Abdomen Agudo y Embarazo

(1)

(2)

(3)

Introducción



El dolor abdominal se puede presentar en

_{El dolor abdominal se puede presentar en}

casi todas las mujeres embarazadas en

algún momento de la gestación, pero las

mayoría de las veces se debe a cambios

fisiológicos.

(4)

Definición

 SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR _{SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR} ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA, ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA, BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANO TRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANO (REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE (REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE

UNA SEMANA DE DURACIÒN. UNA SEMANA DE DURACIÒN.

 Dolor abdominal de menos de 7 días de _{Dolor abdominal de menos de 7 días de} evolución.

(5)

CLASIFICACIÓN



Abdomen agudo médico

_{Abdomen agudo médico}



Abdomen agudo quirúrgico

_{Abdomen agudo quirúrgico}

Padecimientos intraabdominales



que requieren cirugía inmediata

_{que requieren cirugía inmediata}



que no requieren cirugía

_{que no requieren cirugía}

(6)

Signos “INVARIANTES” de Abdomen Agudo quirúrgico

 Distensión abdominal.

 Abdomen inmóvil involuntario.

 Tumor abdominal de aparición reciente y

doloroso

 Contractura abdominal.

 Hipersensibilidad de la pared abdominal.  Dolor a la descompresión.

(7)

Padecimientos intraabdominales que

requieren cirugía inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación

2) Obstrucción intestinal con estrangulación

3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada,

perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal,

perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor

maligno

4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa

en el diabético)

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal

6) Trombosis mesentérica

7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazo

ectópico complicado

8) Torsión testicular

9) Necrosis pancreatica infectada

(8)

Padecimientos abdominales que no

requieren cirugía

1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada

2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático

3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,

intoxicación alimentaria)

4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral

5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica

inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual

6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)

7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a

anticoagulantes

(9)

(10)

Padecimientos extraabdominales que

simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda

2) Pericarditis aguda

3) Congestión pasiva del hígado 3) Congestión pasiva del hígado

4) Neumonía 4) Neumonía

5) Cetoacidosis diabética 5) Cetoacidosis diabética

6) Insuficiencia suprarrenal aguda 6) Insuficiencia suprarrenal aguda

7) Hematológicas: anemia de células falciformes, 7) Hematológicas: anemia de células falciformes,

púrfura de Henoch-Schönlein, porfirias púrfura de Henoch-Schönlein, porfirias

(11)

(12)

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

 INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis, _{INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis,}

diverticulitis, etc.

 OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores, _{OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores,}

etc.

 HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario _{HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario}

roto, ruptura uterina, etc.

 PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis _{PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis}

perforada, etc.

(13)

Diagnostico



HISTORIA CLINICA COMPLETA



INTERROGATORIO MINUCIOSO



EXPLORACION SISTEMATICA

(14)



Los exámenes y pruebas se deben realizar

con un orden lógico y según las condiciones

del paciente.



• LABORATORIO



• RADIOLOGIA



• ECOGRAFIA



• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

(15)

 LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE

MAYOR UTILIDAD SON:

 • Hemograma  • Ionograma

 • Creatinina sérica y uremia  • Amilasemia  • Glucemia  • Orina completa  • Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

(16)

RADIOLOGIA



Radiografía de abdomen simple de pie:



examinar rutinariamente:



• Sombras de los Psoas.



• Patrón aéreo intestinal.



• Aire ectópico.

(17)

Causas de dolor abdominal en el

embarazo

 Obstétricas:_{Obstétricas:}

 Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico  Torsión tubaria Torsión tubaria

 Torsión de anexos Torsión de anexos



No obstétricas:



Apendicitis aguda



Litiasis vesicular sintomática



Obstrucción intestinal

(18)

ECOGRAFIA

Ventajas:

 Capacidad multiplanar  Se efectúa en tiempo real  Rapidez de ejecución

 Ausencia de radiaciones  ionizantes

 Bajo costo

 Puede realizarse al pie de  la cama Desventajas:  Operador dependiente  Limitada por: Gas intestinal Obesidad

(19)

TOMOGRAFIA

Valoración de:

 los órganos sólidos  El retroperitoneo  Espacio interasas

 Uso de contraste oral y/o  endovenoso.  Sensibilidad entre 78-100%  especificidad del 98%. DESVENTAJAS:  SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.  ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

(20)

VIDEO-LAPAROSCOPIA

OBJETIVOS:  DIAGNOSTICO  DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  TRATAMIENTO  NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA

 Evita laparotomías en blanco  Evita el retraso terapéutico

 Reduce el tiempo de internación  Disminuye costos

 Disminuye el período de

(21)

Apendicitis y embarazo



Causa mas frecuente de abdomen agudo en

_{Causa mas frecuente de abdomen agudo en}

embarazo.



