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ARTÍCULO
ESPECIAL
El
Nordic
Walking
como
ejercicio
físico
a
prescribir
en
pacientes
afectados
de
linfedema
secundario
al
cáncer
de
mama
Cristina
González
Castro
AsociaciónsinánimodelucroparalaPromocióndelaSaludIparIzarraNordicWalkingBilbao,Bilbao,Espa˜na Recibidoel9demayode2012;aceptadoel30dejuliode2012
DisponibleenInternetel1dediciembrede2012
PALABRASCLAVE
Linfedema; Ejerciciofísico; Nordicwalking
Resumen Ellinfedema es una complicación frecuentedel tratamiento para elcáncer de mama. Estádemostradoque elejerciciofísico mejorasensiblementela calidad devidade estaspacientes,sinembargolaadhesiónalosprogramasdeejercicioesescasa.Esnecesario unmodeloasistencialsociosanitarioqueabordeesteproblema.Graciasasuversatilidad, el NordicWalkingseperfilacomounaactividadfísicaidealparaserutilizadaenestecontexto. ©2012ConsellCatalàdel’Esport.GeneralitatdeCatalunya.PublicadoporElsevierEspaña, S.L.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS
Lymphoedema; Physicalexercise; Nordicwalking
NordicWalkingasaphysicalexercisetobeprescribedinpatientswithlymphoedema secondarytobreastcancer
Abstract Lymphoedemaisacommoncomplicationofbreastcancertherapy.Physical exer-ciseisknowntoimprovethequalityoflifeofthesepatients;however,adherencetoexercise programsispoor.Thereisaneedforasocial-healthcareinterventionmodeltoaddressthis problem.Owingtoitsversatility,NordicWalkingisshowntobeanidealphysicalexercisetobe usedinthiscontext.
©2012ConsellCatalàdel’Esport.GeneralitatdeCatalunya.PublishedbyElsevierEspaña,S.L. Allrightsreserved.
Introducción
El linfedema es un engrosamiento de los tejidos blandos resultantedelaacumulacióndelinfacomoconsecuenciade unfalloenelsistemalinfático1.Cuandoestefalloesdebido
aunacausaexternasedenominalinfedemasecundarioyes
Correoelectrónico:[email protected]
unadelascomplicacionesmáscomunesdeltratamientode cáncerdemama1,2.
Elcáncerdemamaeselmáscomúnenmujeres occiden-tales,aunquelosavances tecnológicoseneldiagnóstico y eltratamientodelcáncerhanpermitidounaumentodelas tasasdesupervivenciaenlasúltimasdécadas2,3.Peroeste
mayoríndicedesupervivenciapuedeenocasioneslimitarla calidaddevidadelaspacientesdebidoalascomorbilidades asociadasaltratamiento.Ellinfedemasecundario desarro-lladocomoconsecuencia dela cirugíay/ola radioterapia
1886-6581/$–seefrontmatter©2012ConsellCatalàdel’Esport.GeneralitatdeCatalunya.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2012.07.002
comotratamientoscontraelcáncerdemama causa desfi-guración,molestiasfísicaseincapacidadfuncionalyprovoca unmayoríndicedeestrés,depresiónysufrimiento emocio-nalqueenlassupervivientesquenopadecenlinfedema1.
Se planteapues un nuevo reto, el de desarrollar nue-vosescenariosasistencialesquegaranticenlasnecesidades derivadasdela morbilidadasociadaaltratamientocontra elcáncerenestaspacientes.Esenestecontextoenelque laprescripcióndeejerciciofísicodesdeunámbito sociosa-nitariopuededesempe˜narunimportantepapel3,4.
ElNordicWalking(NW)tienesusorígenesenlos entrena-mientosdefueradetemporadadelosesquiadoresdefondo enFinlandia,ysurgiócomoactividadfísicapropiaafinales delsiglopasado5.Consisteena˜nadirelusoactivodeunpar
debastonesespecialmentedise˜nadosalaformanaturalde caminar.Deestamaneraseintegralaactivacióndelaparte superiordelcuerpoalactodecaminar,impulsándolohacia delantemedianteelusodelosbastones5.Esunamodalidad
muyimplantadaenEuropayenplenaexpansión,perocon unarepercusiónlimitadaenEspa˜na5.
