Enfermedad Coronaria en la Mujer y
Enfermedad Coronaria en la Mujer y TRH TRH
¿ ¿ Esta todo dicho? Esta todo dicho?
Dra. Sonia
Dra. Sonia KunstmannKunstmann FerrettiFerretti
Jefe
Jefe DeptoDepto Enfermedades Cardiovasculares ClíEnfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condesnica Las Condes Profesor Asociado Universidad de Chile
Profesor Asociado Universidad de Chile Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Asociado Universidad de los Andes
Clínica Las Condes Clínica Las Condes
World Health Organization : World Health Organization :
•• 17 millones17 millones de personas muerende personas mueren de Enfde Enf CV cadaCV cada añañoo
•• Principal causaPrincipal causa de muertede muerte en la mujeren la mujer
•• 1 de cada1 de cada 3 mujeres3 mujeres mueremuere de Enfde Enf CV,CV,
………1 ………1 cadacada 30 muere30 muere de Cancer de mamade Cancer de mama
•• 38% de las mujeres morirá38% de las mujeres morirán en el n en el 1er1er aañño post IAMo post IAM ...solo el 25% de los hombres lo har
...solo el 25% de los hombres lo haráá..
•• 46% tendrá46% tendrán n Ins.CardIns.Card en los proxen los prox 6 añ6 años post IAM os post IAM
•• 35% tendrá35% tendrá un 2un 2°° IAM en los próIAM en los próximos 6 aximos 6 añños,os, ...solo 18% de los hombres lo tendr
...solo 18% de los hombres lo tendráá
1. International Cardiovascular Disease Statistics 2003; American Heart Association, Circulation.
2. The World Health Report, 2002.
CadaCada un minutoun minuto mueremuere unauna mujermujer porpor enfermedadenfermedad Cardiovascular…Cardiovascular…..
Perspectiva Hist
Perspectiva Históórica : Enfermedad de los rica : Enfermedad de los hombreshombres……
• •
Papiros de EbersPapiros de Ebers 2600 añ2600 años ACos AC“Si usted encuentra un hombre con “Si usted encuentra un hombre con disconfortdisconfort cardiaco, cardiaco, y dolor en los brazos, la muerte esta cerca.
y dolor en los brazos, la muerte esta cerca.””
• •
W. W. HeberdenHeberden en 1768 Tratado de Angina Pectorisen 1768 Tratado de Angina Pectoris“...he visto cientos de personas con angor, de las cuales solo 3“...he visto cientos de personas con angor, de las cuales solo 3 eran mujeres,eran mujeres, el resto eran hombres...
el resto eran hombres...””
• •
AHA 1960 OregonAHA 1960 Oregon sobre Enfsobre Enf CV en la MujerCV en la MujerTíTítulo: tulo: ““How can I How can I helphelp mymy husbandhusbandwithwith Heart DiseaseHeart Disease”” Charla inicial de dieta :
Charla inicial de dieta : ““TheThe wayway totoa mana man´´ss heart”heart”
• •
InstituteInstitute ofof Medicine 2001Medicine 2001“Exploring“Exploring thethe BiologicalBiologicalContributionsContributions totoHuman HealthHuman Health: : DoesDoes Sex MatterSex Matter ?”?”
• •
AHA “AHA “GoGo Red forRed for Women”Women” 20042004Campa
Campañña nacional para crear concienciaa nacional para crear conciencia
• •
ESCESC ““ WomenWomen atat Heart”Heart” 20052005Campa
Campañña continental para crear concienciaa continental para crear conciencia
Prevalencia de
Prevalencia de EnfEnf CV CV segsegúúnn edadedad y y sexosexo
0 10 20 30 40 50 60 70 80
18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Hombre Mujer
Porcentajede Población
Enfermedad de Hombres y de mujeres Enfermedad de Hombres y de mujeres
NHANES III 1988-1991
Individuos con 2 o más F de R según sexo Estudio RICAR
Individuos con 2 o m
Individuos con 2 o m á á s F de R seg s F de R seg ú ú n sexo n sexo Estudio
Estudio RICAR RICAR
El numero promedio de F de R en mujeres fue de 2,62±1,4 y en hombres de 2,49±1,5 (p<0,0001) Mujeres
Mujeres HombresHombres
71,6%
71,6%
71,6%
76,1%
76,1%
76,1%
12.190 pts Edad 30-80 años
FdeR: PAS, FdeR: PAS, PADPAD, Col T, DM, Tabaq, Col T, DM, Tabaq, Obesidad, , Obesidad, SedentSedent, , CircCirc CintCint AnormalAnormal
S.Kunstmann et al., European Heart Journal, 2004; vol 25:244
Cardiovascular Risk Stratification by Gender, According to Cardiovascular Risk Stratification by Gender, According to
the European Risk Chart
the European Risk Chart in Chilean Healthy People in Chilean Healthy People : :
RICAR STUDY RICAR STUDY
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Women Men
Low Mild Moderate High Very High
%
30,2%
30,2%
17,9%
17,9%
30,6%
30,6%32,6%32,6%
0,1%0,1%
CHILE CHILE
8,7%8,7%
28,9%
28,9%
49,4%
49,4%
2,4%2,4% 0,01%0,01%
In the analysis of cardiovascular risk stratification by gender, women had lower risk than men and a different curve of distribution within the
risk categories p< 0.001.
