Cirugía de hombro en posición en silla de playa: prevención de complicaciones isquémicas

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REVISIÓN

Y

ACTUALIZACIÓN

DE

TEMA

Cirugía

de

hombro

en

posición

en

silla

de

playa:

prevención

de

complicaciones

isquémicas

Ana

María

Espinoza

Ugarte

_y

_Carlos

_Bollini

a_{ClínicaAlemana,Santiago,Chile}

b_{InstitutoArgentinodeDiagnósticoyTratamiento,BuenosAires,Argentina}

Recibidoel3dediciembrede2015;aceptadoel11defebrerode2016 DisponibleenInternetel16demarzode2016

PALABRASCLAVE Posiciónsilla deplaya; Cirugíaartroscópica dehombro; Saturaciónde oxígenocerebral; Flujosanguíneo cerebral

Resumen Lacirugíaartroscópicadehombroenposicióndesilladeplayaesunacirugía fre-cuenteyseasociaabuenosresultados.Causapreocupaciónelreportedecasosdeisquemia cerebralasociadosamorbimortalidad.Esteartículohaceunarevisióndelaliteraturareferente aestoscasos,realizandounanálisisdelosfactoresinvolucradosydeloscambiosqueocurren alsentaraunpacientebajoelefectodelaanestesiageneraly/oregional.Esmuyimportante queelequipoquirúrgicocomprendalaslimitacionesdelatécnicayconcilieunabuena expo-siciónquirúrgicajuntoconelmenorimpactohemodinámico.Actualmentesesugieresentara lospacientesconángulosnomayoresa45◦,evitarerroresenlalecturadelapresiónarterial, quetraduzcanun adecuado flujosanguíneo cerebral. Cuandose mide oxigenacióncerebral medianteNIRS(ScO2)lasmayorescaídasdelosvaloresseasocianaanestesiageneralen venti-laciónmecánicaconhiperventilaciónyenángulosdeposiciónde80-90◦.Laanestesiaregional seasociaamenorescaídasdeScO2,perorequieredeunequipoconexperiencia.

© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Beachchairposition; Shoulderarthroscopy surgery;

Cerebraltissue oxygensaturation; Cerebralbloodflow

Shoulderarthroscopyinabeachchairposition:Preventionofischaemic complications

Abstract Shoulderarthroscopicsurgeryperformedinthebeachchairpositioniscommonand isassociatedwithgoodresults.Thereportofcasesofcerebralischaemiaassociatedwith mor-bidityandmortalityisacausefor concern.This articlepresents areviewoftheliterature concerningthese cases,aswellasananalysisofthefactorsinvolvedandthechangesthat occurinpatientswhenthebeachchairpositionisusedundergeneralorregionalanaesthesia. Itisveryimportantthatthesurgicalteamunderstandsthelimitationsofthetechnique,and combines agood surgicalexposurealongwiththeleasthaemodynamicimpact.Beach chair

∗_{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:espinozaugarte@gmail.com(A.M.EspinozaUgarte). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchot.2016.02.002

0716-4548/©2016SociedadChilenadeOrtopediayTraumatología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

positions with anglesnot greaterthan 45◦,are now suggestedinorder avoid errorsinthe bloodpressurereading,whichmayleadtoanadequatecerebralbloodflow.Whenmeasuring cerebraloxygenationusingNIRS (ScO2),thebiggestdropsinthevaluesareassociatedwith generalanaesthesiaandmechanicalventilationwith hyperventilationandpositionanglesof 80-90 degrees. Regionalanaesthesiaisassociated with lowerfalls ofScO2,but requiresan experiencedteam.

© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

En la actualidad la cirugía artroscópica de hombro (CAH) es un procedimiento quirúrgico frecuente, que permite resolverenformamínimamenteinvasivalamayoríadelas lesiones del hombro. Se asocia a bajo riesgo de compli-caciones, y por lo mismo, muchas veces se realiza en el ámbitodelacirugíaambulatoria.Dependiendodela dolen-cia,laspreferenciasyformacióndelcirujano,serealizacon lospacientesendecúbitolateraloenposiciónen«sillade playa»(PSP),siendoestaúltimalaposiciónmás frecuente-menteutilizadaporloscirujanos.LaPSPvaríade30a90◦ entreelrespaldodelamesaquirúrgicayelplano horizon-tal,loquedependedelrequerimientodecadacirujanopara facilitarelactoquirúrgico.

