8 CONGRESO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS. La llegada del Dengue y Zika a la Unidad de Urgencias: Protocolos de actuación

(1)

La llegada del Dengue y Zika a la

Unidad de Urgencias: Protocolos de

8 ° CONGRESO DE EMERGENCIAS Y

CUIDADOS CRÍTICOS

Dra. Viviana Pavlicich

Jefe Dpto. Urgencias HGP

Coordinadora del Programa de Postgrado en Emergentologia Pediátrica UP-MSPBS-HGP

Unidad de Urgencias: Protocolos de

actuación

(2)

MAPA MUNDIAL DE DENGUE

• Endémico en más de 100 países

Endémico en más de 100 países

• Su incidencia ha aumentado más de 30 veces en los

últimos 50 años

(3)

DENGUE. Distribución geográfica de serotipos

identificados en América. Año 2016

• 26 países de las

Américas reportaron la identificación de los serotipos circulantes. • 11 países identificaron un solo serotipo. • 15 países identificaron la circulación simultanea de más de un serotipo.

(4)

(5)

Zika- Situación en

las Américas

Desde el 2015, 48 países confirmaron

circulación autóctona del virus del Zika en las Américas.

(6)

April 13, 2017

80 muertes

confirmadas desde

febrero de 2017

(7)

DESAFIOS EN LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante

epidemias

(8)

DESAFIOS EN LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo

de desarrollar formas graves.

(9)

DESAFIOS EN LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante

epidemias

(10)

Desafío 1:

Lactante febril sin

foco

FIEBRE + NEXO

••

FIEBRE + NEXO

EPIDEMIOLOGICO = CASO

SOSPECHOSO

(11)

SIGNOS Y SINTOMAS EN LA ADMISIÓN

HOSPITALARIA

2,27% 20,14% 4,55% 1,14% Fiebre y letargia Fiebre y convulsion Fiebre y llenado lento Fiebre e hipotermia Irritabilidad N 88

Fiebre 98%

12,50% 11,30% 4,55% 11,30% 5,08% 19,32% 1,14% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Fiebre Fiebre e irritabilidad Fiebre y rechazo alimentario Fiebre y vomitos Fiebre y deposiciones liquidas Fiebre y rash Fiebre y letargia

(12)

Comparación

Comparación de la leucopenia

de la leucopenia entre

entre

escolares y lactantes con Dengue

80 100 120

p:<0,001

%

d

e

p

ac

ien

tes

0 20 40 60

dia 3 dia 5 dia 6 dia 7

Lactantes

Día de enfermedad

Escolares

%

d

e

p

ac

ien

tes

(13)

67% 67% 74% 73,60% 69,80% 69,80% 82,40% 82,40% 40% 50% 60% 70% 80% 90% p a c ie n te s

COMPORTAMIENTO DE LOS LEUCOCITOS SEGÚN EL DIA

DE ENFERMEDAD N: 88

21% 21% 13% 13,20% _11,50% _11,50% 0,00% 0 12% 12% 13% 13,20% 18,70% 18,70% _17,60% _17,60% 0% 10% 20% 30% 40% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 p a c ie n te s

DIA DE ENFERMEDAD

< 5000

>10000

normal

(14)

Comparación entre lactantes con

dengue y dengue grave

(15)

NS1 positivo en lactantes con sospecha

de dengue

(N:88)

1

2 NS1 Positivo

88,20%

NS1 Negativo

11,80%

NS1 Positivo NS1 Negativo

(16)

Toro JF, et al. (2016). PLoS ONE

11(8):e0161795.doi:10.1371/journal.pone.0161795

(17)

••

FIEBRE + NEXO

EPIDEMIOLOGICO = CASO

SOSPECHOSO

Desafío 1:

Lactante febril sin foco

SOSPECHOSO

APLICAR PROTOCOLO DEL LACTANTE

FEBRIL SIN FOCO

++

(18)

(19)

A Two-Year Review on Epidemiology and

Clinical Characteristics of Dengue Deaths in

Malaysia, 2013-2014

Yuan Liang Woon1 *, Chee Peng Hor2,3, NarwaniHussin4 , Ariza Zakaria1 , PikPin Goh5 , Wee Kooi Cheah4,6

(20)

DESAFIOS PARA LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

(21)

Desafío 2.

Exantema Febril

Exantema Súbito?

Dengue?

Chikungunya?

Zika?

