a de de Fdo. ILMO. SR. PRESIDENTE DEL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA

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(1)

Av. del Brillante, 69 14012 – CÓRDOBA. Teléfono 957 76 78 55 . Fax 957 34 01 43 Correo electrónico: colegio@corvet.es

www.corvet.es

Ilmo. Sr.:

El que suscribe D. _____________________________________________________________ Veterinario, Licenciado o Doctor en Veterinaria (1), con residencia en ___________________ Calle/plaza ____________________________________ nº. _____ escalera _____ piso ____ C.P: _____ Población_____________________________ Provincia _____________________ Teléfono ________________ y D.N.I. ____________ , e-mail ___________________________ según lo determinado en los vigentes Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria, tiene el honor de solicitar de V.I. el ingreso en este Colegio, de su digna Presidencia, como colegiado ________________________________ (2), para lo que acompaña los documentos exigidos:

a) Acreditación profesional:

Titulo de licenciado o graduado en veterinaria

Copia legalizada del título de licenciado o graduado en veterinaria

Resguardo de los derechos del título con certificación académica b) En caso de que proceda de otro Colegio Oficial:

Certificación del Colegio de procedencia con fecha de alta ____________

Declaración haciendo constar que no ha ejercido la profesión c) Otros documentos obligatorios:

Declaración jurada por la que se compromete a aceptar en todas sus partes los Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria y por la que se asegura no estar incapacitado para el ejercicio de la profesión, así como que carece de antecedentes penales.

Fotocopia del Documento Nacional de Identidad

Dos fotografías (modelo DNI) Que desea actuar:

• Como Veterinario funcionario/estatutario al servicio de _____________________ (3)

• Como Empleado en Empresa Pública ________________________________________

• Como Veterinario de Empresa en la empresa _________________________________ ubicada en _____________________ , con función de _________________________

• Como Veterinario en ejercicio libre en la faceta de _________________________ (4) con domicilio profesional en la Provincia de _____________________

Que, a efectos de formalización del expediente personal correspondiente, al dorso de la presente consigna los datos complementarios para el mismo, que avala con su firma.

Lo que espera merecer de V.I.

___________________________ a ______ de __________________ de ____________

Fdo. ___________________________________

ILMO. SR. PRESIDENTE DEL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA

(1) Táchese lo que no corresponda. | (2) Obligatorio con ejercicio profesional - Obligatorio sin ejercicio profesional - Voluntario. | (3) Administración Estatal, Autonómica o Local. | (4) Clínica, sanitaria, zootécnica o en sector privado.

(2)

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DORSO QUE SE CITA

El veterinario que suscribe, a efectos de formalización de su expediente, Declara bajo su responsabilidad lo siguiente:

Natural de _____________________________________ Provincia ______________________ Fecha de nacimiento ___________________________________________________________ Facultad donde cursó sus estudios ______________________ Provincia _________________ Diplomas o Especialidades ______________________________________________________ Otros títulos _________________________________________________________________

HISTORIAL PROFESIONAL

Día Mes Año Cargos que ha desempeñado y los que desempeña

A efectos de PRESTACIONES SOCIALES, declara ser de estado ___________________________ con D./Dª._________________________________________ , nacido en __________________ el ____ de ____________________ de ____________, y que en el día de la fecha si/no tiene hijos posibles beneficiarios, para lo que consigna los hijos solteros:

Nombre y apellidos de los hijos Día Mes Año

En _____________________________ a _______ de _______________________ de ________

Fdo. _________________________________________

A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de Diciembre, se informa al interesado que cuantos datos personales facilite al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CÓRDOBA con CIF.: Q-1471001-F, serán incluidos en un fichero automatizado de datos de carácter personal creado y mantenido por la referida entidad. Los datos registrados en esta base de datos, solo serán usados para la finalidad para los que han sido recogidos, conociendo el interesado y aceptando explícitamente, la comunicación de datos a terceros con el fin de desarrollar la finalidad contractual de los mismos. Cualquier otro uso de los datos personales requerirá del previo y expreso consentimiento del interesado. Este podrá ejercer en cualquier momento, sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en la dirección del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA, sita en Avda. Del Brillante, nº 69. 14012 de Córdoba.

(3)

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DECLARACIÓN JURADA

D./Dª. _______________________________________________________________________ Licenciado/a en Veterinaria, mayor de edad, con residencia en _________________________ C/. ________________________________________________ con D.N.I. _________________ declaro bajo juramento lo siguiente:

Que me comprometo a ceptar los Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria en todas sus partes, asegurando no estar incapacitado para el ejercicio de la profesión, así como no poseer antecedentes penales.

En _____________________________ a _______ de _______________________ de ________

(4)

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ORDEN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA

DATOS DEL RECIBO OBJETO DE LA DOMICILIACIÓN

CONCEPTO: Recibos del Colegio Oficial de Veterinarios.

VETERINARIO: D/Dª ____________________________________________________________ DOMICILIO: _________________________________________________ nº. ______________ POBLACIÓN: ___________________________ PROVINCIA: __________________ C.P. ______

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA

TITULAR DE LA CUENTA: ________________________________________________________ ENTIDAD BANCARIA: ___________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________ nº. ______________ POBLACIÓN: ___________________________ PROVINCIA: __________________ C.P. ______

CÓDIGO INTERNACIONAL DE CUENTA BANCARIA

E S E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E

Rogamos que con cargo a mi cuenta y hasta nuevo aviso, atiendan la presente orden de domiciliación.

En _____________________________ a _______ de _______________________ de ________

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MANTENIMIENTO FICHERO COLEGIADOS Y VENTANILLA ÚNICA DATOS PERSONALES

Nº COLEGIADO: (1) _____________ NIF: _____________________ SEXO: ________________

APELLIDOS Y NOMBRE: (1) _______________________________________________________

FECHA NACIMIENTO: _______________ LUGAR NACIMIENTO: _________________________ DOMICILIO: __________________________________________________ nº. _____________ POBLACIÓN: ____________________________ PROVINCIA: __________________ C.P. _____ TELF. 1: ________________ TELF. 2: _________________ TELF. MÓVIL: __________________ CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________

DATOS PROFESIONALES

SITUACIÓN LABORAL: ________________________ DEPARTAMENTO: ___________________ CENTRO DE TRABAJO: __________________________________________________________

DIRECCIÓN PROFESIONAL: (1) _____________________________________________________

POBLACIÓN: (1) _________________________ PROVINCIA: (1) _________________ C.P. (1) ____

TELF. 1: (2) __________________ TELF. 2: (2) __________________ FAX: ___________________

CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________ FECHA TITULACIÓN: ______________ FACULTAD: ____________________________________ ESPECIALIDAD: _____________________________________________ DOCTOR: SI NO FECHA DOCTORADO: ______________ GRUPO: (3) _________________________________________________________

ESPECIALIDAD CLÍNICA: (4_________________________________________________________________________________________

En _____________________________ a _______ de _______________________ de _______

Fdo. _________________________________________

A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de Diciembre, se informa al interesado que cuantos datos personales facilite al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CÓRDOBA con CIF.: Q-1471001-F, serán incluidos en un fichero automatizado de datos de carácter personal creado y mantenido por la referida entidad. Los datos registrados en esta base de datos, solo serán usados para la finalidad para los que han sido recogidos, conociendo el interesado y aceptando explícitamente, la comunicación de datos a terceros con el fin de desarrollar la finalidad contractual de los mismos. Cualquier otro uso de los datos personales requerirá del previo y expreso consentimiento del interesado. Este podrá ejercer en cualquier momento, sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales, en la dirección del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CORDOBA, sita en Avda. Del Brillante, nº 69. 14012 de Córdoba.

