Lesão de cartilagem e osteoartrose do tornozelo: revisão da literatura e algoritmo de tratamento

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Artigo

de

Revisão

Lesão

de

cartilagem

e

osteoartrose

do

tornozelo:

revisão

da

literatura

e

algoritmo

de

tratamento

夽

Alexandre

Leme

Godoy

Santos

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_Marco

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_Marcelo

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_Pedro

_Nogueira

_Giglio

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_Beat

_Hintermann

c

a_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo,_SP,_Brasil b_Centro_de_Ortopedia_e_{Reabilitac¸ão,}_Hospital_do_Corac¸ão,_São_Paulo,_SP,_Brasil

c_Departamento_de_Ortopedia,_{Kantonsspital,}_Liestal,_Suíc¸a

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem21deoutubrode2013 Aceitoem21deoutubrode2013 On-lineem28deoutubrode2014 Palavras-chave: Osteoartrite Tornozelo Osteotomia Artroplastia Artrodese

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A principal etiologia da osteoartrose (OA) do tornozelo é pós-traumática e sua maior prevalência estáentreindivíduosjovens;assim,essadoençaapresentagrandeimpacto socioeconômicoesignificativoprejuízonaqualidadedevidadospacientes.Oobjetivodo tratamentoéeliminaradoremanterospacientesativos.Dessaforma,otratamentodeve serestagiadodeacordocomograudeevoluçãodadegeneração,aetiologia,alocalização articular,acondiçãosistêmica,aqualidadeóssea,oalinhamentodomembroinferior,a estabilidadeligamentareaidade.Oalgoritmodetratamentoédivididonasmodalidades deterapianãocirúrgicasenasopçõesdetratamentocirúrgico.Ascirurgiasdepreservação articular,ascirurgiasdesubstituiçãoarticulareasartrodesesapresentamindicações pre-cisas.Opresenteartigoapresentaumarevisãosobreotemaeumapropostadealgoritmo detratamentoparaessadoença.

Cartilage

lesions

and

ankle

osteoarthrosis:

review

of

the

literature

and

treatment

algorithm

Keywords: Osteoarthritis Ankle Osteotomy Arthroplasty Arthrodesis

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Themainetiologyofankleosteoarthrosisispost-traumaticanditsprevalenceishighest amongyoungindividuals.Thus,thisdiseasehasagreatsocioeconomicimpactandgives rise tosigniﬁcantlosses ofpatients’qualityoflife.Theobjective ofitstreatment isto eliminatepainandkeeppatientsactive.Therefore,thetreatmentshouldbestaged accor-dingtothedegreeofdegenerativeevolution,etiology,jointlocation,systemiccondition, bonequality,lower-limbalignment,ligamentstabilityandage.Thetreatmentalgorithm

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_São_Paulo, Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:alexandrelemegodoy@gmail.com.br(A.L.G.Santos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.022

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

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isdividedintonon-surgicaltherapeuticmethodsandoptionsforsurgicaltreatment.Joint preservation,jointreplacementandarthrodesissurgicalprocedureshaveprecise indicati-ons.Thisarticlepresentsareviewonthistopicandaproposalforatreatmentalgorithm forthisdisease.

Introduc¸ão

AOAéumasíndromecaracterizadapordegeneraçãoda car-tilagem articular,alteraçõesdoosso subcondral, alterações inflamatóriasintra-articulares ecrescimentoósseo periarti-cularecausadoreperda funcionaldomembroafetado.1–3 Atualmente,essasíndromeaindanãoapresentacuraefetiva pormeiodosmétodosdeprevenção,dediminuição desua progressãooudetratamentosintomáticopropostos.1,2,4,5

AOAafeta15%dapopulac¸ãomundialadulta,oqueatorna umadoenc¸adealtoimpactosocioeconômicoparaoindivíduo, bemcomoparatodaasociedade.6_Isso_representa_nos_Estados Unidos,porexemplo,custode60bilhõesdedólares/anopara otratamentodireto.1,6,7

Osfatoresderiscouniversaismaisimportantessão:idade, sobrecargaarticularexcessivaelesõesarticulares–fraturase lesõesligamentares.1,6

AOAdaarticulac¸ãotíbio-társicaestápresenteem4,4%dos pacientesqueprocuramatendimentoortopédicoporcausada OAdosmembrosinferiores.

