Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia

w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

Original

Guía

de

práctica

clínica

sobre

el

diagnóstico

y

tratamiento

de

la

hiponatremia

Goce

Spasovski

_,

_Raymond

_Vanholder

_,

_Bruno

_Allolio

_,

_Djillali

_Annane

_,

_Steve

_Ball

_,

Daniel

Bichet

_,

_Guy

_Decaux

_,

_Wiebke

_Fenske

_,

_Ewout

_J.

_Hoorn

_,

_Carole

_Ichai

_,

Michael

Joannidis

_,

_Alain

_Soupart

_,

_Robert

_Zietse

_,

_Maria

_Haller

_,

_Sabine

_van

_der

_Veer

_,

Wim

van

Biesen

_,

_Evi

_Nagler

_,

_Liliana

_{Gonzalez-Espinoza}

_,

_Alberto

_Ortiz

y

Hyponatraemia

Guideline

Development

Group

b_{GhentUniversityHospital,Ghent,Bélgica}

c_{WürzburgUniversityHospital,Würzburg,Alemania}

d_{RaymondPoincaréHospital,UniversityofVersaillesSaintQuentin,París,Francia} e_{NewcastleHospitals,NewcastleUniversity,Newcastle,ReinoUnido}

f_{Sacré-CoeurHospital,UniversityofMontreal,Montreal(Quebec),Canadá} g_{ErasmusUniversityHospital,Bruselas,Bélgica}

h_{ErasmusMedicalCentre,Róterdam,PaísesBajos} i_{NiceUniversityHospital,Niza,Francia}

j_{InnsbruckUniversityHospital,Innsbruck,Austria} k_{KHElisabethinenLinz,Linz,Austria}

l_{AmsterdamMedicalCentre,Ámsterdam,PaísesBajos}

m_{IIS-FundaciónJiménezDíaz,FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeMadrid;FundaciónRenalÍ ˜nigoÁlvarezdeToledo-IRSIN}

yREDINREN,Madrid,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel9demarzode2015 Aceptadoel21demarzode2017 On-lineel12dejuniode2017

Palabrasclave: Guíaclínica

SecrecióninadecuadadeADH Hormonaantidiurética Tolvaptan

Síndromedeantidiuresis inapropiada

r

e

s

u

m

e

n

Lahiponatremiasedefinecomounaconcentraciónséricadesodio<135mmol/Lyesel tras-tornohidroelectrolíticomásfrecuenteenlaprácticaclínica.Lahiponatremiapuedecausar unamplioespectrodesíntomasclínicos,desdesutileshastagravesoinclusomortales,y seasociaconaumentodelamorbimortalidadyprolongacióndelaestanciahospitalaria. Apesardeello,elmanejodelospacientesconhiponatremiasiguesiendoproblemático. Laprevalenciadehiponatremiaenenfermedadesmuydiferentesysumanejopormuy diversosespecialistashanfomentadolaexistenciadeprotocolosdediagnósticoy trata-mientomuydiversos,quevaríanconlaespecialidadylainstitución.LaSociedadEuropea deMedicinaIntensiva(ESICM),laSociedadEuropeadeEndocrinología(ESE)ylaAsociación RenalEuropea-AsociaciónEuropeadeDiálisisyTrasplante(ERA-EDTA),representadaporla EuropeanRenalBestPractices(ERBP),handesarrolladolaguíadeprácticaclínicasobreel enfoquediagnósticoytratamientodelahiponatremiacomounaempresaconjuntadelas 3sociedadesquerepresentanalosespecialistasconuninterésnaturalenlahiponatremia,

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Ortiz). http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021

0211-6995/©2017SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

afindeofrecerunavisióncomúnyholísticadelabordajedelproblema.Ademásdeofrecer unenfoquerigurosoenlametodologíaylaevaluacióndelaevidencia,eldocumentoestá centradoenresultadosimportantesparaelpacienteyenfacilitarunaherramientaútilpara losmédicosenlaprácticaclínicacotidiana.Presentamosahoraunaversiónabreviadade lasrecomendacionesysugerenciassobreeldiagnósticoyeltratamientodelahiponatremia recogidasenlaguíacompleta.

©2017SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Hyponatraemia

diagnosis

and

treatment

clinical

practice

guidelines

Keywords: Clinicalguidelines SIADH Antidiuretichormone Tolvaptan Syndromeofinappropriate antidiuretichormonesecretion

a

b

s

t

r

a

c

t

Hyponatremia,definedasaserumsodiumconcentration<135mmol/l,isthemostcommon water-electrolyteimbalanceencounteredinclinicalpractice.Itcanleadtoawide spec-trumofclinicalsymptoms,frommildtosevereorevenlifethreatening,andisassociated withincreasedmortality,morbidityandlengthofhospitalstay.Despitethis,the mana-gementofhyponatremiapatientsremainsproblematic.Theprevalenceofhyponatremia inawidevarietyofconditionsandthefactthathyponatremiaismanagedbyclinicians withabroadvarietyofbackgroundshavefostereddiverseinstitution-andspecialty-based approachestodiagnosisandtreatment.Toobtainacommonandholisticview,theEuropean SocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM),theEuropeanSocietyofEndocrinology(ESE)and theEuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisandTransplantAssociation(ERA-EDTA), representedbyEuropeanRenalBestPractice(ERBP),havedevelopedclinicalpractice gui-delinesonthediagnosticapproachandtreatmentofhyponatremiaasajointventureof 3societiesrepresentingspecialistswithanaturalinterestinhyponatremia.Inadditiontoa rigorousapproachtothemethodologyandevaluationoftheevidence,thedocument focu-sesonpatient-positiveoutcomesandonprovidingausefultoolforcliniciansinvolvedin everydaypractice.Inthisarticle,wepresentanabridgedversionoftherecommendations andsuggestionsforthediagnosisandtreatmentofhyponatremiaextractedfromthefull guide.