Durante la última década se reportaron 6 pacientes operados de hombro, que evolucionaron con resultados catastróficossecundariosaisquemianeurológica,todosen PSP y bajoanestesia general (AG)1---3_{. Actualmentesuman}

23loscasosconocidos,entrereportesdecasos provenien-tesdelaliteraturamédicaeinformacióndecompa˜níasde seguro4,5_.

Es probable que la aparición de complicaciones neu-rológicas isquémicas en esta población quirúrgica sea multifactorial,noobstante,tenemosquesaberquesentara unpacienteanestesiadonoesdeltodoinocuo.Elimpactode laPSPsobrelapresiónarterial(PA)ylapresióndeperfusión cerebral(PPC)noestádeltododefinida,perolaliteratura de la cual disponemos reporta significativas caídas de la saturaciónregionalcerebral de oxígeno (ScO2)al adoptar estaposiciónbajoAG6_.

LaCAHreclutaungrupobastanteheterogéneode pacien-tes,quecomprendedesdepacientesjóvenesdeportistasa pacientes mayoresportadores de diversosgrados de limi-tación de sus reservas fisiológicas. Coneste último grupo debemostenerespecialconsideración,posicionandoa nues-tros pacientes con un menor ángulo al sentarlos, siendo rigurososenlamonitorizaciónhemodinámicaymenos tole-rantes frente a la hipotensión (a veces solicitada por el cirujanoparaobtenerunamejor visión).Loanterior tam-bién esválido enpacientes sanos, yaque entrelos casos reportadosexistenpacientessinfactoresderiesgo.

Hemos querido revisar este tema ya que, aunque sea unacomplicaciónpocofrecuente,nosolosetraduceenun resultadodevastadorparapacientesyfamiliares,sinoque poseeunaltocostoparalosmédicosinvolucrados porsus implicanciasmédico-legales,socialesyprofesionales.

Isquemia

cerebral

perioperatoria,

generalidades

y

factores

de

riesgo

Laisquemiacerebral perioperatoriao «stroke»’se define comoundéficitneurológicoglobal ofocaldeorigen cere-brovascular,quepersistemásde24h(oqueseinterrumpe pormuertedelpacientedentrodelas24h),enelcontexto deun paciente quirúrgico. El strokees una complicación grave que se asocia a morbimortalidad y que se ve más frecuentementeasociadoacirugíacardíaca,vasculary neu-roquirúrgica,conunaincidenciadel2,2-5,2%.Enelrestode lapoblaciónquirúrgicalaincidenciafluctúaentreun 0,05-2,5%2,7_{. La mayoría de los strokes perioperatoriosson de}

origenisquémico, exceptuandola cirugíacardíaca enque sonprincipalmentedeorigenembólico.Enelámbitodela cirugíaortopédica,laartroplastiadecaderaseasociabaa unmayorriesgo,sobretodoenpacientesconenfermedades predisponentes,peroactualmentetambiénfiguralacirugía dehombroenPSP7_.

Lamortalidadasociadaalstrokeperioperatorio(26-60%), esmásdeldoblequeladelosstrokesocurridosenun con-textonoquirúrgico(13-46%).Loanteriorestaríadadoporel estadodeinflamaciónquedesencadenaelestímulo quirúr-gico,loqueempeoralosfenómenos isquémicos.Pacientes con antecedentede stroke previo poseen unamortalidad máselevadaaun,estimándoseenun87%7_{.Probablemente}

lospacientesqueposeenda˜noendotelialprevio(aunquesea unacondiciónsubclínica)poseenmayorriesgodeisquemia yaque el endotelio posee unrol fundamental en el con-troldeltonovascularcerebralyfenómenosinflamatoriosal liberaróxidonítrico,prostaciclinasyotrassustancias media-doras.Dadoloanterior,elendotelio«disfuncionante»será másproclivealaroturadeplaca,alvasoespasmoyala trom-bosis,loquesesumaatodalarespuestaneuroendocrinae inflamatoriadelcontextoquirúrgico2,7_.