Diferentementedadegeneraçãoarticulardoquadril(58%) edojoelho (67%),aOA dotornozeloéde origem primária emapenas9%doscasos.Ascausassecundárias–artrite reu-matoide,hemocromatose,hemofiliaouosteonecrose–estão presentesem13%doscasos.Aetiologiapós-traumáticaéa principalcausaerepresenta78%dosmotivosdedegeneração articulartibio-társica,62%porcausadefraturasaoredordo tornozeloe16%porcausadelesõesligamentares.7–9

Pessoas com artrose do tornozelo tendem a ser mais jovensdoqueosdemaispacientescomdegeneraçãoarticular dosmembrosinferioreseapresentamperdafuncionalmais acelerada,comprogressãoparaosestágiosfinaisdadoença entre10a20anosapósoiníciodalesão.9

Fisiopatogenia

Diversas características anatômicas e biomoleculares do tornozelosãofatoresdeterminantesparaentendera suscep-tibilidadedadegenerac¸ãodacartilagemdessaarticulac¸ão.

Aáreaarticulartotaldatíbio-társicaéde350mm2_e_está

submetidaa500Ndeforc¸a,enquantooquadrileojoelho,com áreasarticularesderespectivamente1.100mm2_e_1.120_mm2_,

sãosubmetidosàmesmaforça;10–12_assim,_a_pressão_sobre_a cartilagemarticulardotornozelopodeseratétrêsvezesmaior doquenasdemaisarticulaçõesdosmembrosinferiores.De todaforma,adistribuiçãodecarganasarticulações congru-entes,comootornozeloeoquadril,diferedadistribuiçãode carganojoelho,distribuiasforçascompressivasemumaárea

maiore,possivelmente,permitequecartilagemdotornozelo sejamaisﬁnadoqueadojoelho.Aespessuradacartilagem articularnotornozelovariade1a1,62mmeémaisﬁnado quenoquadril(1,35a2mm)enojoelho(1,69a2,55mm).13

Os estudos biomoleculares comparativos em humanos mostramacartilagemdotornozelocommaiordensidadede sulfatodeglicosaminoglicanosemenoresmódulode equilí-brio,rigidezdinâmica,componentedeáguaepermeabilidade hidráulica doque acartilagem do joelho. Essas proprieda-desinfluenciamacapacidadededeformaçãoacompressão durante ociclodecarga.14,15 Aorganizaçãodocolágeno da cartilagem do tornozelo e do joelho se assemelha, porém adistribuiçãodoscondrócitosédiferente. Notornozelo,na camadasuperficialdacartilagem,oscondrócitosse apresen-tamagrupados.16

Associadoaessascaracterísticas,otecidodecartilagemdo tornozelosubmetidoalesãomostraaumentodasíntesede colágeno.Oscondrócitosdotornozelosãometabolicamente mais ativosdoque osdo joelho eapresentammaior vira-gemdeaggrecan,maiorsensibilidadeaestímulosanabólicos, seguidosporremoc¸ãodeinterleucina-1,emenorrespostado condrócitoaestímulosinﬂamatórios.17–20

Somam-secomofatoresdeterminantesnafisiopatogenia: maus alinhamentos estruturais ou adquiridos do membro inferior, desequilíbrio e fraqueza muscular ao redor da articulaçãotíbio-társica,idade,gênero,etniaepredisposição genética.2,6

