SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Avaliac¸ão
da
ressonância
magnética
sem
contraste
como
método
para
diagnóstico
de
lesões
parciais
do
tendão
da
cabec¸a
longa
do
bíceps
夽
Alexandre
Tadeu
do
Nascimento
∗e
Gustavo
Kogake
Claudio
HospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasilinformações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo: Recebidoem12denovembrode 2015 Aceitoem7dejaneirode2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Sensibilidadeeespecificidade Manguitorotador
Imagemporressonânciamagnética
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliararessonânciamagnética(RM)semcontrastecomométododiagnósticoda lesãoparcialdacabec¸alongadobícepscomousodacirurgiaartroscópicacomopadrão ouro.
Métodos:ForamavaliadosdadosdeRMeachadoscirúrgicosartroscópicosdepacientes ope-rados devidoàlesão domanguitorotadoreà lesãodoaltodolabrumdeanteriorpara posterior(do inglêssuperiorlabralanteriortoposteriorSLAP). Foiusadocomo critériode detecc¸ãodelesãodacabec¸alongadobícepsressonânciamagnéticasemcontrastedeno mínimo1,5Tesla,comlaudoderadiologistas.Todososcasosforamoperadosporumúnico cirurgiãoemnossohospital.
Resultados: Oestudoavalioudadosde965pacientes,311mulheres(32%)e654homens(68%), commédiade45anos,quesesubmeteramacirurgiaartroscópicaparareparodomanguito rotadoredaSLAP,entresetembrode2012esetembrode2015.Deformageral,asensibilidade eaespecificidadedaRMfora,de0,22(IC:0,17a0,26)e0,98(IC:0,96a0,99),respectivamente. Conclusões:A RMtembaixasensibilidade ealtaespecificidadeparadetecc¸ãoderoturas parciaisdotendãodacabec¸alongadobíceps.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Magnetic
resonance
imaging
without
contrast
as
a
diagnostic
method
for
partial
injury
of
the
long
head
of
the
biceps
tendon
Keywords:
Sensitivityandspecificity Rotatorcuff
Magneticresonanceimaging
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluate theuseofmagneticresonanceimaging(MRI)without contrastas adiagnosticmethodofpartiallesionsofthelongheadofthebiceps,usingarthroscopic surgeryasthegoldstandard.
夽TrabalhodesenvolvidonoHospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mails:dr.nascimento@icloud.com,jangadamed@hotmail.com(A.T.Nascimento). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.01.006
0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Comocitaresteartigo:NascimentoAT,ClaudioGK.Avaliac¸ãodaressonânciamagnéticasemcontrastecomométodoparadiagnósticodelesões
Methods:WeevaluateddatafromMRIandarthroscopicsurgicalfindingsofpatientsoperated duetorotatorcuffandSLAPinjuries.MRIwithoutcontrastofatleast1.5T,witharadiologist report,wasusedasacriterionforthedetectionoflongheadofthebicepsinjury.Allcases wereoperatedbythesamesurgeonatthishospital.
Results: Thisstudyevaluateddatafrom965patients,311women(32%)and654men(68%), withameanageof45years,whounderwentarthroscopicsurgeryforrotatorcuffandSLAP repairfromSeptember2012toSeptember2015.Overall,thesensitivityandspecificityof MRIwas0.22(CI:0.17to0.26)and0.98(CI:0.96to0.99),respectively.