Incidencia

_Incidencia

1 cada 1000 embarazos

(22)

Síntomas y signos

Son los típicos de cualquier apendicitis.

Los cambios con respecto a la mujer no embarazada

son:

 Ausencia de rigidez abdominal._{Ausencia de rigidez abdominal.}

 El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney _{El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney}

a lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestre

llega a la zona del hipocondrio dcho.

 Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con _{Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con}

los síntomas habituales del embarazo.

(23)

Ubicación del apendice según

EG

(24)

Diagnóstico



Dolor abdominal inespecífico de

_{Dolor abdominal inespecífico de}

localización variable.



Anorexia, nauseas, vómitos.

_{Anorexia, nauseas, vómitos.}



Leucocitosis (15.000-20.000mm

_{Leucocitosis (15.000-20.000mm}

₃₃

)

₎



Sed. Urinario sin evidencia de infección o

_{Sed. Urinario sin evidencia de infección o}

urolitiasis

(25)

Diagnósticos diferenciales

 Amenaza de aborto_{Amenaza de aborto}

 Cpo. Lúteo hemorrágico_{Cpo. Lúteo hemorrágico}  Pielonefritis_{Pielonefritis}

 DPNI_DPNI

 Tx ovárico complicado_{Tx ovárico complicado}  Pancreatitis_Pancreatitis

 Colecistitis_Colecistitis

(26)

Complicaciones



Peritonitis

_Peritonitis



Corioamnionitis

_{Corioamnionitis}



Sepsis

_Sepsis



Parto prematuro

_{Parto prematuro}

Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20%

cuando hay perforación

(27)

Tratamiento

 Quirúrgico e inmediato!!!_{Quirúrgico e inmediato!!!}

 Cx. Laparoscópica era considerada una _{Cx. Laparoscópica era considerada una}

contraindicación absoluta durante el embarazo por

el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetal

secundaria al neumoperitoneo.

 1991: primeros informes sobre colecistectomías y _{1991: primeros informes sobre colecistectomías y}

apendicectomias laparoscópicas en embarazadas,

con nula o mínima morbilidad materno fetal.

(28)

Apendicectomía laparoscópica

En un artículo publicado en la Surgical Endoscopy

en el 2004

en el 2004**, se evaluó el uso de laparoscopía para , se evaluó el uso de laparoscopía para

tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.

Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28

apendicectomías laparoscópicas en embarazadas

en el LDS Hospital (USA).

*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during

pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241

(29)

Apendicectomía laparoscópica

 Primer trimestre: 6 pacientes_{Primer trimestre: 6 pacientes}

 Segundo trimestre: 13 pacientes_{Segundo trimestre: 13 pacientes}  Tercer trimestre: 9 pacientes_{Tercer trimestre: 9 pacientes}

 Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg_{Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg}  Monitoreo fetal pre y post cirugía_{Monitoreo fetal pre y post cirugía}

 Aguja de Veress en 1º trimestre_{Aguja de Veress en 1º trimestre}  Técnica de Hasson en 3º trimestre_{Técnica de Hasson en 3º trimestre}

(30)

Apendicectomía laparoscópica



No hubo abortos espontáneos ni lesiones

_{No hubo abortos espontáneos ni lesiones}

uterinas.



La laparoscopia resulto ser el tto estándar

_{La laparoscopia resulto ser el tto estándar}

para las apendicectomias.

(31)

Distribución de apendicitis según

trimestre de embarazo

(32)

(33)



Se les realizó ecografia abdominal a 19

_{Se les realizó ecografia abdominal a 19}

pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico.

(34)

(35)

Complicaciones Obstétricas



7 Pacientes: PP

_{7 Pacientes: PP}



1 Muerte Fetal

_{1 Muerte Fetal}

(36)

Colelitiasis y Embarazo

 Segunda causa más frecuente de dolor abdominal _{Segunda causa más frecuente de dolor abdominal}

durante el embarazo

 Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo _{Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo}

contribuyen al desarrollo de patología biliar

 Progesterona: relajante del músculo liso_{Progesterona: relajante del músculo liso}

inhibe CCKinhibe CCK

 Estrógenos: efecto litogenético porque _{Estrógenos: efecto litogenético porque}

contribuyen a la supersaturación de colesterol del

líquido biliar

(37)

Incidencia

2-4%: Colelitiasis asintomática

0,05-01%: Sintomática

(38)

Síntomas



Dolor tipo cólico en hipocondrio

_{Dolor tipo cólico en hipocondrio}

derecho/epigastrio



N y V

_{N y V}



Irradiación a región lumbar derecha o zona

_{Irradiación a región lumbar derecha o zona}

interescapular

(39)

ECOGRAFIA ABDOMINAL



Operador dependiente

_{Operador dependiente}



Obesidad

_Obesidad



Aire

_Aire

ECO abd. como inicio de la evaluación

biliopancreática, apendicular, y por sobre

todo ginecológica.