Diagnóstico

e

sistema

de

classiﬁcac¸ão

Aapresentaçãoclínicaédornaregiãodainterlinhaarticular. associadaounãoaaumentodevolume(derramearticular) elimitaçãodaamplitudedemovimentoarticular,dafunção, dotrabalhoedasatividadesdelazer.Talcondiçãopode dimi-nuiraqualidadedevidacomdoençascomoOAdoquadril, insuficiênciarenaldialítica,insuficiênciacardíacacongestiva ouradiculopatia.21_Outras_{alterações}_clínicas_associadas_são atrofiamusculardapernaealteraçõesdopadrãodemarcha, principalmentemudançasnacinemáticaenacinética.22–25

Ainvestigaçãoinicialporimageméfeitacomradiografias comcargaquepodemmostrardiferentesgrausdediminuição doespaçoarticulareformaçãodeosteófitos,escleroseecistos subcondrais.OSistemadeClassificaçãoMorreyeWiedeman ébaseadonessesachadosradiográficos.26,27

Aressonânciamagnética(RM)correspondeaoexamede imagemnãoinvasivomaissensíveleespecíficoparaavaliar acartilagemarticulare,pormeiodeprotocolosdeaquisição eanálisedeimagemespecíficos,tambémpermiteacessara morfologiaeacomposiçãobioquímicadessetecido.28

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A localização precisa, o tamanho da área acometida eaprofundidadedalesãocartilaginosasãofundamentaispara aseleçãodaopçãodetratamento;dessaforma,protocolosde ressonânciavoltadosparaacartilagemeequipamentoscom maiorescamposmagnéticos,detrêsaseteTesla,melhorama visualizaçãodacartilagemedaslesõesassociadas.29–32

NovastécnicasdeRMparaestudodacartilagem,comoa análisequantitativavolumétrica,omapeamentodGEMRIC,o mapeamentoT1-rho,omapaT2eaRMcomsódio-23, per-mitemacessara microestrutura e,indiretamente,aspectos funcionaisdacartilagemdotornozeloemelhoraro diagnós-ticoeotratamentodaslesõescondraiseosteocondrais.30–33

Recentemente, a técnica de SPECT possibilitou associar asinformaçõesmorfológicasebioquímicasnainvestigação da OA do tornozelo e mostrou-se útil para localização da degeneração ativa, especialmente em áreas nas quais o númeroeaconfiguraçãodaarticulaçãosãocomplexos.34–36

Algoritmo

de

tratamento

estagiado

A decisão sobre qual tratamento depende da intensidade da dor, da limitação funcional, do grau de degeneração articular, da etiologia, da localização articular, da condição sistêmica, da qualidade óssea, do alinhamento domembroinferior,da estabilidade ligamentar eda idade segue os estágios propostos pelo algoritmo de tratamento (fig.1).

EstágioI.Tratamentonãocirúrgico

PrincipalmenteindicadoparapacientescomOAlevea mode-rada,dorleveenãodiária,pequenalimitac¸ãofuncional,de qualquer etiologia, boa qualidade óssea, adequado alinha-mento do membro inferior e com articulac¸ão estável em qualquerfaixaetária.

Os objetivos são melhorar a sintomatologia, manter a amplitude de movimento articular remanescente e prover situac¸ãoparaadequadotratamentocirúrgicofuturo.

Órtesesepalmilhas

Devematuarnamanutençãodaarticulaçãoemposição neu-tra durante amarcha.Algumas órtesestambém limitam a mobilidadedotornozelonoplanosagitale,assim,reduzem a instabilidade articular ea sobrecarga sobre a cartilagem lesada.37

Apesardeestudosmostraremresultadossatisfatórioscom ousodepalmilhascorretivasnotratamentodaOAdojoelho (comdeformidadeemvaro),38,39_o_mesmo_não_foi_observado notratamentodaOAdotornozelo.37,40

Analgésicoseanti-inﬂamatórios

Apresentamefeitoscomprovadosparaador,osegundo mos-traaindaalívioadicionalnaOAativa.

No entanto, por causa de vários efeitos colaterais sis-têmicos e, também, pelo fato de não evitar a progressão da degenerac¸ão,sãomedicamentos nãousados como uma soluc¸ãoemlongoprazo.