Ten yearsTen years riskrisk levellevel
S.Kunstmann et al., European Heart Journal, 2004; vol 25:244
Enfermedad Coronaria y el Riesgo de ser Mujer Enfermedad Coronaria y el Riesgo de ser Mujer
FACTORES DE RIESGO:
FACTORES DE RIESGO:
Estudio
Estudio RICARRICAR
Hipertensi
Hipertensió ó n Sist n Sist ó ó lica lica 19,7% 19,7% 22,5% 22,5%
Hipertensi
Hipertensi ó ó n Diast n Diast ó ó lica lica 15,3% 15,3% 24,7% 24,7%
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia 53,5% 53,5% 49,6% 49,6%
Obesidad
Obesidad IMC IMC > 30 > 30 24% 24% 23,3% 23,3%
Tabaquismo
Tabaquismo 35,7% 35,7% 40% 40%
Sedentarismo
Sedentarismo 76% 76% 60% 60%
MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES n = 6.320 n = 5.870 n = 6.320 n = 5.870
** P < 0,0001P < 0,0001
S.Kunstmann et al., European Heart Journal, 2004; vol 25:244
Enfermedad Cardiovascular en la Mujer Enfermedad Cardiovascular en la Mujer
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
RIESGO DE TENER ENF. RIESGO DE MUERTE POR LA ENF.
ANNANNINTERNINTERN. MED 1992 , 117 : 1016 . MED 1992 , 117 : 1016
RIESGO CV EN MUJER DE 50 A
RIESGO CV EN MUJER DE 50 AÑÑOS OS EN SU VIDA FUTURA
EN SU VIDA FUTURA
% RIESGO
% RIESGO
0 100 200 300 400 500 600
CV Cancer Accidents COPD Diabetes
Enf CV Ca Mama
Fractura Cadera
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE
EN MUJERES USA EN MUJERES USA
1998 AHA Heart and Stroke Statistics
CV
CV
CV
CaMama Fract Cadera
Prevalencia
Prevalencia de Factores de Riesgo de Factores de Riesgo CV en Mujeres con Infarto Fatal
CV en Mujeres con Infarto Fatal en Chile
en Chile
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Diabetes HTA Sobrepeso Colest elevad Tabaco
%
%
S.Kunstmann et al., Circulation 2004, Vol 110, N° 17: 664, Nov , 2004
Riesgo
Riesgo de de Infarto Infarto del Miocardio del Miocardio seg seg ú ú n n Factores
Factores de de Riesgo Riesgo Coronarios Coronarios en en Mujeres Mujeres Chilenas
Chilenas
Risk Ratio
0.5 1.0 1.5
Hazard Ratio
High blood Pressure 3.16 (2,6-3,7) Current Smoking 1.43 (1,17-1,75) Diabetes M 4,1 (3,3-5,1)
2.0
S.Kunstmann et al ., Atherosclerosis Vol 7 N° 3, Junio 2006
4
25.8% * * 7.3%*
Smoking
22.2%
25.6%
Diabetes Mellitus
47.9%
46.5%
High Blood Pressure
INTERHEART Study (South-American group)
Chilean Study Risk Factor
25.8% * * 7.3%*
Smoking
22.2%
25.6%
Diabetes Mellitus
47.9%
46.5%
High Blood Pressure
INTERHEART Study (South-American group)
Chilean Study Risk Factor
Population Attributable Risk (PAR) in Women with AMI
Ricar Study
* Included only current smokers
** Included individuals who smoked in yhe previus 12 month and those who had quit more than a year earlier
S.Kunstmann et al ., Atherosclerosis Vol 7 N° 3, Junio 2006
PRESENTACI
PRESENTACIÓÓN DEL N DEL SINDROMESINDROME CORONARIO AGCORONARIO AG. EN LA MUJER :. EN LA MUJER :
S. KunstmannS. Kunstmann et al Revet al Rev Medica Chile 1995; Medica Chile 1995;
0 5 10 15 20 25 30
1º MES 1º AÑO 5 AÑOS
MORTALIDAD POST
MORTALIDAD POST --IAM IAM SEGUNSEGUNSEXO SEXO
n = 565 pts n = 565 pts
P<0.05 P<0.05