©2017SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introducción

y

métodos

Lahiponatremia,definidacomounaconcentracióndesodio sérico(natremia)<135mmol/L,eseltrastorno hidroelectrolí-ticomáscomúnenlaprácticaclínica.Lahiponatremiaestá presenteenel15-20%delosingresoshospitalariosurgentesy enhastael20%delospacientescríticos.Lossíntomas clíni-cosdehiponatremiatienenunamplioespectro,desdesutiles hastagravesoinclusopotencialmenteletales.La hiponatre-miaseasociaamayormortalidad,morbilidadyduracióndela estanciahospitalariaenpacientesconvariasenfermedades.

A pesar de ello, el manejo de los pacientes con hipo-natremiasiguesiendoproblemático. Laaltaprevalenciade hiponatremiaennumerosasenfermedadesysutratamiento pormuydiversosespecialistashanfomentadoladiversidad eneldiagnósticoytratamientoentreinstitucionesy especia-lidades.

En este contexto, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM), la Sociedad Europea de

Endocrinología(ESE)ylaAsociaciónRenalEuropea-Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA), representada porlaMejorPrácticaRenalEuropea(ERBP),handesarrollado esteguíadeprácticaclínicasobreelenfoquedeldiagnósticoy tratamientodelahiponatremiacomounaempresaconjunta delas3sociedadesquerepresentanalosespecialistasconun interésnaturalenlahiponatremia. Ademásdeunenfoque rigurosoenlametodologíaylaevaluacióndelaevidencia,se procuróqueeldocumentoestuvieracentradoenresultados importantesparaelpacienteyquefueraútilparalosclínicos enlaprácticadiaria.

Esta versión condensadaytraducida de laGuía de prác-ticaclínicasobrediagnósticoy tratamientodelahiponatremiase centraenlasrecomendacionessobreeldiagnósticoyel tra-tamientodelahiponatremia.Laversióncompletadelaguía (acceso gratuito en http://ndt.oxfordjournals.org/content/ 29/suppl2/i1.full.pdf+html)incluyeademáslosconflictosde interés,propósitoyalcance,losmétodosdeelaboracióndela guíaylafisiopatologíadelahiponatremiadesarrolladaspor elgrupodedesarrollodelaguía1_{(Apéndice1).}

Tabla1–Clasificacióndelossíntomasdehiponatremia

Gravedad Síntomas

Moderadamentegraves Náuseassinvómitos

Confusión Dolordecabeza

Graves Vómito

Distréscardiorrespiratorio Somnolenciaanormalyprofunda Convulsiones

Coma(GlasgowComaScale≤8) Tabla5deldocumentocompletoenlínea1_.

Elgrupodedesarrollodelaguíaquieresubrayarqueestossíntomas tambiénpuedendeberseaotrascausas.Paraevaluarlarelación causalentrehiponatremiayunsíntomaconcreto(esdecir,para evaluarsielsíntomaesconsecuenciadelahiponatremiaosila hiponatremiaesconsecuenciadelsíntomadelaenfermedad sub-yacente)sedebentenerencuentalosdatosclínicosylaanamnesis. Cuantomáslevesealahiponatremiabioquímica,máscuidadose debeteneralatribuirlacausalidaddelossíntomasala hiponatre-mia.Estalistanoesexhaustivaytodoslossíntomasquepuedenser signosdeedemacerebraldebenserconsideradoscomosíntomas gravesomoderadosquepuedensercausadosporhiponatremia.

Diagnóstico

de

la

hiponatremia

Clasificacióndelahiponatremia

Definicióndehiponatremiabasadaenlagravedad bioquímica

• Definimoshiponatremia«leve»alanatremiaentre130y 135mmol/L,medidaporelectrodoespecíficodeiones. • Definimoshiponatremia«moderada» alanatremiaentre

125y129mmol/L,medidaporelectrodoespecíficodeiones. • Definimoshiponatremia«grave»alanatremia<125mmol/L,

medidaporelectrodoespecíficodeiones.

Definicióndehiponatremiabasadaeneltiempodedesarrollo

• Definimos hiponatremia «aguda» como la hiponatremia documentadade<48hdeduración.

• Definimoshiponatremia«crónica» comolahiponatremia documentadadurantealmenos48h.

• Silahiponatremianosepuedeclasificar,seconsiderará cró-nica,amenosquehayaevidenciaclínicaodelaanamnesis delocontrario(tablas1y2).

Tabla2–Causasdehiponatremiaaguda(<48h)

Causasdehiponatremiaaguda

•Periodopostoperatorio

•Posreseccióndelapróstata,oposcirugíauterinaendoscópica

•Polidipsia

•Ejercicio

•Iniciorecientedetratamientocontiazidas

•3,4-metilendioximetanfetamina(MDMA,XTC)

•Preparaciónparacolonoscopia

•Ciclofosfamida(intravenosa)

•Oxitocina

•Iniciorecientedetratamientocondesmopresina,terlipresina, vasopresina

Tabla8deldocumentocompletoenlínea1_.

Definicióndehiponatremiabasadaenlossíntomas

• Definimos hiponatremia «moderadamente sintomática» comocualquiergradodehiponatremiaasociadoasíntomas moderadamentegravesdehiponatremia(tabla1).

• Definimos hiponatremia«gravemente sintomática» como hiponatremiaasociadaasíntomasgravesdehiponatremia (tabla1).

