Extracción de catarata pediátrica con implante de lente
intraocular
Pediatric cataract extraction with intraocular lens implantation
Rosa María Naranjo Fernández,1 Teresita de Jesús Méndez Sánchez,2 Lucy Pons Castro3 y Carmen María Padilla González4
1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba. 2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba. 3 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba. 4 Especialista de I Grado en Bioestadística. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: describir los resultados alcanzados en la cirugía de catarata pediátrica con implante de lente intraocular. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por 71 ojos de 47 pacientes con edades entre 2 y 14 años, con el diagnóstico de catarata congénita e infantil, en el período comprendido entre enero de 2004 a di-ciembre de 2007. RESULTADOS: de 26 pacientes, 55,3 % correspondió a la edad de cirugía entre 2 y 5 años, la catarata lamelar fue la más frecuente para 70,2 %, la presentación bilateral fue en 68 % de los pacientes, a 88 % de los ojos se les realizó capsulotomía posterior con vitrectomía anterior. Se encontró que el promedio de agudeza visual corregida en el preoperatorio fue de 0,1 en la catarata bilateral y unilateral, en el posoperatorio de la catarata bilateral la media de agudeza visual corregida fue de 0,7 y en la unilateral de 0,5; se encontró formación de membranas secundarias en 6 % de los ojos. CONCLUSIONES: el implante primario de lente intraocular con capsulotomía posterior y vitrectomía anterior en edad pediátrica permite una rehabilitación visual permanente, con buenos resultados funcionales y mínimas complicaciones. Palabras clave: lente intraocular, catarata pediátrica.
ABSTRACT
OBJECTIVE: to describe the results achieved with the use of pediatric cataract surgery with intraocular lens implant. METHODS: a retrospective descriptive cross-sectional study,
whose universe of study was 71 eyes from 47 patients aged 2-14 years and diagnosed with congenital infantile cataract, was carried out in the period from January 2004 to December 2007. RESULTS: of 26 patients, 55.3 % were 2 to 5 years-old, lamellar cataract was the most common in 70.2 % of cases, bilateral presentation was seen in 68 % and 88 % of eyes underwent posterior capsulotomy with anterior vitrectomy. It was found that corrected visual acuity in the preoperative phase was 0,1 in bilateral and unilateral cataract whereas in the postoperative period, the corrected visual acuity mean in bilateral was 0.7 and in unilateral was 0.5. The formation of secondary membranes occurred in 6 % of eyes. CONCLUSIONS:
the primary intraocular lens implantation with posterior capsulotomy and anterior vitrectomy at pediatric age allows permanent visual rehabilitation, with good functional results and minimal complications.
Key words: intraocular lens, pediatric cataract.
INTRODUCCIÓN
La catarata congénita es la responsable de 10 % de la pérdida visual en el niño, sigue siendo la causa más frecuente de deprivación visual
tra-table, con una incidencia de 1 por cada 250 recién nacidos. La mayoría de las cataratas congénitas unilaterales están causadas por disgenesia local, no se asocian con enfermedad sistémica y no son hereditarias; en contraste, en las bilaterales se
plan-tea sospecha de enfermedad sistémica o de pa-trón hereditario.
El procedimiento de la catarata pediátrica es mucho más complejo que la cirugía de adultos por causa de la baja rigidez escleral, elasticidad de los tejidos y presión vítrea positiva, por otro lado el tiempo de cirugía, la elección de la corrección afá-quica y la atención de la ambliopía son factores importantes para alcanzar buen resultado en el niño.1
Con los avances considerables de la microci-rugía ocular y el desarrollo de nuevas lentes intraoculares, el implante en niños es un método seguro y efectivo de corrección de la afaquia pediá-trica; pero la principal preocupación es la poca pre-dictibilidad del poder dióptrico de la lente y su uso en menores de 2 años de edad por el crecimiento del ojo y el cambio miópico.
