SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD DE LAS PRUEBAS EN LA EVALUACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE
Viviana Marcela Vergara Ospina Estudiante de Psicología Mario Alberto Rosero Pahi Asesor Síntesis
La alta prevalencia del Deterioro Cognitivo Leve, que se comprende como el estadío entre el envejecimiento normal y la demencia, es el punto de partida para el desarrollo del presente artículo, en el cual se propone analizar algunos estudios que describan los fundamentos para presentar aquellas pruebas válidas en la evaluación del DCL, temática de interés para la salud mental, en relación con el diagnóstico y escogencia de los tratamientos para los sujetos que padecen esta entidad clínica.
Palabras Clave: DCL, pruebas neuropsicológicas, especificidad, sensibilidad y
envejecimiento.
Abstract
The high prevalence of mild cognitive impairment, which is understood as the stage between normal aging and dementia, is the starting point for the development of this article, which aims to analyze some studies that describe the fundamentals to submit the evidence valid in the evaluation of MCI, subjects of interest to mental health in relation to the diagnosis and choice of treatments for individuals suffering this clinical entity.
1. Introducción
Como fundamento en la práctica clínica de la neuropsicología, tanto las bases teóricas como las pruebas neuropsicológicas permiten realizar un panorama de la salud mental del adulto mayor; para esto, se hace imprescindible el uso de diversas técnicas para obtener datos confiables que establezcan un diagnóstico neuropsicológico, éste que determinará la presencia o no de alteraciones en alguna de las funciones cognitivas, tales como orientación, atención el cálculo, abstracción, capacidad de análisis, memoria y lenguaje. De acuerdo a lo anterior, existen diversas pruebas neuropsicológicas encargadas de evaluar habilidades cognitivas en las cuales las puntuaciones obtenidas por los sujetos, usualmente son comparadas con normas de referencia de acuerdo a la edad y nivel escolar, con el fin de detectar si el desempeño hace parte de los cambios cognitivos propios al envejecimiento, o bien hacen parte de cuadros patológicos como el síndrome demencial y el deterioro cognitivo leve.
Cabe señalar, que el término Deterioro Cognitivo Leve, hace referencia a una entidad clínica cuyo diagnóstico debe estar basado sobre las clasificaciones clínicas y las pruebas neuropsicológicas, esta clasificación alude a un estado transicional entre el envejecimiento normal y la EA (Petersen, 2003). Algunas pruebas neuropsicológicas, son a menudo utilizadas con el fin de proporcionar datos objetivos y sensibles frente al DCL en adultos mayores, esta evidencia puede ser indicio de demencias como la Enfermedad de Alzheimer (EA), sin embargo, los estándares para las pruebas cognitivas pueden disminuir su validez en la detección del DCL causados por los tempranos estadios de la EA .
Es evidente la importancia de hacer uso de pruebas neuropsicológicas que permitan establecer un criterio objetivo frente a la presencia del DCL, cuando éstas cumplen los parámetros necesarios para ser válidas en la evaluación de esta entidad clínica que consecuentemente puede evolucionar a una demencia; sin embargo, la mayoría de las escalas de evaluación son útiles para la caracterización de sujetos con demencias, lo que hace que disminuya la especificidad para el DCL, y se dificulte el diagnóstico de esta entidad clínica.
Más aun, existe una amplia gama de pruebas que son válidas para detectar la demencia, en particular la enfermedad de Alzheimer, haciendo de estos instrumentos convencionales menos sensibles para detectar individuos con daños cognitivos leves o alteraciones mínimas; no obstante, la preocupación en el ámbito de la salud, es detectar casos tempranos de DCL, para lo cual es esencial el uso de instrumentos que permitan de
manera fiable diagnosticar este tipo de casos, orientando al clínico en el uso de tratamientos para estos individuos y disminuyendo así, el riesgo de presentar alteraciones severas o una demencia posteriormente.
Entre tanto, las consideraciones fundamentadas anteriormente las que permiten exponer el objetivo del presente artículo, que alude a la revisión de estudios que hayan tenido como objetivo evaluar la sensibilidad y especificidad de las pruebas neuropsicológicas que detectan el Deterioro Cognitivo Leve, con el propósito de realizar recomendaciones para la práctica clínica.