Conclusions: MRIhasalowsensitivityandhighspecificityfordetectionofpartialtearsof thelongheadofthebicepstendon.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
As lesões do tendão da cabec¸a longa do bíceps são comuns em pacientes com dor no ombro e necessitam deintervenc¸ãocirúrgica emaproximadamentemetade dos casos.Asalterac¸õespatológicasda cabec¸alongadotendão dobícepsincluemtenossinovite,roturaparcial,roturatotal, subluxac¸ãoeluxac¸ão.1,2
Apesardenamaioriadoscasosalesãodacabec¸alongado bícepspoderfazerpartedeumasíndromeouestarassociadaa outraspatologias,nãoéincomumaencontrarmoscomocausa exclusivadadornoombro.3–5
A ressonância magnética (RM) é usada rotineiramente comoummétodoparaavaliarcasosdedornoombroe diag-nosticaradoenc¸a do manguitorotador elesões da cabec¸a longa do bíceps. A literatura sobre a efetividade da RM sem contraste é composta de pequenas séries de casos que examinaram a doenc¸a do bíceps, mas como obje-tivo secundário.1,6 Existem apenas quatro trabalhos que
estudaram especificamente a validade da RM sem con-traste na detecc¸ão da lesão parcial do tendão da cabec¸a longa do bíceps como objetivo primário, nenhum deles nacional.3,7–9
OobjetivodonossoestudofoiavaliaraRMcomométodo diagnóstico da rotura parcial do tendão da cabec¸a longa dobícepscomousodacirurgiaartroscópicacomoopadrão ouro(fig.1).
Figura1–Exemplosdelesãoparcialdacabec¸alongadobícepsvistosnaartroscopia.
Material
e
métodos
Avaliamos retrospectivamentedados de965pacientes ope-rados, em um único centro e por um único cirurgião. Os pacientes queseriam submetidosaprocedimento cirúrgico artroscópico,parareparodemanguitorotadoroulesõesSLAP, tinham osdadosdoslaudos daressonânciaanotados, com especial atenc¸ão para adescric¸ão dascondic¸ões da cabec¸a longadobíceps.Apósaartroscopiaeramanotadososdados referentesàcabec¸alongadobícepsquandoelaapresentava roturaparcialdesuasfibras.
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de lesão de manguitorotadorouSLAP,quetivessemfeitoRMsem con-trastedenomínimo1,5Tesla,comlaudodeumradiologista, e que tivessemsido submetidos acirurgia artroscópica do ombro.
Foram excluídos pacientes com ressonância de quali-dade inferiora 1,5Tesla, com diagnóstico de instabilidade daarticulac¸ãoglenoumeral,comroturacompletadecabec¸a longadebícepsecomcirurgiaprévia,naqualfoifeita tenoto-miaoutenodesedecabec¸alongadebíceps.Casosdecirurgia préviaquenãotiveramabordagemdacabec¸alongadobíceps nãoforamexcluídos.
Exameartroscópico
Todososprocedimentoscirúrgicosforamfeitospelomesmo cirurgião, com o paciente sob anestesia geral, bloqueio de
Tabela1–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps
SemlesãoIO LesãoIO Total
SemlesãoRM 615 263 878 ComlesãoRM 14 73 87 Total 629 336 965 Sensibilidade 22% IC(0,17a0,26)* Especificidade 98% IC(0,96a0,99)* Acurácia 71% IC(0,68a0,74)*
Valorpreditivopositivo 84% IC(0,74a0,91)*
Valorpreditivonegativo 70% IC(0,67a0,73)*
Razãodeverossimilhanc¸apositiva 9,8 IC(5,6a17,0)*
Razãodeverossimilhanc¸anegativa 0,8 IC(0,76a0,85)*
Oddsratiodiagnóstico 12,2 IC(6,8a22,0)*
IO,intraoperatória;RM,ressonânciamagnética. ∗ Intervalodeconfianc¸ade95%.
plexoeposic¸ãodecadeiradepraia.Tantoaarticulac¸ão gle-noumeralquantooespac¸osubacromialforamexaminados,o quepermitiuaavaliac¸ãodolábioglenoidal,domanguito rota-doredacabec¸alongadobíceps.Otendãodacabec¸alongado bícepsfoidiretamentevisualizadoeinspecionadopara ten-dinite,roturaparcialoutotal.Consideramoscomopositivos apenasosexamesnosquaishaviaroturaparcialdasfibrasdo tendãodacabec¸alongadobíceps.