(1 ) C a m p o s o b lig a to ri o s V e n ta n ill a Ú n ic a | ( 2 ) C a m p o s V o lu n ta ri o s V e n ta n ill a Ú n ic a | ( 3 ) S a lu d , A g ri cu lt u ra , C lín ic o , Li b re , A y u n ta m ie n to , A D SG , e tc . | ( 4 ) E q u in o , B o vi n o , C a p ri n o , A n im a le s C o m p a ñ ía , A vi cu lt u ra , E xó ti co s, …

(6)

Av. del Brillante, 69 14012 – CÓRDOBA. Teléfono 957 76 78 55 . Fax 957 34 01 43 Correo electrónico: colegio@corvet.es

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AUTORIZACIÓN PARA RECOGIDA DE DATOS PERSONALES

Don/Dña. ________________________________________ Colegiado Nº ____________ con DNI: _____________________ y domicilio a efectos de notificación en:

____________________________________________________ C.P. _________ de

____________________________ y teléfono de contacto ___________________

Por la presente autorizo y consiento en el tratamiento de cuantos datos personales haya facilitado al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE CÓRDOBA, con Cif. Q-1471001-F incluidas mis imágenes que pudieran ser captadas dentro de sus instalaciones, para publicitar la entidad, en el desarrollo de reuniones organizadas por el Colegio.

La información facilitada, será registrada en un fichero de datos de carácter personal, del que es responsable el Colegio y será usada con la finalidad de la defensa de mis intereses propios de mi actividad como Veterinario y de obtener condiciones ventajosas en los productos y servicios que el Colegio concierte a través de los diferentes convenios suscritos.

Declaro conocer dicha finalidad y acepto expresamente cualquier cesión o comunicación de mis datos a terceros, que fuera necesaria para el óptimo desarrollo de los fines anteriormente expuestos, incluida su publicación en la web del Colegio. Cualquier otro uso de mis datos personales requerirá de mi previo y expreso consentimiento.

Estando informado de que podré ejercer en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de mis datos personales, en la dirección de la mencionada entidad, sita en Avda. del Brillante, 69; 14012 de Córdoba.

En _____________________________ a _______ de _______________________ de ________

(7)

Nº de Póliza Centro Certificado

Sucursal Agente Productor Agente de Cobro Fecha de Efecto

Datos del Tomador

Nombre y Apellidos o Razón Social

Datos personales del Asegurado:

Nombre y Apellidos

N.I.F. Fecha de Nacimiento Sexo E. Civil Hijos Profesión

Domicilio Teléfono

Código Postal Población Provincia

Datos del Beneficiario

Capitales

Fallecimiento Inv. Perm. Abs. Inv. Perm. Total Fallec. Accidente Fallec. Accidente Circulación

Otros datos

Extraprimas (a cumplimentar por la Compañía)

Fallecimiento Invalidez Incapacidad Fall. Accid. Fall. Acc. Circ.

Declaración de Estado de Salud

1. ¿Se encuentra Vd. actualmente en buen estado de salud? Sí No En caso negativo, causas:

2. ¿Está o ha estado de baja laboral durante más de quince días consecutivos en los últimos seis meses? Sí No

En caso afirmativo indique causa: Inicio: / / Término: / /

3. ¿Qué enfermedades padece o ha padecido y en qué fechas?

4. ¿Ha sido operado alguna vez? Sí No En caso afirmativo, ¿de qué tipo y en qué fecha?

5. ¿Ha sufrido algún accidente? Sí No En caso afirmativo, ¿de qué tipo y con qué consecuencias?

6. ¿Tiene Vd. alguna incapacidad física/psíquica? Sí No En caso afirmativo, especificar

7. Indique, por favor, con cifras: Estatura cm. Peso Kg. Tensión Arterial: Máx. Min.

8. Posibles aclaraciones a las respuestas anteriores

G50330

07 / 2010

GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, 28020 Madrid, C.I.F.: A28007268, Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M 54.202.

Seguro Colectivo de Vida

Boletín de Adhesión Tipo-A

Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros Deberán cumplimentarse, cuidadosamente y a bolígrafo o pluma y con letra clara, los datos requeridos en esta Solicitud. No efectuar tachaduras ni correcciones.

IMPORTANTE: DEBERÁ FIRMAR EL BOLETÍN

Por orden preferente y excluyente de relación de parentesco con el Asegurado: a) Cónyuge; b) Todos los hijos por partes iguales; c) Padre; d) Madre; e) Todos los hermanos por partes iguales; f) Herederos legales.

Cónyuge.

Cónyuge o, en su defecto, todos los hijos del Asegurado por partes iguales.

Cónyuge y todos los hijos del Asegurado por partes iguales

Todos los hijos del Asegurado por partes iguales.

Padres del Asegurado por partes iguales o el superiviente de ambos.

Todos los hermanos del Asegurado por partes iguales. Herederos legales

Padre del Asegurado. Madre del Asegurado.

Por orden preferente y excluyente de relación de parentesco con el Asegurado: a) Cónyuge; b) Los hijos del Asegurado; c) Los Padres del Asegurado; d) En defecto de aquéllos, sus legítimos herederos.

Expresamente designado por el Asegurado (Sólo rellenar cuando no se haya elegido alguna fórmula anterior. Se hará figurar apellidos, nombre y N.I.F.).

(8)

Ampliación de la Declaración de Estado de Salud Seguros Anteriores

¿Tiene usted pendiente en la actualidad alguna proposición de seguro en otra Compañía?

(Indíquese el nombre de la Compañía)

¿Se ha negado alguna Compañía a emitir una póliza de seguro sobre la vida de usted?

(Indíquese el nombre de la Compañía, la fecha y la causa)

¿Alguna otra Compañía emitió o le propuso emitir una póliza sobre su vida con determinada extraprima o de clase de seguro distinta a la solicitada por usted?

(Indíquese el nombre de la Compañía y las causas de la extraprima o del cambio de clase)

Antecedentes Patológicos

(responder SI o NO en el recuadro correspondiente) 1.

¿Sufre o ha sufrido enfermedad referente al?

Corazón SI NO Sistema nervioso SI NO

Ap. Respiratorio SI NO Aparato circulatorio SI NO

Hígado, Vesícula BiliarSI NO Ap. digestivo SI NO

Ap. Genital/Mamas SI NO Enfer. Sanguíneas SI NO

Riñones SI NO Articulaciones/Músculos SI NO

Oído SI NO Huesos SI NO

Vista SI NO ¿Usa lentes correctoras? SI NO

Defecto Vista

Dioptrías: O.D. O.I.

2. ¿Padece o ha padecido alguna de las enfermedades siguientes?

Hipertensión (en caso afirmativo indicar últimas SI NO cifras de tensión arterial y qué tratamiento sigue) Diabetes (en caso afirmativo indicar cifras de SI NO glucosa qué tratamiento sigue y cantidad de insulina)

De la piel SI NO Reumatismo articular SI NO

Hiper/Hipotiroidismo SI NO Alteraciones mentales SI NO

3. ¿Ha sido usted asistido en algún Hospital, Clínica, Casa

de Reposo en los últimos 5 años? SI NO

¿Cuándo? ¿Por qué?

4. ¿Se ha sometido alguna vez a radioterapia o algún otro tipo de radiaciones? SI NO ¿Cuándo y por qué?

5. Posibles aclaraciones para las respuestas anteriores.

6. Para mujeres ¡padece o a padecido usted hemorragias u otras afecciones genitales, uterinas, ováricas?. SI NO ¿Cuáles?

Declaraciones Complementarias (A cumplimentar tanto si se aseguran o no las prestaciones complementarias)

¿Sube a tejados o andamios? SI NO

¿Desciende a pozos, minas o canteras en galerías? SI NO ¿Utiliza corriente eléctrica de alta tensión? SI NO ¿Conduce o utiliza camión SI NO Motocicleta SI NO

Tractor? SI NO

¿Pilota algún tipo de Aeronave? SI NO

¿Qué explosivos o sustancias peligrosas manipula? ¿Con qué máquinas trabaja?

¿Qué deportes practica?

¿A dónde piensa viajar fuera de Europa? (indicar destino, medio de transporte y motivo del viaje)

Leído y conforme: Firmado: El Asegurado

Clausula de tratamiento de datos de carácter personal

A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y demás disposiciones concordantes y complementarias de aplicación, las personas a asegurar autorizan expresamente a cualquier médico o centro hospitalario que les hubiera asistido o reconocido, a proporcionar confidencialmente a la Compañía aseguradora todos los datos y antecedentes patológicos que pudieran tener, o de los que hubieran tenido conocimiento al prestar sus servicios, para que la Compañía aseguradora los trate con la finalidad de evaluar el riesgo y, en su caso, aceptar el certificado individual, tramitar el siniestro y pagar, si procediera, la indemnización. Además se pone en conocimiento de los interesados quienes expresamente consienten:

a) Que los datos de carácter personal que constan en el certificado individual, así como los que puedan generarse en caso de siniestro, incluidos los de salud, serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados de que es titular Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros, compañía destinataria de los mismos. b) Que los datos personales que se recogen en esta solicitud de seguro son de obligado suministro al ser indispensables para la valoración, del riesgo y para el mantenimiento y efectividad de la relación contractual. Si se emitiera certificado individual, y siempre que los datos sean adecuados y pertinentes a las finalidades que más adelante se citan, sean cedidos a las siguientes entidades: (a) las compañías coaseguradoras y reaseguradoras, para cumplir sus relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro; (b) Grupo Generali España A.I.E. entidad domiciliada en la calle Orense número 2 de Madrid; para que se tramite, gestione y liquide los siniestros, actividades que constituyen su propio objeto social; (c) los arrendadores de los servicios contratados en la presente póliza, para prestar aquéllos que exija el cumplimiento del contrato de seguro.

c) Que en el caso de que el certificado individual se emitiera y se perfeccionara el contrato de seguro, y salvo su indicación en contrario se notificará, a la Compañía aseguradora, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el propio asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios financieros y productos de seguros propios o de terceros. Que los titulares de los datos podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros situado en la calle Orense número 2 de Madrid.

Clausula de constancia de la entrega de la nota informativa

El Tomador del seguro y las personas a asegurar declaran haber recibido con anterioridad a la firma de la presente solicitud toda la información contenida en los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El contenido de esta nota informativa es: Legislación aplicable al contrato; Instancias para el caso de reclamación y procedimiento a seguir; Estado donde se ubica la Aseguradora y su denominación social y domicilio; Definición de garantías y opciones; Duración del contrato; Condiciones para su rescisión; Condiciones; plazos y vencimiento de las primas; Métodos para calcular y asignar participaciones en beneficios; Valores de rescate y reducción; Primas relativas a cada garantía cuando se considere necesario; Definición de las unidades de cuenta de las prestaciones e indicación de activos representativos; Ejercicio del derecho de resolución; e indicaciones generales sobre el Régimen Fiscal Aplicable.

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Seguro de Accidentes

Solicitud de Adhesión

Inscrita en el R.M. de Madrid, Tomo 8.785, Libro 0, Secc. 8, Hoja M-67.736. CIF G-28230688

25 A02/07 Congreso S.P. Tomador/Asegurado: Apellidos Nombre N.I.F.: Domicilio C.P.: Población: Provincia: Teléfono/s: E- Mail:

Fecha Nacim.: Sexo:

Profesión: Estado Civil:

Nº hijos: Nacionalidad:

Cobertura:

FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE: 3.000

Declaración de Salud:

Nombre: Profesión:

Ocupación/Especialidad: ¿Es Zurdo?

