PALABRAS CLAVE: Cáncer Gástrico. Gastrectomía. Factores Anatomopatológicos. Sobrevida.

1FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS Y SOBREVIDA DE PACIENTES INTERVENIDOS

DE GASTRECTOMIAS POR CANCER GASTRICO

* Hideki Amemiya; ** Francisco Menolascino; *** Alix Peña.

PALABRAS CLAVE: Cáncer Gástrico. Gastrectomía. Factores Anatomopatológicos. Sobrevida. RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en donde se analizó los factores anatomo patológicos y la sobrevida de los pacientes a quienes se les practicaron gastrectomías totales o subtotales en el Departamento de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, en el periodo comprendido entre Enero del 2001 hasta Diciembre del 2004. En nuestra serie, se analizaron 40 especimenes de gastrectomías, representando un 77% el tipo de gastrectomía subtotal. La relación de hombres-mujeres fue de 3:1. El grupo etáreo de 60-69 años fue el más afectado (32,5%), siendo la localización más frecuente del tumor en el antro (67,5%) y la histopatología mas observada fue el adenocarcinoma moderadamente diferenciado con 30%. La invasión tumoral hasta la serosa (T3) fue la más frecuente con 47,5%, la invasión a los ganglios linfáticos más alto fue de 42% para N2, y el órgano más frecuente de metástasis fue en el páncreas con 15%. Los pacientes con estadio IV del cáncer gástrico fueron los más afectados con 32,5% de los casos. La sobrevida de los pacientes fue menor en los estadios más avanzados (III y IV) que los pacientes en estadios precoces (I y II) (p<0,05). También hubo diferencias significativas del grupo de pacientes en estadios precoces (I y II) comparados con el estadio IV (p<0,01) y con el estadio III (p<0,05) por separados.

KEY WORDS: Gastric cancer. Gastrectomy. Anatomopathological factors. Survival. SUMMARY

A prospective longitudinal descriptive study was realized where it analyzed the anatomopathological factors and the survival of the patients to those who practiced total or subtotal gastrectomies at the Department of General Surgery of the Central Hospital University “Antonio Maria Pineda” of Barquisimeto City, in the period between January of the 2001 until December of the 2004. In our serie, 40 specimens of gastrectomies were analyzed, representing a 77% the type of subtotal gastrectomy. The relation of man-women was of 3:1. The age group of 60-69 years old was the most affected (32.5%), being the most frequent location of the tumor in antrum (67.5%) and the most observed histopathology was the moderately differentiated adenocarcinoma with 30%. The tumoral invasion until the serosa layer (T3) was most frequent with 47.5%, the higher invasion to the lymph node group was of 42% for N2, and the most frequent organ of metastasis was the pancreas with 15%. The patients with stage IV of the gastric cancer were the most affected with 32.5% of the cases.

The survival of the patients was smaller in the advanced stages but (III and IV) that the patients in early stages (I and II) (p<0,05). Also there were significant differences of the group of patients in early stages (I and II) compared with stage IV (p<0,01) and stage III (p<0,05) by separated.

* Especialista en Cirugía General, Doctorado en Ciencias Médicas, Profesor Ordinario de la UCLA. ** Especialista en Anatomía Patológica, Doctorado en Anatomía Patológica, Profesor Ordinario de la UCLA. *** Médico General.

Autor Responsable: Hideki Amemiya. UCLA, Decanato de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias Morfológicas, Sección de Anatomía Macroscópica.