Dentro de los factores de riesgo identificados están: pacientesa˜nosos,strokeprevio,fibrilaciónauricular, enfer-medad cardiovascular y/o metabólica. La hipotensión intraoperatorianosehaidentificadocomofactorderiesgo o factor etiológico frecuente, responsable de isquemia cerebral. Lo anterior se entiende porque en el período intraoperatoriolospacientessoncontinuamente monitori-zadosylosperíodosdehipotensiónsonfenómenosaislados querápidamentesepesquisan yserevierten. La hipoten-siónmantenidaprobablementesíposee otroimpacto7_.La

hipotensiónintraoperatoria sí esun factor de riesgopara pacientes que cursan con «zonas de penumbra»en casos

deenfermedadcerebrovascularenperíodoagudo,estenosis carotídeacríticayteóricamenteenpacientesque presen-tananomalíasanatómicascomoincompetenciadelpolígono deWillis oausenciadeunacarótida.Existeevidenciaque demuestraquehastaun45%delapoblaciónpresenta ano-malíasdelpolígonodeWillisounpolígonoincompleto,como tambiénun8%puedepresentarausenciadeunacarótida3_.

Isquemia

cerebral

asociada

a

posición

en

«

silla

de

playa

»

LaPSPparaCAHsepracticadesdeladécadadelosochenta8

y en EE. UU. 2 tercios de los cirujanos prefieren esta posición5_{.Enela˜no2003sereportan2casosdeda˜no}

neu-rológico asociado a esta posición, un caso de pérdida de visiónyoftalmoplejíayotrocasoqueevolucionóconafasia yhemiparesia1_{.Dosa˜nosdespuésPohlyCullen}2_reportaron

unaserie de4 casoscon resultado neurológicosgraves, 3 conisquemiacerebral yuno conisquemiamedular. Todos eranpacientesenedadmediadelavida(47-53a˜nos),2sin antecedentesmórbidosy2conantecedentes de cardiopa-tía,perototalmenteasintomáticosalmomentodelacirugía, todos bajo AG y ventilación mecánica, y con un período intraoperatoriosinincidentes.El a˜no2012sepublicaotro casodeisquemiacerebralfocalenquesedemostróla pre-senciadeunaanormalidadanatómicaquepudofavorecerel stroke3_.

Friedmanetal.5_{publicaronelresultadodeunaencuesta}

querealizarona267cirujanospertenecientesalaSociedad AmericanadeCirujanos deHombro yCodo. Sereportaron 8 casos de da˜no neurológico, todos en PSP, estimándose unaincidenciadel0.00461%.Duranteela˜no2011la Socie-dadAmericanadeAnestesiología,enelanálisisquerealiza periódicamentedecasosmédico-legales cerrados,publica queel 24%delas lesionesneurológicas cervicalesocurren encirugíasconpacientessentados9_.

Actualmenteseconocen 23casosdestroke asociadoa PSP en CAH. Los datos han sido obtenidos de publicacio-nes médicas o aportados por compa˜nías de seguro, pero desconocemos la verdadera incidencia por el subreporte existente4_{. Por otro lado, puede existir déficit}

neuroló-gicosinllegaralstroke;existeevidenciaquedemuestrala asociaciónentretranstornosneurocognitivosyperíodosde desaturacióncerebral(DcO2)intraoperatoriaenPSP10_.

Cambios

hemodinámicos

en

posición

en

«

silla

de

playa

»

bajo

anestesia

general

Enindividuossinanestesia,loscambioshemodinámicosque ocurren frente a cambios de posición son discretos, ya queexistecompensaciónmediada porel sistemanervioso simpático.Sibienseproduceunareduccióndelgasto car-díacoydelaPAdeun20%yunacaídadelaPPCdeun15%, estasvariacionessecompensanrápidamenteconelaumento dela resistenciavascular sistémicay el incrementodela frecuenciacardíaca2,11_.

Enpacientesbajo AGnoocurre lo mismo;porun lado las respuestas reflejasdel sistemanervioso simpáticoque regulan la PA están inhibidas,y por otro, existe una dis-minucióndelretornovenososecundarioalavasodilatación

que generan losfármacos anestésicos. Lo anteriorgenera redistribucióndeflujovenosoprincipalmenteenlas extre-midadesinferiores,caídadelaprecarga,delgastocardíaco, delaPAmedia(PAM)ydelaPPC2,11,12_{.Aloanteriorhayque}

sumar otrofactor queacentúa ladisminución delretorno venoso yestá dado porel aumento dela presión intrato-rácicaquegeneralaventilaciónmecánica.Otrofactorque tambiénhan sidoinvolucrado ypuede contribuirala dis-minucióndelretornovenosoprovenientedelcerebroesla obstrucción mecánica de la venas yugulares secundario a flexiónlateraldelacabezaocompresiónexternaporcollar defijación.Loanteriorteóricamentetambiénpuede gene-raraumento dela presiónintracraneal y vasoconstricción arterialsecundaria.Lahiperflexiónanteroposteriortambién sehaasociadoacuadriplejíaenotrotipodecirugías yen trabajosenanimalesdeexperimentación2_.

