Su Lista de Medicamentos
con Receta de Cuatro
Niveles 2017
fecha de vigencia: 1 de enero de 2017
NHP Advantage de cuatro niveles
Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia.
Para obtener más información:
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Su Lista de Medicamentos con Receta
Esta Lista de Medicamentos con Receta detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de Medicamentos con Receta es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.
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Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite nuestro sitio web, myuhc.com. Haga clic en el enlace “Members” (Miembros) y luego seleccione la pestaña “Pharmacy” (Farmacia) a la izquierda de la página. Este sitio web es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de precios.
Índice
Niveles y costos de medicamentos . . . .5
Programas y límites . . . .7
Medicamentos por categoría . . . . 10
Antiinfecciosos Antibióticos . . . . 10 Antifúngicos . . . . 10 Antivirales . . . . 10 Cáncer . . . . 11 Enfermedades cardiovasculares o cardíacas Tratamiento de coagulación . . . . 11
Presión arterial alta . . . . 11
Colesterol alto . . . . 12
Otros usos . . . . 12
Sistema nervioso central Trastorno por déficit de atención . . . . 12
Depresión . . . . 13 Migraña . . . . 13 Esclerosis múltiple . . . . 13 Otros usos . . . . 13 Sedantes o hipnóticos . . . . 14 Convulsiones . . . . 14 Dermatología . . . . 14
Diabetes o sistema endocrino Vigilancia de la glucosa en la sangre . . . . 15
Insulinodependiente . . . . 16
No insulinodependiente . . . . 16
Sistema endocrino Hormona de crecimiento . . . . 17
Otros usos . . . . 17
Reemplazo de la hormona tiroidea . . . . 17
Condiciones de los ojos Alergias . . . . 17 Antibióticos . . . . 17 Glaucoma . . . . 17 Sistema gastrointestinal Antiácidos . . . . 17 Náuseas o vómitos . . . . 17 Otros usos . . . . 18 Gota . . . . 18 Hepatitis C . . . . 18 VIH o sida . . . . 18
Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa . . . . 19
Salud del hombre Próstata . . . . 19
Tratamiento con testosterona . . . . 19
Varios . . . . 19 Condiciones reumáticas Espasmos musculares . . . . 20 Osteoporosis . . . . 20 Analgésicos . . . . 20 Vejiga hiperactiva . . . . 21 Sistema respiratorio Alergias . . . . 21 Asma o EPOC . . . . 21
Hipertensión arterial pulmonar . . . . 22
Dejar de fumar . . . . 22 Trasplante . . . . 22 Vitaminas o electrolitos . . . . 22 Salud de la mujer Anticonceptivos . . . . 23 Reemplazo hormonal . . . . 24 Varios . . . . 24 Vitaminas prenatales . . . . 24 Índice alfabético . . . . 25
Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de
medicamentos.
Su beneficio de farmacia ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el
medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio
de farmacia, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de
Medicamentos con Receta.
¿Qué es una Lista de Medicamentos con Receta?
Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos.
Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de Medicamentos con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó su empleador o el plan de salud. También puede iniciar sesión en myuhc.com o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información.
¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos con Receta?
Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos con receta más eficientes en costo. Esta guía le indica si un medicamento es genérico o de marca, y si se aplican programas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético.
Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.
¿Qué son los niveles?
Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por su empleador o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del nivel 1 son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al nivel 2, 3 o 4, busque si hay una opción disponible en el nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico.
Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios.
$
Nivel
Incluye
Consejos útiles
Nivel 1
Costo más bajo Medicamentos de menor costo . También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca .
Use medicamentos del nivel 1 para que los gastos de su bolsillo sean los más bajos .
Nivel 2 y 3
Costo medio Combinación de medicamentos genéricos y de marca .
Use medicamentos del nivel 2 o del nivel 3, en lugar del nivel 4, para reducir los gastos de su bolsillo .
Nivel 4
Costo más alto Principalmente medicamentos de marca de mayor costo así como determinados medicamentos genéricos .
Muchos medicamentos del nivel 4 tienen opciones de menor costo en el nivel 1, 2 o 3 . Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted .
Nota: Algunos planes pueden tener dos o tres niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.
¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos con Receta?
• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.
• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica.
Programas y límites
Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios de farmacia. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso.
DSP
Designated Specialty Program* (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos de especialidad se deben surtir en una farmacia especializada designada para que tengan la cobertura de la red . Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de ID o al
1-888-739-5820 .
E
Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a preautorización o a la prueba o el fracaso de otros medicamentos** . Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas .
H
Health Care Reform Preventive (Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo para usted .
PA Se requiere preautorización***: Su médico debe proporcionarnos información adicional para determinar la cobertura .
SL Supply Limit (Límite de suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico .
ST Step Therapy (Terapia escalonada): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo . * Los medicamentos de especialidad podrían tener un costo compartido diferente, consulte los documentos de sus
beneficios .
** Algunos medicamentos podrían requerir criterios de prueba o fracaso, en lugar de ser excluidos de la cobertura . *** Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad médica para determinados
medicamentos .
Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso, visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.
¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la
cobertura?
Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio de farmacia cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento con o sin receta. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.
¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin
receta?
Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento adecuado para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y
los genéricos?
Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca, la Administración de Medicamentos y Alimentos puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca también hace la versión genérica.
¿Es un medicamento genérico o de marca?
En la lista, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Invokana) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Metformin).
¿Qué hago si mi médico me receta un medicamento de
marca?
La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción de menor costo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de beneficios, si se receta un medicamento de marca y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el equivalente genérico. Visite myuhc.com para estar seguro.
¿Está tomando un medicamento de especialidad?
Los medicamentos de especialidad son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través
¿Qué es el Programa Mail Service Member Select?
Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select, que le alienta a usar la farmacia con servicio de medicamentos por correo OptumRx® para obtener los
medicamentos que toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero.
Usted puede confirmar su inscripción en la farmacia con servicio de medicamentos por correo OptumRx o puede cancelar su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select.
Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar su decisión cada año. Para obtener más información, puede iniciar sesión en
myuhc.com o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.
¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio
de farmacia?
Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener la información más actualizada.
Si usted está interesado en conocer más sobre su beneficio de farmacia o si necesita ayuda para leer esta información, llame al número de teléfono que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de ID.
En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos con Receta recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos . Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios . Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes . Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición . Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos .
Para obtener más información
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Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Antiinfecciosos: Antibióticos Amoxicillin cápsula, tableta masticable 1 Amoxicillin/Potassium Clavulanate tableta masticable, tableta 1 Azithromycin tableta 1 Cefadroxil cápsula, tableta 1 Cefdinir cápsula 1 Cefixime suspensión 3 Cefprozil tableta 1 Cefuroxime tableta 1 Cephalexin cápsula 1 Ciprofloxacin tableta 1 Clarithromycin tableta 1 Clindamycin cápsula 1 Dificid 3 SL Doxycycline Hyclate 50, 100 mg cápsula, tableta 2 Doxycycline Hyclate tableta de liberación retardada 4 E Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg cápsula 1 Levofloxacin tableta 1 Linezolid 2 PA, SL Metronidazole tableta 1 Minocycline cápsula 1 Minocycline tableta 3 Moxifloxacin tableta 3 Nitrofurantoin cápsula 1 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula 1 Ofloxacin tabletas 1 Oracea 4 Penicillin V Potassium tableta 1 Solodyn 4 Sulfamethoxazole-Trimethoprim tableta 1 Suprax cápsula, tableta masticable, tableta 4 Antiinfecciosos: Antifúngicos Cresemba 3 SL Econazole crema 3 SL Fluconazole tableta 1 Itraconazole cápsula 1 SL Ketoconazole crema 1 Noxafil tableta, suspensión 2 Nystatin crema, ungüento 1 Terbinafine tableta 1 SL Antiinfecciosos: Antivirales
Acyclovir ungüento 4 PA, SL, ST
Acyclovir tableta 1 Famciclovir 2 Tamiflu 3 SL Valacyclovir tableta 1 SL Valaganciclovir 1 SL Zovirax crema 4 E, SL
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Cáncer
Bexarotene cápsula 4 DSP, E, PA, SL
Bicalutamide 1
Bosulif 2 DSP, PA, SL, ST
Cyclophosphamide
cápsula 2
Hydroxyurea cápsula 3
Imatinib tableta 1 DSP, PA, SL
Imbruvica 2 DSP, PA, SL Leucovorin Calcium tableta 1 Mercaptopurine tableta 1 Revlimid 2 DSP, PA, SL Sutent 2 DSP, PA, SL Targretin cápsula 2 DSP, SL Targretin gel 3 SL Tasigna 2 DSP, PA, SL, ST Xeloda 1 DSP, SL Zytiga 2 DSP, PA, SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Tratamiento de coagulación
Clopidogrel 1 Effient 4 SL Eliquis 4 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Pradaxa 2 SL Savaysa 4 SL Warfarin Sodium 1 Xarelto 2 SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Presión arterial alta
Amlodipine 1 Amlodipine-Benazepril 1 SL Amlodipine-Valsartan 2 SL Atenolol 1 Atenolol-Chlorthalidone 1 Benazepril 1 Benazepril-Hydrochlorothiazide 1 Benicar 2 SL Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Bisoprolol 1 Bisoprolol-Hydrochlorothiazide 1 Bystolic 2 Cartia XT 2 Carvedilol 1 Chlorthalidone 1 Clonidine tableta 1 Diltiazem CD 24 horas 2 Diltiazem cápsula de liberación sostenida 2 Diltiazem tableta de liberación sostenida 2 Doxazosin 1 Dutoprol 2 SL Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril 1 Furosemide 1 Guanfacine 1 Hydralazine 1 Hydrochlorothiazide 1 Irbesartan 1 SL Labetalol 1 Lisinopril 1 Lisinopril-Hydrochlorothiazide 1 Losartan 1 Losartan-Hydrochlorothiazide 1 Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg 2 Metoprolol Tartrate 50, 100 mg 1 Nadolol 1 Nifedipine liberación prolongada 1 Propranolol cápsula de liberación prolongada 2 Propranolol tableta 1 Quinapril 1 Ramipril 1 Spironolactone 1
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Telmisartan 2 SL Telmisartan-Hydrochlorothiazide 2 SL Terazosin 1 Triamterene-Hydrochlorothiazide 1 Valsartan 2 SL Valsartan-Hydrochlorothiazide 1 SL Verapamil 1 Verapamil liberación sostenida 3 Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Colesterol alto
Atorvastatin 1 SL Choline Fenofibrate 4 E Crestor 4 E, SL Fenofibrate 43, 50 , 67, 130, 134, 150, 200 mg cápsula 4 E Fenofibrate 40, 48, 120, 145 mg tableta 4 E Fenofibrate 54, 160 mg tableta 2 Fluvastatin tableta de liberación prolongada 3 SL, ST Gemfibrozil 1 Lipofen 4 E Livalo 4 SL, ST Lovastatin 1 Niacin tableta de liberación prolongada 4 Niaspan 2 Omega-3-Acid Ethyl Esters cápsula 3 PA Praluent 2 DSP, PA, SL, ST Pravastatin 1 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Repatha 4 DSP, PA, SL, ST Rosuvastatin 2 SL Simvastatin 1 Vascepa 4 PA Vytorin 4 SL Welchol 2 Zetia 4 SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Otros usos
Amiodarone 1 Corlanor 3 PA, SL Digoxin 1 Entresto 4 PA, SL Flecainide 1 Isosorbide Mononitrate ER 1 Multaq 4 PA Nitrostat 2 Ranexa 2 Sotalol 1
Sistema nervioso central:
Trastorno por déficit de atención
Adderall XR 2 PA, SL Amphetamine Salt Combo 1 PA Aptensio XR 4 E, PA, SL Concerta 2 PA, SL Daytrana 4 E, PA, SL Dexmethylphenidate cápsula de liberación prolongada 4 E, PA, SL Dexmethylphenidate tableta 1 PA Dextroamphetamine-Amphetamine liberación prolongada 4 E, PA, SL
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Dextroamphetamine-Amphetamine tableta 1 PA Dextroamphetamine Sulfate tableta 3 PA Focalin XR 4 E, PA, SL Guanfacine liberación prolongada 2 SL Metadate CD 2 PA, SL Methylphenidate tableta masticable 3 PA Methylphenidate cápsula de liberación prolongada 4 E, PA, SL Methylphenidate tableta de liberación prolongada 4 E, PA, SL Methylphenidate tableta 1 PA Strattera 4 SL Vyvanse 2 PA, SL
Sistema nervioso central: Depresión Amitriptyline tableta 1 Bupropion tableta de liberación prolongada 1 Bupropion tableta de liberación sostenida 1 Bupropion tableta 1 Citalopram tableta 1 Doxepin cápsula 1 Duloxetine cápsula 3 SL Escitalopram tableta 1 Fetzima 4 SL, ST Fluoxetine cápsula, tableta 1 Fluvoxamine tableta 1 Mirtazapine tableta 1 Nortriptyline cápsula 1 Paroxetine tableta 1 Pristiq ER 3 SL Sertraline tableta 1 Trazodone tableta 1 Trintellix 4 SL, ST Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Venlafaxine cápsula de
liberación prolongada 1
Venlafaxine tableta 1
Viibryd 4 SL
Sistema nervioso central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine 325 mg/50 mg/40 mg 1 SL Frovatriptan 3 SL Naratriptan 1 SL Relpax 2 SL