2. Definición concepto de Deterioro Cognitivo Leve
El término Deterioro Cognitivo Leve, hace referencia a una entidad clínica cuyo diagnóstico debe estar basado sobre estructuradas clasificaciones clínicas y pruebas neuropsicológicas, esta clasificación alude a un estado transicional entre el envejecimiento normal y la Enfermedad de Alzheimer -EA- (Petersen, 2003); es en pocas palabras, una condición patológica y crónica que puede ser precursora de las demencias, particularmente de la Enfermedad de Alzheimer (Alarcon, 2004).
Es así como, se debe reconocer que las personas experimentan pérdidas de memoria que no se relacionan con lo esperado para su edad, sin embargo, no cumplen con los criterios clínicos para una probable EA; cuando las personas son observadas longitudinalmente, la transición a una probable EA se presenta de manera acelerada comparado con personas sanas de edades similares (Petersen, 2001). De allí la importancia de una evaluación cualitativa pero a su vez cuantitativa y objetiva frente a dicho deterioro, por ello es necesario hacer uso de pruebas neuropsicológicas que permitan establecer un criterio objetivo frente a la presencia del DCL, cuando éstas cumplan los parámetros necesarios para ser válidas en la evaluación de esta entidad clínica que consecuentemente puede evolucionar a una demencia.
Se estima que el Deterioro Cognitivo Leve en el mundo entero está en crecimiento, de acuerdo a estudios epidemiológicos realizados en Colombia existe una prevalencia del 10% al 40% de trastornos cognitivos que aumentan con la edad, entre tanto personas mayores de 65 años presentará Deterioro Cognitivo Leve y eventualmente evolucionará a la Enfermedad de
Alzheimer a una tasa alrededor del 1% por año (Alarcon,2004). Los problemas relacionados con el DCL y otras demencias son una problemática en la salud, para lo cual las acciones por parte de los profesionales en esta área deben constituirse como eje primordial en la salud pública.
3. Datos epidemiológicos sobre el DCL
Se estima que el DCL en la población mundial se presenta como una entidad clínica en crecimiento, se espera que la población de adultos mayores aumente en los siguientes años, debido a la disminución de la mortalidad gracias a los avances en la medicina y al incremento en la calidad de vida. Con este aumento en dicha población los profesionales en salud, se han interesado por el estudio de las enfermedades propias de la edad, su evaluación y tratamiento incluyendo el DCL.
Según Alarcon (2006) es importante reconocer que es un estigma social creer que el envejecimiento está ligado al deterioro cognitivo, así por ejemplo, diversos estudios han demostrado que solo del 15 al 25 % de los ancianos presentan deterioro cognitivo, los demás manifiestan una disminución de algunas funciones cognitivas que no alteran las actividades de su diario acontecer.
Para la población colombiana, el envejecimiento se está acelerando rápidamente, algo no esperado para un país que se encuentra en desarrollo, según los datos que presenta el DANE en el censo del 2006, la población que se encuentra sobre los 65 años de edad es aproximadamente el 9% del número total de habitantes, para el año 2025 se espera que incremente al 14 – 17% y en el año 2050 será el 33% de esta población. Específicamente, en el Departamento de Risaralda, la población que es mayor de 60 años es del 7.6% del total de los habitantes y en la ciudad de Pereira las personas mayores de 65 años corresponden al 5.5% de la población (Alarcón, 2006). Esta situación plantea la necesidad de realizar programas de prevención en salud mental, pues el evidente aumento de la población anciana obliga al ámbito de la salud intervenir de manera oportuna y sistemática a quien lo requiera.
En este orden de ideas, cuando se habla de un aumento en la expectativa de vida y el crecimiento significativo de la población de adultos mayores se genera al mismo tiempo un interés por la prevención de enfermedades que traen consigo esta etapa de vida, en algunos países latinoamericanos como Argentina, las personas mayores de 65 años representan el
10% de la población total por lo que es de gran importancia las investigaciones sobre la salud mental de dichos individuos. Asimismo, el alto crecimiento de dicha población puede indicar un deterioro en su estado cognitivo frente a las exigencias de la vida cotidiana. Cuando las personas son mayores de 50 años es frecuente en su diario vivir identificar quejas relacionadas con su memoria, entre éstas, equivocaciones de nombres, olvidos de los lugares donde se dejan los objetos, reconocimiento de rostros o perdida en lugares conocidos; sin embargo, como bien se especifica esto puede ser consecuencia de alguna perturbación psicoafectiva, un deterioro cognitivo leve o un síntoma inicial de demencia o del envejecimiento normal. Es importante reconocer que los problemas de la memoria no resultan ser la función más afectada en el DCL, por ello se han identificado subtipos de DCL, tales como: amnésico, multidominio y no amnésico, de igual manera en cuanto a la etiología, ésta se presenta de manera heterogénea, es decir, diferentes patologías como las enfermedades vasculares, degenerativas, metabólicas, traumáticas y psiquiatritas son factores de riesgo para presentar dicha entidad clínica (MIAS C.D y colaboradores, 2007).