EsdifícilestablecerunlímiteinferiordePAMpara man-teneraseguradalaautorregulacióncerebral,yaqueexiste muchavariabilidadinterindividual,perosesugiereno tole-rarcaídasdepresionessistólicasmásalládelos90mmHgo mayoresaun20%delaPAbasal.Clásicamenteseha plan-teadoquelaautorregulacióndeflujocerebral(mecanismo quemantieneelflujocerebralestable)semantieneconPAM de50-150mmHgenpacientessanos.Actualmenteseplantea quelaPAMmínimanecesariaparamantenerla autorregula-cióncerebralesde70mmHgensujetosnormotensos,PAM menoresserelacionan conunacaídalinealdelaPPC13,14_.

Existencondicionesdesconocidasquepuedengenerarmayor riesgo deisquemia, como puede ocurrir enpacientes con cuadros subclínicos de estenosis arterial o población con malformacionesvasculares. Existeevidencia de que hasta un45% de lapoblación puede presentarestasvariaciones anatómicas3,15_.

Por todo lo anteriormente descrito podemos darnos cuentaquelaCAHenPSPposeeefectosimportantessobre el gasto cardíaco y la PPC. Posicionar a estos pacientes requieredeuntrabajocoordinadoenequipo,quenosolose preocupadeunabuenaexposiciónquirúrgica,sinotambién detenerelmenorimpactohemodinámicoposible.

Medición

de

presión

arterial

Lapreguntaquehabríaqueplantearsees¿porquésilaPAes unparámetroquesemonitorizapermanentementedurante el período intraoperatorio,sereportan casos deisquemia cerebral?Probablementelarespuestaesqueunodelos fac-tores determinantesha sido la hipotensiónmantenida sin diagnóstico,porerrorenlalecturalaPAM.Habitualmente latendenciaparanoobstruirelflujodelavíavenosayla lec-turadelaoximetríadepulsoesponerelmanguitodePAen lapantorrilla.Alsentaraunpacienteanestesiadoytomarla PAenelbrazooenlapierna,seproduceungradiente hidros-táticoqueoriginaunadiferenciaentrelapresiónexistente enelcerebroylaobtenidamásdistalmente.Amayor dis-tancia(enlalíneavertical)entreelcerebroyelsitiodonde estáubicadoelmanguitodepresión,mayorseráelgradiente ymayorladiferenciadepresiónobtenida (figs.1 y2).En decúbitolateralestadiferencianoesimportanteyentreel tobilloyelbrazoladiferenciaprobablementenosuperará los5-10mmHg16_.

40 cm 70 cm

PAM 40 mmHg

PAM 70 mmHg

PAM 100 mmHg

Figura1 Pacientesentadoenángulode80◦.

Actualmente se aconseja hacer una corrección en la medicióndelaPA,considerandoladistanciaentreelcerebro yelsitiodemedición.Lapresióndebesermedidaalaaltura delcorazónocerebroyaqueelgradientegeneraun diferen-ciade0,77mmHgporcada1cmdediferencia(o1mmHgpor cada1,25cm)17---19_{.Porlotanto,sienPSPexisteuna}

distan-ciade30-40cmentreelconductoauditivoexterno(CAE)y elpuntomediodelmanguitodepresiónenelbrazo,la dife-renciadepresiónpuedealcanzar20-30mmHg,ysientreel CAEylapantorrillahay60-70cm,ladiferenciapuede lle-garaserde45-55mmHg.Enotraspalabras,paramantener unaPAMcerebralde60-70mmHgesnecesariaunaPAM bra-quialde80-90mmHg.Sinembargo,nohayconsensoentre losdiferentesautoresyaqueexisten2teoríasalrespecto:la teoríadelcircuitocerradoo«sifón»yladelcircuitoabierto o«cascadadeagua».Elcircuitocerradoo«sifón»planteala existenciadeunacolumnaconstantedeflujotantoanivel arterialcomovenosoyelefectodelagravedadsecompensa conel impactosobrelos2sistemas,lo quemantendríael flujoylaPAMsinvariación,porloquelacorreccióndelaPA

seríairrelevante.Encambiolateoríadel«circuitoabierto»

ocascadadeagua,queeslamásaceptada,planteaquesí existeunadiferenciasegúnelgradientehidrostático gene-radoyla correccióndepresióndeberealizarsesilaPAse mideenunlugardistantedelcerebro15_.