Estágio I

Estágio II

Estágio III

Estágio IV

Tratamento não cirúrgico

Palmilhas

modificações das características do calçado analgésicos e anti-inflamatórios

condroprotetores

Osteotomias corretivas: simples ou combinadas reparo e reconstrução ligamentar

tenoplastia e transferéncia tendinea cirurgia correção de lesão osteocondral artrodiastase

Cirurgia de preservação articular

3 componentes

constricta ou não constricta transplante heterólogo

Astroplastia total do tornozelo

Aberta ou artroscópica isolada ou combinada haste intramedular retrógrada placa

parafusos

Astrodese do tornozelo

Figura1–Algoritmodetratamentoestagiado.

Fisioterapia

Nos casos de OA do tornozelo leve e moderada, a ﬁsi-oterapia pode ajudar na preservac¸ão da amplitude de movimento e aumentar a estabilidade articular dinâmica por meio dofortalecimento muscular, o que é útil até no tratamentofuturocomartroplastiatotaldotornozelo.8

Viscossuplementac¸ão

Atualmentehá umaumentosignificativono interessepela viscossuplementaçãointra-articulardeácidohialurônicono tornozelo como opção de tratamento para degeneração articular.41

Em pacientes com OA, os condrócitos, assim como as célulassinoviais,produzemníveisaumentadosdecitocinas inflamatórias, como a interleucina 1␤ (IL-1␤) e o fator de necrose tumoral alfa(TNF-␣), que, porsua vez, diminuem asíntesedecolágenoeaumentammediadorescatabólicos, como metaloproteinases(MMPs)eoutrosmediadores infla-matórios, como interleucina 8 (IL-8), interleucina 6 (IL-6), prostaglandinaE2(PGE2)eóxidonítrico(NO).42,43 _Uma pro-teínachavenoprocessopatológicodaOAéaCD44,encontrada na superfície de condrócitos, sinovioblastose macrófagos. Écapazdeinibirasíntesedecitocinasinflamatóriasquando ligadaaoAH.44

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O ácido hialurônico é um importante modulador, prin-cipalmente por meio da interação com receptores CD44 presentes nos sinoviócitos fibroblast-like.45 _Portanto, _além dosefeitos mecânicosde promovermelhordistribuiçãode forças, diminuir a pressão sobre os condrócitos46 _e recu-perar as propriedades reológicas do líquido sinovial,47 _o ácidohialurônicoatuabioquimicamenteediminuia expres-sãogênica dascitocinas edas enzimasassociadasàOA, a produçãodeprostaglandinaseaconcentraçãointra-articular demetaloproteinases.46,48

Mei-Danetal.49_estudaram₁₆_pacientes_com_OA_no torno-zelosintomáticoquereceberaminjeçõesintra-articularesde 25mgdehialuronatodesódiodurantecincosemanas conse-cutivas.Houveumamelhoriade20%naamplitudede movi-mentoeumareduçãosignificativanador,avaliadapelaescala visualanalógicaeporpontuaçõesdotornozeloedoretropé.

Sunetal.50_observaram_melhoria _da_dor_e_da _função_do tornozeloemumasériede50pacientescomartrosedo tor-nozelotratadoscomtrêsinjeçõesintra-articularessemanais deácidohialurônico.Outrasériedecasos,prospectiva, reve-louqueHylanGF20eraeficazemreduzirsignificativamente adorassociadacomOAdotornozelo.Esseefeitoparecedurar mesmodepoisdeseisasetemesesapósotratamento.51

A segurança parece ser semelhante à das aplicações amplamente executadas no tratamento de OA de diversas articulações,taiscomojoelho,quadril,ombroemão.51–56

Achados de metanálises sugeremque a viscossupleme-ntaçãoHAintra-articularpodereduzir significativamente a dorempacientescomOAdetornozeloemcomparaçãocom oestadoantesdotratamentoequeessaopçãodetratamento é superior a outras terapias conservadoras em pacientes sintomáticos.Contudo,nãoháconsensoquantoaonúmero totaldeinjeçõeseovolumepordoseemrelaçãoaoresultado terapêutico.57

EstágioII.Cirurgiadepreservac¸ãoarticular

Principalmenteindicadopara pacientescomOA moderada, dordiáriadeintensidadesigniﬁcativa,pequenaamoderada limitac¸ãofuncional,deetiologiapós-traumáticaouprimária, comboaqualidade óssea,comassimétricadealinhamento dosmembrosinferiores,instabilidade articular,faixa etária nãoidosaesemcomorbidadessistêmicas.