Rizatriptan ODT, tableta 1 SL
Sumatriptan atomizador
nasal 2 SL
Sumatriptan Succinate
tableta, inyección 1 SL
Sumavel DosePro 4 E, SL Sistema nervioso central:
Esclerosis múltiple Ampyra 2 DSP, PA, SL Aubagio 3 DSP, PA, SL Avonex 2 DSP, PA, SL Betaseron 2 DSP, PA, SL Copaxone 2 DSP, PA, SL Gilenya 3 DSP, PA, SL Glatopa 4 DSP, E, PA, SL, ST Plegridy 3 DSP, PA, SL Rebif 4 DSP, PA, SL, ST Tecfidera 2 DSP, PA, SL
Sistema nervioso central: Otros usos Alprazolam tableta de liberación prolongada 1 Alprazolam tableta 1 Aripiprazole tableta 2 SL Armodafanil 4 E, PA, SL Buprenorphine/
Naloxone tableta 4 E, PA, SL
Buspirone tableta 1
Carbidopa-Levodopa 1
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Donepezil 5, 10 mg ODT, tableta 1 Latuda 4 SL Lithium cápsula 1 Lorazepam tableta 1 Memantine tableta 2
Modafinil tableta 3 PA, SL
Olanzapine tableta 1 SL Pramipexole tableta 1 Quetiapine tableta 1 Risperidone tableta 1 Ropinirole tableta 1 Seroquel XR 4 SL
Suboxone película 4 E, PA, SL
Tolcapone 2
Xyrem 4 PA, SL
Zelapar 3
Ziprasidone cápsula 2 SL
Zubsolv 2 SL
Sistema nervioso central: Sedantes o hipnóticos Eszopiclone tableta 2 SL Temazepam cápsula 1 Triazolam tableta 1 Zaleplon cápsula 1 SL Zolpidem tableta de liberación prolongada 4 E, SL Zolpidem tableta 1 SL
Sistema nervioso central: Convulsiones Carbamazepine cápsula de liberación prolongada 2 Carbamazepine tableta de liberación prolongada 3 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Carbamazepine tableta 1 Clonazepam tableta 1 Diazepam tableta 1 Divalproex tableta de liberación retardada 1 Divalproex tableta de liberación prolongada 2 Gabapentin cápsula, tableta 1 Lamotrigine tableta 1 Levetiracetam tableta de liberación prolongada 2 Levetiracetam tableta 1 Lyrica 4 SL, ST Oxcarbazepine tableta 1 Phenytoin cápsula, suspensión 1 Topiramate tableta 1 Zonisamide cápsula 1 Dermatología Absorica 4 E, PA Aczone 4 SL Adapalene 0 .1 %
crema, gel 3 PA, SL
Adapalene 0 .3 % gel 3 PA, SL
Bethamethasone Dipropionate 0 .05 % Augmented loción, ungüento 3 Betamethasone Dipropionate 0 .05 % crema, ungüento 2 Carac 2
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Ciclopirox crema, gel,
loción, solución 1 Claravis 2 PA Clindamycin 1 %/ Benzoyl Peroxide 5 % gel 4 E, SL Clindamycin 1 .2 %/ Benzoyl Peroxide 5 % gel 3 SL Clindamycin gel 3 SL Clindamycin loción 3 Clindamycin solución, hisopos 1 Clobetasol Propionate crema, ungüento 2 SL Clobetasol Propionate solución 1 SL Clotrimazole-Betamethasone crema 1 SL Clotrimazole-Betamethasone loción 1 Condylox gel 3 Desonide 0 .05 %
crema, loción, ungüento 3 SL
Desoximetasone gel,
ungüento 3 SL
Differin 1 %
crema, gel 2 PA, SL
Diflorasone Diacetate 0 .05 % crema, ungüento 3 SL Epiduo 3 SL Epiduo Forte 4 E, SL Finacea 4 Fluocinonide 0 .05 % crema 1 Fluocinolone crema, aceite, solución 3 SL Fluocinolone ungüento 2 SL Halobetasol ungüento 2 Hydrocortisone 2 .5 % crema, ungüento 1 Imiquimod 5 % crema 1 SL Metronidazole 0 .75 % gel tópico 1 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Mirvaso 4 SL
Mometasone Furoate
crema, loción, ungüento 1
Mupirocin ungüento 1 SL Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento 4 E Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Regranex 2 PA, SL
Tacrolimus ungüento 2 PA, SL
Tazorac 4 PA, SL
Tretinoin 1 PA, SL
Tretinoin Microspheres 4 E, PA, SL Triamcinolone
Acetonide crema, loción,
ungüento 1
Vectical 3 SL
Diabetes: Vigilancia de la glucosa en la sangre
Accu-Chek
Test Strips 4 E, SL
Contour Test Strips 4 E, SL Dexcom Continuous
Glucose Monitoring
System 3 PA, SL
Dexcom Sensor 3 PA, SL
Dexcom Transmitter 3 PA, SL FreeStyle Test Strips 4 E, SL OneTouch
Test Strips 1 SL
OneTouch Ultra
Meter 1
OneTouch Ultra Mini 1 OneTouch Ultra
Test Strips 1 SL
OneTouch Verio 1 OneTouch Verio Flex 1 OneTouch Verio IQ 1 OneTouch Verio
Sync 1
OneTouch Verio
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Diabetes: Insulinodependiente
Afrezza 4 E, PA, SL, ST
Basaglar
Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017
Nivel 1 a partir del 1 de abril de 2017
3
1 SL
Humalog KwikPens
(todas las formulaciones) 2 SL
Humalog ampolletas
(todas las formulaciones) 1 SL
Humulin KwikPens
(todas las formulaciones) 2 SL
Humulin ampolletas
(todas las formulaciones) 1 SL
Lantus Solostar Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017
Nivel 4 y excluido a partir del 1 de abril de 2017 3 4 SLE Lantus ampolletas Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 Nivel 4 y excluido a partir del 1 de abril de 2017 3 4 SLE Levemir FlexTouch Nivel 1 hasta el 31 de marzo de 2017
Nivel 2 a partir del 1 de abril de 2017 1 2 SL Levemir ampolletas Nivel 1 hasta el 31 de marzo de 2017
Nivel 2 a partir del 1 de abril de 2017
1
2 SL
Novolin ampolletas
(todas las formulaciones) 3 SL, ST
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Novolog ampolletas
(todas las formulaciones) 4 SL, ST Toujeo SoloStar 4 E, SL Tresiba FlexTouch 4 E, SL Diabetes: No insulinodependiente Bydureon 2 SL Byetta 2 SL Farxiga 4 SL, ST Glimepiride 1 Glipizide 1 Glipizide liberación prolongada 1 Glyburide 1 Glyxambi 4 E, SL, ST Invokamet 2 SL Invokana 2 SL, ST Janumet 4 SL, ST Januvia 4 SL, ST Jardiance 2 SL, ST Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin 1 Metformin tableta de liberación prolongada (Glucophage XR genérico) 1 Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone 1 SL Synjardy 2 SL Tanzeum 2 SL Tradjenta 2 SL Trulicity 4 SL, ST Victoza 2-Pak 2 SL
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Sistema endocrino: Hormona de
crecimiento* Nutropin,
Nutropin AQ 2 DSP, PA, SL * Su plan de beneficios de medicamentos con receta determina la
cobertura de beneficios y su costo compartido por medicamentos de hormona de crecimiento . Consulte los documentos de su plan . Sistema endocrino: Otros usos