Amayor ángulode posición,tendremosmayorimpacto hemodinámicoymayorgradientehidrostáticoentreel cere-broyelsitiodemedicióndePA(figs.1y2).Sielgradiente aumenta y no se hace corrección en la lectura de la PA se estará sobrevalorando la PPC y el riego de isquemia aumenta.

Medición

de

la

perfusión

cerebral

Durantelaúltimadécadayposterioralreportedeloscasos de isquemia cerebral en pacientes en PSP, se han publi-cado numerosos trabajos que han centrado el estudio en medirladisponibilidaddeoxígenoalcerebroenrelacióncon loscambiosdeposición20_{.Lavariablemásfrecuentemente}

25 cm 50 cm

PAM 51 mmHg

PAM 70 mmHg

PAM 90 mmHg

evaluadaesla ScO2,medidamediantemétodos no invasi-vos como el uso del «near infra red spectroscopy» (NIRS) y/otambiénmedicióndirectadesaturacióndeoxígenoen elbulboyugular.

El NIRSmideoxigenación cerebralregional atravésde medicióntranscutánea.Los sensoressonpuestosenzonas vulnerablesfrentealos cambiosdedemandayaportede O2,comolacortezafrontal,ysedefine comocambio sig-nificativouncaída mayor o igual al20% del valorbasal o menoral55%comovalorabsoluto.Estossensores determi-nanlasaturacióncerebralgraciasalacantidaddeluzque absorbe lahemoglobina enel cerebro ynos dan informa-ciónacerca delaperfusión cerebral enesaáreapuntual, ya que el flujo cerebral no necesariamente se mantiene homogéneoentodo elcerebro. El aparatoanalizaymide larelaciónentrelos2tiposdehemoglobina,realizala sus-tracciónentrelase˜nalsuperficialyprofundaparaobtener comoresultadolasaturaciónregionaldeoxígenode hemo-globinaenlacortezafrontal.Enelcerebrolarelaciónentre sangrevenosayarterialesde85:15,laScO2midemásbien lasaturacióncerebralvenosa,reflejandotambiénelbalance entreaporteydemandacerebral.Losvaloresobtenidosde ScO2dependen de las variablesque influyenen el equili-brioentrelaofertaylademandadeoxígenocerebral21,22_.

ExistediscusiónsiNIRSrealmenteescapazdepredecir even-tos isquémicos, ya que el valor calculado por el monitor asumeunarelaciónfijaentresaturaciónarterialyvenosa cerebral,valorquepuedevariarenPSP23_{.Sehanreportado}

discordanciasentrelamedicióndesaturacióndeO2 cere-bralmedidaendebulboyugularcomparadaconNIRS.Jeong etal.describieronqueNIRSfueconcordantesoloenun30% deloscasosenquelasmedicionesdesaturacionesvenosas debulbofueronmenoresal50%24_.

Los distintos trabajos realizados para medir cambios en PSP han demostrado resultados dispares, pero esto puedeestardadoporlavariabilidaddefactorespresentes: momentodemediciones,númerodemediciones,magnitud del ángulode la posición, tipo de anestesia, variabilidad de PAM, lugar de medición de PAM, número peque˜no de pacientes,etc. No obstante, por el momento la informa-cióndisponibledemuestraquehastaun80%delapoblación enPSP bajoAGyventilaciónmecánicapuedeevolucionar concaídasdesaturaciónvenosacerebralmayoral20%20---25_.

Murphyetal.26_{compararon2gruposdepacientes}

some-tidosaCAH,134pacientes.Ungrupoendecúbitolateraly otroenPSP (todosenángulode80-90◦; seeliminaron los pacientesenángulosmenores).Todoslospacientes recibie-ronAGyselesmidióScO2conNIRS.ElgrupoPSPpresentó un80,3%deeventosdeDcO2 comparadoconun0% enel grupodecúbitolateral.LaduracióndelosperíodosdeDcO2 varióde3sega9min.Ningúnpacienteevolucionóconsignos deisquemia.Posteriormenteestosmismosautores27

encon-traron un56%de DcO2en pacientesenPSP yde estosel 68% coincidió con períodos de hipotensión. El 76% de los pacientesrequiriófenilefrinaparasubirlaPAM.