Análiseestatística
Osachadoscirúrgicosforamregistradosparaosverdadeirose falsospositivoseverdadeirosefalsosnegativosparaarotura parcialdo bíceps por meio de construc¸ão de tabelas2×2. Construímostabelas para calcular sensibilidade, especifici-dade,valorespreditivos,razãodeverossimilhanc¸aeoddsratio, calculadospeloprogramaExcel.Foiconsideradoparaanálise detodososdadosintervalodeconfianc¸ade95%.Usamos,para avaliarcorrelac¸ãoentreagravidadedapatologiaeapresenc¸a delesõesparciais,ocoeficientedePearson,comusodoExcel, econsideramosvaloresentre0e0,3comodefracacorrelac¸ão, entre0,3e0,6comode moderadacorrelac¸ãoemaiores do que0,6comodefortecorrelac¸ão.Paraessamesmarelac¸ão,
tambémusamosométododeMann-Whitney,peloprograma Minitab.
Resultados
Foramcoletadosdadosde965pacientes,311mulheres(32%) e654homens(68%),commédiade45anos,quese submete-ramacirurgiaartroscópicaparareparodelesãodemanguito rotadoreSLAP,desetembrode2012asetembrode2015.Os resultadosobtidos,naavaliac¸ãodetodosospacientesem con-junto,estãocompiladosnatabela1.Aprevalênciada lesão dacabec¸alongadobícepsfoide0,35(IC:0,32a0,38).Os paci-entesforamanalisados,adependerdapatologiaemquestão edagravidadedalesão,emquatrogrupos: comlesãoSLAP (tabela2);comroturaparcialdemanguitorotador(tabela3); comroturademanguitorotador<3cm(tabela4);ecomrotura demanguitorotador>3cm(tabela5).
Aprevalênciaderoturascompletasdomanguitorotador foide33%(319de965)emtodaaamostra,com53%deroturas parciaisdomanguitorotador(513de965)e14%delesãoSLAP (133de965).Dasroturascompletas,7%(70de965)eram maio-resdoque3cme26%(249de965)erammenoresdoque3cm. Aprevalênciadelesãoparcialdacabec¸alongadobícepsfoide 9%(12de133)naslesõestipoSLAP,28%(144de513)naslesões
Tabela2–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãoSLAP
SemlesãoIO LesãoIO Total
SemlesãoRM 117 9 126 ComlesãoRM 4 3 7 Total 121 12 133 Sensibilidade 25% IC(0,08a0,53)* Especificidade 97% IC(0,92a0,98)* Acurácia 90% IC(0,85a0,95)*
Valorpreditivopositivo 43% IC(0,11a0,79)*
Valorpreditivonegativo 93% IC(0,86a0,96)*
Razãodeverossimilhanc¸apositiva 7,56 IC(1,9a29,9)*
Razãodeverossimilhanc¸anegativa 0,78 IC(0,56a1,08)*
Oddsratiodiagnóstico 9,75 IC(1,9a50,4)*
IO,intraoperatória;RM,ressonânciamagnética. ∗ Intervalodeconfianc¸ade95%.
Comocitaresteartigo:NascimentoAT,ClaudioGK.Avaliac¸ãodaressonânciamagnéticasemcontrastecomométodoparadiagnósticodelesões Tabela3–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãoparcialdetendãosupraespinhal
SemlesãoIO LesãoIO Total
SemlesãoRM 364 110 474 ComlesãoRM 5 34 39 Total 369 144 513 Sensibilidade 24% IC(0,17a0,31)* Especificidade 99% IC(0,97a0,99)* Acurácia 78% IC(0,74a0,82)*
Valorpreditivopositivo 87% IC(0,72a0,95)*
Valorpreditivonegativo 77% IC(0,73a0,80)*
Razãodeverossimilhanc¸apositiva 17,4 IC(6,9a43,7)*
Razãodeverossimilhanc¸anegativa 0,77 IC(0,7a0,85)*
Oddsratiodiagnóstico 22,5 IC(8,6a58,9)*
IO,intraoperatória;RM,ressonânciamagnética. ∗ Intervalodeconfianc¸ade95%.
