Deducible (por año calendario) Coseguro del miembro Copago máximo (por año calendario)

a

Localice fácilmente a los proveedores participantes de PrimeCare en www.aetna.com/docfind/primecare.

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN PROVEEDORES PARTICIPANTES

Deducible (por año calendario) Ninguno

Coseguro del miembro No aplica.

Copago máximo (por año calendario)

$2,500 por persona $5,000 por familia

Todos los copagos de los miembros se acumulan para el copago máximo, excluido el costo compartido del miembro por medicamentos con receta. Ninguna persona puede contribuir más que el copago individual máximo para alcanzar el copago familiar máximo. Cuando se cumpla el copago familiar máximo, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus copagos máximos para lo que reste del año calendario.

Máximo de por vida Sin límite, excepto donde se indique lo contrario. Selección de médico de cuidado primario Se requiere un médico de PrimeCare.

Requerimiento de remisión Requerido para todos los servicios que no son de emergencia ni urgentes y para los servicios de médicos distintos del de cuidado primario; se exceptúa para servicios de acceso directo.

ATENCIÓN MÉDICA PROVEEDORES PARTICIPANTES

Visitas al médico de cuidado primario Horas laborables: copago de $20 Visitas al consultorio de especialista Copago de $30

Visitas por Internet - Médicos de cuidado primario y especialistas

No está cubierto.

Clínicas sin cita previa No está cubierto.

Maternidad - Prenatal Sin cargo

Maternidad - Parto y atención después del parto Sin cargo

Pruebas y tratamiento de alergias Copago de $30

ATENCIÓN PREVENTIVA PROVEEDORES PARTICIPANTES

Exámenes físicos de rutina a adultos/vacunas

Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores

Sin cargo

Exámenes a niños sanos/vacunas

Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad.

Sin cargo

Exámenes ginecológicos de rutina*

Incluye citología de PAP, examen de HPV (Human Papillomavirus,

virus del papiloma humano) y los costos de laboratorio asociados. Limitado a una visita por período de 365 días, a menos que un médico lo recomiende de otro modo.

a

Salud de la mujer

Incluye exámenes para detectar diabetes gestacional; pruebas de

DNA (Deoxyribonucleic Acid, ácido desoxirribonucleico) para

detectar HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano);

asesoramiento para infecciones de transmisión sexual;

asesoramiento y pruebas para detectar HIV (Human

Immunodeficiency Virus, virus de inmunodeficiencia humana); asesoramiento y exámenes en casos de violencia doméstica o interpersonal; asesoramiento, suministros y apoyo para lactancia materna; asesoramiento y métodos anticonceptivos. Pueden existir limitaciones.

Sin cargo

Mamografías de rutina

Una mamografía inicial para mujeres de 35 a 39 años de edad y una mamografía anual para mujeres de 40 años y mayores

Sin cargo

Examen de tacto rectal de rutina/prueba de antígeno específico prostático

Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores

Sin cargo

Examen de cáncer colorrectal (incluye sigmoidoscopia de rutina y colonoscopia preventiva)

Para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia.

Sin cargo

Colonoscopia (no preventiva)

Consultar el beneficio de cirugía ambulatoria. Exámenes rutinarios de ojos y de audición Pagado como parte de un examen físico de rutina Examen rutinario de ojos (examen de refracción)*

Limitado a 1 examen cada 24 meses

Copago de $30

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO PROVEEDORES PARTICIPANTES

Laboratorio de diagnóstico Sin cargo

Radiografías de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas)

Copago de $20 Radiografías de diagnóstico para servicios de imágenes

complejas

(resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y tomografías computadas)

Copago de $100

ATENCIÓN MÉDICA URGENTE/DE EMERGENCIA PROVEEDORES PARTICIPANTES Proveedor de atención urgente (la disponibilidad de beneficios

puede variar según la ubicación)

Copago de $50 Uso no urgente de un proveedor de atención urgente No está cubierto.

Sala de emergencias Copago de $100

Atención que no es de emergencia en sala de emergencias No está cubierto.

Ambulancia Copago de $100

ATENCIÓN EN HOSPITAL PROVEEDORES PARTICIPANTES

Cobertura de internación (incluye maternidad y trasplantes) Copago de $200 por día hasta 3 días por admisión Cirugía ambulatoria

Efectuada en consultorio externo de hospital

a

Cirugía ambulatoria

Efectuada en una instalación diferente de un consultorio externo de hospital

Copago de $100

SERVICIOS DE SALUD MENTAL PROVEEDORES PARTICIPANTES

Enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Internado

Copago de $200 por día hasta 3 días por admisión

Enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio

Copago de $30

Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Internado

No está cubierto. Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y

trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario

Copago de $30

SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL PROVEEDORES PARTICIPANTES

Desintoxicación con internación Copago de $200 por día hasta 3 días por admisión

Desintoxicación ambulatoria Copago de $30

Rehabilitación con internación No está cubierto.

Rehabilitación ambulatoria No está cubierto.

OTROS SERVICIOS PROVEEDORES PARTICIPANTES

Tratamiento de autismo El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta.

Trasplante - Servicios de gastos de centros Se proporciona cobertura para trasplantes que no son

experimentales ni están en investigación en centros aprobados; generalmente, en centros contratados Institutes of Excellence™ únicamente. Se requiere precertificación.