En este artículo se exponen las ventajas fisiológicas y psicosocialesdelaprácticadelNWenlosafectadosde linfe-demasecundario,asícomosufacilidaddeimplementación comoejerciciofísicoprescritointegradoenunmarco asis-tencial sociosanitario. Se propone pues el NW como una formadeejerciciofísicoválidaaprescribirintegradoenun modeloasistencialparapacientesafectadasoconriesgode padecerlinfedemasecundarioalcáncerdemama.
Prescripción
de
ejercicio
físico
Elabordajetradicionaldellinfedema secundarioalcáncer de mama suele incluir diversas intervenciones destinadas a favorecerel retorno venoso, el drenajelinfático y, por tanto, la reabsorción del edema en la extremidad afec-tada.Entreestasmedidasdestacanlasfisioterápicas,como el drenaje linfático manual, o la presoterapia, los cuida-dosenlapiel,eltratamiento farmacológico,losvendajes compresivosyel ejerciciofísicomedianteunprogramade cinesiterapiaadecuado2.Esteartículosecentraúnicamente
enelejerciciofísicoyenespecialenlaidoneidaddelNW comointervenciónparatratarellinfedemasecundario.
Sibienhanexistidoreservasencuantoaposibles exacer-bacionesdefatigay/olinfedema resultantesdelejercicio físico, existe hoy en día suficiente evidencia clínica para afirmar lo contrario, y la recomendación es la de evitar el sedentarismo2,4,6. Más aún, los beneficios del ejercicio
físico en pacientes diagnosticadas con cáncer de mama a la hora de reducir comorbilidades están ampliamente documentados2,4,7.
Han sido varias las voces que en los últimos a˜nos han apuntadohacialanecesidaddelaprescripcióndeun pro-gramadeejerciciodesdeunámbitosociosanitario4,8,9.ElNW
sepresentapuescomounejerciciofísicoaprescribir encua-dradoenuncontextomultidisciplinaryenelquerepresenta unaintervenciónmásdentrodelcontinuo asistencialpara laspacientessupervivientesalcáncerdemama.
Modalidadesdeprescripción
El ejercicio físico está recomendado tanto para la
pre-vención como para el tratamiento y mantenimiento del
linfedema. Elmédicodeberávaloraralapaciente en fun-cióndeltratamientorecibidocontrael cáncerdemamay determinareltipodeintervenciónnecesariaparacombatir elposiblelinfedema.
Prevención
Como ejercicio a prescribir en un programa preventivo contraellinfedema secundarioalcáncer demama, elNW juegaunimportantepapel.Lafinalidadesladeevitarquese desarrolleellinfedemay/ominimizarlosda˜nosencasode queestellegueaproducirse.Enestesentidonoestá inte-gradoenun tratamientomédicosino quesetrata deuna herramientapuramentepreventiva.Lapropuestadeincluir sesiones dirigidas desde un ámbito sociosanitario está en consonanciaconlatendenciaactualdepolíticapreventiva que se está llevandoa cabo por parte de las autoridades sanitarias.
Tratamiento
Cuandoseincorpora auntratamientocontraellinfedema secundario alcáncer demama, el NW hade serutilizado deformacomplementariaaotrastécnicascomoeldrenaje linfático manual. Se trata en este caso de una interven-ciónreactivadecarácterintensivoqueintentarápaliarlos síntomasproducidos enel paciente yqueprecisará deun seguimientomédicoadecuado.
Mantenimiento
Ellinfedemaesunaenfermedadcrónicaquerequerirápor tantounaintervencióncontinuada.Tantodesdeelpuntode vistapreventivocomodetratamientodebeproporcionarse uncontinuoasistencialóptimoqueayudeaestospacientes acontrolarlasintomatología.Graciasalasventajasque pro-porcionaelNW,laprescripcióndeunprogramadeejercicio de esta modalidadfacilitará significativamente esta labor asistencial.
Educación,evaluaciónyseguimiento
Estenuevomarcoasistencialdebeproporcionaralpaciente información acerca de la morbilidad derivada del trata-mientocontraelcáncerdemamaasícomounaevaluación yseguimientoadecuados3,4.