En el estudio realizado en Córdoba, Argentina, Según Allegri citado por Mias C.D y colaboradores (2007), es fundamental identificar los signos de deterioro cognitivo en adultos mayores debido a que estos son el primer indicio de la EA u otra demencia, entre el 8 al 15% cada año en Argentina, se evidencia que una persona que presenta deterioro cognitivo evoluciona a algún tipo de demencia, entre tanto, el diagnóstico temprano otorga mayor eficacia en la terapia, ya sea en el ámbito farmacológico, neurocognitivo y conductual; es importante subrayar que en la población de Córdoba, Argentina, se encuentra una prevalencia del 9.1% de DCL de tipo amnésico y un 4.5% de tipo multidominio, queriendo decir que el 13.6% de las personas tiene una mayor probabilidad de evolucionar a una demencia en años posteriores, un alto porcentaje para dicha población.
En un estudio realizado en Cuba, de acuerdo a las proyecciones demográficas sucederá un incremento en el número de adultos mayores, esto indica que la prevalencia del DCL en la población mayor de 65 años oscila entre 7.76 a 16.5%, la importancia de estos datos radica en cuanto que el aumento en la expectativa de vida en dicho país hace que simultáneamente aumente la probabilidad de presentar Deterioro Cognitivo, (Nelson, V. y colaboradores, 2003) para ambos países se ha demostrado que gran parte de la población con dicha entidad tiene predominio en el sexo femenino.
En países como Colombia, en una investigación realizada por (Henao, E. & Colaboradores, 2008) sobre la prevalencia de Deterioro Cognitivo leve de tipo amnésico, se evidencia que el adecuado diagnóstico de DCL tiene determinaciones clínicas de gran importancia, las cuales se constituyen como posibles predictor de alteraciones a nivel cognitivo que sugieren a su vez el comienzo de un cuadro demencial. El DCL amnésico es aquella entidad que se asocia fuertemente a un estadio previo de la EA, específicamente se estima que el riesgo de presentar demencia tipo Alzheimer posterior a un cuadro de DCL es aproximadamente de un 12% de la población, mientras tanto en individuos sanos se encuentra entre el 1-2%.
Se espera un gran aumento de la población de adultos mayores para el año 2015 en Colombia, y hacia el año 2050 se estima que más de 15 millones de individuos serán adultos mayores. Se estima que la prevalencia global del DCL es del 9.7%, con una incidencia mayor en hombres en comparación a las mujeres, a diferencia de países como argentina y cuba donde la prevalencia de DCL es mayor para el caso de las mujeres. Asimismo, estos estudios revelaron que las personas con más de 12 años de escolaridad tenían menor riesgo de presentar dicha condición y el grupo poblacional mayor de 70 años tenía mayor probabilidad de padecer DCL (Henao, E. & Colaboradores, 2008).
Específicamente en un estudio realizado en el departamento de Risaralda, se estima que la población anciana es del 4% de la población total, aproximadamente 38.000 personas, constituyéndose como un fenómeno demográfico y a su vez como una realidad que trae consecuencias a nivel social, educativo y económico; por tanto, entre los trastornos cognoscitivos de los adultos mayores del departamento de Risaralda, el DCL cubre un 20% de esta población y el DCL amnésico particularmente puede evolucionar a EA en un 15% al año (García H. y colaboradores, 2007), entonces, el correcto diagnóstico y las intervenciones más apropiadas son en la actualidad un factor común para los profesionales de salud, específicamente, aquellos en los cuales su trabajo se fundamenta en las patologías del adulto mayor.