0 10 20 30 40 50 60 70
ANTES DE 60 AÑOS DESPUES DE 60 AÑOS MOMENTO DE
MOMENTO DE PRESENTACIONPRESENTACIONDE IAM DE IAM SEGUN
SEGUNSEXO Y EDADSEXO Y EDAD
60 38 40 62
AÑOS
n = 565 pts n = 565 pts
P<0.05 P<0.05
Hombres
Mujeres
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres
PRESENTACI
PRESENTACIÓÓN DEL N DEL SINDROMESINDROME CORONARIO AGCORONARIO AG. EN . EN LA MUJER :
LA MUJER :
• •
Piden ayuda mPiden ayuda máás tarde s tarde• •
Tienen máTienen más ss sííntomas ntomas ““atatíípicospicos””• •
ECGECG es menos es menos úútil, tienen menos til, tienen menos supradesnivelsupradesnivel del ST y del ST y con mayor frecuencia presentancon mayor frecuencia presentan infradesnivelinfradesnivel del ST con del ST con T negativa.
T negativa.
• •
Habitualmente el Habitualmente el SCAgSCAg se presenta como Angina Inestablese presenta como Angina Inestable mas que como IAMmas que como IAM
• •
Son evaluadas menos intensamente que los hombres.Son evaluadas menos intensamente que los hombres.• •
Es mas frecuente en mujeres post Es mas frecuente en mujeres post menopausicasmenopausicas..GUSTO II b N. Engl. J.Med., 1999 TIMI III B J. Am. Coll. Card., 1997;
Euro Heart Survey J Am. Coll Card., 2003
Sindrome
Sindrome Coronario Agudo Coronario Agudo
• •
830 pacientes, 47,3 % de mujeres 830 pacientes, 47,3 % de mujeres• •
SíSíntomas de presentacintomas de presentacióón del n del SCASCAÖ Ö
las mujeres presentaban:las mujeres presentaban:Menos sudoraci
Menos sudoracióón n Menos dolor difuso Menos dolor difuso MMáás dolor dorsal s dolor dorsal MMáás palpitacioness palpitaciones
Prospective
Prospective Emergency Emergency Room Room Data Data Registry Registry
Acad Emerg Med 2001
Sindrome
Sindrome Coronario Agudo Coronario Agudo
• •
3662 mujeres, 8480 hombres3662 mujeres, 8480 hombres• •
Hombres y mujeres tuvieron diferente perfil Hombres y mujeres tuvieron diferente perfilÖ Ö
de presentacióde presentación, n,Ö Ö
de evolucióde evoluciónn• •
Mas mujeres tuvieron Angina Inestable que InfartoMas mujeres tuvieron Angina Inestable que InfartoÖ Ö
Mujeres tuvieron menos IAM con ElevacióMujeres tuvieron menos IAM con Elevación de STn de ST• •
Las mujeres teníLas mujeres tenían:an:Ö Ö
Mas edadMas edadÖ Ö
Mas DiabetesMas DiabetesÖ Ö
Mas hipertensiMas hipertensióónnÖ Ö
Mas EnfMas Enf cerebrovascularcerebrovascularÖ Ö
Mas Insuficiencia CardiacaMas Insuficiencia CardiacaÖ Ö
Mas Hipercolesterolemia Mas HipercolesterolemiaÖ Ö
Mas complicaciones intrahospitalariasMas complicaciones intrahospitalariasÖ Ö
Mayor mortalidadMayor mortalidadGusto II b Gusto II b
Hochman, NEJM 341, 1999
Sindrome
Sindrome Coronario Agudo Coronario Agudo
• •
Mas de 10.000 pacientes, Mas de 10.000 pacientes, ⅓⅓ de mujeresde mujeres• •
Las mujeres mas aLas mujeres mas aññosas tuvieron peor pronosticoosas tuvieron peor pronostico• •
Se documento sustanciales diferencias en elSe documento sustanciales diferencias en el tratamiento ofrecido a las mujerestratamiento ofrecido a las mujeres
Ö Ö
Menos inhibidores Menos inhibidores IIb/IIb/IIIaIIIaÖ Ö