Copago de $200 por día hasta 3 días por admisión

Centro de enfermería especializada

Limitado a 100 días por miembro por año calendario

Copago de $200 por día hasta 3 días por admisión

Atención médica domiciliaria

Limitado a 100 visitas por miembro por año calendario 1 visita equivale a un período de 4 horas o menos.

Copago de $20

Terapia de infusión

Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico

Copago de $20 Terapia de infusión

Suministrada en consultorio externo de hospital o centro

Copago de $30

Atención en centro para enfermos terminales - Internado Copago de $200 por día hasta 3 días por admisión Atención en centro para enfermos terminales - Ambulatorio Copago de $0

Terapia ambulatoria de rehabilitación

Incluye terapia física y ocupacional. Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario Los límites no aplican al autismo.

a

Terapia ambulatoria del habla

Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Los límites no aplican al autismo.

Copago de $30

Subluxación (quiropráctico)*

Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario

Copago de $15

Equipo médico duradero

Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica.

50 % por elemento

PLANIFICACIÓN FAMILIAR PROVEEDORES PARTICIPANTES

Tratamiento de infertilidad

Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la causa médica subyacente

El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta.

Esterilización voluntaria: vasectomía El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta.

Esterilización voluntaria: ligadura de trompas Sin cargo

FARMACIA - BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA FARMACIAS PARTICIPANTES Al por menor

Hasta 30 días de suministro

Copago de $15 para medicamentos de formulario genéricos, copago de $35 para medicamentos de formulario de marca y copago de $50 para

medicamentos de marca y genéricos fuera del formulario Orden por correo

Hasta 90 días de suministro

2X copago al por menor

Elija genéricos: Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del medicamento genérico y el del medicamento de marca.

El plan incluye medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento (limitado a 4 píldoras al mes), medicamentos y dispositivos anticonceptivos que se consiguen en farmacias y suministros para diabéticos. Incluye precertificación.

Los anticonceptivos genéricos del formulario para mujeres aprobados por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Drogas y Alimentos) están cubiertos al 100 % dentro de la red.

Se incluyen precertificación y terapia escalonada, y 90 días de transición de atención (TOC) para precertificación y terapia

escalonada. Consulte el Formulario de Aetna para obtener más información.

La HMO (Health Maintenance Organization, Organización de Mantenimiento de la Salud), o su organización contratada, puede utilizar autorizaciones previas y revisiones permanentes para limitar la cantidad de visitas de salud mental o por abuso de sustancias hasta el máximo que considere cubiertas según su necesidad médica, independientemente del máximo de visitas que se especifica en la Lista de beneficios. Esto significa que es posible que el miembro no pueda realizar la cantidad máxima de visitas ambulatorias que se especifican en la Lista de beneficios o que él y el proveedor tratante consideran apropiadas para un tratamiento o episodio.

* Los miembros pueden dirigirse directamente a los proveedores participantes para recibir ciertos servicios, tal como se menciona en los documentos del plan.

Lo que no está cubierto

Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La

a

su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan, o en las opciones adicionales adquiridas.

• Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén específicamente cubiertos en los documentos del plan, o que

han sido limitados o excluidos de este, incluidos los costos de los servicios anteriores al comienzo de la cobertura o posteriores a la terminación de esta.

• Cirugía cosmética.

• Cuidado de custodia.

• Atención dental y radiografías dentales.

• Extracción de ovocitos a donante.

• Procedimientos experimentales y en investigación, excepto para la cobertura de los costos de la atención médica

necesaria de rutina a los pacientes miembros que participan en ensayos clínicos contra el cáncer.

• Audífonos.

• Partos en la casa.

• Vacunas para viajes o empleos.

• Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluidos medicamentos inyectables para la

infertilidad.

• Servicios para la infertilidad incluidos la inseminación artificial, tecnologías reproductivas de avanzada (como

fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de cigotos, transferencia intrafalopiana de gametos, inyección de esperma intracitoplasmática) y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan.

• Servicios o suministros médicamente innecesarios.

• Medicamentos y suministros de venta libre o sin receta. NOTA: Algunos estados requieren cobertura para ciertos

medicamentos y suministros para diabéticos o para ciertos anticonceptivos.

• Reversión de esterilización.

• Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales incluidos suministros, terapia, consejería y

medicamentos con receta

• Servicio especial de enfermería.

Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de atención de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna

consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, Lista de beneficios, Evidencia de cobertura, certificado de

cobertura, contrato de grupo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre ellas las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar según el área geográfica de servicio. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o máximo de visitas. Los médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.

Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (Listado de

medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, como por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Numerosos medicamentos, incluidos algunos de los listados en el formulario, están sujetos a acuerdos de descuentos entre Aetna y el fabricante de los medicamentos.

Los descuentos que Aetna recibe de los fabricantes de medicamentos no se reflejan en el costo que paga el miembro por un medicamento con receta. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Los miembros deben consultar a sus médicos tratantes en cuanto a preguntas sobre medicamentos

específicos. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicios a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura.

a

Aetna Rx Home Delivery® se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna, Inc., un proveedor de farmacia con

licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery.

Los planes son ofrecidos por Aetna Health of California, Inc.