Yolanda García Sánchez, Susana Royo, Clara Crespo, Miguel Barea, Javier Díaz Garc í a - D o n at o.

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I n m i gración y Rep ro d u c c i ó n

I m m i gration and rep ro d u c t i o n

Yolanda García Sánchez, Susana Royo , Clara Crespo, Miguel Barea, Javier Díaz Garc í a -D o n at o .

Unidad de Rep roducción Humana. Hospital General de Va l e n c i a .

Resumen

O b j e t ivo : D e t e rminar el porcentaje de españoles e inmigrantes que consultan por esteri l i d a d, los mo-t ivos y las mo-técnicas de rep roducción asismo-tida indicadas.

M at e rial y Método: Se re cl u t a ron 130 parejas que consultaron por esteri l i d a d. Se compara ron entre españolas e inmigrantes los siguientes parámetros: antecedentes, tabaco, obesidad, sero l ogías, perfi-les hormonaperfi-les, ecografía, histero s a l p i n gografía, calidad seminal y técnica indicada.

R e s u l t a d o s : El 65,4% (85) fueron parejas españolas, 22,3% (29) inmigrantes y 12,3% (16) mixtas. La nacionalidad más frecuente en inmigrantes fue la lat i n o a m e ricana. La edad media y el nivel de estu-dios fue menor para los inmigrantes. Las españolas fumaron más (21,3 vs 12,2%), pre s e n t a ron más i n f rapeso (10,1 vs 2,4%), endometriomas, malfo rmaciones uterinas y menor re s e rva ov á rica (9% vs 4,9%). Las inmigrantes pre s e n t a ron más sobrepeso (21,3 vs 43,9%), enfe rmedad pélvica infl a m at o ri a (0 vs 7,3%), el doble de Hep atitis B que las españolas (4,5 vs 9,8%), un caso de sífilis (2,4%), cinco no inmunes frente a rubeola (12,2%), más anovulación (41,6 vs 48,8%), miomas, hidrosalpinx (2,2 vs 14,6%) y el doble de obstrucción tubárica bilat e ral. Los va rones inmigrantes fueron más fumadore s (42,2 vs 26,8%), port a d o res de hep atitis B (5,2 vs 18,2%), se encontró una sífilis (3%), más va ri c o c e-les (4,1 vs 12,1%) y oligo a s t e n o t e rat o zo o s p e rmia (29,9 vs 45,5%).

C o n clusión: Las inmigrantes consultaron antes por esteri l i d a d. La causa de esterilidad más fre c u e n t e, en españolas e inmigrantes, fue la femenina. En una de cada cinco españolas no se encontró la causa de su esteri l i d a d. Las inmigrantes re q u i ri e ron más FIV-ICSI que las españolas.

Pa l ab ras cl ave : I n m i gración. Esteri l i d a d. Técnicas de rep roducción asistida.

Correspondencia: Dra. Yolanda García Sánchez

Unidad de Reproducción Humana. Hospital General de Valencia. Avda Tres Cruces s/n. 46014 Valencia. España. e-mail: yogasan@eresmas.com

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I N T RO D U C C I Ó N

La inmigración en España constituye un fe n ó m e n o d e m ogr á fico que en los últimos años ha ex p e ri m e n t a-do un ascenso, lo que conlleva consecuencias sociales y sanitarias importantes. Los inmigrantes han pasado de ser el 2,3% (menos de un millón) de la pobl a c i ó n española en el año 2000, a superar el 11,3% (cinco millones) en el 2008, es decir, se han mu l t i p l i c a d o por cinco en ocho años. Existen dos tipos de inmigra-ción, la “Económica” (85%), compuesta por jóve n e s t rab a j a d o res lat i n o a m e ricanos y nort e - a f ricanos y la “Residencial” (15%) de nort e - e u ropeos de edad ava n-zada que fijan su residencia en zonas turísticas de p l aya. Aunque lo más frecuente es el re agru p a m i e n t o fa m i l i a r, creando familias de la misma nacionalidad, el fenómeno de las bodas mixtas está en auge, lo que s u gi e re una mayor integración de los inmigra n t e s . Las parejas mixtas se han duplicado, los mat ri m o n i o s en los que uno de los cóny u ges no es español supo-nen el 17,3%, porcentaje que hace siete años se en-c o n t raba en un 6,8% (1).