INTRODUCCION

El carcinoma gástrico es una de las patologías malignas más comunes en el mundo. La incidencia del cáncer gástrico es significativamente alta en países del este asiático, especialmente en Japón (1). En Venezuela, los estados andinos son los que presentan la mayor incidencia en esta patología. A pesar de que la incidencia del cáncer gástrico ha ido disminuyendo en el mundo, las muertes por esta neoplasia gástrica se encuentran entre 3 a 10% de las muertes por cáncer en general (2). Por fortuna también la mortalidad por cáncer gástrico ha ido disminuyendoen regiones desarrolladas comoJapón, Estados Unidos, algunos países del continente europeo (3) así como en Venezuela, siendo el estado Táchira el que ocupa el primer lugar con una tasa de mortalidad de 15,91 por 100.000 habitantes, seguido de Mérida y Trujillo con 15,22 y 11,02 por 100.000 habitantes respectivamente (4). El estado Lara ocupa el noveno lugar en la mortalidad por cáncer gástrico con 8,15 por 100.000 habitantes, presentando una tasa de mortalidad más alta que la mortalidad general por cáncer gástrico en Venezuela el cual es de 6,73 por 100.000 habitantes (4).

La mayor parte de los epidemiólogos consideran que hay factores ambientales que influyen en la aparición del cáncer gástrico; sin embargo, la cantidad de factores involucrados es extraordinariamente elevada; incluyen: dieta, clase socioeconómica baja, vivienda urbana, irradiación, indicio de metales en el suelo, tipos de suelo, profesión, grupo sanguíneo A y factores genéticos (5, 6, 7, 8).

El tratamiento de los pacientes con cáncer gástrico es principalmente quirúrgico, y para que la gastrectomía total o subtotal sea curativa, es esencial que se obtengan márgenes libres de cáncer durante la resección con el acompañamiento de la linfadenectomía, siendo la sobrevida general a los 5 años de los pacientes con neoplasias gástricas resecables entre 10% a 30%.(9).

En un estudio regional se realizó la comparación de la eficacia del diagnóstico quirúrgico, con el diagnóstico histopatológico, concluyendo en una baja eficacia diagnóstica quirúrgica en la estadificación del cáncer gástrico, a expensa de una baja apreciación macroscópica del N (10). Además los mismos autores observaron en otro estudio anatomopatológico que en el 50% de los casos

examinados, los eventos que anteceden al cáncer gástrico no siempre se presentan en forma secuencial, como tradicionalmente se ha descrito (11). De cualquier forma, no hay estudios regionales que relacionen los factores anatomopatológicos con la sobrevida de los pacientes intervenidos de gastrectomías por cáncer gástrico, lo que nos motivó a realizar este trabajo a fin de comparar los resultados con los obtenidos en los reportes nacionales e internacionales.

PACIENTES Y METODOS

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, en donde la población fueron los pacientes ingresados con diagnóstico de cáncer gástrico, de los cuales 91 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara, en el periodo comprendido entre Enero del 2001 hasta Diciembre del 2004. Se practicó gastrectomías totales o subtotales a 48 pacientes, dentro de los cuales, 8 (16,6%) de los especimenes fueron enviadas a instituciones privadas de la región, por lo que estas muestras no pudieron ser empleadas para el presente estudio, y por tanto nuestra muestra fue de tipo no probabilístico, intencional en la que se incluyeron los 40 pacientes restantes.

De las historias clínicas se obtuvieron los datos correspondientes a: Edad, sexo, tipo de intervención practicada, estadio clinicopatológico y presencia de metástasis a distancia.

De los registros del Servicio de Anatomía Patológica “Dr. Hans Döehnert” se obtuvieron los datos anatomopatológicos correspondientes a cada tumor y que incluían: Ubicación del tumor, tipo de neoplasia, grado de diferenciación, nivel de infiltración y estado de los ganglios linfáticos.

De igual forma, se revisaron las láminas representativas con coloración de hematoxilina y eosina correspondientes a cada uno de los tumores estudiados, corroborando el diagnóstico, y se empleó microscopios de luz Carl Zeiss modelo Axioscope 20.

Los resultados fueron expresados mediante el uso gráficos y se utilizó el método de Kaplan Meyer y Log Rank test para el análisis de supervivencia de los pacientes. Se consideró estadísticamente significativa un valor de p<0,05.

RESULTADOS

Gráfico 1. Distribución según el tipo de intervención quirúrgica realizada a pacientes con cáncer gástrico. Hospital Central “AMP”. Enero 2001 a Diciembre 2004.

