TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRASTORNO DEPRESIVO: DIFERENCIAS EN LAS MANIFESTACIONES DE SÍNTOMAS ANSIOSOS Y DEPRESIVOS.
Francisco Javier Espada Largo y Antonio Cano -Vindel1 Universidad Complutense de Madrid
RESUMEN
Se estudian las características de las manifestaciones ansiosas y depresivas en pacientes con trastornos de ansiedad (Trastorno de Ansiedad Generalizada -TAG- y Trastorno de Ansiedad por Ataques de Pánico con Agorafobia -TAAPA) y en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor -TDM. Los dos grupos con TA no difieren en Nivel General de Ansiedad (Rasgo General), pero sí difieren en aspectos específicos: el grupo de TAAPA presenta más ansiedad a nivel Cognitivo y más "Ansiedad ante Situaciones Fóbicas", evitando más situaciones, que el grupo con TAG. El grupo con TDM presenta niveles de depresión más altos que los otros dos grupos con TA. Muestra también niveles altos de ansiedad, destacando en "Ansiedad ante Situaciones Sociales" sobre los dos grupos con TA. Se defiende la existencia de diferencias entre ansiedad-depresión y que instrumentos de evaluación multidimensionales, que miden diferentes facetas de un mismo constructo (ansiedad o depresión), pueden ayudar a diferenciar ambos constructos.
Palabras clave: Ansiedad, Depresión, Trastornos de Ansiedad, Trastorno Depresivo ABSTRACT
The main characteristics of anxious and depressive manifestations in patients with anxiety disorders (Generalized Anxiety Disorder -GAD- and Panic Attack with Agoraphobia -PAA) and in patients with Main Depressive Disorder -MDD- are studied. Although there were no differences in the General Level of Anxiety (General Trait) between anxiety disorders´ groups, in some specific aspects they differ: PAA group shows higher level of anxiety in the Cognitive system, as well as in Phobic Situations, avoiding more situations, than the GAD group. The MDD group shows higher levels of depression than the other two groups with AD. Depressive subjects show too high levels of anxiety, especially in "Social Situations". The existence of differences between anxiety-depression is encouraged and the use of multidimensional assessment instruments is carefully recommended in order to provide a better knowledge in the differentiation of both constructs.
Key words: Anxiety, Depression, Anxiety Disorders, Depressive Disorder
Title: Anxiety disorders and depressive disorder: differences in the manifestations of anxious and depressive symptoms.
1
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. 28223 Madrid (España) canovindel@psi.ucm.e
Espada L, F. J., & Cano-Vindel, A. (1999). Trastornos de ansiedad y trastorno depresivo: Diferencias en las manifestaciones de sintomas ansiosos y depresivos. / Anxiety disorders and depressive disorder: Differences in the manifestations of anxious and depressive symptoms. Psicología Contemporánea, 6, 30-35.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años encontramos una gran polémica referida a la diferenciación entre depresión y ansiedad, llegando algunos autores (Goldberg y Husley, 1980; Goldberg Bridges,. Duncan-Jones, y Grayson., 1987) a posturas extremas como es señalar que la distinción o diferencias entre depresión y ansiedad son artificiales.
Respecto a esta controversia, como señalan Stavrakaki y Vargo (1986), en general se mantienen tres posiciones:
1. Un modelo unitario en el que se considera que ambos trastornos difieren cuantitativamente. Partiendo de la posición de Foulds (1976) que presenta la necesidad de tener en cuenta una jerarquía de enfermedad, en la que todos los trastornos que aparecen en los niveles altos de dicha jerarquía incluyen también trastornos por debajo de ese nivel; autores como, por ejemplo, Prusoff y Klerman (1974), observaron que aunque la depresión menos grave y la ansiedad podían ser diferenciadas, dichas diferencias se establecían debido a que los pacientes deprimidos tenían más síntomas que los ansiosos. Es decir, se establecían unas diferencias aditivas o cuantitativas mas que cualitativas.
2. Un modelo pluralista en el que se señala que la diferencia entre ansiedad y depresión es sólo cualitativa. El grupo de Newcastle, encabezado por Roth, ha trabajado en la dirección de poder explicar y concluir que los trastornos de ansiedad y depresivos pueden distinguirse sin excesiva dificultad y con un mínimo solapamiento entre ellos (Roth y Muntjoy, 1982; Schapira, Roth, Kerr, y Gurney, 1972).
3. Y por último un modelo mixto que se inclina por la existencia de un síndrome independiente ansiedad-depresión, que se diferencia de la presentación "pura" de ambos trastornos. Apoyando la necesidad de establecer una alternativa de clasificación mixta, encontramos diversos trabajos que ponen en evidencia la baja estabilidad diagnóstica en los trastornos de ansiedad y depresivos (Wittchen y cols., 1991; Pincus y cols., 1992).
Respecto a los problemas de diferenciación en la práctica clínica, destacan los que encontramos en la evaluación mediante autoinformes, que es el método de evaluación más empleado. Encontramos diferentes estudios que muestran cómo los cuestionarios tienen una limitada validez discriminante entre ansiedad y depresión. Algunos estudios señalan que determinadas escalas de ansiedad tienen la misma capacidad para valorar depresión que para valorar ansiedad, y lo mismo ocurre, pero a la inversa, con algunas escalas diseñadas para evaluar depresión, respecto a la evaluación de la ansiedad (Watson y Kendall, 1989). En esta misma dirección están los resultados de distintos estudios sobre los instrumentos de evaluación de ansiedad y depresión, en los que se utiliza análisis factorial. En algunos de estos trabajos no se identifican dos factores diferentes de depresión y ansiedad (Gotlib y Cane, 1989).
En el amplio trabajo realizado por Dobson (1985) en el que se revisan 16 informes de correlaciones entre ansiedad y depresión, se encontró que la correlación media entre escalas de ansiedad y depresión era .61, siendo las correlaciones medias entre escalas de ansiedad .66 y entre escalas de depresión .69; es decir, sólo ligeramente superiores.
De los autoinformes revisados destacan dos a tener en cuenta, por salvar en buena medida las deficiencias anteriormente apuntadas. Por un lado, encontramos el Inventario de Depresión de Beck (BDI -Beck,. Ward, Mendelsohn, Mock, y Erbaugh, 1961). De la versión original del inventario, Beck (1967) señala que el BDI estaba altamente relacionado con otras medidas clínicas de depresión, pero estaba especialmente no-relacionado con medidas de ansiedad. Por otro lado, respecto a la evaluación de la ansiedad, encontramos el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986). De dicho inventario, Sanz (1991) establece, entre otras conclusiones, que los rasgos específicos de ansiedad del ISRA permiten diferenciar con mayor precisión los constructos de ansiedad y depresión, pudiéndose éstos tomar como alternativas a las medidas de rasgo general de ansiedad cuando pretendemos discriminar entre pacientes ansiosos y depresivos. Este estudio mostraba una correlación entre el BDI y el Total del ISRA de .49, siendo la correlación con cada una de las áreas situacionales o rasgos específicos la siguiente: Ansiedad ante la Evaluación .48; Ansiedad Interpersonal .46; Ansiedad Fóbica .27 y Ansiedad ante Situaciones Cotidianas .40. Hemos de señalar que este último estudio se realizó con estudiantes de psicología y es muy probable que el nivel de correlación varíe en función del tipo de muestra empleada, siendo necesario incrementar los estudios realizados con pacientes depresivos. Por último, decir que en varios trabajos previos al presente en los que se utilizaban dichos autoinformes, los resultados que hemos encontrado apuntan en la misma dirección que los que acabamos de mencionar (Espada, García, Cano-Vindel, Ochoa y Uncal, 1992; Miguel-Tobal y Cano-Cano-Vindel, 1993; Espada, 1995). Por lo tanto, estos autoinformes (BDI e ISRA) parecen ser unos de los que más nos pueden ayudar a discriminar entre ambos tipos de pacientes.
Con el presente trabajo pretendemos encontrar diferencias en las manifestaciones ansiosas y depresivas a través de diversos autoinformes aplicados a una muestra de pacientes diagnosticados previamente con trastornos de ansiedad, en unos casos, y trastorno depresivo, en otros.