En España una de cada cinco parejas presenta pro-blemas de esteri l i d a d. De cada 100 nacimientos en España, 1,6 son fruto de técnicas de rep ro d u c c i ó n asistida. Existe un aumento de las técnicas de rep ro-ducción asistida debido al deteri o ro de la calidad se-minal y al incremento en la edad de la mujer (2).

Aunque los servicios más frecuentados por las in-m i grantes son los de obstetricia y gi n e c o l ogía, se está comenzando a ver una mayor demanda de las técnicas de rep roducción asistida, debido a las parejas mixtas con españoles y al re t raso de la mat e rnidad en mu j e-res inmigrantes al incorp o ra rse al ámbito lab o ral en nu e s t ro país.

El objetivo de este estudio es determinar el por-centaje de españoles e inmigrantes que consultaro n por esteri l i d a d, evaluar los motivos por los que acu-den y va l o rar si existen dife rencias en la causa de es-t e rilidad y en las indicaciones de es-técnicas de rep ro-ducción asistida.

M ATERIAL Y MÉTO D O

Se presenta un estudio re t ro s p e c t ivo analítico de c o h o rtes realizado en la Unidad de Rep ro d u c c i ó n Humana del Hospital General de Valencia. Se re cl u t a-ron 130 parejas que consultaa-ron por esteri l i d a d. Las pacientes se div i d i e ron según su procedencia en dos c at egorías: españolas e inmigrantes. Se analizaron los siguientes parámetros: país, edad, antecedentes fa m i-l i a res, personai-les y gi n e c o i-l ó gicos, tabaco, nivei-l de estudios, obesidad, índice de masa corp o ral (IMC), c i rugía previa, sero l ogías, perfil hormonal, ecogra f í a , h i s t e ro s a l p i n gografía y calidad seminal. Con todos

S u m m a ry

O b j e c t ive : To determine the perc e n t age of Spanish and immigrants that consult for steri l i t y, the re a-sons and assisted rep ro d u c t ive tech n o l ogy indicat e d.

M at e rial and Methods: 130 couples we re re c ruited that consulted for steri l i t y. Th ey we re compare d among Spanish and immigrant the fo l l owing para m e t e rs: antecedents, tobacco, obesity, sero l ogi c tests, hormone pro files, ultra s o u n d, hy s t e ro s a l p i n gograp hy, seminal quality and assisted rep ro d u c t ive t e ch n o l ogy stat e d.

Results: 65,4% (85) we re Spanish couples, 22,3% (29) immigrants and 12,3% (16) mixe d. The most f requent nationality in immigrants was Latin American. The ave rage age and educational level wa s l ower for immigrants. Spanish women smoked more (21,3 vs 12,2%) presented more under we i g h t (10,1 vs 2,4%), endometriomas, uterine malfo rm ations and reduced ova rian re s e rve (9% vs 4,9%). The immigrants presented more ove r weight (21,3 vs 43,9%), pelvic infl a m m at o ry disease (0 vs 7,3%), d o u ble Hep atitis B that Spanish (4,5 vs 9,8%), one case of syphilis (2,4%), five non-immune to ru b e-lla (12,2%), more anov u l ation (41,6 vs 48,8%), myomas, hy d rosalpinx (2,2 vs 14,6%) and the doubl e b i l at e ral tubal obstruction. Immigrants males we re more smoke rs (42,2 vs 26,8%), carri e rs of hep at i-tis B (5,2 vs 18,2%), one case of syphilis was found (3%), more testicular va rices (4,1 vs 12,1%) and wo rse seminal quality (29,9 vs. 45,5%).

C o n clusion: i m m i grants consulted befo re for steri l i t y. The more frequent cause of steri l i t y, in Spanish and immigrants, was fe m a l e. In one in five Spanish women the cause of their sterility was not fo u n d. I m m i grants re q u i red more IVF-ICSI that the Spanish.

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estos datos se estableció la causa de esterilidad y la técnica de rep roducción asistida (TRA) indicada.

En las va ri ables cuantitat ivas (edad, IMC, FSH, LH, proge s t e rona y prolactina) se compara ron las me-dias de españolas e inmigrantes mediante test de “t” de Student. Pa ra las va ri ables cualitat ivas (anteceden-tes, tabaco, estudios, obesidad, cirugía previa, sero l o-gías, perfil hormonal (anovulación, hiperp ro l a c t i n e-mia, inve rsión LH/FSH, re s e rva ov á rica), ecogra f í a , h i s t e ro s a l p i n gografía, calidad seminal, causa de este-rilidad y TRA indicada) se calcularon los porc e n t a j e s de españolas e inmigrantes y se compara ron mediante test de Chi cuadrado. El análisis estadístico se re a l i z ó con el programa SPSS ve rsión 11.0.