(22)

Algunas Pistas……

Signos y Síntomas DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA

Motivo de consulta

mas fte. Fiebre y mialgias Fiebre y artralgias Exantema

Fiebre

Si. +++. 5 a 7 días Si. +++ 3 a 5 días Leve +. Poco fte. 1 a 3 días

Exantema En el 5to a 7mo

dia. Inespecífico

En el 2do a 3er día Inespecífico

Desde el 1er dia Maculopapular Cefalocaudal. Pruriginoso Pruriginoso Conjuntivitis +/- - +++ Artralgia _ +++ ++ Mialgia +++ ++ + Cefalea/ Dolor retroocular +++ + + + Choque ++ - -Sangrados/Petequias ++ - -Diarrea y Vomitos ++ -

(23)

-Algunas pistas:

ZIKA

INICIO

INICIO DEL EXANTEMA PREVIO A

DEL EXANTEMA PREVIO A

INICIO

INICIO DEL EXANTEMA PREVIO A

DEL EXANTEMA PREVIO A

LA FIEBRE

(24)

Algunas pistas:

CHIKUNGUNYA

ARTRALGIA/ARTRITIS

• Los lactantes afectados son irritables y no presentan

gran movilidad; cuando se los mueve se tornan más

incomodos y vuelven a su posición original. “niño en

muñeco de goma”.

(25)

lesiones cutáneas tipo

exantema, eritema maculopapular

o morbiliforme, eritema bulloso o

dermatitis bullosa

Algunas pistas:

PAHO/WHO Scientific and Technical Material

(26)

Exantema

macular

reticulado, sutil..

(27)

DENGUE

Eritema con islas blancas que

aparece durante la fase de

recuperación en 30 a 50% de

(28)

(29)

(30)

DENGUE

DOS APROXIMACIONES:

1. Epidemia de

Dengue

2. caso con

síntomas

sospechosos

Las necesidades superan

Diagnostico

Las necesidades superan

a los recursos

• Manejo Clínico

• Organización de

Servicios y redes

en Desastres

Diagnostico

Diferencial.

Prevenir diseminación

Clasificación y

Manejo Clínico

(31)

(32)

Número de casos sospechosos de Dengue Según Semana

Epidemiológica Notificados al Sistema. HGP, SE 1 -44, Año 2016

(n=1169)

100 120 140 N 0 20 40 60 80 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43

Semana epidemiológica

(33)

Comportamiento de Casos Sospechosos de Dengue

hasta los 19 años de edad. HGP, SE 1-44, 2016

Variables n=1.131 (100%) Hospitalización: 629 (56) < 1 año 119 (19) < 1 año 119 (19) 1- 4 años 98 (16) 5- 14 años 297 (47) 15- 19 años 115 (18)

Necesidad de terapia intensiva 16

Fallecido 3*

*1 caso confirmado Dengue, y 2 en investigación

(34)

CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE

EMERGENCIA. (AÑO 2013)

CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE

EMERGENCIA. (AÑO 2013)

4000 4500 5000

Serie 1 Polinómica (Serie 1)

Total:10.800

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

(35)

DENGUE

Clasificación clínica dinámica

(36)

Grupo A

puede ser manejado en el hogar

Paciente sin signos de

Grupo B

B1.Condiciones asociada

embarazo, lactan

B2.

Dolor abdominal intenso y sostenido

Grupo C

Choque por fuga de plasma

Dengue sin signos

de alarma

Dengue con

signos de alarma

Dengue grave

Clasificación

Paciente sin signos de alarma , sin condiciones asociadas, ni riesgo social y que Toleran adecuados volúmenes de

líquidos por vía oral Diuresis normal en las últimas 6 horas embarazo, lactan tes, ancianos, di abetes cardiópatas, nefr opatas, etc. Riesgo Social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobrez a extrema. y sostenido Vómitos persistentes Acumulación de líquidos Sangrado de mucosas Letargo o inquietud Astenia Aumento de hígado >2cm Laboratorio: aumento de HTO y descenso simultaneo de plaquetas plasma Distress respiratorio Sangrado importante Daño de órgano(s)

(37)

DEFINICION OMS

Caso sospechoso de Dengue a: fiebre de inicio abrupto ≤ a 7

días de duración, acompañada de al menos 2 (dos) de los

siguientes síntomas:

mialgias

cefaleas

dolor retroocular

artralgias

erupción cutánea

manifestaciones hemorrágicas leves

En ausencia de afección de vías aéreas superiores y sin foco

aparente.

Es necesario el vínculo epidemiológico: que el paciente haya

viajado o resida en área endémica

(38)

(39)

AMPLIO ESPECTRO DE

SEVERIDAD

(40)

DESAFIOS PARA LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis entre si.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

(41)

DESAFIO 3.

Preguntas ante un

niño con probable Dengue

1. ¿ Tiene shock o una forma grave.?

2. ¿ Podemos predecir la evolución a una

forma grave ?

(42)

DESAFIO 3.