Los 3 motivos más importantes para incremen-tar el uso de la lente intraocular (LIO) en niños son el tamaño apropiado de 11,5 a 12 mm, la flexi-bilidad, y la facilidad para su implantación. Las lentes de polimetil metacrilato (PMMA) han sido implan-tadas desde 1949, han tenido un récord de biocompatibilidad uveal menor que la lente de silicona o lentes de hidrogel. Actualmente las len-tes intraoculares plegables como los AcriSof (Alcon icn. Forth Worth, tx, USA), fabricados de acrilato y metacrilato, son fáciles de implantar en ojos pequeños que retardan la opacidad de cápsu-la posterior, en ojos jóvenes por cápsu-la alta biocom-patibilidad capsular; otros, como las lentes intraoculares de silicona, tienen alta biocom-patibilidad uveal y capsular.En segundo lugar, el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica que puede asegurar la fijación capsular de la lente intraocular. Los cirujanos prefieren implantar la lente intraocular en la bolsa capsular para evitar el contacto uveal y evadir las complicaciones. Final-mente, las nuevas formas para el tratamiento de la cápsula anterior y posterior en el transoperatorio, disminuyen las complicaciones futuras en los ojos pediátricos.2,3
El cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares es una parte esencial del examen preoperatorio en la cirugía de catarata, determina-do por queratometría, biometría, profundidad de la cámara anterior, características de la lente intraocular, y refracción previa del paciente, con el empleo de fórmulas teóricas y empíricas.4
El pronóstico visual depende de la edad de co-mienzo de la catarata, del momento quirúrgico, del cumplimiento con la terapia de parche y corrección óptica, que resulta en las cataratas monoculares de 0,2 o mejor la agudeza visual, y en la cataratas binoculares de 0,5 o mejor.5,6
Teniendo en cuenta que la cirugía de catarata con implante de la lente intraocular en niños, per-mite una rehabilitación visual permanente, se rea-lizó el presente trabajo con el objetivo de describir las características de los pacientes tratados con esta afección y los resultados visuales alcanzados.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospec-tivo de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por 71 ojos de 47 pacientes con eda-des entre 2 y 14 años, que acudieron al servicio de Oftalmología Pediátrica del Instituto Cubano de Oftalmología ¨Ramón Pando Ferrer¨ con el diag-nóstico de catarata congénita e infantil, entre ene-ro de 2004 a diciembre de 2007.
Las variables analizadas fueron: edad en el momento de la cirugía, morfología y lateralidad de la catarata, procedimiento de cápsula posterior, agudeza visual corregida preoperatoria y poso-peratoria (AV/cc) en las cataratas bilaterales y unilaterales, complicaciones posoperatorias tardías. A todos los pacientes se les realizó examen preoperatorio, que incluyó biomicroscopia del seg-mento anterior, oftalmoscopia indirecta o ecografía modo B, medida de la mejor agudeza visual corre-gida con test de Kay pictures y cartilla de Snellen; el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular a implantar se realizó por las fórmulas SRK-T y SRK-II, que dejó hipocorregidos a los pacientes según la edad, el defecto refractivo del ojo contra-lateral y el defecto refractivo de los padres, me-diante el esquema de Wilson.7
La técnica quirúrgica utilizada fue la lensectomía con capsulotomía posterior y vitrectomía anterior, con el empleo de los instrumentos de vitrectomía por vía limbal o túnel escleral con implante primario de lente intraocular rígido de polimetil metacrilato o acrílico hidrofóbico e hidrofílico plegable; la capsulotomía posterior de 4 mm y vitrectomía anterior se realizó a todos los pacientes por debajo de 8 años de edad.
Los resultados se expresan en frecuencias absolutas, relativas y medias, resumidos en gráfi-cos para su presentación.
RESULTADOS
De los 47 pacientes estudiados, 55,3 % de 26 pacientes correspondió a la edad de cirugía entre 2 y 5 años, seguido de 12 pacientes para 25,5 % entre 6 y 9 años.
Al evaluar la morfología de las cataratas, se describió la opacidad lamelar en 33 pacientes para 70,2 %; la piramidal y la nuclear con 8,5 % cada una (fig. 1).
Fuente: Historias clínicas.
Fig. 5. Distribución de pacientes según presentación de com-plicaciones tardías.
Fuente: Historias clínicas.
Fig. 1. Distribución de pacientes según morfología.
Fuente: Historias clínicas.
Fig. 2. Distribución de pacientes según lateralidad.
Fuente: Historias clínicas.
Fig. 3. Procedimiento de cápsula posterior.
Fuente: Historias clínicas.