Tangeetal.28_{noencontrarondiferenciasen30pacientes}

enlosque semidióScO2yenquieneslaPAM semantuvo sobre60mmHg.Se midióScO2 endecúbito supino,en el pacientesentadoenángulode30◦yposteriormenteen60◦. Probablementeestosresultadossepuedenexplicarporque nohuboángulosmayoresa60◦yporquelamedicióndeScO2 nofuecontinua,durando5minenrelaciónconcadacambio.

Moermanetal.29 _{encontraronunacaídasignificativade}

laScO2,enel80%deungrupode20pacientesenPSPde ángulode60-70◦.El30%presentóademásunacaídamenor del50%desaturación.HubocorrelaciónconcaídadelCO2 telespirado.

Leeetal.30 _{midieronepisodiosdeDcO2en27pacientes}

bajoAGmáshipotensióncontrolada,manteniendoPAMde 60-65mmHgmedida a nivel del CAE. Encontraron que un 7,4%(2pacientes)presentaronDcO2enPSP,los2pacientes evolucionaronconPAMmenoresde60mmHgalmomentode laDcO2,loqueserevirtióalsubirlaPAM.Elvalorpromedio de ScO2 en lospacientes anestesiados antes desentarlos fue del 74% y enPSP fuedel 67%. Al inducir hipotensión enPSPlosvaloresdeScO2semantuvieronenun66%yno hubo alteraciónen las pruebasneurocognitivas. La PAM sí presentóunacaída importanteal sentaralospacientesy alinducirhipotensión.LabajaincidenciadeDcO2sepuede explicarporladefinicióndeDcO2quelosautoresplantearon (caídamayoral80%sobrevalorbasal)yademásporquela PAfuerigurosamentemedidaaniveldelCAE.

Pantsetal.publicaronunmetaanálisisqueevaluóla uti-lidaddelNIRSenCAHenPSP.Incluyeron9artículos,conun totalde340pacientes.Encontraronunaincidenciadel29% de DcO2yestablecieronuna relaciónentreel númerode eventosyelángulodePSP.Amayorángulomayorincidencia deeventos6_.

ActualmenteseconsideraquelamonitorizaciónconNIRS es una herramienta útil para pesquisar caídas de satura-ción de oxígeno cerebral y mayor riesgode isquemia, sin embargo, hayque tenerpresentequeeste monitor posee limitacionesynoconsideratodaslasvariablesquepudiesen favorecerunaisquemiacerebral.

Impacto

de

la

técnica

anestésica

sobre

los

resultados

Tambiéndurantelosúltimosa˜nos,sehanpublicadotrabajos queevalúanelimpactodelasdistintastécnicasanestésicas sobrelosresultados,pero esdifícilobtener datos«duros»

enrelacióncon unacomplicacióntanpocofrecuenteyde etiologíamultifactorial.

En relación con la anestesia regional (AR) se ha tra-tado dedemostrarsurol «protector»cuandoseusa como técnicaanestésicaacompa˜nadodesedaciónenventilación espontánea. Lo anterior se ve reflejado en trabajos que demuestran un menor impactohemodinámico sistémico y regionalcerebral.Teóricamentehabríaunapreservaciónde laautorregulacióncerebralyunamenorcaídadelretorno venoso al no estar presente el efecto de la ventilación mecánicaydealtasconcentracionesdefármacos vasodila-tadores.Sinembargo,sielbloqueodeplexointerescalénico nologradarunaexcelentecalidaddeanestesiaoelpaciente requieredeunasedaciónprofunda,tambiénpuedenexistir cambios hemodinámicos.Lasedación ademáspuede com-prometer la ventilación, lo quepuede sumarse adiversos grados deparálisis diafragmáticas secundarias al bloqueo interescalénico. Hay que tener presenteque la literatura también reporta complicaciones propias del bloqueo de plexo interescalénico en el ámbito hemodinámico: hasta un 13-24% de la población puede evolucionar con hipo-tensión y bradicardia, llegando incluso a la asistolia. Lo

anterior se debería a la activación del reflejo de Bezold Jarischquetambiénsedescribeenpacientesbajoanestesia raquídea31_.