4. Bases neurofisiológicas del DCL
4.1. Funciones cognitivas y biomarcadores en el DCL
El deterioro cognitivo es frecuente en la edad adulta mayor, se estima que existe una considerable conversión a demencia en aquellos sujetos que presentan signos de DCL,
incrementando la necesidad de identificar los factores de riesgo genéticos asociados con el deterioro cognitivo y su progresión a demencia, puesto que a pesar de los avances tecnológicos en el mapeo genético solo una pequeña proporción de dichos datos contribuyen a la posible explicación del deterioro cognitivo. Entre tanto, como otro síntoma, la alteración de la memoria pueden considerarse como un signo particular del envejecimiento patológico, que pueden estar indicando un mayor riesgo de la presencia posteriormente de demencia, (Solé-Padullés y Colaboradores, 2004). Las personas que cumplen los criterios para un deterioro cognitivo, presentan aspectos cognitivos y cerebrales similares a los pacientes con EA, tales como una alteración de las funciones del lóbulo frontal y la memoria, disfunción cerebral en regiones límbicas, temporo- parietales y del cingulado posterior que afectan directamente estructuras cerebrales. (Solé-Padullés y Colaboradores, 2004).
En este sentido, en la neurofisiopatología del DCL, las personas que se diagnostican con DCL, EA y ECV, en general, muestran ovillos neurofibrilares en el hipocampo y la corteza entorrinal así como placas seniles en el neocortex, cambios en los marcadores sinápticos y pérdida neuronal como otros índices de degeneración neuronal. Al identificar diversos marcadores genéticos en la evolución del DCL a EA, se identifica en particular la presencia del alelo (ε4) del gen que codifica la apolipoproteína E (APOE), que se constituye como un indicador efectivo de dicha progresión, disminuciones en el área hipocampal, puntuaciones significativas en pruebas neuropsicológicas y asociación con factores de riesgo como enfermedades vasculares e historia familiar con demencia. (Solé-Padullés y Colaboradores, 2004).
Existen varios genes que están involucrados en el DCL y la EA, cuyas variaciones parecen incidir sobre el funcionamiento cognitivo, la estructura o actividad cerebral en el envejecimiento, estas variaciones genéticas que se presentan en los genes codificantes para apoliproteinas E y C1, enzima convertidor de angiotensina I (ACE), óxido nítrico sintetasa endotelial o tipo 3 (NOS3), receptores D2 de la dopamina (DRD2) y 2ª de la serotonina (5HT2A) (Solé-Padullés y Colaboradores, 2004) dan cuenta de la patología. Uno de los alelos (ε4) de gen de la apolipoproteina E (APOE) se ha establecido como factor de riesgo genético para la enfermedad de Alzheimer; en estos genes candidatos, alguna de sus variantes aumentan el riesgo de desarrollar demencia o provocar daño cerebral, lo cual puede conducir un mecanismo neurodegenerativo o vascular.
La Apolipoproteína, es uno de los principales constituyentes de las lipoproteínas de baja densidad que participan en el transporte y distribución del colesterol y otros lípidos, Saunders (1993) citado por (Solé-Padullés y Colaboradores, 2004) hallaron un incremento del ALELO ε4 del gen que codifica la apoliproteina en pacientes que presentan EA en relación a un grupo de adultos sanos, en personas con DCL y en el envejecimiento normal, este alelo se considera como un posible predictor en la evolución a demencia, aunque no es una condición suficiente para desarrollar EA. También, la APOC1 (Apoliproteína C1), que se encuentra en la misma región que el gen APOE, presentando un polimorfismo en su región, indicando que la presencia de dicho alelo es un factor de riesgo genético para la presencia de la Enfermedad de Alzheimer. El gen de la enzima convertidor de angiotensina I (ACE), está asociado a la patología vascular, es un potente vasoconstrictor e inhibidor de la liberación de acetilcolina, este neurotransmisor afecta al sistema cardiovascular, también desempeña un papel importante en el proceso de aprendizaje y percepción sensorial cuando se está en vigilia y se presenta de manera deficiente en las personas que tienen EA. El Gen NOS3, potente vasodilatador y contribuye al mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral basal, facilitando el transporte de glucosa y oxígeno a las neuronas.
Asimismo, la presencia del Alelo T del polimorfismo (Glu298Asp) del gen NOS3 situado en el cromosoma 7, da cuenta de un cambio en la proteína a nivel estructural, esta variante es un factor de riesgo vascular, como vasoconstricción, presencia de placas ateroesclerótidas, riesgo de ulceración y ruptura de las placas y perdida de la morfología de las células endoteliales, parece ser que las disfunciones cognitivas en el DCL, están mediadas por disfunciones microvasculares y fenómenos proinflamatorios que comprometen el flujo sanguíneo cerebral regional (Solé-Padullés y Colaboradores, 2004).