(40)

Diagnósticos Diferenciales



Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver

_{Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver}

enzymes, low platelets)



Dolor hipoc dcho/ epig

_{Dolor hipoc dcho/ epig}



N y V

_{N y V}



Sdme gripal inespecífico

_{Sdme gripal inespecífico}



Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,

_{Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,}

hematuria

(41)

Tratamiento



Ataques agudos: Tratar en forma con

_{Ataques agudos: Tratar en forma con}

líquido EV, ATB y Antiespasmódicos



Si el cuadro remite posponer cx de las

_{Si el cuadro remite posponer cx de las}

pacientes en el primer trimestre al segundo

y del tercero al posparto

(42)

Indicación de tto quirúrgico



Paciente que no mejora con tto conservador

_{Paciente que no mejora con tto conservador}



Deterioro del estado gral

_{Deterioro del estado gral}



Pancreatitis

_Pancreatitis



Ictericia obstructiva

_{Ictericia obstructiva}



Cuadros repetidos de cólico biliar

_{Cuadros repetidos de cólico biliar}

persistente

(43)



La laparoscopía es el tratamiento estandar

_{La laparoscopía es el tratamiento estandar}

para la litiasis vesicular sintomática durante

el embarazo

(44)

 Pacientes sometidas a laparoscopía:_{Pacientes sometidas a laparoscopía:}

Tiempos operatorios más largos (90 vs 50

min)

Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)

Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)

Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs 2.6d)

2.6d)

No hubo aumento de la morbi-mortalidad

perioperatoria

(45)

Colangiografia intraoperatoria

(CIO)



Útil para descartar la presencia de litos en la

_{Útil para descartar la presencia de litos en la}

vía biliar.



0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos

_{0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos}

residuales en la vía biliar.



El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es

_{El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es}

bajo.

(46)

Indicaciones de CIO



Bt mayor 1.5 mg/dl

_{Bt mayor 1.5 mg/dl}



Dilatación coledoco mayor 8 mm

_{Dilatación coledoco mayor 8 mm}



Pancreatitis biliar

_{Pancreatitis biliar}

(47)



La Sociedad Americana de endoscopia

_{La Sociedad Americana de endoscopia}

gastrointestinal (SAGES) publicó normas

básicas de seguridad para el uso de

laparoscopía en mujeres embarazadas

(48)

1)

1) En lo posible diferir la operación hasta el En lo posible diferir la operación hasta el

segundo trimestre para que el riesgo fetal sea

más bajo.

2)

2) Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis

venosa en las extremidades inferiores de la

paciente grávida, y que el embarazo induce un

estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse

los dispositivos de comprensión neumática.

3)

3) El estado fetal y uterino así como el CO2 El estado fetal y uterino así como el CO2

espiratorio final materno y los gases arteriales

maternos deben ser monitorizados durante el

procedimiento.

(49)

4)

4) El útero debe ser protegido con un campo si la El útero debe ser protegido con un campo si la colangiografía intraoperatoria se necesita y la

colangiografía intraoperatoria se necesita y la

fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.

5)

5) Debe utilizarse una posición que ayude a desviar Debe utilizarse una posición que ayude a desviar el útero lejos de la vena cava inferior.

el útero lejos de la vena cava inferior.

6)

6) Debido al útero grávido aumentado de tamaño, Debido al útero grávido aumentado de tamaño, el acceso abdominal debe ser realizado usando

el acceso abdominal debe ser realizado usando

una técnica abierta.

7)

7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser Las presiones del neumoperitoneo deben ser

minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que se

exceda de 15 mmHg.

8)

8) Debe conseguirse una consulta obstétrica Debe conseguirse una consulta obstétrica preoperatoriamente.

(50)

Conclusión

 Si bien el abdomen agudo es una patología poco _{Si bien el abdomen agudo es una patología poco}

frecuente durante el embarazo, es importante

realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para

evitar complicaciones.

 La literatura proporciona suficiente evidencia _{La literatura proporciona suficiente evidencia}

sobre la seguridad del tratamiento laparoscópico

en la litiasis vesicular sintomática durante el

embarazo.

 Sin embargo no hay estudios en nuestro país que _{Sin embargo no hay estudios en nuestro país que}