Homocisteinemia basal y post sobrecarga
de metionina
Experiencia en una Unidad de Prevención
y Seguimiento de Riesgo Cardiovascular
Fasting and Post Methionine Loading Test
Homocysteinemia
Experience in a Preventional and Follow up
Cardiovascular Risk Unit
Burjel Laura
1*, Cordoba Mario
2**, Ribeiro Liliana
1*, Thomas Carlos
1** Bioquímicos. ** Médico.
1. Laboratorio Alfa. Rincón 1374. Paysandú. Uruguay.
2. Unidad de Detección, Intervención y Segui-miento de Factores de Riesgo Cardiovascu-lar. COMEPA. Paysandú. Uruguay.
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana
Incorporada al Chemical Abstract Service. Código bibliográfico: ABCLDL.
ISSN 0325-2957
R
esumen
Se estudiaron 81 individuos al azar (49 mujeres y 32 hombres) que con-currieron a la Unidad de Prevención Cardiovascular entre octubre de 2000 y enero de 2001. Las edades oscilaban entre los 22-73 años. Once de los 81 pacientes (13,6%) presentaron valores de homocisteína basal por en-cima del valor de corte (12 µmol/L). Diez de los 81 pacientes presentaron valores de homocisteína entre 12-15 µmol/L (12,3%) y fueron selecciona-dos para realizar el test de sobrecarga de metionina para ponderar así pro-bables hiperhomocisteinemias en el futuro. De ellos, 2 pacientes presen-taron homocisteinemias post-sobrecarga por encima de los valores de referencia. Tres de los 81 pacientes (3,7%) que observaron hiperhomocis-teinemia detectada en forma basal o indirectamente a través del test de sobrecarga de metionina fueron sometidos a tratamiento con suplemento vitamínico. Ocho de 81 (9,9%) individuos que presentaron homocisteine-mia por encima del valor de corte pero observaron respuesta normal al test de sobrecarga fueron asesorados en mejorar conductas alimenticias y mo-dificar hábitos de vida.
Palabras clave: homocisteína * prevención * factores de riesgo
S
ummary
Eighty-one patients, randomly selected from our Cardiovascular Prevention Unit, were checked for fasting homocysteinemia levels between October 2000 and January 2001. Forty-nine females and 32 males aged between 22 - 73 years old were studied. 11/81 patients (13,6%) showed homocysteine-mia over expected cutoff value (12 µmol/L). 10/81 (12,3%) presented homocysteinemia values between 12-15 µmol/L. These patients were
Introducción
En los últimos años ha cobrado interés el conoci-miento de la homocisteína (Hcy)(1). Numerosos estu-dios epidemiológicos postulan que niveles plasmáticos elevados de Hcy constituyen un factor de riesgo rele-vante e independiente para la enfermedad aterotrom-bótica, que afecta al sistema vascular coronario, cere-bral y periférico, como así también el venoso(2-5). La Hcy es un tiol aminoácido no formador de proteínas, producto del metabolismo de la metionina (6). La me-tionina es la única fuente conocida de Hcy. Su metabo-lismo se encuentra controlado por dos vías metabóli-cas: transulfuración y remetilación. En situaciones en que existe un exceso de metionina o es requerida la síntesis de cisteína se pone en marcha la vía de la tran-sulfuración. Esta reacción es catalizada por la
cistationi-na-beta-sintetasa y su actividad es vitamina B6
-depen-diente. Durante episodios de deficiencia de metionina, la Hcy es metabolizada principalmente por la vía de la remetilación. Esta remetilación ocurre en la mayoría de los tejidos y se encuentra íntimamente ligada al ci-clo del folato donde utiliza las enzimas metilentetrahi-drofolato reductasa y metioninsintetasa, y el donante del grupo metilo es el folato metilado. Existe una vía alternativa de remetilación que ocurre fundamental-mente a nivel hepático vía betaín-homocisteína
metil-transferasa. Esta vía es independiente de vitamina B12
y folato y el cofactor betaína es el donante del grupo metilo. Los niveles séricos de Hcy son el resultado de la interrelación de diversos factores, entre ellos genéticos y hábitos de vida del individuo. Se observan incremen-tos en diferentes circunstancias: desórdenes genéticos ligados fundamentalmente a deficiencias enzimáticas, aportes vitamínicos insuficientes en la dieta, enferme-dad renal, hepática e hipotiroidismo y aumentos de la Hcy relacionados con el consumo de fármacos, edad y el sexo (1)(8-15).También se ha observado que un porcentaje importante de individuos que presentan valores normales de Hcy basal, muestran valores post-prandiales elevados cuando son sometidos a la prueba de sobrecarga de metionina. Esta prueba muestra los cambios fisiológicos post-prandiales de Hcy plasmática y pone de manifiesto, principalmente, alteraciones
ge-néticas o adquiridas de los componentes de la vía de transulfuración (16-18).