Como se aprecia en el gráfico 1, del total de 91 pacientes operados por el Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el periodo 2001 al 2004, solamente se le practicó gastrectomía a 48 pacientes (53%), los 43 pacientes restantes (47,%) fueron sometidos a

otros procedimientos quirúrgicos que incluyeron: yeyunostomía o gastrostomía de alimentación (21 casos, 23%), gastroyeyunoanastomosis derivativa (11 casos, 12%), procedimiento de Graham (7 casos, 8%) y laparotomía exploradora con o sin toma de biopsia (4 casos, 4%).

Gráfico 2. Distribución según el lugar del procesamiento de las muestras de gastrectomías obtenidas de pacientes con cáncer gástrico.

De los 48 pacientes intervenidos de gastrectomías en el período del estudio, 8 (17%) de los especimenes fueron enviados a instituciones privadas de la región, por lo que estas muestras no pudieron ser empleadas para el presente estudio. Por consiguiente, se analizó todas las muestras que

fueron procesadas y evaluadas por el Servicio de Anatomía Patológica “Dr. Hans Döehnert” del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” que incluyeron a 40 pacientes (83%), como se observa en el gráfico 2.

Gráfico 3. Distribución según el tipo de gastrectomias realizadas a pacientes con cáncer gástrico.

De estos 40 pacientes a los que se les practicó

gastrectomía en el Departamento de Cirugía General, a 9 (23%) se les realizó gastrectomía total y a 31 (77%) gastrectomía subtotal (Gráfico 3). 53% 23% 12% 8% 4% Gastrectomía Yeyunostomía o Gastrostomía Gastroyeyunoanastomosis Procedimiento de Graham

Laparotomía exploradora con o sin toma de biopsia

77% 23%

Gastrectomía Subtotal Gastrectomía Total

Gráfico 4. Distribución según el género de pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico.

Como se puede observar en el gráfico 4, 30 de

los 40 casos fueron del género masculino (75%), con una relación de 3:1 de hombres – mujeres.

Gráfico 5. Distribución según grupos etáreos de los pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico.

En el gráfico 5 muestra que el grupo etáreo más afectado (en este estudio) fue de 60-69 años con 32,5% (n=13 casos), seguido del grupo etáreo 40-49 años con 25% (10 casos), grupos de 50-59 años y 70-79 años con 15% (n=6) cada grupo, 30-39 años

con 3 pacientes (7,5%) y el grupo de 80-89 años con 2 pacientes (5%). La edad de los pacientes gastrectomizados varió desde los 34 hasta los 80 años, con una media de 58,13 y desviación estándar de 13,14 años.

Gráfico 6. Distribución según la localización del cáncer gástrico.

0 10 20 30 40 50 60 70 2,5% 2,5% 25% 67,5% 2,5% Cardias Fundus Cuerpo Antro Píloro

%

%

En el gráfico 6 se observa que el cáncer gástrico fue localizado en un 67,5% (n=27) en el antro gástrico, en el cuerpo en el 25% de los casos (n=10),

y en el área del cardias, fundus y píloro en 1 paciente cada uno, representando un 2,5% respectivamente.

Gráfico 7. Distribución según la histopatología de especímenes de cáncer gástrico.

En cuanto a la histopatología de los especimenes con cáncer gástrico que muestra el gráfico 7, se observaron con mayor frecuencialosmoderadamente diferenciados en 12 pacientes (30%), seguidos de los poco diferenciados y combinados con 9 casos cada uno (22,5% respectivamente). La diferenciación combinada presenta 2 o más características histopatológicas predominantes en el tejido tumoral, observando que de 9 pacientes con diferenciación combinada, 6 presentaban características de poco

diferenciados con células en anillo de sello, 2 mostraron histopatología de moderadamente diferenciado con células en anillo de sello y en 1 paciente se evidenció bien diferenciado con células en anillo de sello. Los tumores bien diferenciados con 5 casos representó un 12,5%, tumor mucinoso con 2 pacientes (5%) y los tumores con células en anillo de sello, papilares e indiferenciados con 1 caso cada uno representaron un 2,5% respectivamente.