Aguirreet al.10 _{publicaronuntrabajo en90 pacientes,}

enque compararonlaincidenciaDcO2medianteNIRSysu relaciónconcambiosneurocognitivosenpacientesenPSP en65◦.UngruporecibióAGyotrogrupobloqueo interes-calénicomássedaciónconpropofolyremifentanil(AR).En ambosgruposlaPAMsemantuvoentre100y80mmHg (medi-dasaniveldelcorazón),loqueselogrómedianteindicación defármacosvasoactivosparasubirobajardichoparámetro. LaincidenciadeDcO2fuedeun71%paraAGcomparadocon un2,2%paraAR.Estosautoresinclusoencuentranun incre-mentodelaScO2quesedescribióalcompararelvalorbasal conelvalordespuésde5mindePSPenelgrupoAR.Elperfil hemodinámicofuefavorableparaelgrupoARaligualque losresultadosneurocognitivos.Sedemostróunclaro dete-riorodelaspruebasneurocognitivasenelgrupoconAG.Los pacientesqueevolucionaronconDcO2mostraronunmayor deteriorodelosresultadosencomparaciónconaquellosque nopresentaron DcO2. Contrariamentea este grupo,otros autoresnoencontraronalteracióndepruebascognitivasen ungrupode50 pacientesquerecibieronAGcon sevofluo-ranoenPSP a pesardeun 18%de DcO232_{.Asimismo, Koh}

etal.33 _{compararonAGconARmássedacióncon propofol}

en60pacientesenPSP,sinhipotensióncontroladayconun protocolodetratamientoimplementadoparatratarDcO2. Encontraronunaincidenciadel57%deepisodiosdeDcO2en elgrupoconAG,encomparaciónconel0%enelgrupocon AR.

Yadeauetal.34_{evaluaronelimpactodelaARmás}

seda-ciónconpropofol,sobrelaScO2en99pacientesenPSPe hipotensióncontrolada.Encontraronunaincidenciade hipo-tensióndel99%,perosoloun10%presentóDcO2.Losautores explicanquesibienhayimpactosobrelaPAM,la autorregu-lacióncerebralsemantendríayporesolacaídadeScO2es menorquelareportadaenpacientesbajoAG.Sinembargo, esta cohorte corresponde a ungrupo de pacientes meno-resde50a˜nosyelprotocolodehipotensióncontroladano se estandarizó y los vasoconstrictores se utilizaronsegún el criteriodelanestesiólogopresente.Enlalíneade eva-luar el efecto de la AR, Yadeau et al.35 _{analizaron4.169}

casosdeCAHenPSP bajorégimendecirugíaambulatoria delHospital for SpecialSurgery deNewYork (3.000 casos retrospectivosy1.169prospectivos).El96%delospacientes seoperaron con AR mássedación enventilación espontá-nea,el 2,5% recibióARmásAG yel 1,5% solocon AG.El 61%recibiófármacoshipotensivos,siendolosmásutilizados metoprololy/olabetalolohidralazinaparaobtenercifrasde presiónmásbajasparaqueelcirujanotuviesemejor visua-lización. LaPA semidióenforma noinvasivaenel brazo contralateral,definiendohipotensióncomopresiónsistólica menor de90mmHg,o PAM menor de60mmHg ocaída de másdel 30%del valorbasal. El 47% delospacientes pre-sentó hipotensión y no hubo reporte de casos de stroke. PosteriormenteRohrbaughetal.36 _{noencontraroneventos}

neurológicosen15.014pacientes.Estapublicaciónreúnela experienciade11a˜nosenCAHenPSPenpacientesbajoAR (bloqueointerescalénico),sedadosconpropofolyen venti-laciónespontánea.Losdatosfueronobtenidosdelabasede datosenqueseregistrantodaslascomplicacionesasociadas aanestesia enloscampus delaUniversidad dePittsburgh

ydesde labase dedatosqueregistra las readmisionesno programadas.

EnrelaciónconlaAGJeongetal.24_compararon2

técni-casdiferentesdeAGenpacientesenPSP.Ungruporecibió AGinhalatoria con sevofluorano yel otro grupo AG intra-venosaconpropofol.El primergrupo presentóunamenor caídadelaPAMdespuésdesentaralpaciente yunmejor perfilenlasmedicionesdesaturacióndeoxígenoenbulbo yugular(endecúbitoyenPSP) comparadocon elsegundo grupo.Lacaídadesaturaciónvenosaenbulboyugular fue deun16%engrupoconsevofluoranocomparadoconun71% enel grupocon propofol.Ningún paciente presentóDcO2 menoresal40%(valorcríticoasociadoaisquemiacerebral) enel grupo con sevofluorano, comparado con un29% del grupoconpropofol.Delospacientesquepresentaroncaída dela saturacióndeoxígeno enbulboyugular bajoel50%, un27%delospacientespresentóhipotensión,un27%tuvo caídadelaScO2(NIRS)máshipotensiónyun7%solocaída delaSrO2.El40%delospacientesconsaturacióndeoxígeno enbulboyugularbajoel50%,nopresentónihipotensiónni caídadelaScO2.