Educación
Esfundamentallaeducacióndelospacientessusceptibles depadecerlinfedemasecundarioencuantoariesgosy pre-vención de la sintomatología. La información se pueden facilitar de diversas maneras dependiendo de los medios dequesedisponga(trípticos,charlasinformativas,talleres, etc.).Estalabordeeducaciónalpacienteseproveeráen pri-merainstanciaenelcentromédicodesdeunaperspectiva general.El/lainstructor/acomplementaráestainformación conlaespecíficarelativaalosbeneficiosdelNW relaciona-dosconellinfedemasecundarioalcáncerdemama.
Evaluaciónyseguimiento
Deberántomarselosvaloresdereferenciadeestas pacien-tespararealizarunalabordeevaluaciónyseguimientoalo largodelprocesoasistencial,yenconcretopara monitori-zarlosefectosdelNWsobrelasintomatologíadellinfedema.
Debecontrolarseentodocasolaevolucióndelvolumendel edema ypodrán tomarseenconsideración otras variables fisiológicasypsicológicas(medidasdefuerzaenlas extre-midades superiores, capacidad cardiopulmonar, esfuerzo percibido, etc.). La evaluación y el seguimiento deberán llevarseacabobajosupervisióndeprofesionalessanitarios.
PrescripcióndeNordicWalking
Aunquelaprescripcióndelejerciciosellevaacaboporel médico,seráel/lainstructor/adeNWquiendirijalas sesio-nes.Estassecomponendeunprimerelementodemovilidad articular,unelementoaeróbico yunavueltaala calmay estiramientos. Tantoen el modelo preventivo como enel detratamientodellinfedemasecundariolassesionesdeNW deberánserdeintensidadmoderada,yaqueunexcesode ejercicio físico podría ser contraproducente. Se ha suge-rido una sesión semanal de una hora a una velocidad de 4km/hydeberáemplearseentodocasounvendajeomanga compresiva10.
Ventajas
del
Nordic
Walking
Laliteraturadestacalaimportanciadelejerciciofísicopara
pacientes con cáncer de mama susceptibles de padecer
linfedema4,7.Sinembargo,elNWofrecediversas ventajas
conrespectoaotrasformasdeactividadfísica:
Fisiológicas
Aumentodelaresistenciadeltrensuperior
ElNWesconsiderado unejercicioseguroalahorade tra-tarellinfedemasecundarioensupervivientesdecáncerde mama10---12.Variosestudioshandemostradoquecaminarcon
bastonesaumentalaresistenciamusculardeltrensuperior ensupervivientes decáncer demama12,13.Enunreciente
estudioseevaluóelefectode8semanasdeNWenungrupo de23mujeresquehabíanrecibidotratamientoparacáncer demama12.Seobservóquecomparadasconelgrupode
con-trol,lasmujeresquehabíanpracticadoNWexperimentaron cambiosestadísticamentesignificativosenlafuerzadelos brazossinqueaparecieraoseexacerbaraellinfedema12.
Aumentodelacapacidadcardiopulmonaryelconsumo deenergía
Alcompararlaconcaminarsinbastones,laprácticadeNW hareportadoentreotrosbeneficiosincrementosenla capa-cidadcardiopulmonar,aumentandolatasadeconsumo de oxígeno ylafrecuenciacardíaca,así como unmayor con-sumodeenergía14-16.EstoconviertealNWenunaactividad
físicaconimportantesbeneficiossaludablesyungran poten-cialparautilizarenlapromocióndelasalud.
Favorecelacirculación
Latécnica correctade NWimplica abrirycerrarla mano alrededordelaempu˜naduradelbastón5,loqueactivala
cir-culaciónyfavoreceelretornovenosoyeldrenajelinfático. EstacaracterísticadelatécnicadelNWpuedeasícontribuir areducireledemaenlaextremidadafectadayprevenirel
riesgodequeseproduzcaenlaspacientessusceptiblesde padecerlo.