Gráfico 8. Distribución según la profundidad de la invasión del cáncer gástrico.

El grado de invasión tumoral en la muestra de

estudio fue más frecuente hasta la serosa T3, con 19 casos (47,5%), seguidos de infiltración del tumor hasta el nivel T2 (muscular propia o subserosa) con

%

15%

20%

47,5%

17,5%

%

20% (n=8), T4 (invasión que sobrepasa la serosa) con 17,5% (n= 7) y T1 (invasión a mucosa o submucosa) con 15% (n=6).

De los 6 casos T1, en 5 pacientes la invasión tumoral llegó hasta la mucosa (12,5%) y en 1 caso

hasta la submucosa (2,5%). Con estos resultados observamos que 15% de los pacientes (n=6) presentaban cáncer gástrico precoz, mientras que el 85% de los casos (n=34) presentaron cáncer gástrico avanzado (Gráfico 8).

Gráfico 9. Distribución según la invasión tumoral a los ganglios linfaticos en pacientes con cáncer gástrico.

En relación al número de ganglios afectados, observamos que predominó el N2 (metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos) con 17 casos (42%), seguido por N0 (No hubo invasión tumoral en los ganglios

linfáticos) con 11 pacientes (28%), luego N3 (metástasis en más de 15 ganglios linfáticos) con 8 casos (20%) y finalmente N1 (metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos) con 4 casos (10%) (Gráfico 9). Gráfico 10. Distribución según metástasis o invasión del tumor en pacientes con cáncer gástrico.

De los 40 pacientes estudiados, 27 (67,5%) no presentaban evidencia de infiltración a órganos vecinos o metástasis, de los 13 pacientes restantes en 8 presentaron infiltración o metástasis en 1 órgano, en 3 pacientes en 2 órganos, y en 2 pacientes presentaron en 3 órganos. Como se observa en el gráfico 10, se clasificó la infiltración o metástasis de

los órganos como patologías individuales y se observó en 6 pacientes invasión a páncreas (15%), en 5 casos presentaron metástasis hepática (12,5%), seguidos por invasión a duodeno y peritoneo en 3 pacientes cada uno (7,5%), mesocolon transverso con 2 casos (5%) y 1 paciente presentó invasión tumoral a epiplón mayor.

27%

10%

43%

20%

%

Tiempo de supervivencia (días) 1200 1000 800 600 400 200 0 1.1 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 Estadio IV Estadio III Estadio II Estadio I p<0,05 Su p er v iv en cia ac u m u lad a

Gráfico 11. Distribución por estadios del cáncer gástrico de pacientes gastrectomizados.

En el gráfico 11 se observa la clasificación de los pacientes por el estadio del cáncer gástrico según la 6ta _{edición del TNM (12) encontrando: Ia: 5} pacientes (12,5%); Ib: 4 pacientes (10%); II: 2 pacientes (5%); IIIa: 5 pacientes (12,5%); IIIb: 11

pacientes (27,5%) y IV: 13 pacientes (32,5%).

Se analizó la sobrevida de los pacientes de acuerdo al estadio del cáncer gástrico.

Gráfico 12. Curva de supervivencia de pacientes con cáncer gástrico según su estadio (Método de Kaplan Meyer).

Se observó que los pacientes con estadios avanzados del cáncer gástrico (estadios III y IV) tuvieron menor sobrevida que los pacientes con estadios precoces (estadios I y II) (p<0,05). Además

hubo diferencias significativas del grupo de pacientes en estadios precoces (I y II) comparados con los del estadio III (p<0,05) y con los del estadio IV (p<0,01) (Gráfico 12). 0 5 10 15 20 25 30 35 12,5% 10% 5% 12,5% 27,5% 32,5% Ia Ib II IIIa IIIb IV

%

DISCUSIÓN

En un estudio sobre más de 50.000 pacientes con cáncer gástrico en Estados Unidos, se observó que el 65% de los casos presentaban cáncer gástrico avanzado, y cerca del 85% de los tumores presentaban metástasis a ganglios linfáticos al momento del diagnóstico (13). Este problema es aún más complicado debido a que la tasa de recurrencia observada en pacientes con gastrectomías con intención de tipo curativo es de 40% a 65% (14). En nuestro estudio, nosotros reportamos que el 85% de los pacientes presentaban cáncer gástrico avanzado.