Calcitriol cápsula 1 Desmopressin tableta 1 Dexamethasone tableta 1 Methylprednisolone tableta 1 Prenisolone solución oral 1 Prednisone tableta 1
Sistema endocrino: Reemplazo de la hormona tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium tableta 1 Liothyronine Sodium tableta 2 Methimazole tableta 1 NP Thyroid tableta 1 Synthroid 2
Condiciones de los ojos: Alergias Azelastine 0 .05 % solución oftálmica 1 SL Lastacaft 3 SL Olopatadine 0 .1 % solución oftálmica 3 SL Pataday 4 E, SL
Condiciones de los ojos: Antibióticos Erythromycin 0 .5 % ungüento oftálmico 1 Gentamicin ungüento oftálmico, solución 1 Moxeza 4 Ofloxacin 0 .3 % solución oftálmica 1 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Tobramycin/ Dexamethasone 0 .3 %-0 .1 % suspensión oftálmica 2 Tobramycin solución oftálmica 1 Vigamox 4
Condiciones de los ojos: Glaucoma
Alphagan P 0.1 % 2 SL Azopt 2 SL Combigan 2 SL Latanoprost 0 .005 % solución oftálmica 1 Lumigan 2 SL Timolol Maleate 0 .25 %, 0 .5 % solución oftálmica 1 Travatan Z 2 SL
Sistema gastrointestinal: Antiácidos
Dexilant 3 SL Esomeprazole cápsula 4 E, SL Lansoprazole cápsula 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole cápsula 1 Pantoprazole tableta 1 Pylera 3 SL Rabeprazole tableta 3 SL Ranitadine jarabe 1 Sucralfate tableta 1
Sistema gastrointestinal: Náuseas o vómitos Akynzeo 4 SL Emend cápsula 2 SL Ondansetron 1 Ondansetron ODT 1 Transderm-Scop 3 Varubi 2 SL
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Sistema gastrointestinal: Otros usos
Amitiza 4 PA, SL, ST Apriso 2 Asacol HD tableta 4 E Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 4 E Diphenoxylate-Atropine tableta 1 Golytely 2 Hyoscyamine tableta 1 Lialda 2 Linzess 2 PA, SL Metoclopramide tableta 1 Movantik 2 PA, SL Moviprep 3 Polyethylene Glycol 3350 2 Prepopik 3 Suclear 3 Sulfasalazine tableta 1 Suprep 3 Uceris espuma 2 Uceris tableta 3 Viberzi 4 PA, SL Zenpep 2 Gota Allopurinol tableta 1 Colcrys 4 E Mitigare 2 Uloric 4 SL, ST Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Hepatitis C Daklinza 2 DSP, PA, SL, ST Harvoni 2 DSP, PA, SL Ribapak 3 DSP, E Ribavirin tableta 1 DSP Sovaldi 2 DSP, PA, SL, ST Technivie 4 DSP, PA, SL
Viekira Pak 4 DSP, PA, SL, ST Zepatier 4 DSP, PA, SL, ST VIH o sida Atripla 2 DSP Complera 4 DSP Descovy 4 DSP Epzicom 2 DSP Evotaz 2 DSP Genvoya 4 DSP, ST Intelence 2 DSP Isentress 2 DSP Kaletra 2 DSP Lamivudine-Zidovudine 1 DSP Nevirapine 1 DSP Nevirapine liberación prolongada 4 DSP, E Norvir 2 DSP Odefsey 4 DSP Prezcobix 2 DSP Prezista 2 DSP Reyataz 2 DSP Stribild 3 DSP, ST Sustiva 2 DSP Tivicay 3 DSP Triumeq 2 DSP
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Truvada 4 DSP
Tybost 2 DSP
Viread 2 DSP
Vitekta 2 DSP
Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa
Actemra 4 DSP, PA, SL, ST Cimzia 2 DSP, PA, SL Cosentyx 3 DSP, PA, SL, ST Enbrel 4 DSP, PA, SL, ST Humira 2 DSP, PA, SL Hydroxychloroquine Sulfate tableta 1 Leflunomide tableta 1 Methotrexate tableta 1 Orencia 4 DSP, PA, SL, ST Otezla 4 DSP, PA, SL, ST Otrexup 4 E, SL, ST Rasuvo 4 SL, ST Simponi 2 DSP, PA, SL Stelara 2 DSP, PA, SL Taltz 4 DSP, PA, SL, ST Xeljanz 4 DSP, PA, SL, ST
Salud del hombre: Próstata
Alfuzosin tableta 1 Cialis 4 SL, ST Doxazosin tableta 1 Dutasteride cápsula 3 PA Finasteride tableta 1 Rapaflo 4 Tamsulosin cápsula 1 Terazosin cápsula, tableta 1 Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Salud del hombre: Tratamiento con testosterona Androderm 2 PA, SL Androgel 4 E, PA, SL Methyltestosterone cápsula 2 Testim 2 PA, SL Testosterone 1 %
gel tópico 4 E, PA, SL
Testosterone Cypionate inyección 1 Varios Anastrozole tableta 1 Antipyrine/Benzocaine solución ótica 1 Aranesp 2 DSP, SL Auryxia 3 Benzonatate cápsula 1 Bethkis 2 DSP, PA, SL Bromfed DM 3 Cayston 2 PA, SL Cerdelga 2 DSP, PA Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine solución 2 SL Ciprodex 2 Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Fosrenol 3 Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión 3 SL Hydrocodone/ Homatropine 1 Letrozole tableta 1 Lidocaine parche transdérmico 2 SL Nuedexta 2 Obredon 4 SL, ST
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Pegasys 2 DSP, PA, SL Phenazopyridine 1 Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine 1 Promethazine/ Dextromethorphan 1 Pulmozyme 2 DSP, PA, SL Rectiv 3 PA, SL Renvela 2 Restasis 4 PA, SL Rezira 3
Tobi Podhaler 3 DSP, PA, SL Tobramycin
solución para nebulizar 4 DSP, E, PA, SL
Veltassa 3 PA, SL
Velphoro 2
Zarxio 2 DSP
Condiciones reumáticas: Espasmos musculares Baclofen tableta 1 Carisoprodol 350 mg tableta 1 Cyclobenzaprine tableta 1 Metaxalone tableta 3 Methocarbamol tableta 1 Tizanidine tableta 1
Condiciones reumáticas: Osteoporosis Alendronate Sodium tableta 1 SL Forteo 2 DSP, PA Ibandronate tableta 2 SL Raloxifene tableta 2 Risedronate Sodium tableta 3 SL Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Condiciones reumáticas: Analgésicos Acetaminophen/ Codeine tableta 1 SL Belbuca 3 PA, SL, ST Butrans 4 E, PA, SL, ST Celebrex 4 E, PA, SL Celecoxib 2 SL Diclofenac tableta 1 Embeda 4 E, PA, SL, ST Etodolac cápsula 1 Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg parche 2 SL Fentanyl 37 .5, 62 .5, 87 .5 mcg parche 4 E, SL
Fentanyl Citrate pastilla
para chupar 2 PA, SL
Hydrocodone/ Acetaminophen 5/325, 7 .5/325, 10/325 mg tableta 1 SL Hydrocodone/Ibuprofen tableta 1 Hydromorphone tableta 1 Hysingla 4 E, PA, SL, ST Ibuprofen tableta 1 Indomethacin cápsula 1 Ketorolac tableta 1 Lazanda 4 PA, SL Meloxicam tableta 1 Methadone tableta, solución oral, solución
concentrada 1 SL
Morphine Sulfate tableta
