnossospacientesfoi} classi-ficadacomograuIIIdeAhlbäck,estágioemqueotratamento

clínicogeralmentedeixadesereficazeacirurgiapassaaser umaboaopc¸ão.

NosEstadosUnidos foram feitascercade 450.000 artro-plastiasdojoelhoem2005.Projec¸õesindicamque,deacordo comoenvelhecimentodapopulac¸ãoeocrescimentoda obe-sidade,essesnúmerosdevemchegara3,5milhõesdeATJsem 2030.28_{NãoháestatísticasoficiaisparaoBrasil,masestima-se} quesejamfeitascercade70.000prótesestotaisdojoelhopor ano.29_{Opaísocupahojeoquintolugarnorankingmundial} daobesidadeeprojec¸õesdoInstitutoBrasileirodeGeografia eEstatística(IBGE)indicamqueopaísdevechegarem2030 comasextapopulac¸ãoidosadomundo.30Aassociac¸ãoentre essesdoisfatoresnospermiteanteverquehaveráum cresci-mentoexponencialdaosteoartrosenoBrasil.Tentarentender porquealgunspacientesevoluemparanecessidadede artro-plastia,enquantooutrospermanecemcomadoenc¸aestável porlongosperíodos,podeserasoluc¸ãoparacontrolaresse graveproblemadesaúdepública.

Além deserumimportante fatornagêneseena gravi-dadedaosteoartrosedojoelho,1,7_{comodemonstradonanossa} pesquisa, de Guia et al.16 _{demonstraram que pessoas com} sobrepesotêm1,5vezeobesostrêsvezesmaischancedeser submetidosaartroplastia,quandocomparadoscom normo-tróficos.Aassociac¸ão entreobesidadeeoresultadoapós a cirurgiaéambíguo.Bakeretal.31_{demonstraramqueo} resul-tadoapósATJfoisatisfatórioempacientesobesos,porémo índicedecomplicac¸õesdaferidafoimaiornessegrupo. Sam-sonetal.,32_{apósrevisãodaliteratura,demonstraramqueo} índicedecomplicac¸ãonospacientescomobesidademórbida foi10a30%maiordoquenogrupocontrole.Ainfecc¸ão pro-fundafoitrêsanovevezesmaisfrequente.Kremersetal.,33 apósestudar8.129pacientessubmetidosàATJprimária(6.475) ouATJderevisão(1.654),demostraramqueocusto hospita-larfinalnos pacientescomIMC acimade30kg/m2 _é250a

300dólaresmaisaltonasartroplastiasprimáriase600a650 dólaresmaiornasartroplastiasderevisão.

Nosso estudo apresenta algumas limitac¸ões. A classificac¸ão de Ahlbäck modificada é a mais popular entreoscirurgiões,masseuusodificultouacomparac¸ãocom outraspesquisas,queemsuamaioriausaramaclassificac¸ão deKellgreeneLawrence.27_{Ofatodefazermosumestudo} ver-ticalnãopermitiuoacompanhamentodaevoluc¸ãotemporal dospacientes.

Conclusão

Existeumarelac¸ão diretaentreoíndicede massacorporal dopacienteeagravidaderadiográficadaosteoartrosedo joe-lho.Aobesidadepareceestarrelacionadaàprogressãodessa doenc¸a.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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