Siguiendo con este aspecto, el Gen DRD2, del sistema dopaminérgico está implicado en las diversas funciones cognitivas, en particular las funciones ejecutivas, la importancia de este neurotransmisor en las habilidades cognitivas se ha evidenciado en otros trastornos, por ejemplo en la enfermedad de Parkison, en la cual la disfunciones dopaminérgica, se asocia a una disminución en la velocidad del procesamiento y en el rendimiento en las funciones visuoespaciales; Finalmente, la serotonina y sus receptores (5HT) también están implicados en esta patología, ambos se asocian con los procesos de aprendizaje y memoria, en particular el receptor postsinaptico inhibitorio de la serotonina nominado 2A, aludiendo a éste un candidato importante en los polimorfismos genéticos para el deterioro cognitivo.
(Solé-Padullés y Colaboradores, 2004). Lo anterior, permite entender los mecanismos fisiopatológicos del deterioro cognitivo, sus posibles factores de riesgo genéticos y la influencia de éstos en el comportamiento y las funciones cognitivas del ser humano y más aún en el envejecimiento.
5. Criterios clínicos para el diagnóstico del DCL
Para el temprano diagnóstico y efectivo tratamiento del DCL, Petersen plantea cinco criterios diagnósticos, a saber: Quejas de memoria, actividad normal de la vida diaria, función cognitiva en general normal, dificultades en la memoria diferentes a las esperadas para la edad y no tener demencia (Zhao, Liu, Shen & Zhao, 2010). Igualmente, debe tenerse en cuenta que en la evaluación de un adulto mayor con deterioro cognitivo o con demencia se deben establecer las alteraciones clínicas de acuerdo a las áreas de su funcionamiento mental y comportamental que abarca las actividades de la vida diaria, las funciones cognitivas, las alteraciones del comportamiento, los trastornos del sueño, los trastornos del humor y el grado de sobrecarga tanto para el cuidador como para la familia (Alarcon, 2006), una valoración global que mediante la entrevista y la aplicación de instrumentos se obtendrán datos confiables y válidos.
Igualmente, los criterios para el DCL amnésico, que en general han caracterizado a un conjunto de individuos con DCL, tuvieron la probabilidad de desarrollar una entidad clínica como la enfermedad de Alzheimer, dichos criterios específicos indican que este subtipo no abarca todos los estados prodrómicos de las demencias, manifestándose que otros síntomas de diferentes subtipos de DCL pueden conducir a otras demencias (Petersen & Morris, 2005).
Entonces, se propuso que para el diagnóstico del DCL se deberían incluir otros tipos de deterioro cognitivo aparte del deterioro de la memoria que caracteriza al DCL amnésico; Se divide por tanto, el DCL en amnésico y no amnésico seguido por otra subclasificación en la que se evalúa si este deterioro corresponde a un único o múltiples dominios ya sea este atención, lenguaje o percepción visual (Petersen & Morris, 2005). A continuación se relaciona en la Gráfica 1. dicha caracterización para el DCL:
Gráfica 1. Adaptación tomada de Petersen R & Negash S. para fines de esta revisión.
6. Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas Neuropsicológicas que evalúan el DCL
La sensibilidad y especificidad son conceptos fundamentales de las pruebas neuropsicologicas, estas medidas de validez permiten calcular la probabilidad de clasificar correctamente al sujeto que padece o no la enfermedad, por tanto, la especificidad se entenderá como la probabilidad de identificar de manera correcta a una persona sana, es decir que obtenga un resultado negativo(verdaderos negativos); mientras que la sensibilidad hace referencia a la capacidad de clasificar adecuadamente el individuo enfermo, otorgando resultados positivos (verdaderos positivos) que logren detectar la entidad evaluada (Fernandez & Diaz, 2003).
En este orden de ideas, la evaluación de las consecuencias cognitivas y comportamentales resultantes de patologías cerebrales van a representar la tarea primordial del quehacer del neuropsicólogo clínico, es decir, es fundamental tanto en la búsqueda y descripción de anormalidades asociadas con el daño cerebral, como en el análisis de la topografía y extensión del proceso patológico sobre la posible evolución del paciente y la recomendación terapéutica (Ardila & Ostrosky, 2012). Es importante considerar que el examen neuropsicológico se debe realizar de manera periódica en el paciente, con el propósito de dar cuenta de dos aspectos. El primer aspecto corresponde a la observación del progreso o mejoría y los déficits residuales y el segundo, tiene como objetivo determinar la velocidad y características del posible deterioro intelectual. En síntesis, el examen neuropsicológico puede determinar la presencia de síndromes cognoscitivos y comportamentales y puede sugerir la etiología de la patología, la topografía, la posible evolución y establecer las medidas de rehabilitación para el paciente (Ardila &Ostrosky, 2012).
De acuerdo a las consideraciones anteriores, al obtener los resultados de un examen neuropsicológico, es recomendable partir de los aspectos cualitativos y cuantitativos, puesto que la consideración simultánea de los mismos da lugar a un nivel de confiabilidad alto sobre el diagnóstico clínico que se establezca (Ardila &Ostrosky, 2012). De esta manera, hacer uso de pruebas psicométricas permitirán la elaboración objetiva y medible del diagnóstico de cualquier tipo de entidad clínica de importancia para la neuropsicología.
De esta manera, el temprano diagnóstico de la demencia es importante para quienes obtienen beneficios del tratamiento. Sin embargo, no todos los sujetos que solo tienen deterioro de la memoria padecen de una enfermedad neurológica que se podría elevar a una demencia, es importante, entender que el DCL probablemente nos puede dar pautas de una posible evolución, sin embargo, esto no indica con seguridad la presencia de una enfermedad a futuro y como bien se ha encontrado, el envejecimiento normal está asociado con un aumento en el declive de la memoria, por tanto es necesario identificar las pruebas que permitan discriminar efectivamente estos déficits y aquellas pruebas específicas para otras entidades clínicas, como la EA u otras demencias.
Existen variadas pruebas neuropsicológicas utilizadas en el proceso de evaluación, algunos estudios sugieren que la escala The Clinical Dementia Rating (CDR) es utilizada para clasificar a los sujetos desde el envejecimiento normal hasta la EA, esta escala describe puntuaciones desde la normalidad (0), una posible demencia (0.5), a leve (1), Moderada (2)
y Severa (3), aunque se crea que la puntuación del CDR 0.5 puede ser equivalente al DCL o a una leve EA (Petersen, 2003), lo que hace que disminuya la especificidad de la prueba para evaluar el DCL; otro instrumento que permite detectar DCL, es The Global Deterioration
Scale (GDS), esta escala permite evaluar el funcionamiento cognitivo y las consecuencias en
la realización independiente de las actividades del sujeto, en dicha prueba cuando el sujeto puntúa 1, éste se ubica dentro de los parámetros de normalidad, (2) normal con deterioro de la memoria, (3) demencia leve y de (4 hasta 7)estadios severos de demencia, indicando que las personas con DCL, obtienen puntuaciones entre 2 o 3 en el GDS, sin embargo, estas pruebas no permiten identificar la valoración estadística, por tanto, no arrojan datos exactos sobre la sensibilidad y la especificidad de las mismas.
Por lo general, a diferencia de los estudios sobre los aspectos clínicos del DCL, las pruebas neuropsicológicas que se utilizan para evaluar e identificar pacientes con esta entidad no son estándar, de allí ha surgido la necesidad de desarrollar pruebas de detección que puedan evaluar problemas cognitivos para individuos mayores y que estén en alto riesgo de presentar EA (Zhao, Liu; Shen y Zhao, 2010). De acuerdo a esto, la batería neuropsicológica que contiene el Mini- Mental State Examination (MMSE), el Rey Auditory
Verbal Learning Test (RAVLT) y Montreal Cognitive Assessment (MoCA), podrían
identificar con éxito el DCL, midiendo amplios aspectos de la cognición durante tiempos cortos. A saber, El MMSE es la herramienta más usada para evaluar desordenes cognitivos, es de rápida aplicación, es sensible al deterioro cognitivo de moderado a severo pero es menos sensible al DCL, por ello no ha de ser extraño encontrar individuos con una puntuación por encima de 26 y cumplir los criterios para el DCL, puesto que dicho puntaje estaría dentro del rango normal para individuos de edad avanzada, sin embargo, a pesar de la baja sensibilidad para detectar DCL es una prueba útil y necesaria en la identificación de deterioro cognitivo grave y la demencia(Zhao, Liu; Shen y Zhao, 2010), entre tanto, el MMSE tiene una sensibilidad del 44% y una especificidad del 69% (Jager C. A., Schrijnemaekers A-C., Honey T.E.M & Budge M.M, 2009).