R E S U LTA D O S

De las 130 parejas que consultaron por esteri l i d a d, el 65,4% (85) eran españolas, el 22,3% (29) inmi-grantes y el 12,3% (16) parejas mixtas. La nacionali-dad más frecuente en inmigrantes, tanto mu j e res co-mo hombres, fue la lat i n o a m e ricana (41,5 y 36,4% re s p e c t ivamente), seguida por Eu ropa del Este, M agreb, África Subsahariana, Europa Occidental y Asia (Fi g u ra 1). Los países más frecuentes en cada n acio nalid ad fu ero n los sig uien tes: Arge n t i n a ( L at i n o a m é r ic a), Ruman ia ( Eu rop a del Este), M a rruecos (Magreb), Nige ria (África Subsahari a n a ) , Alemania (Europa Occidental) y China (Asia). En el 25% (4) de las parejas mixtas la mujer fue española, m i e n t ras que en el 75% (12) fue el varón el español con pareja ex t ra n j e ra .

La edad media de las mu j e res fue menor para las i n m i grantes (33,62 ± 3,96 vs 31,34 ± 4,52). Los inter-valos de edad más frecuentes fueron 25-40 años para

las españolas (97,7%) y 25-35 años para las inmi-grantes (68,3%). El nivel de estudios fue menor para las inmigrantes. Los antecedentes no fueron signifi c a-t ivos. En cuana-to al hábia-to a-tabáquico las españolas fu-m a ron fu-más que las infu-migrantes (21,3 vs 12,2%). El Índice de Masa Corp o ral (IMC) fue similar en las dos nacionalidades. Las españolas pre s e n t a ron cinco ve-ces más infrapeso (10,1 vs 2,4%), las inmigra n t e s más sobrepeso (21,3 vs 43,9%) y el porcentaje de obesidad fue similar (12,4 vs 12,2%). En los antece-dentes gi n e c o l ó gicos las españolas pre s e n t a ron más e n d o m e t riosis (7,9 vs 2,4%) y las inmigrantes, más e n fe rmedad pélvica infl a m at o ria (EPI), conización y ab o rtos. Los porcentajes de embara zo ectópico fuero n s i m i l a res (4,5 vs 4,9%). En las sero l ogías, las inmi-grantes pre s e n t a ron el doble de Hep atitis B que las españolas (4,5 vs 9,8%) y un caso de sífilis (2,4%). Hubo una Hep atitis C en España (1,1%). Se encontra-ron cinco inmigrantes (12,2%) no inmunes frente a la rubéola y dos españolas (2,2%). No hubo sero p o s i t i-vas. La inmunidad frente al toxoplasma fue mayor en las inmigrantes (18 vs 29,3%). En el perfil horm o n a l las inmigrantes pre s e n t a ron más anovulación (41,6 vs 48,8%), la hiperp rolactinemia no fue signifi c at iva (29%). En las españolas se encontró menor re s e rva ov á rica (FSH 3º día > 10 UI/l: 9 vs 4,9%). En los ha-l ha-l a z gos ecogr á ficos ha-las españoha-las pre s e n t a ron más pó-lipos, endometriomas y malfo rmaciones uteri n a s , m i e n t ras que en inmigrantes se observa ron más mio-mas e hidrosalpinx. El síndrome de ova rio poliquísti-co analítipoliquísti-co y epoliquísti-cogr á fipoliquísti-co no fueron signifi c at ivos. Las i n m i grantes duplicaron en obstrucción tubárica bila-t e ral a las españolas (11,2 vs 22%) (Tabla 1).

La edad media de los hombres no fue signifi c at iva (36,03 ± 4,64 vs 35,01 ± 5,10). Los intervalos de edad más frecuentes fueron 35-40 años para los espa-ñoles (43,3%) y 25-35 años para los inmigra n t e s (48,5%). El nivel de estudios fue menor en los inmi-grantes. Los españoles fueron menor fumadores que los inmigrantes (26,8 vs 42,4%). En las sero l ogías se o b s e rvó más hep atitis B (5,2 vs 18,2%) y sífilis (0 vs 3%) en los inmigrantes, un caso de hep atitis C (1%) en españoles y ningún caso de VIH. Se encontra ro n t res veces más va ricocele en los inmigrantes y va s e c-tomías sólo en los españoles. En el esperm i ograma, la calidad seminal fue peor en los inmigrantes (44,3 vs 63,6%), con mayor porcentaje de oligo a s t e n o t e rat o-zo o s p e rmia (29,9 vs 45,5%) y tasas similares de ao-zo- azo-o s p e rmia (8,2 vs 9,1%) (Tabla 2).