Psicosociales
Actividadgrupalydefáciladherencia
Tradicionalmentese recomiendan o prescriben rutinasde ejercicio para pacientes individuales. Este modelo actual resultaineficaz e insuficiente,yaque un estudiomuestra queel 85% demujeres supervivientes alcáncer de mama reconocemantenernivelesdeactividadfísicapordebajode losrecomendados4.Elnuevomodelopropuestosebasaen
unaprescripcióndeejerciciogrupaldesdeunámbito socio-sanitario.GraciasalatransversalidaddelNW,estepuedeser practicadoconjuntamenteporpersonasdedistintasedades ycondicionesfísicas5.Enestesentido,unestudiorealizado
enmujerescon linfedema secundarioal cáncer de mama haresaltado losbeneficiosde realizarlarutina de ejerci-ciosenunaclase conjunta6. Nosolamenteseaprecióuna
reducción del volumen dellinfedema, sino que hubo una valoracióngeneralpositivaencuantoadisfrute,estado aní-micoymejoradelaautoestima6.Asimismo,enunareciente
revisión sistemática y metaanálisis sobre los efectos del ejerciciofísicoensíntomasdedepresiónenpacientes super-vivientesdecáncer,losmayoresbeneficiosseobservanen gruposquerealizanlosprogramasdeejercicioquesellevan acabofueradecasa,bajosupervisióntotaloparcialycon unaduracióndealmenos30min17.
Larealización de actividadesconjuntamente con otros pacientespuedepuesnosolamenteaportarbeneficiosdesde elpuntodevistadelasalud,sinopaliarlafaltade motiva-ciónquelaspacientespudieranexperimentaralahorade ejercitarseensolitarioydeestamaneraasegurarla adhe-renciaalprogramadeejercicioprescrito.
Bajoíndicedeesfuerzopercibido
Debidoaqueelesfuerzo sereparteentreeltrensuperior yelinferior,losestudiosnomuestranunincrementoenel índicedeesfuerzopercibidoalcompararelNWconcaminar normalmente14,18. Esto comporta importantes
implicacio-nes, ya que convierte al NW en una actividad física con ungran potencial en cuanto ala promoción delejercicio físicoparalaprevención,eltratamientoylarehabilitación dedistintasdolencias.
Actividaddefácilaprendizaje
ElNWesunaactividadfísicaderelativamentefácil aprendi-zaje,aunqueesesencialunainstrucciónadecuadaporparte deun/ainstructor/aacreditado/a,yaqueelempleodeuna técnica incorrectano solamente nopropiciará los benefi-ciosdescritos,sinoquepodríasercontraproducente.Tanto latécnicacomolaintensidaddelejerciciopuedenser adap-tadasindividualmente,yaquenoserequierencondiciones físicasespecíficasparapoderpracticarlo.
Deimplementación
Actividadsostenible
Setratadeunaactividadsocial,económicayecológica.Para suprácticaúnicamentesenecesitaadquirirunparde bas-tonesespecíficos.Enelmercadoactualpuedenencontrarse
Tabla1 VentajasdelempleodelNordicWalkingcomo ejer-ciciofísicoaprescribireneltratamientocontraellinfedema secundarioalcáncerdemama
Ventajasfisiológicas
Ejerciciocompletoqueintegralaactividaddeltren inferiorysuperior
Aumentalaresistenciadeltrensuperior Aumentalacapacidadcardiopulmonar Aumentaelconsumodeenergía Favorecelacirculación
Ventajaspsicosociales
Actividadgrupallúdicaysocial Bajoíndicedeesfuerzopercibido Actividaddefácilaprendizaje Actividaddefáciladherencia Aumentalaautoestima
Reduceelestrés,laansiedadyladepresión
Ventajasdeimplementación
Actividadsostenible Social
Ecológica Económica
Defácilintegraciónenprotocolosasistenciales
diversos modelos con un rango de precios de entre 35 y 125eurosel par,dependiendo del modelo yde la marca. Porotrolado,laprácticadelNWnoprecisadeinstalaciones específicas,yaquepuedepracticarseencualquiertipode superficie,enrecintoscerradosoalairelibreenlaplaya, lamonta˜na,laciudad,senderos,etc.