Os objetivossão reestabelecer a biomecânica,o alinha-mento e a estabilidade articular, desacelerar a evoluc¸ão da degenerac¸ão articular e postergar procedimentos mais invasivos.

Desbridamentoarticular

Hácontrovérsiasobreovalordedesbridamentoarticularno tratamentodeOAdetornozelo.58_Estudos_feitos_em pacien-tescomartrosedojoelhoindicamquealavagemarticulareo desbridamentonaausênciadecausasmecânicasque justifi-quemoprocedimentoproporcionamalíviodadorapenasem curtoprazo.59,60_Assim,_há_maior_evidência_de_que_o desbri-damentocomabordagemdetodososfatoresconcomitantes envolvidosnaetiologiadaOA–remoçãodeosteófitosecorpos soltos,ressecçãodetecidoscicatricialesinovialhipertróficoe

técnicasdereparodedefeitososteocondraiscartilagemfocais –apresentamelhoriadador,doedemaedarigidezemcurto emédioprazos.58,61,62

Desbridamentoarticularartroscópico

Lesões específicas associadas à OA, como osteófitos, cor-pos soltos e defeitos condrais, podem ser tratadas com artroscopia. No entanto, apresentam resultados piores em comparaçãocomoutrosdiagnósticos.60,61

Artrodiastase

Acredita-se que a aplicação de traçãoem umaarticulação possaaprimoraranutriçãoeaspropriedadesdereparação,por meiodaretiradadacarga.Issoéfeitocomfixadoresexternos, quepermitemadistraçãonalinhaarticular,commanutenção domovimentoarticular,oquetemefeitospositivosna pres-são do fluido articular. Aldegheri et al.62 _descreveram _em 1979esseprocedimentoparaotratamentodelesões degene-rativasdoquadrilempacientesjovens.

Alguns trabalhos mostram resultados satisfatórios com esse tipo de abordagem em pequenas sériesde casos,63–66 porém essa opc¸ão deve serentendida como procedimento nãodeﬁnitivo,comoobjetivodepostergaraartroplastiaoua artrodesedotornozelo,eéindicadaparapacientesjovens.

Osteotomias

Empacientescomassimétricadealinhamentodosmembros inferiores(varoouvalgo)associadosàOAdetornozelo,a cirur-giaderealinhamentoéumtratamentoopcionalàfusãoouà artroplastiaemcasosselecionados.

As osteotomiaspodem sersimples– tíbia efíbula– ou combinadas –pernaecalcâneo–,associadasounãoa pro-cedimentosdepartesmoles.67

Osobjetivossãotransferiracargadeáreascomcartilagem daniﬁcada paraasáreas com boaqualidade decartilagem, melhoraracongruênciaarticular,desaceleraraprogressãoda OAereduzirador.

Pagenstertetal.67_encontraram_melhoria_do_escore_Aofas noseguimentodecincoanosem35pacientesconsecutivos comOApós-traumáticatratadoscomrealinhamentodaperna edoretropé.

A selec¸ão precisa dospacientes ea adequada correc¸ão do ângulo de alinhamento articular são cruciais para o sucesso.68,69

Tratamentodelesãoosteocondral

Reparodedefeitososteocondraiscartilagemfocais.

Microfraturas

O procedimento de microfraturas consiste em pequenas perfuraçõesnoossosubcondralapósaregularizaçãodalesão associadaàremoçãodacamadacalcificadadacartilagem arti-cular.Esseprocedimentotemcomoprincípioaobtençãode

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umcoáguloformadoporcélulasmesenquimaisprovenientes damedulaóssea.