MÉTODO.
Muestra
La muestra está formada por 60 pacientes diagnosticados previamente según los criterios de clasificación del DSM-IV (APA, 1994), siendo los grupos diagnósticos los de Trastorno por Ansiedad Generalizada (n=20), Trastorno de Pánico con Agorafobia (n=20) y Trastorno Depresivo mayor -episodio único, grave, sin síntomas psicóticos- (n=20). Respecto a las variables edad y sexo hemos de señalar que no existían diferencias estadísticamente significativas. La fuente de procedencia de todos los pacientes es la clínica privada.
Procedimiento
Para los objetivos de nuestro trabajo necesitábamos aplicar diferentes autoinformes que evaluaran de forma específica cada uno de los trastornos que formaban la muestra. Los instrumentos empleados fueron los siguientes:
- Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986). Mediante el ISRA evaluamos ocho variables: nivel general de ansiedad, reactividad cognitiva, fisiológica y motora; ansiedad ante situaciones de evaluación, interacción social, fóbicas y habituales o cotidianas.
- Inventario para la Depresión de Beck (BDI -Beck,. Ward, Mendelsohn, Mock, y Erbaugh, 1961). Recoge 21 síntomas y actitudes relevantes de la depresión que pueden ser valorados según su intensidad. Además, el BDI abarca aceptablemente los síntomas que se incluyen como criterios en el diagnóstico de "episodio depresivo mayor" que hace el DSM-IV.
- Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI -Chambless, Caputo, Jasin, Gracely, y Williams, 1985). Los sujetos completan la escala según eviten las situaciones que se presentan, y en función de que se encuentren solos o acompañados. No se consideró en nuestro trabajo la evaluación de la ansiedad que podrían experimentar en tales situaciones.
La aplicación de los instrumentos se hizo de forma individual, con el apoyo del evaluador, durante una única sesión y estableciéndose periodos de descanso si era necesario. La aplicación se realiza tras la primera entrevista y una vez emitido el correspondiente diagnóstico según los criterios DSM-IV (APA, 1994). Una vez efectuado tal diagnóstico se lleva a cabo la evaluación. La duración del proceso desde que el paciente llegaba por primera vez a la consulta hasta que era evaluado, nunca fue superior a una semana. Los pacientes que llegaban a la consulta siguiendo un tratamiento farmacológico, debían cumplir los criterios de diagnóstico mencionados, con lo cual, entendíamos que o bien no había habido tiempo suficiente para que la medicación surtiese efecto o que dicha medicación no tenía los suficientes efectos terapéuticos deseados. Lo anteriormente señalado deja en evidencia que se garantiza que la evaluación realizada es pre-tratamiento.
RESULTADOS
A continuación se exponen los resultados obtenidos al comparar los tres grupos diagnósticos en cada una de las variables evaluadas por los instrumento empleados.
Los análisis estadísticos han sido realizados mediante el paquete estadístico BMDP, utilizándose un análisis de varianza y pruebas de diferencias de medias, corregidas por la prueba de Bonferroni (para más de dos grupos).
INSERTAR TABLA 1
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE LOS GRUPOS EVALUADOS
En la tabla 1 se exponen las medias y desviaciones típicas de los grupos evaluados en cada una de las variables que se evalúan mediante los instrumentos empleados. Los datos vienen expresados en puntuaciones directas.
En la tabla 2 se exponen los resultados de comparar todos los grupos que componen la muestra en las variables evaluadas. Dicha comparación se hace a través de las correspondientes pruebas de "t", tomando como referencia la prueba de Bonferroni.
INSERTAR TABLA 2
DIFERENCIAS DE MEDIAS ENTRE LOS GRUPOS QUE FORMAN LA MUESTRA EN LAS VARIABLES EVALUADAS
A continuación exponemos brevemente los resultados que hemos encontrado al comparar cada uno de los trastornos que formaban la muestra, en cada uno de los instrumentos que hemos empleado en la evaluación. En las gráficas, se expresa la significación estadística que marca las
diferencias entre los grupos que comparamos, según los resultados obtenidos a través de la prueba de Bonferroni.