Menos Menos reperfusióreperfusiónnÖ Ö
Menos Menos coronariografiascoronariografiasÖ Ö
Menos Menos angioplastiasangioplastias• •
Al alta mujeres tuvieron diferentes tratamientosAl alta mujeres tuvieron diferentes tratamientosÖ Ö
Menos Menos antiplaquetariosantiplaquetariosÖ Ö
Menos Menos betabloqueadoresbetabloqueadoresÖ Ö
Menos Menos estatinasestatinasEURO Heart Survey of ACS
Hochman, NEJM 341, 1999
Mortalidad Cardiovascular en
Mortalidad Cardiovascular en ú ú ltimos 12 a ltimos 12 a ñ ñ os os en Chile
en Chile
19,5
17,1 15,8
13,4
10,7 10
11,2
8,7 7,7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
93-95 1998 2000
MUJER
GLOBAL HOMBRE
AÑO
El 63% de
El 63% de laslas mujeresmujeres y el 48% de losy el 48% de los hombres quehombres que muerenmueren subitamente
subitamente, , nuncanunca antes tuvieronantes tuvieron evidenciasevidencias de de EnfEnf CoronariaCoronaria
%
FACTORES DETERMINANTES DE MORBI
FACTORES DETERMINANTES DE MORBI--MORTALIDAD MORTALIDAD POST IAM
POST IAM SEGUNSEGUN SEXO ( n = 565 )SEXO ( n = 565 )
EDAD
EDAD 62 a62 a 68 a68 a 0.0010.001 CPKCPK -T-T 16121612 14331433 nsns LOCALIZ
LOCALIZ 60/4060/40 60/4060/40 nsns TIPO IAM
TIPO IAM 78/2278/22 82/1882/18 nsns ICIC K K IIIIII -- IVIV 2323 2323 nsns DIABETES
DIABETES 18.818.8 27.327.3 0.020.02 HIPERT
HIPERT. ART.. ART. 45.445.4 57.457.4 0.050.05 HIPERCOLEST
HIPERCOLEST.. 12.412.4 18.218.2 0.050.05 1 1 -- 2 VASO2 VASO 62.662.6 62.562.5 nsns 3 VASOS
3 VASOS 33.633.6 29.229.2 nsns CORCOR NORMALNORMAL 3.73.7 8.38.3 nsns
S. S. KunstmannKunstmann et al., Revet al., Rev MedMedChile 1995Chile 1995
HOMBRE MUJER p
Efecto de Estr
Efecto de Estr ó ó genos sobre los vasos genos sobre los vasos
Los receptores α se relacionan a la injuria vascular mediada por la supresión de los estrógenos en modelos de ratas
Los receptores ß se requieren para el normal funcionamiento vascular y presión arterial normal
•• Aumenta C-Aumenta C-LDLLDL a un nivel mayor que en hombres con a un nivel mayor que en hombres con una menor actividad de los receptores de
una menor actividad de los receptores de LDLLDL
•• Disminuye C-Disminuye C-HDLHDL, existe alteraci, existe alteracióón de la lipasa n de la lipasa hephepááticatica
•• Aumenta triglicéAumenta triglicéridos con aumento en la sridos con aumento en la sííntesis ntesis de VLDLde VLDL (predictor de Enf(predictor de Enf CorCor en la mujer)en la mujer)
Si esta con
Si esta con TRHTRH::
•• Aumenta la inflamacióAumenta la inflamación lo que puede n lo que puede evidenciarse por aumento de
evidenciarse por aumento de PCRPCR
•• Aumento de fenóAumento de fenómenos trombmenos trombóóticosticos especialmente especialmente en primer a
en primer añño de o de TRHTRH (aumenta fragmentos de (aumenta fragmentos de protrombina
protrombina, resistencia de , resistencia de protprot C activada y disminuye C activada y disminuye antitrombina
antitrombina IIIIII ))
Mujer Post
Mujer Post - - menop menop á á usica usica
¿ ¿ Por qu Por qu é é aumenta su riesgo CV? aumenta su riesgo CV?