Talla: Peso:

Kg. Tensión Arterial: Máxima: Mínima:

Consumo diario de: Cerveza: Vino: Licores: Tabaco:

1º ¿Tiene alguna alteración FÍSICA, ha sufrido algún accidente o intervención quirúrgica? Declare fechas y causas:

2º ¿Tiene o ha tenido alguna alteración PSÍQUICA o ha tomado medicación para la ansiedad,depresión, etc. en los últimos 5 años? 3º ¿Le ha sido concedida la invalidez en alguna de sus modalidades o ha estado de baja más de 30 días en los últimos 5 años? 4º ¿Le han aconsejado someterse o se ha sometido a pruebas médicas especiales del tipo de la ergometría, biopsia, scanner, marcadores

hepáticos, serología VIH, pruebas de función renal o respiratoria, etc?

5º ¿Ha padecido, padece o se ha sospechado que padeciese alguna enfermedad cardiaca, cerebrovascular, renal, respiratoria, neurológica, hepática, de transmisión sexual, SIDA, cáncer, diabetes, hipertensión o alguna otra?

6º ¿Mantiene algún riesgo en el desarrollo de su profesión: manipulación de sustancias peligrosas, realización de experimentos de laboratorio, trabajo con corriente eléctrica de 250 voltios o más?

7º ¿Aproximadamente cuántos Kms conduce al año?:

Beneficiarios:

En caso de no designación, se entenderá que se trata de los herederos legales del Asegurado.

El Tomador autoriza expresamente a la Entidad Aseguradora, a los efectos previstos por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de 1999, Ley Orgánica de Proección de Datos de Carácter Personal ,y el reglamento que la desarrolle, para realizar el tratamiento informatizado de los datos personales del asegurado, así como a la cesión a otras entidades aseguradoras u organismos publicos o privados relacionados con el sector asegurador en orden a la tramitación de posibles siniestros, fines estadísticos y de lucha contra el fraude o cualquier otro que sea necesario para una adecuada actuación profesional relacionada con el contrato de seguro o por razones de coaseguro y reaseguro. Asimismo, el Tomador auto-riza a la Mutua a Hacer uso de la información de datos contenidos en el fichero a fin de remitirle información de los productos y servicios ofrecidos por las distintas empresas vinculadas a PREVISION SANITARIA NACIONAL. Asimismo, podrá ejercitar, en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio del Asegurador.

En a de de 20 EL ASEGURADO, SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Cónyuge Hijos

Designación nominal (especifique nombre completo y NIF): Padres

Cónyuge y en su defecto los hijos

Hermanos

Cónyuge e hijos por partes iguales

(12)

D./Dña.: mayor de edad,

con domicilio a efectos de notificaciones en

calle nº. y con NIF nº

del cual adjunto fotocopia, por la presente declaro bajo juramento que estoy en posesión del título universitario de:

y para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente declaración jurada en ____________________ a _____ de ____________________ de 20___

Fdo. __________________________________

DECLARACION JURADA

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(14)
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A.M.A., la Mutua de los profesionales sanitarios, obsequia a todos los nuevos colegiados con un Regalo de Bienvenida.

Para ello, precisamos nos cumplimente sus datos personales o profesionales, autorizándonos, al mismo tiempo, a remitirle información sobre los seguros de A.M.A. sin ningún tipo de compromiso.

Nombre: Apellidos:

NIF: Fecha de Nacimiento:

Domicilio:

Localidad: C.P.:

Teléfono: E-mail:

Firma

En ____________________ a _____ de ____________________ de 20___

En cumplimiento de lo dispuesto en la ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informamos que sus datos serán incorporados a un fichero cuyo responsable es P.S.N. Agrupación Mutual Aseguradora, Mutua de seguros a prima fija, con la finalidad de llevar a cabo el servicio solicitado. Con el envío de este formulario, usted otorga su consentimiento para el tratamiento de sus datos. Para el ejercicio de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, deberán dirigirse a la dirección: C/ Santa María Magdalena, 15-28016-Madrid.

BIENVENIDA DE AMA A NUEVOS COLEGIADOS

Nº Colegiado:

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