En países como Japón, en donde existen programas de pesquisa de la neoplasia gástrica, son diagnosticados entre 50% a 80% los cánceres gástricos precoces (15). Lamentablemente en nuestra serie, solo un 15% de los pacientes presentaban cáncer gástrico precoz en el momento del diagnóstico.

En este estudio, los hombres fueron más afectados que las mujeres en una proporción de 3 a 1, la gastrectomía más frecuentemente realizada fue la gastrectomía subtotal, la localización del cáncer gástrico fue observado en el antro con 67,5%, siendo el grupo etáreo de 60-69 años el más afectado, en concordancia con los reportes internacionales (16, 17).

La presencia de metástasis hepática es observada en aproximadamente 4% de los pacientes con cáncer gástrico (18), pero en nuestro estudio obtuvimos hasta 12,5% de los pacientes que presentaban metástasis hepática, debido a que la mayoría de los pacientes en éste estudio se encontraban en estadio IV. De todas formas, el órgano mas afectado en nuestra serie fue el páncreas con 15% de los casos.

La sobrevida a los 5 años según el estadio del cáncer gástrico varía según reporta Maruyama en Japón o según el Colegio Americano de Cirujanos: estadio I: 91% vs 50%, estadio II: 72% vs 29%, estadio III: 44% vs 13% y estadio IV: 9% vs 3% respectivamente (19, 20). En otras series, se ha reportado un promedio de sobrevida de 24 meses (20-30% de sobrevida a los 5 años) en tumores resecados con intención de tipo curativo, un promedio de sobrevida de 8,1 meses después de procedimientos paliativos, y una sobrevida media de solo 5,4 meses para enfermedad avanzada sin intervención quirúrgica (21, 22, 23). Nosotros reportamos la sobrevida en 2 años para los estadios

precoces (I y II) por encima de 80%, mientras que en los estadios más avanzados (III y IV) observamos una sobrevida menor del 50%.

Desde hace aproximadamente 2 décadas, la atención se ha centrado en posibles alteraciones de factores genéticos. Una gran cantidad de informes a nivel mundialseñalanqueloscanceres frecuentemente son el resultado de una serie de alteraciones genéticas, que incluyen la activación de proto-oncogenes y/o la inactivación de los genes supresores tumorales (8). Entre los elementos recientemente estudiados se encuentra el c-Met proto-oncogén, al cual se le ha relacionado con la proliferación y la migración de las células cancerosas en el cáncer gástrico (24, 25, 26).

Nosotros presentamos varios inconvenientes en la realización de este trabajo, siendo uno de ellos el inadecuado registro de la información personal de los pacientes como la dirección de domicilio y el número telefónico, en vista de que algunos pacientes no acudían a las consultas de control y era necesario el seguimiento de estos pacientes.

Como algunas recomendaciones sugeriríamos mejorar el registro de datos en las historias clínicas, implementar en nuestro sistema de salud el uso de métodos de informática que permitan llevar más rápido y mejor dichos registros, dotar al Servicio de Anatomía Patológica de los recursos suficientes para procesar todo el material del hospital, evitando la salida de éste a centros privados, y lo más importante es el de realizar pesquisas de detección temprana del cáncer gástrico, para obtener diagnósticos en estadios precoces de la enfermedad, debido a que la mayoría de nuestros pacientes que acuden a los centros de salud por cáncer gástrico, se encuentran en estadios avanzados de esta enfermedad.

Aún falta mucho por investigar en el conocimiento del cáncer gástrico, es por ello que se deben mantener las investigaciones en el campo de la biología molecular y celular en busca de mayores conocimientos para el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas y por ende, mejor la calidad de vida para estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. KUROISHI T et al. Cancer mortality in Japan (1950-1990). Cancer mortality and morbidity statistics: Japan and the world-1994. Gann Monograph on Cancer Research. No. 41. Tokyo: Japan Scientific Societies Press; 41: 1 – 105. 1994.