Fig. 4. Agudeza visual con corrección según forma de presentación de la catarata.
Según la lateralidad de las cataratas se pre-sentó de forma bilateral en 32 pacientes (68 %) y unilateral en 15 pacientes (32 %) (fig. 2).
En el procedimiento de cápsula posterior a 88 % de los ojos (53) se les realizó capsulotomía posterior con vitrectomía anterior, en 12 % (7) el procedimiento fue capsulotomía láser (fig. 3).
En el examen preoperatorio de las cataratas bilaterales se encontró que el promedio de AV/cc fue de 0,1; en la evaluación posoperatoria a los 4 meses de la cirugía fue de 0,5 y con 1 año o más de evolución fue de 0,7 (fig. 4).
En las cataratas unilaterales la media de AV/cc en el preoperatorio resultó de 0,1, en el examen posoperatorio a los 4 meses era de 0,4 y de 0,5 con 1 año o más de la cirugía (fig. 4).
No se presentaron complicaciones tardías en 93 % de los ojos, se encontró formación de mem-branas secundarias en 6 % (fig. 5).
DISCUSIÓN
La cirugía de la catarata pediátrica sigue sien-do un problema muy importante y difícil de realizar.
Mientras que han ocurrido adelantos sorprendentes en este campo durante los últimos 10 años, algunos elementos técnicos de la cirugía, los cambios de refracción y los resultados funcionales continúan siendo los problemas más significativos.8
Uno de los métodos de corrección de la afaquia pediátrica es el implante de lente intraocular que provee una corrección visual constante e inmedia-ta con mínima anisometropía, pero con la desven-taja de la poca predictibilidad en el cálculo del poder de la lente. Es precisamente por causa de esto y por los cambios miópicos que se producen en el niño, que se prefiere implantar lente intraocular a partir de los 2 años de edad.
Park incluye en su estudio solo a pacientes entre 2 y 6 años de edad para la implantación de lente intraocular en las cataratas unilaterales, plan-tea que en los menores de 2 años no se puede proporcionar la corrección óptica exacta a largo plazo y es difícil predecir el poder de la lente apro-piada requerida.9Fan esboza criterios similares.10
Wilson y Trivedi refieren que el implante
pri-mario de lente intraocular es un procedimiento co-mún para la mayoría de los cirujanos en niños mayores de 1 año de edad, pero sigue siendo cues-tionable en lactantes. El implante secundario de lente intraocular es más frecuente en este momen-to, cuando el ojo ha completado el crecimiento rá-pido, que ocurre en los primeros años de vida.11
Las cataratas lamelares son típicamente pro-gresivas, al igual que el lenticono posterior y las cataratas subcapsular anterior y posterior, presen-tan buen pronóstico visual, aun cuando la cirugía se realice después del período crítico del desarro-llo visual. En el presente estudio esta causa fue la más frecuente, otros autores reportan, en una se-rie de 139 ojos, que la catarata lamelar se presentó en 43 ojos, seguida de la nuclear en 34 ojos;12 en
otro estudio de 47 pacientes, 60 % era por catara-tas del desarrollo.9
La cápsula posterior en el niño se opacifica en 100 % de los pacientes, mientras más pequeños es más rápida la opacificación; en niños de 2 a 12 me-ses se opacifica a las 10-12 semanas posterior a la cirugía; en niños de 1 a 4 años se opacifica entre 4 y 12 meses. En la literatura revisada se cita una incidencia de 44 % de opacificación de la cápsula posterior en infantes, aun cuando es realizada la capsulotomía posterior con vitrectomía; algunos estudios han documentado que cuando se deja in-tacta la cápsula posterior y se implanta una lente acrílica hidrofóbica, la opacificación de cápsula
posterior ocurre más tardíamente, comparada con el implante de una lente rígida de polimetil meta-crilato. Esto permite que el niño alcance una edad en que pueda cooperar a la capsulotomía por lá-ser.13 En el presente estudio se implantaron lentes
rígidas de polimetil metacrilato en 51 ojos y lentes plegables en 20 ojos, de los cuales en 10 ojos se implantaron AcriSof modelo SA60 y MA60.