Mais recentemente, alguns centros seguem a mesma linhaderaciocíniodoprocedimentodemicrofraturasetêm usadoconcentradosdeaspiradomedular(quecontêmcélulas mesenquimais),porémsemagrediroossosubcondral.Esses procedimentos encontram-se em desenvolvimento e em estudo.Alógicadessesprocedimentosbaseia-senaobtenção deumconteúdodecélulaspluripotentesteoricamentenuma concentraçãosuperioràmicrofraturasemagrediroosso sub-condral.Estudosemanimaistêm demonstradoaformação deumtecidodereparosuperior70_e_comparam_o_uso_de con-centradodeaspiradomedularcommicrofraturas.Alémdisso, diversosestudosclínicosdescrevemincidênciadealterações significativasdoossosubcondral(comocistosósseose osteó-fitosintralesionais)apósprocedimentosdemicrofratura.71,72

Os fatoresde mauprognóstico desse procedimentosão o tamanho da lesão, acimade 1,5cm2_, _o _que_signiﬁca _um

diâmetro maior do que 1,2cm,73 _lesões _não _contidas _e _a presenc¸adelesõescísticasassociadasàlesãoosteocondral.74

Transferênciaosteocondralautóloga

Atransferênciaosteocondralbaseia-senousodeumcilindro osteocondralobtidodeumaáreadebaixademanda, usual-mentedojoelho–daregiãointercondilar,daporc¸ãolateral datrócleaimediatamenteproximalàáreadecargadocôndilo lateraloudacristalateralproximaldatróclea.

Esseprocedimentoéindicadoparalesõesdeaté2cm2_de

área,comacometimentoda cartilagemisoladamenteouda cartilagem com o osso subcondral, como nas osteocondri-tesdissecantes.Oprincipalfatorlimitantedatransferência osteocondralconsistenamorbidadedaáreadoadora,que res-tringeaquantidadeeotamanhodoscilindrosaseremusados.

Implanteautólogodecondrócitos

Consistenumaterapiacelularparaotratamentodelesõesda cartilagemarticularemqueinicialmentesefazumabiópsia de cartilagem para cultivo dos condrócitos. Essaexpansão celular é feita em laboratório por aproximadamente seis semanas. Num segundo procedimento cirúrgico, fazem-se odesbridamentodalesãoeoimplantedecondrócitos.Nas primeirasgerac¸ões,esseimplanteerafeitocomusodeuma membranadeperiósteo,masatualmenteusa-semembrana decolágeno(semeadaduranteacirurgiaoucomascélulas previamentecultivadasnamembrana).

Estágio3.Artroplastiatotaldotornozelo(ATT)

Principalmenteindicada para pacientes com OA grave,dor diária de intensidade importante, elevada limitac¸ão funci-onal,de qualqueretiologia,com boaqualidade óssea,com adequadoalinhamentodosmembrosinferioresouassimetria leve,articulac¸ãoestável,faixaetárianãoidosaeausênciade comorbidadessistêmicasgraves.

Osobjetivossãorestauraroarcodemovimentofuncional, eliminaradoremelhoraraqualidadedevida.

Os desenhos iniciais das próteses totais de tornozelo começaramnosanos1970.Apesardaselevadastaxasde insu-cesso vividascom asprimeiras geraçõesde prótesestotais do tornozelo,75 _vários_grupos _seguiram _na_pesquisa _e_hoje dispomosdediferentesimplantes,queseaproximamdas exi-gênciasanatômicasefuncionaisdessaarticulação.