2. CRAWFORD J. The gastrointestinal tract. In: Robbins SLCR, Kumar V, Schoen FJ, eds. Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: WB Saunders Co; 755 – 783. 1994.

3. KUROISHI T et al. Cancer mortality in 33 countries of the world (1953-1987). Cancer mortality and morbidity statistics: Japan and the world-1994. Gann Monograph on Cancer Research. No. 41. Tokyo: Japan Scientific Societies Press; 41: 167 – 230. 1994.

4. Anuarios de Epidemiología y Estadística Vital, MSAS, 2006.

5. CORELLA D AND GUILLEN M. Dietary habits and epidemiology of gastric carcinoma. Hepatogastroenterology; 48: 1537 – 1543. 2001. 6. GAMMON MD et al. Tobacco, alcohol, and

socioeconomic status and adonocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst; 89: 1277 – 1284. 1997.

7. RODER DM. The epidemiology of gastric cancer. Gastric Cancer; 5 suppl 1: 5 – 11. 2002. 8. STEMMERMANN G et al. The molecular

biology of esophageal and gastric cancer and their precursors: Oncogenes, tumor suppressor genes, and growth factors. Hum Pathol; 25: 968 – 981. 1994.

9. MSIKA S et al. Prognostic factors after curative resection of gastric cancer. A population-based study. Eur J Cancer; 36: 390 – 396. 2000.

10. HERNANDEZ O et al. Importancia del anatomo-patólogo en la estadiación del cáncer gástrico. Acta Anatomopatológica; 2 (1):30 – 39. 1998.

11. BALZA V et al. Condiciones concomitantes en estómagos operados por cáncer gástrico. Acta Anatomopatológica; 4 (1):12 – 24. 2000.

12. American Joint Committee on Cancer (AJCC). 2002. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. Springer-Verlag. New York. USA.

13. HUNDAHL SA et al. The National Cancer Data Base Report on poor survival of US gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: fifth edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the „different disease‟ hypothesis. Cancer; 88: 921 – 932. 2000

14. MACDONALD J et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med; 345: 725 – 729. 2001.

15. FENOGILO-PREISER C et al. Gastric carcinoma. In: Hamilton S, Aaltonin L, eds. Pathology and Genetics. Tumors of the Digestive System, vol 1. Lyon, France: Lyon Press; 2000:37 – 52.

16. Canadian Cancer Statistics, 2002. Available at: www.hc-sc.gc.ca.

17. GORE R. Gastrointestinal cancer. Radiol Clin North Am; 35: 295 – 310. 1997.

18. OCHIAI T et al. Hepatic resection for metastatic tumours from gastric cancer: Analysis of prognostic factors. Br J Surg; 81: 1175 – 1178. 1994.

19. MARUYAMA K et al. Surgical treatment for gastric cancer: The Japanese approach. Semin Oncol; 23: 360 – 368. 1996.

20. WANEBO HJ et al. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeons. Ann Surg; 218: 583-592. 1993.

21. DOGLIETTO G et al. Surgery: independent prognostic factor in curable and far advanced gastric cancer. World J Surg; 24: 459 – 464. 2000. 22. HARTGRINK H et al. Value of palliative

resection in gastric cancer. Br J Surg; 89: 1438 – 1443. 2002.

23. PHILIP P, AJANI J. Gastric carcinoma. In:

Pazdur R, ed. Medical Oncology: A Comprehensive Review, 2nd ed. Houston, TX; 1997.

24. AMEMIYA H et al. c-Met expression in gastric cancer cell line producing alpha-fetoprotein. Surg Today; 34: 115 – 122. 2004.

25. AMEMIYA H et al. c-Met expression in gastric cancer with liver metastasis. Oncology; 63: 286 – 296. 2002.

26. AMEMIYA H et al. High frequency of c-Met expression in gastric cancers producing alpha-fetoprotein. Oncology; 59: 145 – 151. 2000.