En las causa de esterilidad tanto en las españolas como en las inmigrantes fue más frecuente la fe m e n i-na (36%), mientras que la causa mixta fue más fre-cuente en inmigrantes (16,9 vs 26,8%). No se

objeti-Fi g u ra 1

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vo la causa de la esterilidad en el 20,2% de las pare-jas españolas y en el 4,9% de las inmigrantes. En la técnica de rep roducción indicada, las españolas pre-s e n t a ron mápre-s inpre-seminación (47,2 vpre-s 29,2%) y ovo d o-nación (5,6 vs 2,4%), mientras que en las inmigra n t e s se encontró más indicación de FIV-ICSI (47,2 vs 68,3%). Cuando la causa se agrupó según la técnica indicada, se observó que en la inseminación la causa más frecuente en las españolas fue la desconocida y la femenina a iguales porcentajes (42,9%) y en las in-m i grantes la fein-menina (58,3%), in-mientras que en el F I V-ICSI la causa más fre c u e n t e, tanto para españolas como para inmigrantes, fue la masculina (40,4 y 37,9%) (Tabla 3).

D I S C U S I Ó N

En el presente estudio se observó que una de cada

Tabla 1

Pe r fil hormonal, ecografía e histero s a l p i n gografía en mu j e res españolas e inmigrantes. *E2: Estradiol **PRL: Prolactina ***Pg: P roge s t e ro n a . E S PAÑOLAS I N M I G R A N T E S ( 8 9 ) ( 4 1 ) PERFIL HORMONA L - Anov u l a c i ó n 41,6% (37) 48,8% (20) - Hiperp ro l a c t i n e m i a 29,2% (26) 29,3% (12) - FSH media 3º día 7,10 ± 7,63 6,77 ± 6,53 - LH media 3º día 4,59 ± 3,75 4,75 ± 4,64 - E2 medio* 3º día 44,63 ± 19,44 42,98 ± 18,58 - PRL media** 3º día 9,96 ± 7,15 8,44 ± 5,58 - FSH 3º día > 10 9% (8) 4,9% (2) - LH 3º día < 3 71,9% (64) 73,2% (30) - LH 3º día > 2 FSH 1,1% (1) 2,4% (1) - Pg 21º día < 10*** 41,6% (37) 48,8% (20) E C O G R A F Í A - Pat o l og í a 38,2 (34) 48,8% (20)

- Ova rio poliquístico (SOP) 15,7% (14) 17,1% (7)

- Pólipo 1,1% (1) 0

- Mioma 12,4% (11) 17,1% (7)

- Hidrosalpinx (p < 0,02) 2,2% (2) 14,6% (6)

- Malfo rmación uteri n a 3,4% (3) 2,4% (1)

- Endometri o m a 9% (8) 4,9% (2)

H I S T E RO S A L P I N G O G R A F Í A

N o rm a l 75,3% (67) 63,4% (26)

- Pat o l ó gi c a 24,7% (22) 36,6% (15)

- Obstrucción Tu b á rica Unilat e ra l 13,5% (12) 14,6% (6) - Obstrucción Tu b á rica Bilat e ra l 11,2% (10) 22% (9)

Tabla 2

Pat o l ogía testicular y esperm i ograma en hombres españoles e i n m i grantes.

E s p a ñ o l e s I n m i grantes ( 9 7 ) ( 3 3 )

Pat o l ogía testicular

- Va ri c o c e l e 4,1% (4) 12,1% (4) - Va s e c t o m í a 2,1% (2) 0 E s p e rm i n ograma - Norm o zo o s p e rm i a 55,7% (54) 36,4% (12) - Pat o l ó gi c o 44,3% (43) 63,6% (21) Oligo a s t e n o -zo o s p e rmia (OA) 6,2% (6) 9,1% (3) - Oligo a s t e n o t e r-at o zo o s p e rmia (OAT ) 29,9% (29) 45,5% (15) - Azo o s p e rm i a 8,2% (8) 9,1% (3)

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c u at ro parejas atendidas en la unidad de rep ro d u c c i ó n del Hospital General de Valencia fue ex t ra n j e ra y una de cada ocho fue mixta. El perfil de la mujer inmi-grante que consultó por esterilidad fue una mujer más j oven que la española, con menor nivel educat ivo, sin antecedentes médicos de interés, más sobrepeso, me-nos fumadora, mayor tasa de enfe rmedad pélvica in-fl a m at o ria, hidrosalpinx y anovulación. Las españolas f u e ron de mayor edad, con peso normal, más fumado-ras, pre s e n t a ron más endometriosis, malfo rm a c i o n e s u t e rinas y menor re s e rva ov á rica. Los va rones inmi-grantes fueron también más jóvenes, más fumadore s , p re s e n t a ron más va ricoceles y peor calidad seminal.