Se describen varias opciones en el procedi-miento de la cápsula posterior: capsulorrexis curvilínea continua posterior, capsulorrexis poste-rior con captura óptica, capsulotomía posteposte-rior qui-rúrgica con diámetro de 4 mm, capsulotomía por Yag láser, capsulotomía posterior con vitrectomía anterior antes o después del implante de la lente intraocular por vía limbal o pars plana. Aquí se preferirió utilizar la capsulotomía posterior quirúr-gica de 4 mm con vitrectomía anterior previo a la colocación de lente intraocular por vía limbal, me-diante instrumentos de vitrectomía. Se efectuó en todos los niños por debajo de 8 años de edad, la capsulotomía láser se aplicó en niños mayores y con buena cooperación. Wilson publica una en-cuesta realizada en 2001 sobre estilos y preferen-cias en cirugía de catarata pediátrica e implante de lente intraocular, entre cirujanos de adultos miembros de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS) y oftalmólogos pediátricos, así como miembros de la Sociedad Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) de 14 países. Ellos reportan que la técnica rutinaria más aceptada fue capsulotomía posterior con vitrectomía anterior por vía limbal más que por pars plana, con respecto a la edad fue más frecuente realizarla por debajo de 5 años. Vasavada y Zetterstrom prefieren realizar capsulorrexis curvilínea continua posterior en ni-ños por debajo de 7 a 8 ani-ños de edad.14
Al evaluar los resultados en relación con la bi-lateralidad de la catarara, la forma bilateral fue más frecuente que la unilateral, así como los mejores re-sultados visuales se obtuvieron en el primer caso, los cuales coinciden con otros autores.5,12,15-18 Parks y
otros reportan en la catarata bilateral una agudeza visual de 20/60 y en la unilateral 20/150, Young y otros, también Buckley y otros, describen en la cata-rata bilateral 20/20-20/50 y en la unilateral 20/40,
Sinskey y otros, Gimbel otros, junto con Dahan y
otros, refieren en la catarata unilateral 20/40,
Plager y otros lograron en la catarata bilateral
20/30 y en la unilateral 20/40, Crouch y otros alcanzaron en la catarata bilateral 20/30 y en la
unilateral 20/30, Wilson y otros obtuvieron en la catarata bilateral y unilateral 20/40.12
Los resultados visuales alcanzados en los pa-cientes del presente trabajo estuvieron asociados a la indicación de la corrección óptica del defecto refractivo residual, al cumplimiento de la terapia de parche, para el tratamiento de la ambliopía y además con evaluación de la mejor agudeza visual corregida al año o más de operado.
Otro aspecto de especial interés para los ci-rujanos de catarata pediátrica son las complica-ciones tardías que suelen presentarse posteriores a la cirugía. En el presente caso, en 4 ojos se pre-sentó formación de membrana secundaria, que afectó a niños pequeños de 2 años con implante de lente rígido. Esto se debe a una membrana fibrosa en la cara anterior del vítreo por proliferación de células epiteliales pigmentadas y de células que resultan de un rompimiento de la barrera hema-toacuosa; en estos pacientes fue necesaria una reintervención quirúrgica. Hosal describe en su estudio de factores de riesgo en la formación de membrana secundaria 78,6 % con cápsula poste-rior intacta, 42,9 % con capsulotomía posteposte-rior y 22,5 % con capsulotomía posterior con vitrectomía anterior, con mayor incidencia en niños pequeños.19
Un paciente se presentó con captura pupilar por-que la lente fue colocada en surco ciliar, frecuen-cia baja de presentación de esta complicación si se compara con las cifras reportados por Wilson, que describe una incidencia de 8,5 a 40 % de cap-tura pupilar, asociado a sinequias posteriores y opacificación de cápsula posterior.14 En otro
estu-dio realizado en 2006 que incluyó 132 ojos de 76 pa-cientes con catarata congénita se reportaron como complicaciones: catarata secundaria (24,2 %), sinequias posteriores (9,1 %), glaucoma (3 %).20
Sobre la base de los resultados alcanzados se puede concluir, que el implante primario de lente intraocular con capsulotomía posterior y vitrectomía anterior en edad pediátrica permite una rehabilita-ción visual permanente, con buenos resultados fun-cionales y mínimas complicaciones.
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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009. Dra. Rosa María Naranjo Fernández. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana,