CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

(1)

Miami Beach Community Health Center, Inc.

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

• Por el presente doy consentimiento y autorizo a los médicos a realizar las pruebas, exámenes o tratamientos que a su juicio sean necesarios o recomendables para diagnosticar o tratar a:

Nombre del paciente: ___________________________________________

• He obtenido una copia de los derechos del paciente. Estos derechos me han sido explicados por: Nombre de la persona ______________________________________

• Autorizo a este Centro a administrar cualquier procedimiento de emergencia que fuera necesario. Doy consentimiento a ser transferido a otro centro para tratamiento, si fuera necesario.

• Estoy de acuerdo en que la practica de la medicina y la cirugía no pueden ser garantizadas, y por lo tanto, sé que no se me puede garantizar el resultado de los tratamientos.

• Por el presente eximo de toda responsabilidad al Miami Beach Community Health Center, Inc. , al cuerpo medico, enfermeros y empleados del mismo durante el curso del tratamiento. El paciente,

_____________________________________ asume toda la responsabilidad. (Nombre del paciente)

• Autorizo a que el pago de los beneficios sea hecho directamente al Miami Beach Community Health Inc. Siempre que no exceda la cantidad estipulada por el Centro por los servicios Estoy de acuerdo que una copia fotostática del pago es tan valida como el original.

• Entiendo que MBCHC utiliza los servicios de médicos practicantes (profesionales graduados en programas aprobados por la Junta de Medicina de Florida, con licencia para proveer servicios bajo la supervisión de un Doctor licenciado en medicina) y de Enfermeros (as) Practicantes (profesionales registrados.)Sus conocimientos de enfermería, reciben educación especial para prestar servicios médicos, bajo la supervisión de un Doctor en Medicina). Comprendo que pueda existir la necesidad de que me ofrezcan los servicios médicos de los profesionales del nivel medio anteriormente mencionados y no tengo ninguna objeción a recibirlos. Adicionalmente, yo entiendo que MBCHC tiene acuerdos e afiliaciones con varios institutos médicos y que sus médicos en practica pueden estar envueltos en el tratamiento que recibo/ recibiré en MBCHC . También se que puedo rechazar este servicio por un medico practicante (INICIALES)

Al firmar certifico que entiendo el contenido de esta carta y que acepto todas las responsabilidades que me han sido explicadas o leídas.

COMENTARIOS:

_____________________________________________________________________________________________

_______________________ ____________ _

x

_______________________________

TESTIGO FECHA Firma del paciente o persona responsible

(2)

Verificación de Ingreso del Paciente

Este formulario certifica que_____________________________ ______/______/________ _____________,

Nombre # de Seguro Social Fecha de nacimiento ingreso de la información ha sido verificada y se encontró que ser exacta.

Prueba de Identificación (cualquiera de abajo):

• Licencia de Conducir __________

• I-94 (Si nació en el extranjero) __________ • Pasaporte (Si nació en el extranjero) __________ Prueba de Ingresos (cualquiera de abajo):

• Ultima Declaración de los Impuestos (forma 1040) __________ • Las 3 ultimas colillas de los Cheque __________

• Carta de Desempleo __________

• Una carta que verifica su ingreso como empleado

en papel membretado de la empresa __________ • Un estado de cuenta bancario __________ • Prueba de asistencia publica __________ • Una declaración notariada de su ingreso __________ • Cualquier otro documento que indiquen sus

ingresos. __________

Prueba de Segura de Salud (cualquiera de abajo):

• Tarjeta de HMO __________

• Tarjeta de PPO __________

• Tarjeta de Medicaid __________ • Tarjeta de Medicare __________

Fecha de Expiración: _____/_____/_____

Paciente reconoce y entiende que el hecho de no proporcionar la documentación solicitada resultara en un aumento para la clasificación de la cuota al “pago completo”

_______________________________________ ________________________________

Firma del Paciente Empleado Nombre Impreso

__________________________

(3)

Numero de Cuenta del Paciente

Patient Verification of Income 9/2013

(4)

Yo __________________________________, he recibido, leído y estoy de acuerdo con los

términos de las siguientes responsabilidades como paciente de Miami Beach Community Health

Center.

1. El paciente es responsable de mantener actualizada su tarifa de descuento. El paciente es

responsable de proveer una identificación para recibir servicios en Miami Beach

Community Health Center.