U n e stu dio similar se rea lizó en el Ho sp ital U n ive rs i t a rio La Fe de Valencia donde se compara ro n pacientes inmigrantes y españolas atendidas en el ser-vicio de rep roducción asistida durante tres años (2005-2008). El 12,4% eran inmigrantes, pre d o m i-nando Europa del Este y Lat i n o a m é rica. En las pa-cientes ex t ra n j e ras se encontró mayor prevalencia de p at o l ogía tubárica (20 vs 12%), mayor tasa de cance-lación de ciclo por causas no médicas e incumpli-miento del trataincumpli-miento (35 vs 25%), menor tasa de

gestación por ciclo de FIV-ICSI (16,8 vs 25,8%) y m ayor tasa de embara zo en inseminación (27,8 vs 21,2%) (3).

Ambos estudios coinciden en la mayor tasa de pa-t o l ogía pa-tubárica en las inmigranpa-tes, lo cual aumenpa-ta la indicación de FIV. Una de las posibles causas de pa-t o l ogía pa-tubárica en inmigranpa-tes es la infecciosa. La O rganización Mundial de la Salud pat rocinó un estu-dio mu l t i c é n t rico de inve s t i gación de la pareja estéri l e n t re 1979 y 1984 en 33 centros de 25 países desarro-llados y en vías de desarrollo, con más de 5.800 pare-jas estudiadas. La etiología de la esterilidad más fre-cu en te fu e la oclu sión tub árica b ilat e ral y las i n fecciones relacionadas con enfe rmedades de tra n s-misión sexual, enfe rmedad pélvica infl a m at o ria y ab o rtos sépticos. En África se regi s t ra ron las tasas más altas de oclusión tubárica bilat e ral por enfe rm e-dades infecciosas, más del triple que en otras regi o-nes en desarrollo (49% vs 11%) (4, 5). En Áfri c a S u b s a h a riana es más frecuente la esterilidad secunda-ria (6,7). El 34% de las causas son endocrinas (ano-vulación) y el 66% infecciosas, afectando a las tro m-pas ó con adherencias pélvicas. Las infecciones son

Tabla 3

Causas de esterilidad e indicación de TRA en parejas españolas e inmigrantes. * EOD: Esterilidad de Ori gen Desconocido

E S PAÑOLAS I N M I G R A N T E S ( 8 9 ) ( 4 1 ) C AUSA ESTERILIDA D - EOD* (p < 0,05) 20,2% (18) 4,9% (2) - Masculina 27% (24) 31,7% (13) - Fe m e n i n a 36% (32) 36,6% (15) - Mixta (p < 0,05) 16,9% (15) 26,8% (11) I N D I C ACIÓN TRA - Inseminación 47,2% (42) 29,2% (12) IA Donante 1,1% (1) 2,4% (1) IA Cony u ga l 46,1% (41) 26,8% (11) - FIV-ICSI (p < 0,05) 47,2% (42) 68,3% (28) - Ovo d o n 5,6% (5) 2,4% (1)

C AUSA EN INSEMINAC I Ó N Total 42 Total 12

- EOD 42,9% (18) 16,7% (2)

- Masculina 11,9% (5) 16,7% (2)

- Fe m e n i n a 42,9% (18) 58,3% (7)

- Mixta 2,4% (1) 8,3% (1)

C AUSA EN FIV- I C S I Total 47 Total 29

- Masculina 40,4% (19) 37,9% (11)

- Fe m e n i n a 29,8% (14) 27,6% (8)