El objetivo del trabajo fue, en primer lugar, obser-var la incidencia de hiperhomocisteinemia en pacien-tes seleccionados al azar que concurrían a la Unidad de Prevención Cardiovascular. En segundo lugar, ob-servar qué comportamiento presentaban ante un test de sobrecarga de metionina aquellos pacientes con va-lores basales de Hcy entre 12-15 µmol/L.
Materiales y Métodos
Entre octubre de 2000 y enero de 2001 se estudia-ron 81 individuos al azar, 49 mujeres (60,5%) y 32 hombres (39,5%) que concurrieron a la Unidad de Detección, Intervención y Seguimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular (UFRC). Se incluyeron en el es-tudio pacientes aparentemente sanos que declararon no ingerir drogas que afectaran el nivel sérico de Hcy ni presentaban patologías asociadas con incrementos de la misma. La edad promedio del grupo selecciona-do fue de 46,3 años (22-73 años). Luego de un minu-cioso examen físico e interrogatorio, cada paciente se agrupó en función del n° de factores de riesgo que presentó (Tabla I). Se consideraron factores de riesgo los siguientes parámetros: Índice de Masa Corporal
(IMC) > 25 kg/m2, eventos cardiovasculares precoces
en familiares directos menores de 55 años, sedentaris-mo, colesterolemia >200 mg/dL, presión arterial > 140-90 mm Hg, diabetes y tabaquismo.
undergo a methionine loading test in order to evaluate future hiperhomocysteinemia. 2/10 pre-sented post prandial homocysteinemia over reference values. 3/81 (3,7%) were finally treated with vitamin supplement. 8/81 (9,9%) patients who showed homocisteinemia between 12-15 µmol/L but normal response to the loading test were instructed in improving quality food con-sumption and healthy living conditions.
Key words: homocysteine * prevention * risk factors
N° de N° de factores pacientes de riesgo 3 0 12 1 13 2 22 3 26 4 5 5 0 6
Para el estudio de Hcy se procedió a extraer san-gre luego de 8 horas de ayuno por punción venosa en
tubos que contenían k3 EDTA (Aptaca,
Canelli-Ita-lia). La muestra se centrifugó inmediatamente y el plasma obtenido se conservó en freezer a –20 ºC hasta su procesamiento. Se consideró como valor de corte de Hcy 12 µmol/L.
Para el test de sobrecarga de metionina se citó nue-vamente a los pacientes con ayuno de 8 horas. Por pun-ción venosa se extrajo sangre en condiciones basales y 4 horas post ingesta de 1g de L-metionina (Biopack-Ar-gentina) por cada 10 kg de peso corporal. El paciente permaneció en reposo en el laboratorio. La cantidad de L-metionina necesaria se disolvió en 250 mL de agua saborizada con jugo de naranja. Las muestras se procesaron y almacenaron como se describió anterior-mente. Los valores de referencia para el test de sobre-carga de metionina se muestran en la Tabla II (16-18). El dosaje de Hcy se realizó por la técnica de FPIA (inmunoensayo de polarización fluorescente). Se utili-zaron reactivos, controles y calibradores comerciales provistos por Laboratorios Abbott (Abbott. Wiesbaden, Alemania) aplicables a aparatos de procesamiento se-miautomatizado Abbott IMX System (Abbott Park Illi-nois. USA).
Resultados
Se analizaron los 81 valores de Hcy obtenidos a través de análisis de varianza a dos criterios de clasificación. Los dos factores considerados, ambos a dos niveles, fue-ron el sexo y la edad, ésta clasificada como mayor o me-nor que 50 años. Previamente verificados los supuestos requeridos por esta técnica, se encontró que la interac-ción entre los dos factores fue no significativa (p = 0,2638), pero sí resultaron significativos los efectos, tan-to del sexo (p = 0,0079) como de la edad (p = 0,0010) concluyéndose, en consecuencia, que los valores de Hcy aumentan con la edad y que son mayores para el sexo masculino (Fig. 1). En la Figura 2 se observan los prome-dios y errores estándares para cada combinación de ni-veles de factores. Se presenta la tabla de los valores me-dios según el modelo considerado (Tabla III).