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Morphine Sulfate solución oral 1 Nabumetone tableta 1 Naproxen tableta 1 Nucynta 4 SL Nucynta ER 3 PA, SL Opana ER 2 PA, SL Oxycodone/ Acetaminophen 5/325, 7 .5/325, 10/325 mg tableta 1 SL Oxycodone tableta 1 Oxycontin 4 E, PA, SL, ST Sprix 3 Subsys 4 E, PA, SL Tramadol-Acetaminophen 1 SL Tramadol tableta de liberación sostenida 2 SL Tramadol tableta 1 Trezix 4 SL Vicodin 5/300, 7 .5/300, 10/300 mg tableta 4 E, SL Voltaren gel 2 Xtampza ER 3 PA, SL Zohydro ER 4 PA, SL, ST Vejiga hiperactiva Dicyclomine tableta 1 Oxybutynin tableta de liberación prolongada 2 Oxybutynin tableta 1 Tolterodine tableta de liberación prolongada 4 E Tolterodine tableta 4 E Toviaz 3 Vesicare 4 E Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Sistema respiratorio: Alergias
Azelastine 0 .1 % atomizador nasal 3 SL Clarinex 4 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine tableta 1 Fluticasone atomizador nasal 2 SL Hydroxyzine cápsula, tableta 1 Levocetirizine tableta 1 SL Mometasone atomizador nasal 4 E, SL Promethazine tableta 1 Triamcinolone atomizador nasal 4 E, SL Zetonna 3 SL
Sistema respiratorio: Asma o EPOC
Advair Diskus/HFA 3 SL
Aerospan 3 SL
Albuterol para nebulizar 1 Albuterol Sulfate tableta 1
Alvesco 1 SL Anoro Ellipta 3 SL Arnuity Ellipta 3 SL Asmanex 1 SL Breo Ellipta 3 SL Budesonide para nebulizar 2 SL Combivent Respimat 3 SL Dulera 4 SL, ST Flovent Diskus/HFA 3 SL Incruse Ellipta 2 SL Ipratropium-Albuterol para nebulizar 1
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Ipratropium para nebulizar 1 Levalbuterol para nebulizar 4 E, SL Montelukast tableta masticable, tableta 1 Montelukast gránulos 2 Perforomist 3 SL ProAir HFA 3 SL ProAir Respiclick 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 4 SL QVAR 1 SL Seebri Neohaler 2 SL Serevent Diskus 3 SL Spiriva Handihaler 4 SL Spiriva Respimat 4 SL Stiolto Respimat 4 E, SL Striverdi Respimat 2 SL Symbicort 3 SL Tudorza 2 SL Utibron Neohaler 2 SL Ventolin HFA 2 SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex para nebulizar 4 E, SL
Sistema respiratorio: Hipertensión arterial pulmonar Adcirca 4 DSP, PA, SL Adempas 2 DSP, PA, SL Letairis 2 DSP, PA, SL Opsumit 2 DSP, PA, SL Orenitram 4 DSP, PA, SL
Sildenafil tableta 1 DSP, PA, SL
Tracleer 2 DSP, PA, SL
Tyvaso 2 DSP, PA
Uptravi 4 DSP, PA, SL
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Dejar de fumar Bupropion tableta de liberación sostenida 1 H, PA Chantix tableta 4 H, PA Nicoderm CQ 3 H, PA Nicorette goma de mascar 3 H, PA Nicorette pastilla para chupar 3 H, PA Nicorette mini
pastilla para chupar 3 H, PA Nicotine goma de
mascar 1 H, PA
Nicotine pastilla para
chupar 1 H, PA
Nicotine parche 1 H, PA
Nicotrol inhalador 3 H, PA Nicotrol atomizador
nasal 3 H, PA
Thrive goma de mascar 1 H, PA
Trasplante Azathioprine tableta 1 Cyclosporine Modified cápsula 1 DSP Mycophenolate cápsula, suspensión 1 DSP Mycophenolic Acid tableta 2 DSP Sirolimus tableta 1 DSP Tacrolimus cápsula 1 DSP Vitaminas o electrolitos Fluoride 1 Folic Acid 1 Klor-Con M10 1 Klor-Con M20 1
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Salud de la mujer: Anticonceptivos
Alyacen 7/7/7 1 H Apri 1 H Aviane 1 H Azurette 2 Camila 1 H Cryselle 1 H Cyclafem 1 H Cyclafem 7/7/7 1 H Dasetta 7/7/7 1 H Deblitane 1 H Ella 1 H Enskyce 1 H Errin 1 H Estarylla 1 H Gildess 2 Gildess Fe 1 H Heather 1 H Introvale 2 H Jencycla 1 H Jolessa 2 H Jolivette 1 H Junel 2 Junel Fe 1 H Levora-28 1 H Lo Loestrin Fe 3 Loryna 3 Low-Ogestrel 1 H Lutera 1 H Lyza 1 H Microgestin 2 Microgestin FE 1 H Minastrin 24 FE 4 E Mono-Linyah 1 H MonoNessa 1 H Natazia 1 H Necon 7/7/7, 0 .5/35, 1/35, 1/50, 10/11 1 H Next Choice 1 H Nora BE 1 H Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites
Norethindrone 0 .35 mg 1 H Norgestimate-Ethinyl Estradiol 3 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Lo 2 Norlyroc 1 H Nortrel 7/7/7, 0 .5/35 1 H Nuvaring 2 H Orsythia 1 H Ortho-Cyclen 4 Ortho Micronor 4 Ortho-Novum 4 Ortho-Novum 7/7/7 4 Ortho Tri-Cyclen 4 Ortho Tri-Cyclen Lo 4 E Pirmella 7/7/7 1 H
Plan B One Step 1 H
Previfem 1 H Quasense 2 H Reclipsen 1 H Sharobel 1 H Sprintec 1 H Sronyx 1 H Tri-Estarylla 1 H Tri-Linyah 1 H Tri-Lo-Estarylla 3 Tri-Lo-Marzia 3 Tri-Lo-Sprintec 3 Tri-Previfem 1 H Tri-Sprintec 1 H Trinessa 1 H Trinessa Lo 3 Vestura 3 Viorele 2 Xulane 3 H Yasmin 28 1 H Yaz 2
Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Salud de la mujer: Reemplazo hormonal
Cenestin 4 E Climara 2 SL Climara Pro 3 SL Divigel 3 Duavee 3 Enjuvia 3 Estrace crema 3 Estradiol/Norethindrone Acetate tableta 2 Estradiol tableta 1 Estradiol parche
transdérmico dos veces
por semana 4 E, SL Estring 2 SL Estrogen/ Methyltestosterone tableta 1 Evamist 2 Medroxyprogesterone tableta 1 Minivelle 3 SL Premarin 3 Premphase 3 Prempro 3 Progesterone cápsula micronizada 2 Vagifem 2 Vivelle-Dot 2 SL Nombre del
medicamento Nivel Requisitos y límites Salud de la mujer: Varios
Addyi 4 PA, SL
Osphena 3
Raloxifene 2 H, PA
Tamoxifen 1 H, PA
Salud de la mujer: Vitaminas prenatales Vitaminas prenatales
Índice alfabético
A
Absorica ... 14
Accu-Chek Test Strips ... 15
Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine 325 mg/50 mg/ 40 mg ... 13 Acetaminophen/ Codeine tableta ... 20 Actemra ... 19 Acyclovir ungüento ... 10 Acyclovir tableta ... 10 Aczone ... 14
Adapalene 0.1 % crema, gel ... 14
Adapalene 0.3 % gel ... 14 Adcirca ... 22 Adderall XR ... 12 Addyi ... 24 Adempas ... 22 Advair Diskus/HFA ... 21 Aerospan ... 21 Afrezza ... 16 Akynzeo ... 17
Albuterol para nebulizar ... 21
Albuterol Sulfate tableta ... 21
Alendronate Sodium tableta .. 20
Alfuzosin tableta ... 19 Allopurinol tableta ... 18 Alphagan P 0.1 % ... 17 Alprazolam tableta de liberación prolongada ... 13 Alprazolam tableta ... 13 Alvesco ... 21 Alyacen 7/7/7 ... 23 Amiodarone ... 12 Amitiza ... 18 Amitriptyline tableta ... 13 Amlodipine... 11 Amlodipine-Benazepril ... 11 Amlodipine-Valsartan ... 11 Amoxicillin/Potassium Clavulanate tableta masticable, tableta... 10 Amoxicillin cápsula, tableta masticable... 10