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a d q u i ridas por transmisión sexual, principalmente de N e i s s e ria go n o rrea y Chlamydia tra ch o m atis, que se d i agnostican en más del 85% de las mu j e res estéri l e s (8). De hecho, se estima que el 10% de disminu c i ó n en el crecimiento de la población africana se acompa-ña de un 10% de prevalencia de Chlamydia y un 10% de prevalencia de go n o rrea se traduce en una re d u c-ción del 30% en el crecimiento de la poblac-ción (9). Estas enfe rmedades de transmisión sexual también pueden causar esterilidad en el hombre por la obs-t rucción de los conducobs-tos defe renobs-tes o la disminu c i ó n del recuento espermático. Estas infecciones plantean en África un serio pro blema en cuanto al diag n ó s t i c o , t ratamiento (uso inadecuado de antibióticos, cepas re-sistentes, insuficiencia de los servicios de salud), con-secuencias no genitales y pat o l ogía rep ro d u c t iva cre a-da, además del estigma social que se at ri bu ye a la e s t e rilidad en estos países (5,8). Otra etiología infe c-ciosa en pacientes africanas es la parasitosis por el S chistosoma haematobium que es endémica en Áfri-ca. Este parásito afecta al tracto uri n a rio, especial-mente a la ve j i ga, pero existen nu m e rosas publ i c a c i o-nes sobre la incidencia de la esquistosomiasis en los genitales femeninos, concretamente en las trompas de Falopio, lo que predispone al embara zo ectópico e in-fe rtilidad por salpingitis crónica. El diagnóstico de esta parasitosis es anat o m o p at o l ó gico, demostra n d o la presencia de huevos del Schistosoma en las tro m-pas de Falopio ó el peritoneo (10, 11). La tuberc u l o-sis es otra infección con consecuencias en la salud re-p ro d u c t iva. Un estu dio en Din amarca rev isó la t u b e rculosis genital en mu j e res, donde el 25% de los c aso s se ob serva r on en pa cientes in migr a n t e s . P re s e n t a ron síntomas inespecíficos como dolor ab d o-minal, metro rragia e infe rtilidad y un tercio de los ca-sos se diag n o s t i c a ron durante una lap a rotomía ex p l o-ra d o o-ra. El pronóstico fue bueno con to-rat a m i e n t o médico, pero la mayoría de las pacientes re q u i ri e ro n la salpinguectomía bilat e ral (12). En Francia se en-contró que una de cada tres magrebíes que consulta-ron por esterilidad presentó tuberculosis genital, a di-fe rencia de la prevalencia del 6% en la pobl a c i ó n femenina francesa (13).

O t ra pat o l ogía gi n e c o l ó gica causante de esteri l i-dad encontrada en las inmigrantes fueron los miomas (17,1%). Los mecanismos por los cuales los miomas p roducen esterilidad son la obstrucción del tra n s p o rt e e s p e rmático, los cambios endometriales, la altera c i ó n de la contractilidad-distensión uterina, la anov u l a c i ó n y las metro rragias que dificultan la fecundación y la implantación (14,15). Se estima que la prevalencia de los miomas uterinos en mu j e res en edad rep ro d u c t iva está entre el 25-50%. Buttram and Reiter (16)

señala-ron que sólo el 2,4% de mu j e res estériles tienen mio-mas como única causa at ri bu i ble a su esteri l i d a d, esta c i f ra aumenta en mu j e res de raza negra al 9,1% a di-fe rencia del 1,8% encontrado en mu j e res de ra z a blanca. Otros estudios ap oyan la prevalencia de los miomas en la raza negra, tres veces mayor en las mu-j e res afro a m e ricanas estériles que en las caucasianas (30,8 vs 10,7%), lo que explicaría la peor re s p u e s t a en las TRA, con menores tasas de implantación y em-b a ra zo clínico y un aumento de los aem-b o rtos espontá-neos (17). El porcentaje que se encontró en las espa-ñolas también fue alto (12,4%), debido a la tendencia a re t rasar el embara zo, aumentando el tamaño de los miomas y unido a un detrimento de la capacidad re-p ro d u c t iva re-por la edad.