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG) vs. Trastorno Depresivo Mayor
Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)
Como podemos apreciar en la tabla 2, encontramos diferencias estadísticamente significativas en distintas variables. Respecto al triple sistema de respuesta, encontramos que los depresivos presentan una mayor reactividad cognitiva que los pacientes que padecen un TAG (p<0.001), no existiendo diferencias en reactividad fisiológica y motora. El nivel general de ansiedad (N.G.A) que presentan los pacientes que sufren un trastono depresivo es significativamente superior (p< 0.01) al que presentan los pacientes diagnosticados de TAG. Respecto a los factores situacionales, como podemos apreciar en el gráfico, solamente encontramos diferencias significativas en la ansiedad que presentan ambos grupos ante situaciones típicamente fóbicas (p< 0.001). Como podemos comprobar, los pacientes depresivos presentan una ansiedad fóbica más severa (principalmente conductas de evitación de tipo social) que los pacientes que sufren un TAG.
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
Los resultados que hemos encontrado al comparar ambos grupos en el BDI, evidencian que los pacientes depresivos se diferencian significativamente (p<0.001) de los diagnosticados de TAG, al presentar una puntuación superior en dicho instrumento. Como era de esperar, y así es recogido en la evaluación mediante el BDI, los pacientes depresivos presentan una
Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI)
No encontramos diferencias entre los depresivos y los diagnosticados de TAG al evaluarlos mediante el MI. Es decir, no existen diferencias en cuanto a la severidad de las conductas de evitación que presentan los pacientes depresivos y los que sufren un TAG al ser evaluados mediante dicho instrumento. Probablemente porque las situaciones que incluye el MI son aquéllas que suelen evitar los sujetos con trastorno de agorafobia.
Trastorno de Pánico con Agorafobia vs. Trastorno Depresivo Mayor
Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)
Los resultados que obtenemos de comparar el Trastorno de Pánico con el Trastorno Depresivo evidencian la ausencia de diferencias entre ambos trastornos tanto en el triple sistema de respuestas (reactividad cognitiva, fisiológica y motora), como en el nivel general de ansiedad (N.G.A.). Sin embargo, respecto a los factores situacionales, encontramos diferencias significativas en todos y cada uno de ellos:
- respecto a las situaciones de evaluación -F1-, los depresivos presentan una ansiedad mas severa que los pacientes con un trastorno de pánico (p<0.01);
- en cuanto a las situaciones de interacción social -F2-, igualmente, son los pacientes depresivos los que presentan una mayor sintomatología ansiosa (p<0.001);
- en cambio, en situciones que se describen como típicamente fóbicas -F3-, son los pacientes diagnosticados de trastorno de pánico los que presentan una sintomatología anisosa más severa (p<0.01);
- por último, respecto a las situaciones habituales o de la vida cotidiana -F4-, vuelven a ser los pacientes depresivos los que presentan una sintomatología ansiosa mas severa (p<0.05).
-
Por lo tanto, ambos trastornos que un principio no difieren en su nivel general de ansiedad, presentan importantes diferencias asociadas en las manifestaciones de ansiedad asociadas a distintos tipos de situaciones. Por ejemplo, el grupo con agorafobia presenta un nivel más alto en ansiedad fóbica, caracterizada por las evitaciones, mientras que el grupo con depresión presenta mayor ansiedad en situaciones sociales, característica típica de personas con depresión.
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
Se han encontrado diferencias entre los pacientes que sufren pánico con agorafobia y los depresivos cuando son evaluados mediante el BDI; dichas diferencias son significativas estadísticamente (p<0.001), y nos indican que los pacientes depresivos, como era de esperar y recoge el BDI, presentan una sintomatología depresiva más severa que los pacientes diagnosticados de trastorno de pánico con agorafobia.
Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI)
Las diferencia entre los grupos de pánico con agorafobia y depresión son significativas (p<0.05) cuando dichos grupos son evaluados mediante el MI. Dichas diferencias nos muestran una mayor puntuación y por tanto unas conductas de evitación más severas y generalizadas a
distintas situaciones en el grupo de pánico con agorafobia que en el grupo formado por pacientes depresivos.
Trastorno de Pánico con Agorafobia vs. Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA)
Como podemos apreciar en la tabla 2, los dos grupos con trastorno de ansiedad no presentan diferencias significativas en su nivel general de ansiedad. En cambio, encontramos diferencias significativas respecto a la reactividad cognitiva, siendo el grupo de pánico con agorafobia el que presenta una mayor reactividad de tipo cognitivo (p<0.01). Respecto a los factores situacionales, tales diferencias se encuentran solamente en la mayor ansiedad que presentan los pacientes que sufren pánico con agorafobia en el factor F3 del ISRA que evalúa precisamente la ansiedad ante situaciones de tipo fóbico (p<0.001).
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
No hemos encontrado diferencias entre los grupos de ansiedad generalizada y pánico con agorafobia cuando los evaluamos mediante el BDI. Es decir, la sintomatología depresiva que presentan ambos grupos de pacientes con trastornos de ansiedad es similar cuando la evaluamos mediante el BDI.
Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI)
Las diferencia entre ambos grupos es significativa (p<0.01) cuando son evaluados mediante el MI. Encontramos que el grupo de pánico con agorafobia presenta una mayor
puntuación que el de ansiedad generalizada, es decir, sus conductas de evitación son más severas y se extienden a un mayor número de situaciones.
CONCLUSIONES
El utilizar un inventario multidimensional que evalúa las diferentes facetas de la ansiedad, como es el ISRA, nos ha permitido encontrar diferencias entre dos grupos con diferente trastorno de ansiedad, cuando su nivel general de ansiedad medio (rasgo general) no era diferente. Hemos encontrado que aun teniendo un nivel total de ansiedad similar, ambos grupos difieren en que el grupo con agorafobia presenta una mayor reactividad de tipo cognitivo y ante situaciones fóbicas que el grupo con ansiedad generalizada. Los inventarios de ansiedad, más simples, que sólo evalúen el nivel general de ansiedad o rasgo general de ansiedad no detectarán dichas diferencias.
De acuerdo con las conclusiones de Sanz (1991), encontramos que son los factores situacionales del ISRA, los que nos permiten establecer una mayor diferenciación entre los trastornos de ansiedad y depresivo, fundamentalmente cuando comparamos el trastorno depresivo mayor con el trastorno de pánico con agorafobia. En nuestros estudio con estos dos trastornos hemos encontrado diferencias en los cuatro factores situacionales. A los resultados señalados por Sanz (1991), hemos de añadir, de acuerdo con nuestros datos, que la reactividad cognitiva puede servir para diferenciar entre el TAG y el trastorno depresivo mayor.
Finalmente, nos queda señalar que de las variables que evaluamos mediante el ISRA, las mayores diferencias aparecen cuando son comparados cualquiera de los trastornos de ansiedad (TAG y el trastorno de pánico con agorafobia) con el trastorno depresivo mayor, siendo menores cuando comparamos los trastornos de ansiedad antes mencionados entre sí. De esto podría desprenderse como conclusión la necesidad de usar instrumentos multidimensionales de evaluación para discriminar entre pacientes ansiosos y depresivos.
Según nuestros resultados, el BDI muestra una capacidad sobrada para discriminar entre pacientes ansiosos y depresivos. Es de destacar que cuando evaluamos grupos de pacientes diagnosticados con diferentes trastornos de ansiedad, como en nuestro trabajo, no aparecen diferencias significativas en depresión.
Los resultados también evidencian la especificidad del MI para discriminar pacientes que presentan conductas de evitación severas, como en nuestro caso los que forman el grupo diagnosticado de trastorno de pánico con agorafobia, que destaca sobre los otros dos grupos.