EUREURHEART J 1996 ; 17 (D) 2HEART J 1996 ; 17 (D) 2--88 NIHNIH--NHLBINHLBI1993; 3095: A 41993; 3095: A 4--55
Clínica Las Condes Cl
ClíínicanicaLas CondesLas Condes
Efecto
Efecto de la de la terapia terapia hipolipemiante hipolipemiante con con Estatinas
Estatinas en en eventos eventos coronarios coronarios
25
20
15
10
5
0
Patients with CHD event (%)
90 110 130 150 170 190 210
S = statin-treated P = placebo-treated
*Extrapolated to 5 y
4S-P
CARE-P LIPID-P 4S-S
WOSCOPS-S
WOSCOPS-P
AFCAPS -P AFCAPS -S
LIPID-S CARE-S
Primary prevention
Simvastatin Pravastatin Lovastatin
Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1): S17-S21.
HPS-S
HPS-P
Atorvastatin
ASCOT-S*
ASCOT-P*
Secondary prevention
LDL-C (mg/dL)
Estudios
Estudios de de intervenci intervenci ó ó n n con con estatinas:
estatinas: Reducci Reducci ó ó n n de IAM y AVE de IAM y AVE
-40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0
% Reducción
4S WOSCOPS CARE LIPID
Eventos coronarios AVE
Atorvastatina (10
Atorvastatina (10--20 mg/d, 3meses) 20 mg/d, 3meses) DisminuyeDisminuye particulasparticulas de de CC--LDL LDL pequepequeññasas y y densasdensas y el LDL y el LDL OxOx PlasmPlasmááticotico
SASAKI S et al. Am J Cardiol 89:386, 2003
-80 -20 20 0
-40 -60
T-C LDL-C TG HDL-C
Large
** **
**
**
Percent Change
** : p<0.01
Oxidized LDL measured with an anti-malondialdehyde-oxidized LDL LDL
Small Dense
Clínica Las Condes Cl
ClíínicanicaLas CondesLas Condes -5,2
-16,9
-13,3
-20,9
-36,4
-33
-40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5
% change in median C
Pravasta Estatina
Inflamaci
Inflamacióónn y Trombosisy Trombosis
Terapia
Terapia con Estatinas Reduce la con Estatinas Reduce la Inflamaci Inflamaci ó ó n n : : Reducci
Reducci ó ó n n de de hs hs -CRP - CRP
PRINCE Pravastatin
24 weeks n = 2884
Cerivastatin 8 weeks
n = 785
MIRACLE Atorvastatin
16 weeks n = < 3000 4S
Simvastatin 4 months
n = 249
Albert MA, et al. JAMA. 2001;286:64-70; Ridker PM, et al. Circulation. 2001;103:1191-1193;
Crea F, et al. Clin Cardiol. 2002;25:461-466; Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.
Kinlay S, et al. Circulation. 2003;108:1560-1566.
*P = 0.009
**P < 0.001
**
*
**
**
REVERSAL Atorvastatin 18 months
n = 253
**
Efectos Fisiol
Efectos Fisiol ógicos de Estr ó gicos de Estr ó ó genos genos en el Sistema CV
en el Sistema CV
• •
El momento de la El momento de la TRHTRH es cres críítico en relacitico en relacióón al grado n al grado o estado de lao estado de la enfenf CV existente en esa pacienteCV existente en esa paciente
• •
La diferentes formulaciones y dosis pueden tener La diferentes formulaciones y dosis pueden tener efectos diferentes en los receptoresefectos diferentes en los receptores estrogestrogéénicosnicos en en otros tejidos
otros tejidos ““nono--reproductivosreproductivos”” como vasos arteriales como vasos arteriales e e higadohigado ((dislipidemiadislipidemia))
• •
La variaciLa variacióón genén genética de los receptores a los tica de los receptores a los estrestróógenos puede explicar, en parte, la diferente genos puede explicar, en parte, la diferentesusceptibilidad del sistema cardiovascular en la mujer susceptibilidad del sistema cardiovascular en la mujer
La enfermedad coronaria en la mujer se produce a edades más tardías, es mas grave y de significativo peor pronóstico que en hombres.
La TRH está indicada para el tratamiento de los síntomas en la mujer postmenopáusica y no como cardioprotección.
El tratamiento con Estatinas ha demostrado disminuir significativamente el mayor riesgo CV de la TRH de la mujer postmenopausica, a través de su reducción de colesterol y especialmente por sus efectos pleotrópicos, independientes del nivel de colesterol basal.
En mujeres con arterias sanas y endotelio intacto la TRH
puede ser ser beneficiosa, a diferencia de mujeres con placas ateroscleróticas o enf coronaria inicial en que la TRH podrían complicar las lesiones existentes.