Lahiponatremiapuedeclasificarsesegúndiferentes pará-metros, como la natremia, la velocidad de desarrollo, la gravedad delossíntomas,laosmolalidadséricayelestado del volumen.Tenemos laintención de haceruna clasifica-cióndirectamenterelevanteparaelmanejodelpaciente.Sin embargo, lasestrategias de tratamiento no pueden clasifi-carseadecuadamentesegúnunsolocriterio.Porlotanto,las estrategiasdetratamientosehanclasificadosdeacuerdocon combinacionesdeestoscriterios.

Las investigaciones publicadas proponen el uso de un umbral de 48 h para distinguir hiponatremia «aguda» y «crónica»,yaqueeledemacerebralpareceocurrirconmayor frecuenciacuandolahiponatremiasedesarrollaenmenosde 48h.

Losestudiosexperimentalestambiénse ˜nalanqueel cere-bro necesita aproximadamente 48 h para adaptarse a un ambientehipotónico.Antesdelaadaptación,hayriesgode edemacerebral,debidoaquelainferiorosmolalidad extrace-lularpromuevelaentradadeaguaenlascélulas.Sinembargo, cuandosecompletalaadaptación,lascélulasdelcerebro pue-denda ˜narsesilanatremiaaumentademasiadorápidamente. Lalesióndelavainademielinaqueaíslalasneuronas indivi-dualespuedecausarelllamadosíndromededesmielinización osmótica.Es,porlotanto,importantedistinguirentre hipo-natremiaagudaycrónicaparaevaluarsiunapersonatiene mayorriesgodeedemacerebralinmediatoquede desmieli-nizaciónosmótica.Enlaprácticaclínica,ladistinciónentre hiponatremiaagudaycrónicaesamenudopococlara, espe-cialmenteparalospacientesdeurgencias.Silaclasificación comoagudaocrónicanoesposible,ocuandohayduda,debe considerarsecrónica,amenosquehayarazonesparasuponer queesaguda(tabla10deldocumentooriginal)1_.

Laclasificaciónbasada ensíntomastienecomoobjetivo reflejar el grado de edema cerebral y el riesgo inmediato. Permite ajustar el tratamiento alriesgo inmediato, con un tratamientomásagresivoparalossíntomasmásgraves.Sin embargo,unaclasificaciónbasadasoloenlagravedaddelos síntomas tiene varias deficiencias, como quelos pacientes puedenprogresardesíntomasmoderadosagravesen cues-tión de horas. Además, los síntomas de hiponatremia son inespecíficosyesprecisoevaluarlaposibilidaddequelos sín-tomastengancausasdistintasdelahiponatremia.Engeneral, sedebetenerespecialcuidadoalatribuirsíntomas moderada-mentegravesogravesalahiponatremiacuandoelgradode hiponatremiabioquímicaessololeve.

Lospacientesconhiponatremiapuedentenerhipovolemia, euvolemiaohipervolemia,ymuchosalgoritmosde diagnós-ticotradicionalescomienzanconlaevaluaciónclínicadela volemia.Laevaluaciónclínicadelavolemiatienebaja sen-sibilidad y especificidad, loque podría dar lugar a errores tempranosdeclasificación enelárboldediagnóstico. Ade-más,puedehaberconfusiónconrespectoalcompartimento

Tabla3–Causasdehiponatremianohipotónica

Circunstancia Osmolalidadsérica Ejemplos

Presenciadeosmoles«eficaces»que elevanlaosmolalidadséricay puedencausarhiponatremia

Isotónicaohipertónica Glucosa,manitol,glicina, histidina-triptófano-cetoglutarato, mediosdecontrasteradiológico hiperosmolares,maltosa

Presenciadeosmoles«ineficaces»que elevanlaosmolalidadsérica, peronocausanhiponatremia

Isotónicaohiperosmolar Urea,alcoholes,etilen-glicol

Presenciadesolutosendógenosque causanpseudohiponatremia (artefactodelaboratorio)

Isotónica Triglicéridos,colesterol,proteínas, inmunoglobulinasintravenosas, gammapatíasmonoclonales Tabla10deldocumentocompletoenlínea1_.

dondeestáelvolumen(circulanteoextracelular).Porlotanto, hemosutilizadolostérminos«volumencirculanteefectivo»y «volumendelíquidoextracelular»entodoeltextoparareducir laambigüedad.

Hiponatremiahipotónica.Confirmaciónyexclusión dehiponatremianohipotónica

• Recomendamos excluir la hiponatremia hiperglucémica midiendolaglucemiaycorregirlanatremiamedidaen fun-cióndelaglucemiasiestaúltimaestáalta(1D).

• La hiponatremia con una osmolalidad medida <275 mOsm/kgsiemprereflejahiponatremiahipotónica(no cla-sificado).

• Aceptecomo«hiponatremiahipotónica»unahiponatremia sinevidenciadelascausasdehiponatremianohipotónica listadasenlatabla3(noclasificado).

Sepuedeestimarlanatremiacorregidaparaelgradode hiperglucemiamediantelassiguientesecuaciones:

Na+

=

(Na+)corregido

=(Na+)medido+2,4x(glucosa(mmol/L)−5,5(mmol/L)

5,5(mmol/L)

[Na+]eslaconcentraciónséricadesodio(natremia)y [glu-cosa]eslaconcentraciónséricadeglucosa(glucemia).

Hayquea ˜nadir2,4mmol/Lalanatremiamedidaporcada 5,5mmol/L(100mg/dL)deaumentodelaglucemiaporencima de5,5mmol/L(100mg/dL).