Los resultados observados fueron:
– 11/81 pacientes (13,6%) presentaron homocis-teinemia por encima del valor de corte.
– 1/81 pacientes presentó homocisteinemia por encima de 15 µmol/L (1,2%).
– 10/81 pacientes (12,3%) presentaron homocis-teinemia entre 12-15 µmol/L. Cuando se
some-Hombres < 45 años: 19,9 - 56,4 µmol/L > 45 años: 22,0 - 59,3 µmol/L Mujeres < 45 años: 16,6 - 44,7 µmol/L > 45 años: 19,6 - 50,0 µmol/L Tabla II. Test de sobrecarga de Metionina.
Intervalos de valores esperados de homocistenemias postprandiales post ingesta de 1 g de metionina / 10 kg de peso. (18)(20)
Figura 1. Valores promedio de homocisteína en mujeres y hombres en
fun-ción de franjas etarias.
Edad (años) Sexo f m 7,6 8,6 9,6 10,6 11,6 hasta 50 más de 50 Homocist einemia (µmol/l)
tieron al test de sobrecarga de metionina, 2/81 presentaron valores de Hcy post-prandial por en-cima del valor esperado (2,5%) y 3/81 pacientes (3,7%) presentaron hiperhomocisteinemia basal o detectada por test de sobrecarga.
Discusión y Conclusiones
Los datos obtenidos son ampliamente concordan-tes con la bibliografía internacional en el tema. Hcy aumenta con la edad y el varón presenta valores más altos que la mujer (1)(19).
Los datos obtenidos permitieron establecer dos perfiles de prevalencia de hiperhomocisteinemia. En primer lugar un 3,7% de los pacientes fueron consi-derados hiperhomocisteinémicos estrictos y fueron sometidos a tratamiento con ácido fólico (0,4 mg/ día, vía oral, Folicacid 800 mg, Laboratorios Dispert SA, Uruguay). En segundo lugar, 8/81 pacientes (9,9%) que presentaron valores de homocisteinemia
por encima de 12 µmol/L pero resultaron responde-dores normales al test de sobrecarga no se trataron pero sí se instruyeron en forma conjunta con el pri-mer grupo para mejorar hábitos de alimentación y condiciones de vida (20-24). No se realizaron contro-les posteriores de Hcy en ninguno de los pacientes que superaron el valor de corte. Ambos datos de pre-valencia son concordantes con la bibliografía inter-nacional referida al tema (25)(26).
El test de sobrecarga de metionina permitió ampliar la capacidad de detección de hiperhomocisteinemias latentes fundamentalmente asociadas a deficiencias genéticas o adquiridas de la vía de transulfuración.
La implementación de este tipo de ensayos repre-senta mayores costos. Dentro de la discrecionalidad que permita conciliar costo y beneficio, los laborato-rios de análisis clínicos deben obligadamente propo-ner nuevas estrategias diagnósticas que permitan a las Instituciones de Salud compatibilizar gastos con be-neficios relevantes en la prevención de salud de la po-blación.
Nivel n Promedio (µmol/L) Error estándar Media general 81 9,45691 Edad 1 40 8,62323 0,345606 2 41 10,2906 0,34283 Sexo F 49 8,79352 0,306012 M 32 10,1203 0,378592
Edad por sexo
1 F 24 7,68583 0,43716
1 M 16 0,56062 0,53541
2 F 25 9,9012 0,428328
2 M 16 10,68 0,53541
Tabla III. Valores medios según modelo considerado.
Figura 2. Promedios y errores estándares para cada combinación de
niveles de factores.
Homocisteina (micromol/l)
fem hasta 50 masc hasta 50 fem mas 50 masc mas 50
0 2 4 6 8 10 12 Homocisteinemia (µmol/L)
AGRADECIMIENTO
Se agradece el invalorable aporte en el área informática de la Ingeniera en Sistemas de Información Ma. de Lourdes De Agostini. CORRESPONDENCIA DR. CARLOS E. THOMAS Laboratorio Alfa Rincón 1374 (60.000) PAYSANDÚ. Uruguay Telefax: 00598-72-24104 E-mail: alfalab@adinet.com.uy
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