Amphetamine Salt Combo .... 12
Ampyra ... 13 Anastrozole tableta ... 19 Androderm ... 19 Androgel ... 19 Anoro Ellipta... 21 Antipyrine/Benzocaine solución ótica ... 19 Apri ... 23 Apriso ... 18 Aptensio XR ... 12 Aranesp ... 19 Aripiprazole tableta ... 13 Armodafanil ... 13 Armour Thyroid ... 17 Arnuity Ellipta ... 21 Asacol HD tableta ... 18 Asmanex ... 21 Atenolol ... 11 Atenolol-Chlorthalidone ... 11 Atorvastatin ... 12 Atripla ... 18 Aubagio ... 13 Auryxia ... 19 Aviane ... 23 Avonex ... 13 Azathioprine tableta ... 22 Azelastine 0.05 % solución oftálmica ... 17 Azelastine 0.1 % atomizador nasal ... 21 Azithromycin tableta ... 10 Azopt ... 17 Azurette ... 23 B Baclofen tableta ... 20 Basaglar ... 16 Belbuca ... 20 Benazepril ... 11 Benazepril- Hydrochlorothiazide ... 11 Benicar ... 11 Benicar HCT ... 11 Benzonatate cápsula ... 19 Betamethasone Dipropionate 0.05 % crema, ungüento ... 14 Betaseron ... 13 Bethamethasone Dipropionate 0.05 % Augmented loción, ungüento ... 14 Bethkis ... 19 Bexarotene cápsula ... 11 Bicalutamide ... 11 Bidil ... 11 Bisoprolol ... 11 Bisoprolol- Hydrochlorothiazide ... 11 Bosulif ... 11
Vitaminas prenatales de marca . 24 Breo Ellipta ... 21
Bromfed DM ... 19
Budesonide para nebulizar ... 21
Buprenorphine/ Naloxone tableta ... 13 Bupropion tableta de liberación prolongada ... 13 Bupropion tableta de liberación sostenida ... 13, 22 Bupropion tableta ... 13 Buspirone tableta ... 13
Butrans ... 20 Bydureon ... 16 Byetta ... 16 Bystolic ... 11 C Calcitriol cápsula ... 17 Camila ... 23 Canasa ... 18 Carac ... 14 Carbamazepine cápsula de liberación prolongada ... 14 Carbamazepine tableta de liberación prolongada ... 14 Carbamazepine tableta ... 14 Carbidopa-Levodopa ... 13 Carisoprodol 350 mg tableta .. 20 Cartia XT ... 11 Carvedilol ... 11 Cayston ... 19
Cefadroxil cápsula, tableta ... 10
Cefdinir cápsula ... 10 Cefixime suspensión ... 10 Cefprozil tableta ... 10 Cefuroxime tableta ... 10 Celebrex... 20 Celecoxib ... 20 Cenestin ... 24 Cephalexin cápsula ... 10 Cerdelga ... 19 Chantix tableta ... 22 Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine solución .. 19 Ciprofloxacin tableta ... 10 Citalopram tableta ... 13 Claravis ... 15 Clarinex ... 21 Clarinex-D ... 21 Clarithromycin tableta ... 10 Climara ... 24 Climara Pro ... 24 Clindamycin 1 %/Benzoyl Peroxide 5 % gel ... 15 Clindamycin 1.2%/Benzoyl Peroxide 5 % gel ... 15 Clindamycin cápsula ... 10 Clindamycin gel ... 15 Clindamycin loción ... 15 Clindamycin solución, hisopos ... 15
Clobetasol Propionate crema, ungüento ... 15 Clobetasol Propionate solución ... 15 Clonazepam tableta ... 14 Clonidine tableta ... 11 Clopidogrel ... 11 Clotrimazole-Betamethasone crema ... 15 Clotrimazole-Betamethasone loción ... 15 Colcrys ... 18 Combigan ... 17 Combivent Respimat ... 21 Complera ... 18 Concerta ... 12 Cresemba ... 10 Crestor ... 12 Cryselle ... 23 Cyclafem... 23 Cyclafem 7/7/7 ... 23 Cyclobenzaprine tableta ... 20 Cyclophosphamide cápsula .... 11 Cyclosporine Modified cápsula ... 22 Cyproheptadine tableta ... 21 D Daklinza ... 18 Dasetta 7/7/7 ... 23 Daytrana ... 12 Deblitane ... 23 Delzicol ... 18 Descovy ... 18 Desmopressin tableta ... 17 Desonide 0.05 % crema, loción, ungüento ... 15 Desoximetasone gel, ungüento ... 15 Dexamethasone tableta ... 17
Dexcom Continuous Glucose Monitoring System ... 15 Dexcom Sensor ... 15 Dexcom Transmitter ... 15 Dexilant ... 17 Dexmethylphenidate cápsula de liberación prolongada ... 12 Dexmethylphenidate tableta .. 12
Dextroamphetamine-Diclofenac tableta ... 20
Dicyclomine tableta ... 21
Differin 1 % crema, gel ... 15
Dificid ... 10 Diflorasone Diacetate 0.05 % crema, ungüento ... 15 Digoxin ... 12 Diltiazem CD 24 horas ... 11 Diltiazem cápsula de liberación sostenida ... 11 Diltiazem tableta de liberación sostenida ... 11 Diphenoxylate-Atropine tableta ... 18 Divalproex tableta de liberación retardada ... 14 Divalproex tableta de liberación prolongada ... 14 Divigel ... 24 Donepezil 5, 10 mg ODT, tableta ... 14 Doxazosin ... 11, 19 Doxazosin tableta ... 19 Doxepin cápsula ... 13 Doxycycline Hyclate 50, 100 mg cápsula, tableta ... 10
Doxycycline Hyclate tableta de liberación retardada ... 10 Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg cápsula ... 10 Duavee ... 24 Dulera ... 21 Duloxetine cápsula ... 13 Dutasteride cápsula ... 19 Dutoprol ... 11 E Econazole crema ... 10 Edarbi ... 11 Edarbyclor ... 11 Effient ... 11 Eliquis ... 11 Ella ... 23 Embeda ... 20 Emend cápsula ... 17 Enalapril ... 11 Enbrel ... 19 Enjuvia ... 24 Enoxaparin Sodium ... 11 Enskyce ... 23 Entresto ... 12 Epiduo ... 15 Epiduo Forte ... 15 Epipen ... 19 Epipen-Jr ... 19 Epzicom ... 18 Errin ... 23 Erythromycin 0.5 % ungüento oftálmico ... 17 Escitalopram tableta ... 13 Esomeprazole cápsula ... 17 Estarylla ... 23 Estrace crema ... 24 Estradiol/Norethindrone Acetate tableta ... 24 Estradiol tableta... 24
Estradiol parche transdérmico dos veces por semana ... 24
Estring ... 24 Estrogen/Methyltestosterone tableta ... 24 Eszopiclone tableta ... 14 Etodolac cápsula ... 20 Evamist ... 24 Evotaz... 18 F Famciclovir ... 10 Farxiga ... 16 Fenofibrate 40, 48, 120, 145 mg tableta ... 12 Fenofibrate 43, 50 , 67, 130, 134, 150, 200 mg cápsula ... 12 Fenofibrate 54, 160 mg tableta ... 12 Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg parche ... 20 Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg parche ... 20
Fentanyl Citrate pastilla para chupar ... 20 Fetzima ... 13 Finacea ... 15 Finasteride tableta ... 19 Flecainide ... 12 Flovent Diskus/HFA ... 21 Fluconazole tableta ... 10
Fluocinolone crema, aceite, solución ... 15
Fluocinolone ungüento ... 15
Fluocinonide 0.05 % crema ... 15
Fluoride ... 22