¿Quéparámetrosutilizarparadiferenciarlascausasde hiponatremiahipotónica?(fig.1)

• Recomendamoscomoprimerpasoestudiarlaosmolalidad deunamuestradeorina(1D).

• Silaosmolalidadurinariaes≤100mOsm/kg, recomenda-mosaceptarquelacausadelahiponatremiahipotónicaes unexcesorelativodelaingestadeagua(1D).

• Silaosmolalidadurinaria es>100 mOsm/kg, recomenda-mos analizar laconcentración de sodio urinario enuna muestraaisladadeorinatomadaalmismotiempoquela muestradesangre(1D).

• Silaconcentracióndesodioenorinaes≤30mmol/L, propo-nemosaceptarquelacausadelahiponatremiahipotónica esunvolumencirculanteefectivobajo(2D).

• Silaconcentracióndesodioenorinaes>30mmol/L, propo-nemosevaluarelvolumendelíquidoextracelularyeluso dediuréticos,paradiferenciarcausasprobablesde hipona-tremia(2D).

• Indicamosquenoesnecesariomedirlavasopresina (hor-monaantidiurética[ADH])paraconfirmareldiagnósticode secrecióninadecuadadeADH(SIADH)(2D).

Recomendacionesparalaprácticaclínica

• Lacorrectainterpretacióndelasmedicionesde laborato-riorequierequelasmuestrasdesangreyorinasehayan recogidosimultáneamente.

Tabla4–Criteriosdiagnósticosparaelsíndromede antidiuresisinapropiada

Criteriosesenciales

•Osmolalidadséricaeficaz<275mOsm/kg

•Osmolalidadurinaria>100mOsm/kgenpresenciade disminucióndelaosmolalidadeficaz

•Euvolemiaclínica

•Ausenciadeinsuficienciaadrenal,tiroidea,pituitariaorenal

•Sinusorecientedediuréticos

Criteriossuplementarios

•Ácidoúricoensuero<0,24mmol/L(<4mg/dl)

•Ureasérica<3,6mmol/L(<21,6mg/dL)

•Nosecorrigelahiponatremiadespuésdeinfusióndesolución salinaisotónica(NaCl0,9%)

•Excreciónfraccionaldesodio>0,5%

•Excreciónfraccionaldeurea>55%

•Excreciónfraccionaldeácidoúrico>12%

•Correccióndehiponatremiaalrestringirloslíquidos Tabla6deldocumentocompletoenlínea1_.

Hiponatremia

Excluir hiperglucemia y otras causas De hiponatremia no hipotónica Hiponatremia Hipotonica Síntomas Agudos o graves Osmolalidad urinaria

Concentracion de sodio urinario

> 30 mOsm/L Bajo volumen

Arterial eficaz

Si VEC expandido considerar

Considerar Si ECF normal considerar

Si VEC contraído considerar

• Diuréticos • Enfermedad renal • Todas las otras causas

suprarrenal • SIAD • Insuficiencia secundaria • (hipotiroidismo) • Diuréticos ocultos • Vómitos

• Insuficiencia suprarrenal primaria • Pérdida de sal renal

• Pérdida de sal cerebral • Diuréticos ocultas

Si VEC contraído considerar

• Insuficiencia cardíaca • Cirrosis hepática • Síndrome nefrótico • Diarrea y vómitos • Tercer espacio • Diuréticos remotoS Diureticos o enfermedad Renal Sí No Considerar • Polidipsia primaria • Bajo consumo de solutos • Potomanía de cerveza

> 100 mOsm/kg ≤ 100 mOsm/kg

Considere tratar inmediatamente con solución salina hipertónica (capítulo 7)

Sí

No

VEC– volumen extracelular

Figura1–Algoritmoparaeldiagnósticodehiponatremia.

Figura6deldocumentocompletoenlínea.Notaimportante:lareferenciadecapítulosenlafiguraserefierealdocumento delaguíacompletaenlínea1_.

• Porrazonesprácticas,laosmolalidadylaconcentraciónde sodiosedebenmedirenlamismamuestradeorina. • Silaevaluación clínicaindicaqueel volumendelíquido

extracelularnoestáclaramenteaumentadoyla concentra-cióndesodioenorinaes>30mmol/L,hayqueexcluirotras causasdehiponatremiahipotónicaantesdediagnosticar síndromedediuresisinapropiada(SIAD),quepuededeberse aSIADHoahiperrespuestaanivelesnormalesobajosde ADH).Considereusarloscriteriosdediagnósticodelatabla 4ybuscar causasconocidasde SIAD(tablas5y6). Con-siderelaposibilidaddeinsuficienciasuprarrenalprimaria

osecundariacomo causasubyacentedelahiponatremia hipotónica. Laenfermedadrenal complica el diagnóstico diferencialdelahiponatremia.Laenfermedadrenalpuede contribuir a la hiponatremiay, además, la capacidad de losri ˜nonespararegularlaosmolalidadyelsodiourinarios puedeestardisminuida,aligualqueocurreconelusode diuréticos.Enestascircunstancias,laosmolalidadyelsodio urinariospuedennoreflejarlosefectosdelosejes hormo-nalesqueregulanlahomeostasisdelaguaydelsodio,porlo queenpacientesconenfermedadrenalsedeberíanusarcon prudencialosalgoritmosdediagnósticodehiponatremia.