Si bien se sabe, uno de los síntomas predominantes en el DCL, son las quejas de memoria, el RAVLT, contiene una lista de nuevas palabras para evaluar la memoria, considerándose ser la prueba más apropiada para evaluar el estado cognitivo de los pacientes gracias a su alta sensibilidad en la detección de la pérdida de la memoria, de esta manera, RAVLT, es una de las pruebas más utilizadas para evaluar la memoria inmediata y el nuevo aprendizaje en los adultos mayores; y finalmente el MoCA, esta evaluación cognitiva valora las disfunciones
cognitivas leves, examinando habilidades como atención, concentración, memoria, funciones ejecutivas, capacidades visuoconstructivas, cálculo, lenguaje y orientación, se administra en poco tiempo con 30 como puntuaje máximo, se indica que aquellos sujetos que obtengan los puntajes superiores o iguales a 26 son considerados dentro del rango de la normalidad, por consiguiente, Zhao, Liu; Shen y Zhao, (2010), proponen la utilización combinada del Minimental, el RAVLT y el MoCA la cual tendría una alta sensibilidad y especificidad en identificar en poco tiempo el DCL de otros trastornos cognitivos, a pesar de no presentar datos estadístico que comprueben dicha información.
Otro estudio propone que el HVLT, (Hopkins Verbal Learning Test) es una evaluación del aprendizaje verbal y la memoria, que consta de una lista de 12 nombres, organizadas por categorías semánticas, incluye ensayos de aprendizaje, reconocimiento y recuperación y se toma 10 minutos aproximadamente su aplicación, esta prueba presenta una sensibilidad (79%) y especificidad (95%) en la detección del deterioro cognitivo leve y funciones cognitivas normales. Dicha prueba se caracteriza porque tiene un elemento de recuerdo que da lugar a una estrategia de aprendizaje positiva y a favor de aquellos sujetos cognitivamente sanos que se encuentra de edad avanzada o que presentan algún deterioro cognitivo pero que se mantienen estables o al transcurrir el tiempo mejoran (de Jager C. A., Schrijnemaekers A-C., Honey T.E.M & Budge M.M., 2009)
No obstante, estos autores proponen que el Computerised Testing of Cognitive Function (COGSTATE), que específicamente es usada para detectar cambios en las funciones cognitivas, también presenta capacidad para identificar esta entidad clínica, esta batería computarizada de pruebas se basa en una baraja de cartas con dos teclas en el teclado que se utiliza para las respuestas. Las ocho pruebas en la batería incluyen tiempo de reacción simple para la atención sostenida y la velocidad de procesamiento de la información y toma de decisiones, memoria de trabajo, seguimiento visual y la atención, el aprendizaje, tareas asociativas de aprendizaje para la memoria episódica, es una prueba que se aplica en 20 minutos, y presenta aproximadamente un 78% de sensibilidad y un 90% de especificidad (Jager C. A., E. Hogervorst, M., Combrinc K & M. M. Budge, 2003).
Otras pruebas que permiten ser marcadores discriminativos con el DCL y otra entidad, son los asociados tanto al Cambridge Cognitive Examination - revised (CAMCOG-R), ésta escala de valoración cognitiva permite obtener diversos elementos de medidas sobre el funcionamiento
cognitivo, usando escalas como el MMSE, prueba de ROTH Y HOPKINS, escala de demencia de BLESSED, las escalas diagnosticas del CAMDEX, dando lugar a marcadores como la orientación, el lenguaje, la memoria, atención y el cálculo, praxis, percepción, función ejecutiva y pensamiento abstracto; por otra parte el TAVEC, -Prueba de Aprendizaje Verbal Complutense-, la cual ha sido frecuentemente utilizada para el diagnóstico del DCL, puesto que evalúa la memoria verbal, en cuanto a retención de información a corto y largo plazo, el recuerdo libre y las estrategias de aprendizaje, son fuente fundamental, Sin embargo, en dicho estudio no han medido su sensibilidad y especificidad (Rodríguez, N., Rabadán, O. J. & Facal, D.M, 2008)
Los resultados basados sobre la aplicación del CAMGOG-R, otorgan diferencias significativas entre personas que padecen el DCL y personas cognitivamente normales, tal es el caso, que las puntuaciones de orientación, lenguaje, memoria, pensamiento abstracto y función ejecutiva se proponen como marcadores propios para el DCL, puesto que la puntuación se encuentran significativamente diferente a grupos que no poseen esta entidad, sin embargo, otras variables como percepción, cálculo, atención y praxis son menos sensibles al momento de discriminar sujetos con un proceso normal de envejecimiento y otros que padecen DCL, puesto que son variables asociadas al ambiente y la clase social, y en percepción con mayor edad lo que hace que se presente con un deterioro evidentemente notorio. Por tanto, ha de tenerse en cuenta que estos resultados pueden estar altamente influidos por otras variables externas e igualmente no otorgan datos estadísticos que permitan correlacionarlo con otras pruebas que tienen el mismo fin (Rodríguez, N., Rabadán, O. J. & Facal, D.M, 2008).