Preguntas ante un

niño con probable Dengue

1. ¿ Tiene shock o una forma grave?

2. ¿ Podemos predecir la evolución a una

forma grave ?

(43)

(44)

(45)

FISIOPATOLOGÍA

(46)

FASE CRITICA-SHOCK

48 a 72 hs de duración.

Luego aumenta la diuresis y

(47)

• Manifestaciones

hemorrágicas en piel

• Relleno capilar

(48)

Características particulares del Shock por

Dengue

• El sensorio frecuentemente inalterado, (no concordante con

la alteración hemodinámica).

• Autolimitado: dura de 24 a 48 hs y se producen recurrencias

durante este periodo.

• Ausencia de fiebre.

• El aumento del Hematocrito.

• Disminución de la albúmina.

• Puede acompañarse de bradicardia sinusal.

(49)

Tratamiento del Shock por Dengue

• Vía aérea y ventilación • HTO basal • SF o RL 10 ml/Kg en 1 hora • Medir Diuresis

Shock

Compensado

• Asegurar VA y ventilación • HTO basal • 20ml/Kg en 15/20 minutos • Algoritmo de shock séptico. • Identificar disfunción cardiaca • Inicio de Inotrópicos.

Shock e

hipotensión

Seguir con líquidos isotónicos 24-48 hs : 5 ml/kg 1 hs 3 ml/kg 2 hs luego respuesta dinámica a las necesidades

(50)

SHOCK POR DENGUE

Conceptos Claves

• Reposición lenta de líquidos

Extravasación Lenta

• Monitoreo estricto

• Reposición hídrica guiada por clínica y

• Monitoreo estricto

• Reposición hídrica guiada por clínica y

Extravasación

Intermitente

• Reposición hídrica guiada por clínica y

_laboratorio

Intermitente

• Disfunción Orgánica múltiple • CID, Hemorragias, Muerte • Disfunción Orgánica múltiple • CID, Hemorragias, Muerte

Shock Prolongado

• Identificación oportuna

Disfunción

Cardiaca Transitoria

• Reconocerla para disminuir el aporte hídrico

Fase de

Recuperación

(51)

DESAFIO 3.

Preguntas ante un

niño con probable Dengue

1. ¿ Tiene shock o una forma grave?

2. ¿ Podemos predecir la evolución a una

forma grave ?

(52)

(53)

(54)

En Dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir la

evolución a grave?

Silvina Lugo, Laura Morilla, Oscar Bejarano, Wilma Basualdo, Viviana Pavlicich

(55)

Motivo de ingreso Análisis univariado Controles n: 160 Casos n: 57 p:

Dolor abdominal intenso 90 (56,2%) 38 (66,6%) 0,169

Vómitos persistentes 54 (33,7%) 29 (50, 8%) 0,024

Comparación de signos de alarma al ingreso

En Dengue con signos de alarma ¿Podemos

predecir la evolución a grave desde la emergencia?

Sangrado de mucosas (gingivorragias, epistaxis)

25 (15,6%) 11 (19,2%) 0,522

Hepatomegalia ≥2cm RCD 1 (0,6%) 1 (1,7%) 0,446 Signos precoces de shock 88 (55%) 29 (50,8%) 0,591

Co-morbilidad 7 (4,3%) 1 (1,7%) 0,367

Grupo etario 6 (3,75) 3 (5,2%) 0,622

Aumento de hematocrito y descenso

de plaquetas 11 (6,8%) 15 (26,3%) 0,0001

Riesgo social 1

(56)

En Dengue con signos de alarma ¿Podemos

predecir la evolución a grave?

(57)

P la q u e ta s 600 500 400

Recuento de plaquetas según el día de enfermedad

p: < 0,0001

Indicadores tempranos de evolución a Dengue

Grave en niños hospitalizados.

56 55 46 27 9 8 34 75 108 132 114 21 N = Días de enfermedad 6 5 4 3 2 1 P la q u e ta s 300 200 100 0 Signos de alarma Dengue grave

p: < 0,0001

(58)

Indicadores tempranos de evolución a Dengue Grave en niños hospitalizados. Lugo S., Pavlicich V. Pediatr. Vol. 41; N° 2; Agosto 2014

(59)

(60)

(61)

Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 1; Abril 2015

(62)

Transmission of Dengue Virus in the

Peripartum Period and Viral Kinetics in

Newborns and Breast Milk: New Data

• The purpose of this study was to investigate the risk of

vertical DENV transmission

• We report a very high mother-to-newborn

DENV-transmission rate that reached 90% during the peripartum

period

• it was not possible to confirm the infectivity of the DENV

strains found in the breast milk samples

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society Advance Access published October 19, 2016