Fluoxetine cápsula, tableta ... 13
Fluticasone atomizador nasal .. 21
Fluvastatin tableta de liberación prolongada ... 12 Fluvoxamine tableta ... 13 Focalin XR ... 13 Folic Acid ... 22 Forteo ... 20 Fosrenol ... 19
FreeStyle Test Strips ... 15
Frovatriptan ... 13
Furosemide ... 11
G Gabapentin cápsula, tableta ... 14
Gemfibrozil ... 12
Gentamicin ungüento oftálmico, solución ... 17
Gildess ... 23 Gildess Fe ... 23 Gilenya ... 13 Glatopa ... 13 Glimepiride ... 16 Glipizide ... 16 Glipizide liberación prolongada ... 16 Glyburide ... 16 Glyxambi ... 16 Golytely ... 18 Guanfacine ... 11, 13 Guanfacine liberación prolongada ... 13 H Halobetasol ungüento ... 15 Harvoni ... 18 Heather ... 23 Humalog KwikPens ... 16 Humalog ampolletas ... 16 Humira ... 19 Humulin KwikPens ... 16 Humulin ampolletas ... 16 Hydralazine ... 11 Hydrochlorothiazide ... 11 Hydrocodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta ... 20 Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión ... 19 Hydrocodone/Homatropine .. 19 Hydrocodone/ Hydroxyzine cápsula, tableta ... 21 Hyoscyamine tableta ... 18 Hysingla ... 20 I Ibandronate tableta ... 20 Ibuprofen tableta ... 20 Imatinib tableta ... 11 Imbruvica... 11 Imiquimod 5 % crema ... 15 Incruse Ellipta ... 21 Indomethacin cápsula ... 20 Intelence ... 18 Introvale ... 23 Invokamet ... 16 Invokana ... 8, 16 Ipratropium-Albuterol para nebulizar ... 21
Ipratropium para nebulizar .... 22
Irbesartan ... 11 Isentress ... 18 Isosorbide Mononitrate ER ... 12 Itraconazole cápsula ... 10 J Janumet ... 16 Januvia ... 16 Jardiance ... 16 Jencycla ... 23 Jentadueto ... 16 Jolessa ... 23 Jolivette ... 23 Junel ... 23 Klor-Con M10 ... 22 Klor-Con M20 ... 22 Kombiglyze XR ... 16 L Labetalol ... 11 Lamivudine-Zidovudine ... 18 Lamotrigine tableta ... 14 Lansoprazole cápsulas ... 17 Lantus Solostar ... 16 Lantus ampolletas ... 16 Lastacaft ... 17 Latanoprost 0.005 % solución oftálmica ... 17 Latuda ... 14 Lazanda ... 20 Leflunomide tableta ... 19 Letairis ... 22 Letrozole tableta ... 19
Leucovorin Calcium tableta... 11
Levalbuterol para nebulizar ... 22
Levemir FlexTouch ... 16 Levemir ampolletas ... 16 Levetiracetam tableta de liberación prolongada ... 14 Levetiracetam tableta ... 14 Levocetirizine tableta... 21 Levofloxacin tableta ... 10 Levora-28 ... 23 Levothyroxine Sodium tableta ... 17 Lialda ... 18
Lisinopril- Hydrochlorothiazide ... 11 Lithium cápsula ... 14 Livalo... 12 Lo Loestrin Fe ... 23 Lorazepam tableta ... 14 Loryna ... 23 Losartan... 11 Losartan- Hydrochlorothiazide ... 11 Lovastatin ... 12 Low-Ogestrel ... 23 Lumigan ... 17 Lutera ... 23 Lyrica... 14 Lyza ... 23 M Medroxyprogesterone tableta ... 24 Meloxicam tableta ... 20 Memantine tableta ... 14 Mercaptopurine tableta ... 11 Metadate CD ... 13 Metaxalone tableta ... 20 Metformin ... 8, 16 Metformin tableta de liberación prolongada (Glucophage XR genérico) .. 16
Methadone tableta, solución oral, solución concentrada... 20 Methimazole tableta ... 17 Methocarbamol tableta ... 20 Methotrexate tableta ... 19 Methylphenidate tableta masticable ... 13 Methylphenidate cápsula de liberación prolongada ... 13 Methylphenidate tableta de liberación prolongada ... 13 Methylphenidate tableta ... 13 Methylprednisolone tableta ... 17 Methyltestosterone cápsula.... 19 Metoclopramide tableta ... 18 Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg ... 11 Metoprolol Tartrate 50, 100 mg ... 11 Metronidazole 0.75 % gel tópico ... 15 Metronidazole tableta ... 10 Microgestin ... 23 Microgestin FE ... 23 Minastrin 24 FE ... 23 Minivelle ... 24 Minocycline cápsula ... 10 Minocycline tableta ... 10 Mirtazapine tableta ... 13 Mirvaso... 15 Mitigare ... 18 Modafinil tableta ... 14
Mometasone Furoate crema, loción, ungüento ... 15 Mometasone atomizador nasal ... 21 Mono-Linyah ... 23 MonoNessa ... 23 Montelukast tableta masticable, tableta... 22 Montelukast gránulos ... 22 Morphine Sulfate tableta de liberación prolongada ... 20 Morphine Sulfate solución oral... 21 Movantik ... 18 Moviprep ... 18 Moxeza ... 17 Moxifloxacin tableta ... 10 Multaq ... 12 Mupirocin ungüento ... 15 Mycophenolate cápsula, suspensión ... 22
Mycophenolic Acid tableta .... 22
N Nabumetone tableta ... 21 Nadolol ... 11 Naproxen tableta ... 21 Naratriptan ... 13 Natazia ... 23 Necon 7/7/7, 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11 ... 23 Nesina ... 16 Nevirapine ... 18 Nevirapine liberación prolongada ... 18 Next Choice ... 23
Niacin tableta de liberación prolongada ... 12
Niaspan ... 12
Nicoderm CQ ... 22
Nicorette goma de mascar ... 22
Nicorette pastilla para chupar 22 Nicorette mini pastilla para chupar ... 22
Nicotine goma de mascar ... 22
Nicotine pastilla para chupar . 22 Nicotine parche ... 22
Nicotrol inhalador ... 22
Nicotrol atomizador nasal ... 22
Nifedipine liberación prolongada ... 11 Nitrofurantoin cápsula ... 10 Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula ... 10 Nitrostat ... 12 Nora BE ... 23 Norethindrone 0.35 mg ... 23 Norgestimate-Ethinyl Estradiol ... 23
Norgestimate-Ethinyl Estradiol Lo ... 23 Norlyroc ... 23 Nortrel 7/7/7, 0.5/35 ... 23 Nortriptyline cápsula ... 13 Norvir ... 18 Novolin ampolletas ... 16 Novolog FlexTouch ... 16 Novolog ampolletas ... 16
Noxafil tableta, suspensión .... 10
NP Thyroid tableta ... 17 Nucynta ... 21 Nucynta ER ... 21 Nuedexta ... 19 Nutropin, Nutropin AQ ... 17 Nuvaring ... 23 Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento ... 15
Nystatin crema, ungüento ... 10
O Obredon ... 19 Odefsey ... 18 Ofloxacin 0.3 % solución oftálmica ... 17 Ofloxacin tableta ... 10 Olanzapine tableta ... 14 Olopatadine 0.1 % solución oftálmica ... 17 Omeclamox-Pak ... 17 Omega-3-Acid Ethyl Esters cápsula ... 12 Omeprazole cápsula ... 17
OneTouch Verio Flex ... 15
OneTouch Verio IQ ... 15