Actividaddefácilintegración
LaprescripcióndeunprogramadeNWconstituyeuna acti-vidad de fácil consecución que requiere un desembolso mínimo.Esportantounaintervenciónaptaparaintegrarse enprotocolosexistentesodenuevacreacióndeasistencia asupervivientes decáncerdemama. Seperfilacomo una formadeejerciciofísicoidóneaparaimplementaren cen-trosdesalud,asociacionesdepacientes,centrosdeportivos especializadosyotrosorganismosdeatenciónalpaciente. Estamodalidaddeprescripcióndelejerciciofísicose inte-graenun modelode asistencia multidisciplinarenel que losprofesionalessanitarioseinstructores/astrabajaránen estrechacolaboración,losprimerosprescribiendoel ejerci-ciofísicoylossegundosdirigiendolassesionesyeducando alospacientesenlosbeneficiosdelaprácticadelNW.
Enlatabla1serelacionanlasdistintasventajasdelNW
comoejerciciofísicoaprescribirenpacientesconlinfedema secundarioalcáncerdemama.
El
Nordic
Walking
en
Espa˜
na
FederaciónInternacionaldeNordicWalking
ElNWesunaactividadfísicaenplenaexpansiónenEspa˜na. LaFederaciónInternacional deNordic Walking (INWA) fue fundada en el a˜no 2000 en Finlandia y es la primera y másimportanteorganizacióninternacionaldepromocióny
desarrollo del NW. Cuenta con instructores/as enmás de 40paísesyesmiembrodeThe AssociationFor Internatio-nalSportforAll(TAFISA),que,entreotrasorganizaciones, colaboraconlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),el ComitéOlímpicoInternacional(COI)ylaOrganizacióndelas Naciones UnidasparalaEducación,laCienciaylaCultura (UNESCO)5.
INWA-Spain
La INWA se encuentra representada en Espa˜na desde el a˜no2005porINWA-Spain,consedeenMontferrery Caste-llbó,en la comarca delAlt Urgell enel Pirineo deLleida ([email protected]).Sumisión eslade promocionarydesarrollarelNWportodoelterritorio esta-tal, para lo que cuenta con una escuela de formación, coordinadoresterritorialesyunareddeinstructoresenlas distintascomunidadesautónomas.
Garantíadeexcelencia
Los/asinstructores/asacreditados/asporlaINWArealizan obligatoriamente cursos dereciclajecon unaperiodicidad de2a˜nos, cumpliendoasícon losrequisitosdeformación continuadadentrodeloscriteriosdeexcelenciaycalidadde laense˜nanzaimplantadosporlaINWAanivelinternacional.
TécnicaINWA
SiguiendolametodologíadelaINWAysu10StepTeaching MethodTM,latécnicasebasaen3principiosfundamentales:
- Unaposturacorrecta.
- Unpatróndemarchacorrecto. - Uncorrectousodelosbastones5.
Esta técnica enfatiza la buena alineación corporal, la simetríayelmovimientonaturalyfluidodelactode cami-nar.Elesfuerzofísicoesdistribuidoentrevariosgruposde músculosdetodoel cuerpo,deunaformaversátil, equili-brada ycorrecta5.Es,pues,unaactividad físicacompleta
que desde el punto de vista biomecánico favorece hábi-tos posturales saludables ytransferibles a las actividades cotidianas.
Otrasescuelas
FrutodelacrecienteexpansióndelNW,enlosúltimosa˜nos sehancreadootrasasociacionesdedicadasalapromoción deestamodalidaddeportiva.Lasdistintasescuelasposeen metodologíasytécnicasdiversasyserecomiendavalorarlos requisitosdeformaciónyexperienciadelos/asdistintos/as instructores/as.
Conclusiones
Existesuficienteevidenciacientíficaqueavalalosbeneficios delejerciciofísicoenlaspacientessupervivientesalcáncer demama.ElNWesunanovedosaactividadfísicaquepuede mejorar la calidaddevida de las afectadas delinfedema
secundario cuando es integrado en un programa asisten-cialmultidisciplinar.Esteartículoproponelaintegracióndel NW como ejerciciofísico prescritoformalmente desde un ámbitosociosanitarioenel cuidadodeestospacientes.Es unapropuestaviableydefácilimplementaciónencentros médicosyasistencialesencolaboraciónconcentros depor-tivosespecializados.Setrataasimismodeinculcardesdeun ámbitosociosanitariounnuevohábitoquereportará bene-ficios físicos y psíquicos a las pacientes y que por ende facilitarálalabordeseguimientomédico.