Tabela4–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãocompletadetendãosupraespinhal<3cm
SemlesãoIO LesãoIO Total
SemlesãoRM 125 90 215 ComlesãoRM 5 29 34 Total 130 119 249 Sensibilidade 24% IC(0,17a0,32)* Especificidade 96% IC(0,91a0,98)* Acurácia 62% IC(0,56a0,68)*
Valorpreditivopositivo 85% IC(0,68a0,94)*
Valorpreditivonegativo 58% IC(0,51a0,64)*
Razãodeverossimilhanc¸apositiva 6,34 IC(2,53a15,8)*
Razãodeverossimilhanc¸anegativa 0,79 IC(0,70a0,87)*
Oddsratiodiagnóstico 8,05 IC(3,0a21,6)*
IO,intraoperatória;RM,ressonânciamagnética. ∗ Intervalodeconfianc¸ade95%.
parciaisdesupraespinhal,48%(119de249)naslesões comple-tasdesupraespinhalmenoresdoque3cme87%(61de70)nas lesõesmaioresdoque3cm.Encontramospelocoeficientede Pearsoncorrelac¸ãomoderadaentreagravidadedalesãoea presenc¸adelesõesparciaisdacabec¸alonga dobíceps,com resultadode0,38.PelométododeMann-Whitney, encontra-mosvalorestatisticamentesignificativoparaessacorrelac¸ão, comp<0,0001.
Discussão
Estudosparaavaliac¸ãodemétodosdeimagemparao diagnós-ticodalesãoparcialdacabec¸alongadobícepssãorarosna lite-ratura.Aquasetotalidadedosestudosavaliaaacuráciadesses examesapenasparalesõescompletasdessetendão.Existem apenas quatro trabalhos que estudaram especificamente a
Tabela5–Efetividadedaressonânciamagnéticaparadiagnósticodelesãodacabec¸alongadobíceps,quandoassociada alesãocompletadetendãosupraespinhal>3cm
SemlesãoIO LesãoIO Total
SemlesãoRM 9 54 63 ComlesãoRM 0 7 7 Total 9 61 70 Sensibilidade 11% (0,05a0,21)* Especificidade 100% IC(0,7a1,0)* Acurácia 23% IC(0,13a0,33)*
Valorpreditivopositivo 100% IC(0,56a1,0)*
Valorpreditivonegativo 14% IC(0,07a0,26)*
Razãodeverossimilhanc¸apositiva NC
Razãodeverossimilhanc¸anegativa 0,89 IC(0,8a0,97)*
Oddsratiodiagnóstico NC
IO,intraoperatória;RM,ressonânciamagnética. ∗ Intervalodeconfianc¸ade95%.
validadedaRMsemcontrastenadetecc¸ãodalesãoparcialdo tendãodacabec¸alongadobícepscomoobjetivoprimário.3,7–9
NossoestudodemonstrouqueaRMsemcontraste apre-sentaalta especificidadepara lesõesparciais dotendãoda cabec¸alongadobíceps,noentantocombaixasensibilidade. Parecehaverconsistênciaentreosestudosemrelatarbaixa sensibilidadeemaior especificidadeda RMnadetecc¸ãode patologias da cabec¸alonga do bíceps.7 Houtz et al.10
apre-sentaram em seu trabalho baixa sensibilidade, que variou de 7%a 33%, evalores de especificidadeque variaram de 95%a100%,para31casosdealterac¸õesdacabec¸alongado bícepsem104avaliadosporRMsemcontraste, independen-tementedalocaldeatuac¸ãodosradiologistas(comunidade vs. acadêmica). Nourissatet al.,11 que apenas examinaram
a tendinopatia da porc¸ão intra-articular da cabec¸a longa dobíceps, relataram umasensibilidadede 43% eumvalor menor de especificidade de 75%. Beall et al.,3 que usaram
umtamanho de amostra de 111pacientes, relataram sen-sibilidadee especificidadede 52% e86%, respectivamente, paraasroturastotaisouparciaisdacabec¸alongadobíceps, comprevalênciade21%(23de111).Nasroturasparciaisda cabec¸alongadobíceps,estudosanterioresestãode acordo como nosso,relataram baixasensibilidade.7,11 A
prevalên-ciadelesõesparciaisemumestudofeitoporMohtadietal.,1
que examinarama cabec¸a longa do bíceps emum estudo prospectivode 58 pacientes,foi de 19%,com sensibilidade e especificidade de 50% e 70%, respectivamente. Dubrow etal.7 relataram umasensibilidade de28% eespecificidade
de84%para adetecc¸ãoderupturaparcialdacabec¸alonga dobíceps. Mohtadi etal.1 relataram sensibilidade de 0% e
especificidadede94%paraaslesõesdeespessuratotaldos bíceps.