La re s e rva ov á rica es un factor fundamental en la fe c u n d i d a d. Las españolas pre s e n t a ron el doble de FSH mayor a 10 UI/l en día 3º del ciclo que las inmi-grantes. El fallo ov á rico oculto es un pro blema fre-cuente que afecta ap roximadamente al 1-4% de las mu j e res en edad fértil. Implica una disminución de la re s e rva folicular en una mujer que mantiene cicl o s ov u l at o rios reg u l a res y que consulta por esteri l i d a d p e ro está asitomática (18). La etiología del fallo ov á-rico oculto es va riada, existiendo múltiples causas co-mo yat rogénicas (quimio-ra d i o t e rapia), genéticas, tó-xico-ambientales y autoinmunes (19, 20). Aunque en el fallo ov á rico con cariotipo normal existe la pro b a-bilidad de una gestación espontánea en el 5-10% de los casos, el tratamiento con mayor éxito es la dona-ción ovo c i t a ria, que lo consigue en alrededor del 50% de los casos (21,22). Dive rsos estudios han encontra-do mayor incidencia de fallo ov á rico oculto en pa-cientes asiáticas, lo que conlleva peores resultados en los ciclos de FIV (23, 24). Gleicher et al (25) compa-ra ron los ciclos de FIV en mu j e res chinas y caucasia-nas, observando en las pacientes chinas una mayor ta-sa d e canc elación d el ciclo , meno r n ú me ro de ovocitos y mayo res niveles de FSH basales. El enve-jecimiento ov á rico pre m at u ro fue 30 veces mayor en las chinas que en las caucasianas (53 vs 4%).

En cuanto al síndrome de ova rio poliquístico (SOP) analítico y ecogr á fico no fue signifi c at ivo . Kousta et al (26) no encontra ron dife rencias étnicas en la prevalencia del SOP en mu j e res de distintos orí-genes, pero Schmid et al (27) compara ron mu j e re s a u s t riacas y musulmanas con SOP para evaluar el im-p acto im-p sico -so cial cau sado im-p o r la este ri l i d a d. E n c o n t ra ron que las mu j e res islámicas con SOP pre-s e n t aban mayor hirpre-sutipre-smo, alteracionepre-s menpre-stru a l e pre-s , obesidad (IMC > 25) y una importante afe c t a c i ó n emocional que disminuía su calidad de vida, ya que v ivían más negat ivamente su esterilidad que las mu j

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e-res de Au s t ria, por pe-resentar un alta pe-resión rep ro d u c-t iva. Oc-tro esc-tudio con mu j e res ausc-triacas y bra s i l e ñ a s que pre s e n t aban SOP comparó el impacto de la sinto-m at o l ogía en la calidad de vida, encontrando en las b rasileñas más hirsutismo, alteraciones menstruales y e s t e rilidad con un impacto más negat ivo en su calidad de vida, mientras que en las austriacas tuvo más in-fluencia el aumento de peso corp o ral (28). Otra publ i-cación evaluó los resultados de FIV en pacientes cau-casianas y asiáticas con SOP, observando que las caucasianas pre s e n t a ron 2,5 veces (IC 95%: 1,25-5) más pro b abilidad de embara zo clínico que las asiáti-cas, mientras que éstas tuvieron una mayor sensibili-dad a la estimulación con go n a d o t ropinas (29).

O t ro aspecto importante fueron las sero l ogías, co-mo las hep atitis, virus de la inmu n o d e ficiencia huma-na (VIH) y las enfe rmedades emergentes. En los in-m i grantes se encontró in-más hep atitis B, lo que plantea la vacunación de la pareja. También se encontró un 12,2% de mu j e res ex t ra n j e ras no inmunes frente a la rubéola, cinco veces más que en las españolas (2%), lo que también necesita vacunación previa a los trat a-mientos. La hep atitis C y el VIH re q u i e ren técnicas especiales como lavado seminal e ICSI, no obstante estas pat o l ogías tuvieron baja incidencia. El porc e n t a-je de sífilis osciló entorno al 2,4-3% en los inmigra n-tes, no encontrándose casos en españoles. Supone una e n fe rmedad emergente con consecuencias en la fe rt i-lidad y secuelas a largo plazo. Además se considera un cofactor en la transmisión del VIH, ya que una h i s t o ria de sífilis o una pru eba sero l ó gica positiva se asocian a la sero p o s i t ividad del VIH en los hombre s (30). La Organización Mundial de la Salud estima que en África Subsahariana se producen 3,5 millones de casos de sífilis cada año, unido a las infe c c i o n e s por Chlamydia, gonococo, tricomonas, herpes virus y v i rus del papiloma humano (HPV), coloca a esta pro-cedencia en el primer lugar de incidencia de enfe rm e-dades de transmisión sexual (31). Este hecho indica que sería re c o m e n d able añadir en el estudio de esteri-lidad de estas pacientes pru ebas no habituales como la sífilis, Chlamydia, gonococo y HPV.