Tabla5–Causasdelsíndromedeantidiuresis inadecuada Neoplasias Trastornos pulmonares Trastornosdel sistemanervioso

Carcinoma Infecciones Infecciones

Pulmón Neumonía bacterianao vírica Encefalitis Orofaringe Absceso pulmonar Meningitis

Gastrointestinal Tuberculosis Absceso

cerebral Estómago Aspergilosis Fiebredelas

Monta ˜nas Rocosas

Duodeno Asma Sida

Páncreas Fibrosisquística Malaria

Genitourinario Insuficiencia respiratoria asociadaa respiracióncon presiónpositiva Vascularesy masas Uréter Hematoma subdural Vejiga Hemorragia subaracnoidea Próstata Ictus

Endometrio Tumorcerebral

Timomaendocrino Traumatismo

craneal Linfomas Otros Sarcomas Hidrocefalia Sarcomasde Ewing Trombosisdel senocavernoso Neuroblastoma olfatorio Esclerosis múltiple Síndromede Guillain-Barré Síndromede Shy-Drager Delirium tremens Porfiriaaguda intermitente

Fármacos Otrascausas

Estimulantesdela liberacióno accióndela vasopresina Hereditaria Antidepresivos Mutaciónde gananciadefunción delreceptorV2dela vasopresina ISRS Idiopática Tricíclicos Transitoria IMAO Asociadaal ejercicio

Venlafaxina Anestesiageneral

Anticonvulsivos Náuseas Carbamaze-pina Dolor Oxcarbazepina Estrés Valproato sódico

Tabla5–(Continuaci ´on)

Fármacos Otrascausas

Lamotrigina Antipsicóticos Fenotiazidas Butirofenonas Fármacos anticancerosos Alcaloidesde lavinca trombosis Compuestosde platino Ifosfamida Melfalán Ciclofosfamida Metotrexato Pentostatina Antidiabéticos Clorpropamida Tolbutamina Miscelánea Opiáceos MDMA(XTC) Levamisol Interferón AINE Clofibrato Nicotina Amiodarona Inhibidoresde labombade protones Anticuerpos monoclonales Análogosde vasopresina Desmopresina Oxitocina Terlipresina Vasopresina

Tabla7deldocumentocompletoenlínea1_. Fuente:AdaptadodeLiamisetal.5_.

AINE:fármacosantiinflamatoriosnoesteroideos;IMAO:inhibidores delamonoaminooxidasa;ISRS:inhibidoresselectivosdela recap-tacióndeserotonina;MDMA:3,4-metilendioximetanfetamina;sida: síndromedeinmunodeficienciaadquirida.

• Lapruebadecargadeaguanosueleserútilparael diag-nósticodiferencialdehiponatremiahipotónicaypuedeser peligrosa.

Tratamiento

de

la

hiponatremia

hipotónica

Cómoutilizarlasrecomendacionesdetratamiento

Lasrecomendacionesindividualesylasdeclaracionessobre lagestióndelahiponatremiasolopuedenserinterpretadasy aplicadascorrectamentesiseconsideradentrodela estruc-turailustradaenlafigura2.

Elgrupodedesarrollodelaguíaconsideróque,con sín-tomasgraves o moderadamente graves,el riesgoagudo de

¿Sintomas graves?

¿Sintomas moderadamente graves?

¿Hiponatremia aguda?

¿Volumen circulante contraido?

¿Volumen extracelular expandido? Ir al capítulo 3,1

Hiponatremia con síntomas graves

Ir al capítulo 3,2

Hiponatremia con síntomas moderadamente graves

Ir al capítulo 3,3

Hiponatremia aguda sin síntomas graves o moderadamente graves

Ir al capítulo 3,4,4 Contracción del volumen circulante

Ir al capítulo 3,4,2

Volumen extracelular expandido

Ir al capítulo 3,4,3 SIAD Ir al capítulo 3,4 Hiponatremia crónica Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No

Figura2–Algoritmoparalagestióndelahiponatremiahipotónica.

Figura7deldocumentocompletoenlínea.Notaimportante:losnúmerosenlosrecuadrosserefierenaldocumentodela

guíacompletaenlínea1_.

edemacerebralesmayorqueelriesgodesíndromede desmie-linizaciónosmótica,loquejustificauntratamientourgenteen estascondiciones,independientementedelgradodela hipo-natremiabioquímicaodelpatrón temporal(agudafrente a crónica).Porelcontrario,elgrupodedesarrollodelaguíacree que,enausenciadesíntomasgravesomoderadamentegraves, haytiempoparaevaluareldiagnóstico,porloqueelenfoque másrazonableeseltratamientodelascausasespecíficas.

Esfundamentalentenderqueparaclasificarcorrectamente lossíntomascomo«graves»o«moderadamentegraves»debe

haber suficiente confianza en que son consecuencia de la hiponatremia.Silahiponatremiaesleveylossíntomasson gravesomoderadamentegraves,elgrupodedesarrollodela guíaaconsejaaceptarlacausalidadsoloencasos excepcio-nales.Enconsecuencia,engeneral,loqueexponemossobre lossíntomasgravesomoderadamentegravesacontiuaciónno esaplicablecuandolahiponatremiaeslevedesde elpunto de vista bioquímico (ver capítulos 7.1, 7.2y 7.3de la guía completa)1_{.Estambiénesencialentenderqueelgrupode}

Tabla6–DiferenciasentreSIADHypérdidadesaldeorigencerebral

SIADH Pérdidadesaldeorigencerebral Concentracióndeureaensuero Normal-baja Normal-alta

Concentracióndeácidoúricoensuero Baja Baja

Diuresis Normal-baja Alta

Concentracióndesodioenorina >30mmol/L »30mmol/L

Presiónarterial Normal Normal-hipotensiónortostática

Presiónvenosacentral Normal Baja

Tabla11deldocumentocompletoenlínea1_.