Frente al TAVEC, un conjunto de variables que se encuentran en relación con la memoria verbal se toman como marcadores discriminativos para el DCL, así como el recuerdo libre y con claves. Es importante la utilización de la misma cuando permite obtener información relevante sobre la memoria, función cognitiva comprometida en los síntomas del DCL, indicando que la información que se almacena es mayor a la cantidad de datos que se pueden recuperar en las personas evaluadas, esto hace referencia a que aquellos procesos de aprendizaje se encuentra medianamente preservados frente a los procesos de recuperación de la información. (Rodríguez, N., Rabadán, O. J. & Facal, D.M, 2008).
Se concibe entonces, la importancia de determinar el estado cognitivo del paciente a partir del uso apropiado de las pruebas sensibles y específicas para el DCL, las pruebas
mencionadas anteriormente tan sólo son una parte del abanico de ayudas psicométricas que han sido creadas con este fin y que manifiestan las medidas de validez. De esta manera, el establecimiento de diagnósticos certeros conducirá a intervenciones apropiadas que mejoren la calidad de vida de los adultos mayores.
7. Conclusión
Finalmente, es relevante no perder de vista la importancia atribuida a la correcta clasificación diagnóstica de la enfermedad sobre el plano de la salud mental en el envejecimiento, en el que juega un papel complejo la integración entre el concepto profesional y los resultados cuantitativos que arrojan las evaluaciones realizadas al individuo, y como bien es mencionado la evaluación neuropsicológica, que debe ser tomada como un procedimiento de diagnóstico confiable, objetivo y válido, pues la detección de las secuelas cognoscitivas y el perfil cognitivo de los sujetos permiten identificar habilidades deterioradas o aún preservadas, que pueden tomarse como el precursor para la implementación de programas de rehabilitación (ARDILA & OSTROSKY, 2012), de hecho, el correcto uso de estas herramientas y la escogencia de los mejores tratamientos repercutirán en el funcionamiento global del paciente y sus familiares.
Asimismo, los estudios que han sido revisados en el presente artículo otorgan una idea sobre la variedad de pruebas neuropsicológicas destinadas a la identificación del DCL, de hecho se ha encontrado, que es predominante la existencia de un vasto abanico de pruebas que son válidas para detectar la demencia, en particular la enfermedad de Alzheimer, sin embargo, es importante hacer mención que aun así se cuenta con un grupo de pruebas que validan la sintomatología para este periodo comprendido entre el envejecimiento normal y la demencia. Pruebas que son específicas y válidas cuando se usan simultáneamente en la evaluación del DCL, sin embargo, es necesario mencionar, que no todos los estudios revelan datos estadísticos frente a estas medidas de validez, por tanto solo algunas pruebas se pudieron exponer con porcentajes de especificidad y sensibilidad en la identificación del Deterioro Cognitivo Leve.
8. Recomendaciones
Es importante llevar a cabo estudios que impliquen la discriminación de aquellas pruebas que son válidas para la identificación del Deterioro Cognitivo Leve, pues la correcta utilización
de estos elementos diagnósticos pueden lograr un certero criterio clínico cuando simultáneamente se realiza en práctica las habilidades como profesional del área de la salud mental.
Igualmente, se hace necesario desarrollar estudios que puedan evaluar e identificar la sensibilidad y especificidad de aquellas pruebas que logran identificar el DCL, con el propósito que esta información sea utilizada en la práctica clínica.
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