2. Por favor llegue una hora antes de la hora de su cita. Es su responsabilidad tener

actualizada su tarifa de descuento antes de su cita. Usted será considerado tarde si llega

20 minutos después de la hora de su cita.

3. Si usted no tiene cita trataremos de acomodarlo entre las citas. Por favor esté preparado

para esperar.

4. Si necesita un examen físico, una prueba citológica o viene por primera vez a una visita

de obstetricia, puede hacer una cita, sin embargo podemos atenderlo sin cita.

5. Los niños no seran atendidos sin los padres o su representante legal.

6. Además de su depósito por su visita medica o dental, usted debera pagar por cada receta

medica que usted ordene en nuestra farmacia. Usted tendrá que pagar una tasa adicional

si su doctor le ordena una inyección o rayos-x. Todos los cargos deberan ser pagados por

adelantado.

7. Usted deberá pagar la cuota establecida por cada examen de laboratorio ordenado por su

doctor. Esta cuota se ha fijado aproximadamente en 1/3 del costo regular que tienen los

laboratorios comerciales. El precio de cada laboratorio varía. Todos los exámenes de

laboratorio deben ser pagados por adelantado.

8. Las vacunas para adultos requieren ser pagadas por completo por adelantado

_______________________________

Firma del Paciente

Revised 01/15/15

(5)

Gracias por escogernos como su proveedor primario para cuidados médicos. Nuestro propósito es brindarle excelente asistencia médica a precios módicos. Debido al interés de algunos pacientes en conocer cual es nuestra nuestra responsabilidad con respecto al paciente y a su compañía de seguros, se nos aconsejó desarrollar esta política de pagos. Por favor lea, haga las preguntas convenientes y firme en el espacio indicado. Le será entregada una copia si la solicita.

POLITICA DE PAGOS

1. Seguros. Somos participantes de la mayoría de los planes de seguros, incluyendo Medicare y Medicaid. Si usted está asegurado por un plan en el que no participamos, tendrá que pagar el balance total por cada visita. Si usted está asegurado por un plan del cual somos participantes, pero usted no tiene su tarjeta de seguro al día, también se requiere el pago total de la visita, hasta que nosotros podamos verificar la cobertura. Usted es responsable por conocer cuales son los beneficios de su seguro. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros e infórmese sobre su cobertura.

2. Co-pagos y deducibles. Todos los co-pagos y deducibles deben ser pagados al momento del servicio. Este arreglo es parte de su contrato con su compañía de seguros. Por nuestra parte, el no llevar a cabo cobranzas como un co-pago o un deducible, puede ser considerado un fraude. Por favor, ayúdenos a mantener la legalidad efectuando su co-pago en cada visita.

3. Servicios no cubiertos. Por favor, tome en cuenta que, algunos, o tal vez todos los servicios que usted recibe pueden no estar cubiertos, o no ser considerados razonables o necesarios por Medicare o por otras compañías de seguros. Usted deberá pagar por estos servicios el día de su visita.

4. Prueba de Seguro. Todos los pacientes deben completar un formulario con sus datos e información, antes de ver al médico. Deben también proporcionarnos copia de su licencia de conducir y su seguro médico al día, como prueba que está asegurado(a). Si no recibimos su información de seguro en forma correcta y en el tiempo previsto, usted podría ser responsable por el pago total de su cuenta.

5. Solicitud de Reclamos. Nosotros someteremos su reclamo y le daremos la mejor asistencia posible para conseguir el pago de su reclamo. Su compañía de seguros podría solicitar que usted le envíe cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con este requisito. Por favor tenga bien en cuenta que el balance de su deuda es su responsabilidad, a pesar de su cobertura médica. Los beneficios de su seguro están en un contrato entre usted y su compañía de seguros; nosotros no somos parte de ese contrato

.

6. Cambios en la cobertura. Notifíquenos cualquier cambio en su seguro, antes de su siguiente visita, de forma que nosotros podamos hacer los cambios apropiados para ayudarlo a recibir los beneficios máximos. Si su compañía de seguros no paga su reclamo en 45 días, el balance automáticamente será cargado a usted.

7. Falta de pago. Si su cuenta tiene un retraso de más de 90 días, usted recibirá una carta indicándole que tiene 20 días para pagar la deuda total. Pagos parciales no serán aceptados a no ser que hayan sido negociados. Si usted tiene alguna dificultad en hacer un pago total de su deuda, solicite al Consejero Financiero de Miami Beach Community Health Center que le haga un plan de pagos parciales con el que usted esté de acuerdo.