Roturasparciaispermanecemumdesafioparao diagnós-ticopelaRMsemcontrastedevidoaalgumasrazões.Acabec¸a longadobícepsestásujeitaaumartefatoàressonância,que ocorrenaporc¸ãocranialdasulcointertubecular,queé envol-vidoporcolágenoeaparecehiperintenso,podeserconfundido comumaalterac¸ãopatológica.12
Aanatomiadointervalorotadorécomplexaeasroturasdo manguitorotadorpodematrapalharainterpretac¸ãodacabec¸a longadobícepsdevidoafluidosqueseestendemparaessa região.Umoutrofatoréqueoposicionamentodopaciente com obrac¸o emrotac¸ãointerna aumentaa dificuldadede avaliarotendão.
Nonossoestudo,osvaloresdesensibilidadereduzidaem pacientescomroturasdemanguitorotadormaioresdoque 3cmindicamqueaslesõesdemaiorgravidadeprovavelmente adicionamdificuldadedediagnosticarlesõesdacabec¸alonga dobíceps.Razmajouetal.9encontraramemseuestudodados semelhantesaesse,mostraramqueagravidadedalesãodo manguitorotadordiminuiasensibilidadedaressonânciapara detectaralesãodobíceps. Nossaanáliseencontrou queas lesõesdemanguitorotadorde maiorgravidade àRM apre-sentammenorsensibilidadeenessescasosaprevalênciadas roturasparciaisdacabec¸alongadobícepsapresentaseumaior valor.Assim,comotambémmostradoemoutrosestudos,a gravidadedadoenc¸adomanguitorotador(retrac¸ãodo ten-dão,atrofiamusculareinfiltrac¸ãodegordura)poderesultar emsubestimac¸ãodalesãodobícepsecontribuirparaasua menorsensibilidade.13
Algumas considerac¸ões devem ser feitas em relac¸ão ao nossoestudo.Elefoianalisadodeformaretrospectiva, apre-sentaasdeficiênciasinerentesataisestudos.Temosaindao fatodequeasressonânciasmagnéticasforaminterpretadas porradiologistasdanossacomunidade,nãonecessariamente treinados parainterpretac¸ãoderessonância musculoesque-lética, muito embora alguns estudos não tenham notado diferenc¸aentreainterpretac¸ãoderadiologistasdomeio aca-dêmicocomosdecomunidade.10Porém,temoscomoponto
forteaamostrasignificativade965pacientes,amaioramostra nesseassuntodasqueconhecemos.1–14
Conclusão
A RM sem contraste apresenta baixa sensibilidade e alta especificidadeparaadetecc¸ãodelesõesparciaisdotendão dacabec¸alongadobíceps.Naslesõesparciaisdemanguito rotador,naslesõescompletaspequenasemédias,menores do que 3cm, bem como nas lesões tipo SLAP, a sensibili-dadedaressonância éumpoucomelhor,masaindaassim muito aquém do desejado. Quanto maior a gravidade da lesãodomanguitorotador,menorasensibilidadedaRMpara odiagnósticodaroturaparcialdotendãodacabec¸alongado bíceps.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.
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