El factor masculino constituye una parte impor-tante en el estudio de la esteri l i d a d. En esta inve s t i ga-ción los inmigrantes pre s e n t a ron más fumadores, va-ricoceles y peor calidad seminal. La etiología de la e s t e rilidad masculina es múltiple, incl u yendo infe c-ciones, enfe rmedades, tra u m atismos, ex p o s i c i o n e s ocupacionales y fa c t o res medio-ambientales. Las en-fe rmedades de transmisión sexual frecuentes en Áfri-ca Subsahariana pueden provoÁfri-car infecciones bacte-rianas crónicas (epididimitis, ure t ritis) y ser causa de i n fe rtilidad masculina (30). Otras causas de altera c i

o-nes espermáticas pueden ser la consaguinidad y la agrupación familiar en Oriente medio (32).

En las causas de esterilidad en el 20,2% de las pa-rejas españolas fue desconocida, cinco veces más que en inmigrantes. La causa más frecuente en ge n e ra l fue la femenina (36%), pero por indicaciones, en la inseminación fue la femenina y en FIV-ICSI la mas-culina (38-40%). Esto último coincide con los dat o s de la Sociedad Española de Fe rtilidad (SEF) que indi-ca que la esterilidad masculina es el diagnóstico más f recuente en las parejas españolas, estando detrás del 36% de los tratamientos in vitro (2).

En las indicaciones las españolas pre s e n t a ron más inseminación y las inmigrantes más FIV-ICSI, lo que aumenta el gasto sanitario, debido al coste de la me-dicación y técnicas de lab o rat o rio así como las conse-cuencias obstétricas por el aumento de los embara zo s múltiples. En cuanto a la ovodonación, las autóctonas d u p l i c a ron a las inmigrantes, lo que obl i ga a las espa-ñolas a re c u rrir a la sanidad privada. En este aspecto es importante div u l gar métodos como la cri o c o n s e r-vación de los ovocitos, para salvag u a rdar la cap a c i-dad rep ro d u c t iva futura en pacientes de ri e s go (qui-m i o t e rapia, fallo ov á rico oculto).

O t ro aspecto destacable es la respuesta a los trat a-mientos de TRA en las distintas etnias. Tres re c i e n t e s estudios rep o rtan que las mu j e res asiáticas y afro -a m e ric-an-as present-an un-a menor t-as-a de emb-ar-a zo s por FIV que las caucasianas, sin poder explicar las causas de estos resultados (23, 24, 33). Otro estudio que comparó los resultados de los ciclos de FIV entre blancas, afro - a m e ricanas, hispanas y asiáticas, no en-contró dife rencias signifi c at ivas en los resultados del e m b a ra zo entre lo s gru pos étnicos (3 4). Pro b a-blemente en la respuesta a las TRA están invo l u c ra-dos fa c t o res genéticos, infecciosos y psico-sociales relacionados con el cumplimiento del tratamiento, di-fíciles de cuantifi c a r.

Es un hecho obvio que las TRA son cada vez más demandadas en todo el mundo, no sólo en los países d e s a rrollados (35). La disparidad racial en el acceso a la salud rep ro d u c t iva es un tema controve rtido (36). Un estudio nort e a m e ricano investigó si existían dis-p a ridades etnicas o socioeconómicas en la esteri l i d a d y su tratamiento mediante la encuesta nacional de c recimiento de la familia (NSFG) donde se combina-ron los datos de 31.047 mu j e res de 15-44 años. La es-t e rilidad fue más frecuenes-te en las mu j e res de raza ne-gra no hispanas, mu j e res de edad avanzada y con alto n ivel educat ivo (37). Otro estudio observó que las a f ro a m e ricanas y árabes pre s e n t a ron más esterilidad y más obstáculos para la atención sanitaria y re c ep c i ó n

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del tratamiento, por las barre ras lingüísticas, cultura-les y económicas al tratamiento médico (38).

C O N C L U S I O N E S

A c t u a l m e n t e, al menos el 12% de las parejas de todo el mundo presentan esterilidad (39). En España una de cada cinco parejas consulta por este motivo (2). El aumento de las parejas mixtas provoca una m ayor demanda de los servicios de rep ro d u c c i ó n asistida por parte de los inmigrantes. La causa más i m p o rtante de esterilidad en los países en desarro l l o es la tubárica, principalmente de etiología infe c c i o s a . Las pacientes con mayor pat o l ogía en salud rep ro d u c-t iva proceden de África Subsahariana y Ori e n c-t e Medio. En las asiáticas se observa un enve j e c i m i e n t o ov á rico pre m at u ro (25).

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