Fuente:AdaptadodeSherlocketal.6_{yBrimioulleetal.}7_.

objetivoesunametaqueseaspiraaalcanzar;eselcambio enlanatremiaquesedeseayesperaalcanzarconun trata-mientoconcreto.Sinembargo,unlímiteesuncambioenla natremiaquenosequieresuperary,sisesupera,requiere unarápidaintervención correctora.Además, el lector debe tenerencuentaquelascifrasabsolutasqueseproporcionan como«objetivos»o«límites»debensiempreinterpretarseen elcontextoclínicodecadapaciente.

Hiponatremiaconsíntomasgraves

Gestióndelaprimerahora,independientementedesila hiponatremiaesagudaocrónica

• Recomendamosunaintervenciónrápidamediantela infu-siónintravenosade150mldesoluciónsalinahipertónica (NaCl3%)oequivalenteen20min(1D).

• Sugerimosmedirlanatremiaalos20minmientrasserepite lainfusiónde150mldesoluciónsalinahipertónica(NaCl 3%)oequivalenteenlossiguientes20min(2D).

• Proponemos repetir las 2recomendaciones terapéuticas anteriores2vecesohastaalcanzarunobjetivodeaumento en5mmol/Ldelanatremia(2D).

• Esaconsejabletrataralospacientesconhiponatremiagrave sintomáticaenunentornodondesepuedaproporcionar monitorizaciónbioquímicayclínicacercana(nocalificado).

Seguimientoencasodemejoríadelossíntomasdespuésde unaumentodelanatremiade5mmol/Lenlaprimerahora, independientementedesilahiponatremiaesagudaocrónica • Recomendamos detener la infusión de solución salina

hipertónica(1D).

• Recomendamos mantener la línea intravenosa abierta mediantelainfusióndelmenorvolumenposiblede solu-ciónsalinaisotónica(NaCl0,9%)hastainiciareltratamiento delascausasespecíficas(1D).

• Recomendamosiniciaruntratamientoespecíficosise iden-tificalacausa,conel objetivode,almenos,estabilizarla natremia(1D).

• Recomendamoslimitarelaumentode lanatremiaauna totalde10mmol/Ldurantelasprimeras24hyaunmáximo de8mmol/Lmásdurantecadaperiodode24hapartirde entonceshastaquelanatremialleguea130mmol/L(1D). • Proponemoscomprobarlanatremiadespuésde6y12h,y

todoslosdíasdespuéshastaquelanatremiaseestabilice bajotratamientoestable(2D).

Seguimientoencasodenomejoríadelossíntomasdespués deunaumentodelanatremiade5mmol/Lenlaprimera hora,independientementedesilahiponatremiaesaguda ocrónica

• Recomendamosmantenerlainfusiónintravenosade solu-ción salina hipertónica (NaCl 3%) o equivalente con el objetivodeaumentarlanatremia1mmol/L/hadicional(1D). • Recomendamos detener la infusión de solución salina hipertónica(NaCl3%)oequivalentecuandolossíntomas mejoranolanatremiaaumenta10mmol/Lentotalollega a130mmol/L,loqueocurraprimero(1D).

• Recomendamosbuscardiagnósticosadicionalesque justi-fiquenlossíntomas,ademásdelahiponatremia(1D). • Proponemoscomprobarlanatremiacada4h,siempreque

se mantenga la infusión intravenosa de solución salina hipertónica(NaCl3%)oequivalente(2D).

Recomendacionesparalaprácticaclínica

• Lainfusiónrápidadesoluciónsalinahipertónicapuede sal-varvidas.Sinembargo,lapreparacióndeunainfusiónde soluciónsalinahipertónica(NaCl3%)tomatiempoypueden producirseerroresenelcálculodelacantidadrequeridade clorurodesodio.Porlotanto,puedeserútilquelafarmacia almacenebolsasprepreparadasde150mldesoluciónsalina hipertónica(NaCl3%).Estoaseguraquelassolucionessean preparadasencondicionesestériles,yaseaporel farmacéu-ticooelfabricante,yqueestándisponiblesparaperfusión inmediatasintenerqueprepararlasenelmomento. • Considereelcálculodelvolumendesoluciónsalina

hiper-tónica(NaCl3%)basadoenelpeso(2ml/kg)enlugardela prescripciónfijade150mldesoluciónsalinaencasosde desviaciónobviadelacomposicióncorporal.

• Noesperequelospacientesconsíntomasgravesse recu-perenporcompletodeinmediato,yaquelarecuperación completadelcerebropuedetardaralgúntiempo.Avecesno esposibleevaluarunamejoraenlossíntomas,porejemplo, porqueelpacienteestáintubadoysedado.Enestoscasos, recomendamosseguirlaguíacomosedescribemásarriba enSeguimientoencasodemejoríadelossíntomasdespuésdeun aumentodelanatremiade5mmol/Lenlaprimerahora(capítulo 7.1.2.delapublicacióncompleta).

• Tengaencuentaque,sihayhipopotasemia,lacorrección delahipopotasemiacontribuiráaaumentarlanatremia. • Paralograrelaumentode1mmol/L/haconsejadoen

Segui-miento en caso de no mejoría de lossíntomas despuésde un aumentodelanatremiade5mmol/Lenlaprimerahora(véaseel

capítulo7.1.3.delaguíacompleta),sepuedeusarlafórmula deAdrogué-Madias,perotengaencuentaqueelaumento realpuedesersuperioralcalculado:

Cambioen[Na+]suerocon1Ldeinfusión =[Na+_Agua]infundido_corporal−_total[Na+]sé₊₁rico

Cambioen[Na+]suero con1Ldeinfusión =

[Na+]infundido+[K+]infundido

[Na+]eslaconcentracióndesodioenmmol/Ly[K+]esla concentracióndepotasioenmmol/L.