Essaevoluc¸ãoresultounamelhorianosresultadosclínicos etornouesseprocedimentomaispopularnotratamentoda OAdotornozelo.76

Aanálisedaliteraturaapontacomoprincipalavançoo con-ceitodo«apoiomóvel»,noqualoscomponentesprostéticos serelacionamcomváriosgrausdeliberdade,semqueocorra constrição da articulação. As prótesesde terceira geração, dotadasdetrêselementos–componentestibial,talare inter-mediário–sãoasmaisbem-sucedidasatéomomento.77–79

Contudo, a ATT ainda apresenta elevadas taxas de complicaçãoemcomparaçãocomasartroplastiasdojoelho e doquadril.80 _As _{complicações} _{intraoperatórias}_devem-se àsdificuldadesdealinhamentodoscomponentes,aoscortes ósseoseàsfraturasdosmaléolos;enoperíodopós-operatório estão relacionadas à deiscência da incisão cirúrgica e à infecção.78,81 _Em_longo_prazo _a_maior_{complicação}_é_a sol-tura asséptica dos componentes tibial ou talar, seguida de fratura por estresse, retração capsular e tecidos moles periarticulares.82

Assim,aselec¸ãoprecisadepacienteséfundamentalpara osucessodesseprocedimento.

Ascontraindicaçõesincluemosteonecrose,doença vascu-larperiféricagrave,neuropatiaperiférica, infecçãoarticular recente ou prévia, instabilidade ligamentar grave, grande desalinhamentodomembroinferioremáqualidadeóssea.8

Há,ainda,aopçãodesubstituiçãoarticularcompletapor meiodoenxertobipolardaarticulaçãotibio-társicaafresco, procedimento que representa uma opção útil em doentes cuidadosamenteselecionados,principalmenteempacientes jovenseativos.Permitealíviodadoremanutençãoda mobi-lidade articular funcional. Contudo, são necessários mais estudossobreocomportamentoimunológicodacartilagem transplantadanessetipodeprocedimento.83–85

Estágio4.Artrodese

Principalmente indicadoparapacientes com OA grave,dor diária de intensidade importante, elevada limitac¸ão funci-onal, dequalquer etiologia,comboa qualidadeóssea, com adequadoalinhamentodosmembrosinferioresouassimetria leve,articulac¸ãoestável,faixaetáriaidosaeadultajoveme ausênciadecomorbidadessistêmicasgraves.

Osobjetivossãorestabeleceroalinhamentodomembro inferioreeliminarador.

Tíbio-társicaetíbio-talo-calcaneana

PacientescomOAdetornozeloavançadasemindicaçãopara artroplastiatotaldotornozeloeaquelesqueapresentamfalha daATTrepresentamaparcelaquepodesebeneficiardesse procedimento de salvamento. Muitas técnicas cirúrgicas e materiaisdefixaçãojáforamdescritosnaliteratura.86–88

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Aopçãoentreartrodesetíbio-talaroutíbio-talo-calcaneana dependerádacondiçãodedegeneração,dadoredo alinha-mentodaarticulaçãosubtalar.

Esseprocedimentotemgeralmentebomresultado funcio-naleelevadataxadealíviosintomático.Semdúvida,o posi-cionamentoadequadodafusãoarticular,nointraoperatório, temimpactodiretonosresultadosclínicosalcançados;dessa forma,asangulaçõesde5◦ emvalgoede5◦-10◦ darotação externaeaposiçãoemneutronaflexoextensão da dordo tornozelodevemseralcançadas.89

Comodesvantagens:tempoderecuperac¸ãopós-operatória até atingir a consolidac¸ão, índices de não união dolo-rosa, discrepância de comprimento entre os membros inferiores, edema crônico, soltura do implante e fratura peri-implante.88,89

Considerac¸ões

ﬁnais

AOAdotornozelorepresentadoenc¸adiferentedas demais artrosesdos membrosinferiores;apresentacomo principal fator etiológicoo trauma articular,em especial asfraturas maleolares,ainstabilidadecrônicadotornozeloeas fratu-rasdistaisdatíbia.Acometeindivíduosjovensemfaixaetária produtiva,o queresultaemaltos custospessoaisesociais relacionadosaotratamentodiretodessadoenc¸a,que habitu-almenteédelongotempo.

Asestratégiasterapêuticasbaseiam-senumalgoritmode tratamento estagiado e dependem de um amplo espectro defatoresrelacionados.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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