Los resultados que hemos obtenido vienen a indicarnos que podemos discriminar entre pacientes ansiosos y depresivos, tal y como defiende el grupo de Newcastle encabezado por Roth (Roth y Muntjoy, 1982; Schapira, Roth, Kerr, y Gurney, 1972). A esta conclusión llegamos al comprobar que entre los trastornos de ansiedad evaluados (TAG y trastorno de pánico con agorafobia) y el trastorno depresivo mayor encontramos diferencias significativas en algunas de las variables estudiadas cuando son evaluados mediante autoinformes específicos o multidimensionales.
Si bien nuestros resultados se aproximan a lo que se defiende dentro del modelo pluralista que se presenta en contraposición con el modelo unitario, poco podemos decir sobre el modelo
mixto en el que se defiende un síndrome independiente ansiedad-depresión. La práctica clínica
evidencia su existencia, pero la metodología que hemos empleado en nuestro trabajo (primero diagnosticar y luego evaluar), nos incapacita para emitir una conclusión al respecto. Para próximos trabajos sería conveniente variar dicho procedimiento metodológico de forma que podamos comprobar la presencia de dicho síndrome anisoso-depresivo.
Es evidente, en nuestros datos, que el grupo de pacientes con depresión tiene también niveles muy altos de ansiedad, e incluso más altos en algún caso que los pacientes que tienen un trastorno de ansiedad, lo que podría favorecer la idea de una similitud muy grande entre lo que es ansiedad y depresión; sin embargo, existen diferencias entre estos trastornos en aspectos específicos de la ansiedad y en depresión. Por ello, pensamos que la investigación futura debe ir encaminada a seguir estudiando estos aspectos específicos de la ansiedad y buscar otras facetas similares para la depresión (p.e. manifestaciones en los tres sistemas de respuesta), en lugar de hacer evaluaciones globales y unitarias de ambas que pueden confundir, por su falta de especificidad , llevándonos a una idea equivocada que defiende que las diferencias entre ansiedad y depresión son artificiales.
REFERENCIAS
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TABLA 1
MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS DE LOS GRUPOS EVALUADOS
Trastorno Ansiedad Generalizada Trastorno Pánico Agorafobia Trastorno Depresivo Mayor Cognitivo M. D.T. 114.300 28.236 142.650 26.170 154.050 28.447 Fisiológico M. D.T. 83.425 25.864 88.500 30.571 105.425 38.676 Motor M. D.T. 93.550 23.570 82.950 37.562 98.950 33.780 Nivel Gral. de Ansiedad M. D.T. 291.275 59.003 314.100 76.630 358.425 85.552 Situaciones Evaluación M. D.T. 136.100 31.275 123.000 34.797 155.950 28.759 Situaciones Interperson. M. D.T. 34.850 9.433 33.250 14.356 52.050 19.457 Situaciones Fóbicas M. D.T. 51.750 28.230 108.900 27.030 77.850 38.531 I S R A Situaciones Vida Cotid. M. D.T. 46.050 17.043 36.850 15.605 51.600 19.420
BDI Nivel Gral. Depresión M. D.T. 14.950 10.817 12.625 6.968 33.850 8.762 MI Evitación de situac. M. D.T. 96.000 30.825 166.625 39.709 112.450 32.887
TABLA 2
DIFERENCIAS DE MEDIAS ENTRE LOS GRUPOS QUE FORMAN LA MUESTRA EN LAS VARIABLES EVALUADAS T. Ansiedad Gral. / / T. Pánico y Agoraf. T. Ansiedad Gral. / / T. Depresivo T. Pánico y Agoraf. / / T. Depresivo t p t p t p Cognitivo -3.29 0.0022 4.44 0.0001 n.s. Fisiológico n.s. n.s. n.s. Motor n.s. n.s. n.s. N.G.Ans. n.s. 2.89 0.0067 n.s. Sit. Evaluac. n.s. n.s. 3.26 0.0024 Sit. Interp. n.s. 3.63 0.0006 3.97 0.0002 Sit. Fóbicas -6.54 0.0000 n.s. -2.95 0.0057 I S R A Sit. Cotid. n.s. n.s. 2.65 0.0119 BDI Depresión n.s. 6.07 0.0000 6.74 0.0000 MI Evitación -4.25 0.0010 n.s. -3.42 0.0057