También sehancomparadogrupos evaluando elefecto delaumentodelCO2telespiradoysurelacióncon inciden-ciadeDcO2.Murphyetal.27 _{compararonungrupocontrol}

conCO2de30-32mmHgfrenteaotrogrupoconCO2de 40-42mmHg.DescribieronunaincidenciadeDcO2del56y9% respectivamente.Todospacientessentadosenángulode80 a90◦.Pictonetal.37_{compararon2estrategiasdeventilación}

mecánicaymidieronsuimpactosobrelaScO2,encontrando queelaumentodelaFi02de0,3a1enelpacienteenPSP produjoun incremento dela ScO2 en un5% y al subir la capnometríasde 30a 45mmHgse produjounincremento adicionaldeun9%más.Estegruponoencontródiferencias entrelatécnicascondesfluoranocomparadopropofol.

Ensuma,laARmássedaciónenventilaciónespontánea seasociaamenorincidenciadeDcO2enlostrabajos publi-cados.Delamismaforma,laestrategiademantenerCO2 telespiradosobre40mmHgenpacientesbajoAGseasociaa menorcaídadelaScO2.Probablementelasumade hipoten-siónmáshipocapniacontribuyeronenlaaparicióndecasos deisquemiaenPSP.

Conclusiones

y

sugerencias

Laisquemia cerebral enpacientes deCAH en PSP esuna complicacióngrave,devastadorapocofrecuenteyde etio-logíamultifactorial. Los pacientesbajoefecto deAG que adoptanPSPposeencaídadelgastocardíaco,delaPAyde laPPC.Siestacaídadepresiónsemantieneeneltiempo, estospacientesposeenteóricamentemayorriesgode hipo-perfusióncerebralyda˜noisquémico.Ladecisióndesentar aunpaciente debeconsideraratodoel equipoquirúrgico conciliandounabuenaexposición quirúrgicaconel menor impactohemodinámicoposible.Lamediciónfidedignadela PAes fundamental ysedebe tenerenmente que en PSP laPA medida distalmente notraduce en formaprecisa la PPC.Especialcuidadosedebetenerconpacientescon dis-minuciónconocida de lareserva cerebrovascular, pero no olvidandoa lospacientes«sanos»quepodrían tener tam-biénalgún factoranatómico desconocidoquepredisponga ala isquemia. El rol protector dela AR noestá del todo

establecido,perosumenorimpactosobrelahemodinamia ysobreeventosdeDcO2podríaasociarseamejores resulta-dos.ElNIRSesunaherramientaquenossirveparapesquisar eventosdeDcO2, perosucapacidaddepredecirisquemia cerebralenPSPaúnesdiscutida.

A la luz de la evidencia actual se puede establecer y sugerir:

1. LaPSP enpacientesbajoAGproducecambios hemodi-námicosqueafectanlaPPC.LaPAMdeberíamantenerse sobre70mmHgynodeberían tolerarsecaídassobreel 20%delvalorbasal.

2. La magnitud del ángulo dela PSP esun factor impor-tantealfavorecermayorescambioshemodinámicos.Se sugierenángulosmenoresa45◦.

3. La medicióndelaPAM enPSP debeserobtenidaenla partemáscercanaalcerebro.LaPANOdebemedirseen lasextremidadesinferioresdurantePSP.

4. Frenteapacientesconfactoresderiesgode hipoperfu-sión cerebral lo ideales medir PAen formainvasiva y ponertransductoralaalturadelCAE.

5. Lacabezadebeserposicionadaconrigurosidadevitando compresiones externas e hiperflexiones en el sentido lateralyanteroposterior

6. LaAResunabuenaalternativaanestésicayaquese aso-ciaamenorporcentajedeDcO2,perodebeserrealizada enequiposconexperiencia.

7. El CO2 telespirado debería mantenerse sobre los 40mmHgenpacientesenventilaciónmecánica yaque seasociaamenorincidenciadeDcO2.

8. LamonitorizaciónconNIRSesútilaldetectarDcO2,pero susensibilidadnoesdel100%.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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