OneTouch Verio Sync ... 15
OneTouch Verio Test Strips . 15 Onglyza ... 16 Opana ER ... 21 Opsumit ... 22 Oracea ... 10 Orencia ... 19 Orenitram ... 22 Orsythia ... 23 Ortho-Cyclen ... 23 Ortho-Novum ... 23 Ortho-Novum 7/7/7 ... 23 Ortho Micronor ... 23 Ortho Tri-Cyclen ... 23 Ortho Tri-Cyclen Lo ... 23 Oseni ... 16 Osphena ... 24 Otezla ... 19 Otrexup ... 19 Oxcarbazepine tableta ... 14 Oxsoralen-Ul ... 15 Oxybutynin tableta de liberación prolongada ... 21 Oxybutynin tableta ... 21 Oxycodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta ... 21 Oxycodone tableta ... 21 Oxycontin ... 21 P Pantoprazole tableta ... 17 Phenytoin cápsula, suspensión ... 14 Picato ... 15 Pioglitazone ... 16 Pirmella 7/7/7 ... 23
Plan B One Step ... 23
Plegridy ... 13 Polyethylene Glycol 3350 ... 18 Potassium Chloride ... 22 Potassium Citrate ... 22 Pradaxa ... 11 Praluent ... 12 Pramipexole tableta ... 14 Pravastatin ... 12 Prednisone tableta ... 17 Premarin ... 24 Premphase ... 24 Prempro ... 24
Prenisolone solución oral ... 17
Prepopik ... 18 Previfem ... 23 Prezcobix ... 18 Prezista ... 18 Pristiq ER ... 13 ProAir HFA ... 22 ProAir Respiclick ... 22 Procrit ... 20 Progesterone cápsula micronizada ... 24 Promethazine/Codeine ... 20 Promethazine/ Dextromethorphan ... 20 Promethazine tableta ... 21
Q Quasense ... 23 Quetiapine tableta ... 14 Quinapril ... 11 QVAR ... 22 R Rabeprazole tableta... 17 Raloxifene ... 20, 24 Raloxifene tableta ... 20 Ramipril ... 11 Ranexa ... 12 Ranitadine jarabe ... 17 Rapaflo ... 19 Rasuvo ... 19 Rebif ... 13 Reclipsen ... 23 Rectiv ... 20 Regranex ... 15 Relpax ... 13 Renvela ... 20 Repatha ... 12 Restasis ... 20 Revlimid ... 11 Reyataz ... 18 Rezira ... 20 Ribapak ... 18 Ribavirin tableta ... 18
Risedronate Sodium tableta ... 20
Risperidone tableta ... 14
Rizatriptan ODT, tableta ... 13
Ropinirole tableta ... 14 Rosuvastatin ... 12 S Savaysa... 11 Seebri Neohaler ... 22 Serevent Diskus ... 22 Seroquel XR ... 14 Sertraline tableta ... 13 Sharobel ... 23 Sildenafil tableta ... 22 Simponi ... 19 Simvastatin ... 12 Sirolimus tableta ... 22 Solodyn ... 10 Sotalol... 12 Sovaldi ... 18 Spiriva Handihaler ... 22 Spiriva Respimat... 22 Spironolactone ... 11 Sprintec ... 23 Sprix ... 21 Sronyx ... 23 Stelara ... 19 Stiolto Respimat ... 22 Strattera ... 13 Stribild ... 18 Striverdi Respimat ... 22 Suboxone película ... 14 Subsys ... 21 Suclear ... 18 Sucralfate tableta ... 17 Sulfamethoxazole- Trimethoprim tableta ... 10 Sulfasalazine tableta ... 18
Sumatriptan atomizador nasal 13 Sumatriptan Succinate tableta, inyección ... 13
Sumavel DosePro ... 13
Suprax cápsula, tableta masticable, tableta... 10 Suprep ... 18 Sustiva ... 18 Sutent ... 11 Symbicort ... 22 Synjardy ... 16 Synthroid ... 17 T Tacrolimus cápsula ... 22 Tacrolimus ungüento ... 15 Taltz ... 19 Tamiflu ... 10 Tamoxifen ... 24 Tamsulosin cápsula ... 19 Tanzeum ... 16 Targretin cápsula ... 11 Targretin gel ... 11 Tasigna ... 11 Tazorac ... 15 Tecfidera ... 13 Technivie ... 18 Telmisartan ... 12 Telmisartan-Hydrochlorothiazide ... 12 Temazepam cápsula ... 14 Terazosin ... 12, 19 Terazosin cápsula, tableta ... 19
Terbinafine tableta ... 10
Testim ... 19
Testosterone 1 % gel tópico ... 19
Testosterone Cypionate inyección ... 19
Thrive goma de mascar... 22
Timolol Maleate 0.25 %, 0.5 % solución oftálmica ... 17 Tivicay ... 18 Tizanidine tableta ... 20 Tobi Podhaler ... 20 Tobramycin/Dexamethasone 0.3 %-0.1 % suspensión oftálmica ... 17 Tobramycin solución para nebulizar ... 20 Tobramycin solución oftálmica ... 17 Tolcapone ... 14 Tolterodine tableta de liberación prolongada ... 21 Tolterodine tableta ... 21 Topiramate tableta ... 14
Toujeo SoloStar ... 16 Toviaz ... 21 Tracleer ... 22 Tradjenta ... 16 Tramadol-Acetaminophen .... 21 Tramadol tableta de liberación sostenida ... 21 Tramadol tableta ... 21 Transderm-Scop ... 17 Travatan Z ... 17 Trazodone tableta ... 13 Tresiba FlexTouch ... 16 Tretinoin ... 15 Tretinoin Microspheres ... 15 Trezix ... 21 Tri-Estarylla ... 23 Tri-Linyah... 23 Tri-Lo-Estarylla ... 23 Tri-Lo-Marzia ... 23 Tri-Lo-Sprintec ... 23 Tri-Previfem ... 23 Tri-Sprintec ... 23 Triamcinolone Acetonide crema, loción, ungüento ... 15
Triamcinolone atomizador nasal ... 21 Triamterene-Hydrochlorothiazide ... 12 Triazolam tableta ... 14 Trinessa ... 23 Trinessa Lo ... 23 Trintellix ... 13 Triumeq... 18 Trulicity ... 16 U Uceris espuma ... 18 Uceris tableta ... 18 Uloric ... 18 Uptravi ... 22 Utibron Neohaler ... 22 V Vagifem ... 24 Valacyclovir tableta ... 10 Valaganciclovir ... 10 Valsartan ... 12 Valsartan- Hydrochlorothiazide ... 12 Varubi ... 17 Vascepa ... 12 Vectical ... 15 Velphoro ... 20 Veltassa ... 20 Venlafaxine cápsula de liberación prolongada ... 13 Venlafaxine tableta ... 13 Ventolin HFA ... 22 Verapamil ... 12 Verapamil liberación sostenida ... 12 Vesicare ... 21 Vestura ... 23 Viberzi ... 18 Vicodin 5/300, 7.5/300, 10/300 mg tableta ... 21 Victoza 2-Pak ... 16 Victoza 3-Pak ... 16 Viekira Pak ... 18 Voltaren gel ... 21 Vytorin ... 12 Vyvanse ... 13 W Warfarin Sodium ... 11 Welchol ... 12 X Xarelto ... 11 Xeljanz ... 19 Xeloda ... 11 Xigduo XR ... 16 Xopenex HFA ... 22
Xopenex para nebulizar ... 22
Xtampza ER ... 21 Xulane ... 23 Xyrem ... 14 Y Yasmin 28 ... 23 Yaz... 23 Z Zaleplon cápsula ... 14 Zarxio ... 20 Zelapar ... 14 Zenpep ... 18 Zepatier ... 18 Zetia ... 12 Zetonna ... 21 Ziprasidone cápsula ... 14 Zohydro ER ... 21 Zolpidem tableta de liberación prolongada ... 14
Planilla “Mis Medicamentos”
Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted también debe tener su propia lista.
Nombre y concentración
del medicamento medicamentoNivel del medicamento para IndicacionesTomo este Médico Ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1 Presión arterial alta Una tableta por día Dr . Johnson