Elnumeradorenlafórmula1esunasimplificacióndela expresiónenlafórmula2,conelvalordadoporlaecuaciónen mmol/L.Elvolumendeaguacorporaltotalestimado(enlitros) secalculacomounafraccióndelpesocorporal.Lafracciónes 0,6enloshombresdeedadmedianay0,5enlasmujeresde edadmediana;yde0,5y0,45enhombresymujeresdemayor edad,respectivamente.Engeneral,losvolúmenes extracelu-lareintracelularrepresentanel40yel60%delaguacorporal total,respectivamente.LafórmuladeAdrogué-Madiasestima elefectodelainfusiónde1Ldeunasoluciónconla[Na+] especificada2_.

Lahiponatremiaconsíntomasmoderadamentegraves

• Recomendamoscomenzarrápidamentelabúsquedadela causa(1D).

• Recomendamossuspender,siesposible,losmedicamentos yotrosfactoresquepuedencontribuiralahiponatremiao provocarla(noclasificado).

• Recomendamosel tratamiento de lascausas específicas (1D).

• Proponemosuntratamientoinmediatoconunasola infu-siónintravenosade150mldesoluciónsalinahipertónica (NaCl3%)oequivalentedurante20min(2D).

• Proponemos un objetivo de aumento de lanatremia de 5mmol/L/24h(2D).

• Proponemoslimitarelaumentodelanatremiaa10mmol/L enlasprimeras 24 h ya 8mmol/Ldurante cada 24 h a partirdeentonces,hastaquesealcanceunanatremiade 130mmol/L(2D).

• Proponemosmedirlanatremiadespuésdeuna,6y12h (2D).

• Proponemos la exploración de diagnósticos adicionales comocausasdelossíntomas,sinomejoranalaumentar lanatremia(2D).

• Proponemosconsiderartrataralpacientecomosilos sín-tomasfuerangravessilanatremiadisminuyeaúnmása pesardetratarlacausasubyacente(2D).

Hiponatremiasinsíntomasgravesomoderadamente graves

• Asegúresedequelanatremiasehamedidoutilizandola mismatécnicaqueutilizóparalamediciónanteriorydeque

nosehanproducidoerroresadministrativosenelmanejo demuestras(noclasificado).

• Siesposible,suspendalosfluidos,medicamentosyotros factoresquepuedencontribuiralahiponatremiao provo-carla(noclasificado).

• Recomendamoscomenzarrápidamentelabúsquedadela causa(1D).

• Recomendamostratarlascausasespecíficas(1D).

• Siladisminuciónagudadelanatremiaexcede10mmol/L, proponemosunaúnicainfusiónintravenosade150mlde solución salina hipertónica (NaCl 3%) o equivalente en 20min(2D).

• Proponemosmedirlanatremiadespuésde4h,utilizandola mismatécnicaqueseutilizóparalamediciónanterior(2D).

Hiponatremiacrónicasinsíntomasgraveso moderadamentegraves

Indicacionesgenerales

• Suspendalafluidoterapia,medicamentosyotrosfactores noesenciales quepuedancontribuiralahiponatremiao provocarla(noclasificado).

• Recomendamostratarlascausasespecíficas(1D).

• En lahiponatremialeve,proponemos noadministrar un tratamientocuyoúnicoobjetivoseaaumentarlanatremia (2C).

• Enlahiponatremiamoderadaograve,recomendamos evi-tarunaumentodelanatremiade>10mmol/Ldurantelas primeras24hyde>8mmol/Lduranteperiodosde24ha partirdeentonces(1D).

• Enlahiponatremiamoderadaograve,proponemosmedir lanatremiacada6hhastaquelanatremiasehaya estabili-zadoconuntratamientoestable(2D).

• Encasodehiponatremiasinresolver,reconsidereel algo-ritmodiagnósticoysoliciteelasesoramientodeexpertos (noclasificado).

Pacientesconexpansióndelvolumenlíquidoextracelular • Recomendamosnotratarconelúnicoobjetivodeaumentar

lanatremiasilahiponatremiaesleveomoderada(1C). • Proponemoslarestriccióndelíquidosparaevitarunamayor

sobrecargadelíquidos(2D).

• Recomendamosnousarantagonistasdelosreceptoresde lavasopresina(1C).

• Recomendamosnousardemeclociclina(1D).

Pacientesconsíndromedeantidiuresisinapropiada

• Enlahiponatremiamoderadaograve,proponemos restrin-girlaingestadelíquidoscomotratamientodeprimeralínea (2D).

• Enla hiponatremiamoderada o grave,proponemos con-siderarcomotratamientosdesegundalínea:aumentarla ingesta desoluto con 0,25 a0,50g/kg/día de urea ouna combinacióndediuréticosdelasaadosisbajasycloruro desodiooral(2D).

• Enlahiponatremiamoderada ograve,recomendamosno usarlitionidemeclociclina(1D).

• En la hiponatremia moderada, no recomendamos usar antagonistasdereceptoresdelavasopresina(1C).

• Enlahiponatremiagrave,recomendamosnousar antago-nistasdereceptoresdelavasopresina(1C).

Pacientesconcontraccióndelvolumencirculante

• Recomendamos restaurarel volumenextracelular con la infusión intravenosa de solución salina isotónica (NaCl 0,9%)ounasolucióncristaloideequilibradaaunritmode 0,5a1,0ml/kg/h(1B).

• Es recomendabletratar alos pacientes coninestabilidad hemodinámica enun ambientedonde se pueda propor-cionar monitorización bioquímica y clínica cercana (no clasificado).