Esta propuestaabre nuevas líneasde investigación,en especial relativas al empleo del NW y el ejercicio físico, en programas preventivos y de tratamiento en el ámbito sanitarioasícomodepromocióndelasalud.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.WarrenAG,Brorson H, BorudLJ, Slavin SA. Lymphedema: A comprehensivereview.AnnPlastSurg.2007;59:464---72. 2.Anaya OjedaJ, Matarán Pe˜narrocha GA, Moreno Lorenzo C,
SánchezLabracaN,MartínezMartínezI,MartínezMartínezA. Fisioterapiaenellinfedematrascáncerdemamay reconstruc-ciónmamaria.Fisioterapia.2009;31:65---71.
3.FerroT,BorrásJ.Unaboladenieveestácreciendoenlos ser-viciossanitarios:lospacientessupervivientesde cáncer.Gac Sanit.2011;25:240---5.
4.Hayes SC, Johansson K, Alfano CM, Schmitz K. Exercise for breastcancersurvivors:bridgingthegapbetweenevidenceand practice.TBM.2011;1:539---44.
5.International NordicWalking Federation. Nordic Walking Ins-tructorCourseManual.Helsinki(Finland):InternationalNordic WalkingFederation;2011.
6.BrachaJ,JacobT.Usingexerciseclassestoreducearm lymp-hoedema.JOL.2010;5:46---55.
7.JankowskiCM,MatthewsEE.Exerciseguidelinesforadultswith cancer:Avitalroleinsurvivorship.CJON.2011;5:683---6. 8.McNeely ML, PeedleCJ, Parliament M, CornueyaKS. Cancer
rehabilitation:Recommendationsforintegratingexercise pro-grammingintheclinicalpracticesetting’.CurrCancTherRev. 2006;2:351---60.
9.Schmitz K. Exercisefor secondarypreventionof breast can-cer: Moving from evidence to changing practice. CaPR. 2011;4:476---80.
10.Jonsson C, Johansson K. Pole walking for patients with breast-related arm lymphedema. Physiother Theor Pract. 2009;25:165---73.
11.HayesSC,Reul-HircheH,TurnerJ.Exerciseandsecondary lymp-hedema:safety,potentialbenefitsandresearchissues.MedSci SportsExerc.2009;41:483---9.
12.MalickaI,StefanskaM,RudziakM,JarmolukP,PawlowskaK, Szczepa´nska-GierachaJ, et al. Theinfluence of Nordic wal-kingexerciseonupperextremity strengthandthevolumeof lymphoedemainwomenfollowingbreastcancertreatment.IES. 2011;19:295---304.
13.SprodL,DrumN,BentzA,CarterSD,SchniederCM.Theeffects ofwalkingpolesonshoulderfunctioninbreastcancersurvivors. ICT.2005;4:287---93.
14.ChurchTS,EarnestCP,MorssGM.Fieldtestingofphysiological responsesassociatedwithNordicwalking.ResQExercSportand Sport.2002;73:296---300.
15.Gram B, Christiansen R, Christiansen C, Jeppe G. Effects of NordicWalking and exercise inType 2 Diabetes mellitus: A Randomised Controlled Trial. Clin J Sport Med. 2010;20: 355---61.
16.Morgulec-AdamowiczN,Marszalek J,JagustynP.Nordic Wal-king----Anewformofadaptedphysicalactivity.HumMovSci. 2011;12:124---32.
17.CraftLL,VanltersonEH,HelenowskiIB,RademakerAW, Cour-neya KS. Exerciseeffects on depressive symptoms incancer survivors:Asystematicreviewandmeta-analysis.Cancer Epi-demiolBiomarkersPrev.2012;21:3---19.
18.Figard-Fabre H, Fabre N, Leonardi A, Schena F. Efficacy of Nordic walking in obesity management. Int J Sports Med. 2011;32:407---14.