Nuestro propósito es proveer un cuidado médico excelente. Proveemos este cuidado a un precio muy bajo basado en las Pautas de Pobreza Federal. El reglamento bajo el cual la Oficina de Cuidado Primario de Salud administra nuestros fondos, requiere que nosotros hagamos el mayor esfuerzo para obtener el pago apropiado de nuestros pacientes.

Gracias por entender nuestra política de pagos. Le agradeceremos informarnos si tiene alguna pregunta o preocupación. He leído y entendido esta política de pagos y estoy de acuerdo en respetar sus pautas.

X______________________________ _____________________

Firma del paciente o parte responsable Fecha

5

Patient Registration

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Forma de Registración de Pediatría INFORMACION DEL PACIENTE:

Apellido ____________________________ Nombre ____________________ I ____ Fecha de Nacimiento ____/____/____ Número de Cuenta______________

INFORMACION DEL PADRE/TUTOR:

Por favor escoger uno de las siguientes opciones: MADRE PADRE TUTOR Apellido ________________________ Nombre ____________________________ I ____ Dirección ________________________________________ Fecha de Nacimiento ____/____/____ Ciudad_____________ Estado______ Código Postal__________ Número de Celular ______________ Número de Trabajo_____________________Nombre de Empleador ___________________________ Por favor escoger uno de las siguientes opciones: MADRE PADRE TUTOR Apellido________________________ Nombre ______________________________ I ____ Dirección __________________________________________ Fecha de Nacimiento ____/____/____ Ciudad_______________ Estado______ Código Postal_________ Número de Celular _______________ Número de Trabajo ___________________________ Nombre de Empleador _____________________ Si aplica, Por favor completar lo siguiente:

Madrastra: _____________________________________ _______________ __________________

Nombre Fecha de Nacimiento Número de Teléfono

Padrastro : ______________________________________ ______________ __________________

Nombre Fecha de Nacimiento Número de Teléfono

PERSONA RESPONSIBLE/TUTOR LEGAL: _________________________________/________________ (Relación)

La persona responsable/tutor legal será responsable de los pagos. Certifico y comprendo que la información proporcionada es completa y correcta.

Yo soy el padre/ la madre o tutor legal del paciente y estoy autorizado para firmar este documento. He leído y entiendo los términos.

______________________________________________ _______________________ Nombre del Paciente Número de Medical Record

_____________________________________________ _______________________

Firma del Padre/Madre/Tutor del menor Fecha

Effective 09/01/2013

6

Patient Registration

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AUTORIZACIÓN DEL PADRE/TUTOR

En el caso que yo no pueda traer ___________________________/_____________/______________

Nombre del Niño Fecha de Nacimiento # de Paciente

a su cita, autorizo a la persona (s) que aparece a continuación para actuar en mi nombre para las citas médicas y al tratamiento proporcionados a mi hijo/hija en Miami Beach Community Health Center, según lo ordenado o referido por un proveedor de Miami Beach Community Health Center (incluyendo sin limites a trabajos de laboratorio, vacunas, radiografías, inyecciones, y el seguimiento de un

tratamiento secundario y terciario).

Por favor escriba debajo el nombre de las(s) persona(s) de 18 años o más que tiene su permiso para traer a su hijo/hija a la cita, el consentimiento para la atención / tratamiento médico y / o recibir información médica como se indica a continuación.

___________________________________ Relación con el paciente ______________________ ___________________________________ Relación con el paciente ______________________ ___________________________________ Relación con el paciente ______________________ ___________________________________ Relación con el paciente ______________________

__________________________________

___________________________

Padre/Tutor Testigo

Jurado y suscrito ante mí, este ________________ día de _________________, 20______

__________________________________ Firma del Notario

• Relación / identidad del padre / tutor debe ser verificada y documentada en los registros del paciente

• Persona designada por el padre / tutor legal debe presentar el identificación con foto al personal de

Miami Beach Community Health Center.

• El personal de Miami Beach Community Center hará copia de la identificación de la persona y adjuntara al

formulario de autorización debidamente cumplimentado

• La autorización firmada debe ser escaneado y adjuntada al expediente electrónico del menor.

REVISED 9/2013