• En casode inestabilidadhemodinámica, lanecesidadde unarápidareposicióndelíquidosseanteponealriesgode unaumentodemasiadorápidodelanatremia(no clasifi-cado).

Recomendacionesparalaprácticaclínica

• Unincrementorepentinoenladiuresisa>100ml/hindica unaumentodelriesgodeunincrementodemasiadorápido delanatremia.Silaactividaddelavasopresinasesuprime súbitamente, como ocurre cuando se restaura el volu-menintravascular enlahipovolemia,el aclaramientode agualibrepuedeaumentardrásticamente,loquecausaun aumentodelanatremiamásrápidodeloesperado.

Siladiuresisaumentaderepente,aconsejamosmedirla natremiacada2hhastaqueseestabilicebajountratamiento estable. El consejo implícito de monitorizar la diuresis no implicaqueaconsejemosunasondavesicalexclusivamente paraestefin.

Lamayoríade lospacientes seráncapacesde orinarde formaespontáneayderecogerlaorinaparamonitorizarla diuresis.

Comoformadeaumentarlaingestadesolutos, recomen-damos probarlaingestadiaria de0,25 a 0,50g/kgde urea. Elsaboramargosepuedereducirmediantelacombinación conproductosdesabordulce.Elfarmacéuticopuedepreparar bolsitascon:urea10g,NaHCO32g,ácidocítrico1,5g, saca-rosa200mg,quesedisuelvenen50 a100mlde agua.Esta recetaproduceunasoluciónmásaceptableparaelpaladar, ligeramenteespumosa.

¿Quéhacersilahiponatremiasecorrigedemasiado rápido?

• Recomendamosunaintervenciónrápidaparavolverabajar lanatremia siaumenta>10mmol/Ldurante lasprimeras 24ho>8mmol/L,encualquierperiodosubsiguientede24h (1D).

• Recomendamossuspendereltratamientoactivoencurso (1D).

• Recomendamos consultar a un experto para discutir si es conveniente iniciar una infusión de 10ml/kg de peso corporalde agua libre de electrólitos (por ejemplo, soluciones glucosadas) durante una hora, supervisando estrictamenteladiuresisyelbalancedelíquidos(1D).

• Recomendamosconsultaraunexpertoparadiscutirsies convenientea ˜nadirdesmopresinaintravenosa(2mcg),que nodeberíarepetirseconmásfrecuenciaquecada8h(1D).

Descargo

de

responsabilidad

Esta guíafuetraducidaconlaaprobación deERBP,el orga-nismodeguíasclínicasdelaERA-EDTA.Sinembargo,ERBP soloasumelaplenaresponsabilidaddelaguíaoriginal com-pletaeningléspublicadaenNephrolDialTransplant.2014;29 (Suppl2):I1-I39(1).Disponibleen:http://ndt.oxfordjournals. org/content/29/suppl2/i1.full.pdf+htmlyen http://european-renal-best-practice.org/

Conflicto

de

intereses

A.O.yL.G.E.declarannotenerningúnconflictodeintereses. Los conflictos de interés del resto del grupo están recogi-dosen www.european-renal-best-practice.org/content/Joint-workgroup-hyponatraemia

Agradecimientos

L.G.E.yA.O.pertenecenaRETICISCIIIREDINRENRD012/0021 FondosFEDER.AOestáapoyadoporelProgramade Intensifi-cacióndeActividadInvestigadora(ISCIII).

Appendix

A.

Grupo

de

desarrollo

de

la

guía

CopresidentesdelGrupodedesarrollodelaguía

GoceSpasovski,nefrólogo,UniversidadEstataldeHospitalde Skopie,Skopie,Macedonia.

RaymondVanholder,nefrólogo,HospitalUniversitariode Gante,Gante,Bélgica.

Grupodetrabajo

Bruno Allolio,endocrinólogo,Hospital delaUniversidadde Würzburg,Würzburg,Alemania.

DjillaliAnnane,intensivista,HospitalRaymondPoincaré, UniversidaddeVersallesSaintQuentin,París,Francia.

SteveBall,endocrinólogo,HospitalesdeNewcastley Uni-versidaddeNewcastle,Newcastle,ReinoUnido.

DanielBichet,nefrólogo,Sacré-CoeurHospital,Montreal, Canadá.

GuyDecaux,MedicinaInterna,HospitaldelaUniversidad Erasmus,Bruselas,Bélgica.

WiebkeFenske,endocrinólogo,HospitaldelaUniversidad deWürzburg,Würzburg,Alemania.

Ewout Hoorn,nefrólogo, CentroMédico Erasmus, Róter-dam,PaísesBajos.

Carole Ichai,intensivista, Hospital de laUniversidad de Niza,Niza,Francia.

MichaelJoannidis,intensivista,HospitaldelaUniversidad deInnsbruck,Innsbruck,Austria.

AlainSoupart,MedicinaInterna,HospitaldelaUniversidad Erasmus,Bruselas,Bélgica.

Robert Zietse,nefrólogo, CentroMédico Erasmus, Róter-dam,PaísesBajos.

EquipometodológicodeERBP

MaríaHaller,nefrológa,KHElisabethinenLinz,Linz,Austria. EviNagler,nefrológa,HospitaldelaUniversidaddeGante, Gante,Bélgica.

WimvanBiesen,nefrológo,presidentedeERBP,Hospitalde laUniversidaddeGante,Gante,Bélgica.

SabinevanderVeer,especialistadeImplementación, Cen-troMédicodeÁmsterdam,Ámsterdam,PaísesBajos.

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