LN 25:2019
Lineamientos para el Manejo Clínico de Pacientes con Dengue
Julio, 2019
AUTORIDADES DE LA SECRETARÍA DE SALUD
LIC. ALBA CONSUELO FLORES Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
DR. ROBERTO COSENZA
Subsecretario de Redes Integradas del Servicio de Salud DR. NERY CONRADO CERRATO
Subsecretario de Proyectos e Inversiones de Salud
DR. RONEY ALCIDES MARTÍNEZ
Director General de Redes Integradas del Servicio de Salud
DRA. ELVIA MARÍA ARDÓN CASTRO Directora General de Normalización DRA. SILVIA YOLANDA NAZAR
Directora General de Vigilancia del Marco Normativo DRA. JANETHE AGUILAR
Jefa del Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión
DRA. EDITH RODRÍGUEZ Jefa de la Unidad de Vigilancia de la Salud
COMITÉ TÈCNICO CIENTIFICO Coordinador
Dr. Nery Cerrato Dr. Roberto Cosenza Dra. Roxana Araujo Dra. Sandra Pinel Dra. Yolani Batres Dra. Justa Urbina Dr. Bredy Lara
Dr. José Antonio Samra Dr. Carlos Iván Pineda Dra. Maura Carolina Bustillo Dr. Walter Moncada
Dr. Carlos Maldonado Dr. Osmin Tovar Dra. Scheybi Miralda Dr. Pedro Moreno Q.
Dra. Rosario Cabañas Dr. Adonis Andonie Dra. Marcela A. Garcia Dra. Dora Mendez Dra. Rosa Ponce
Nota: Los casos que se salgan de la evolución natural de la enfermedad, deberán investigarse por enfermedades asociadas y/o complicaciones secundarias al dengue y serán manejados de acuerdo al
diagnóstico establecido y al criterio del médico tratante.
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Índice
Contenido
1. Introducción ... 7
2. Objeto ... 8
3. Campo de Aplicación ... 8
4. Marco de Referencia... 8
5. Abreviaturas ... 9
6. Definiciones ... 11
7. Prestación de Servicios Clínicos y Manejo de Casos de Dengue ... 16
7.1 Establecimientos de Salud del Primer y Segundo Nivel de Atención ... 16
7.2 Centros de Referencia ... 17
7.3 Recursos Necesarios ... 18
7.4 Educación y Capacitación ... 18
8. Descripción de la Enfermedad ... 20
8.1 Fase Febril del Dengue ... 20
8.2 Fase Crítica del Dengue ... 21
8.3 Fase de Recuperación del Dengue ... 22
9. Clasificación Según la Gravedad del Dengue ... 24
9.1 Dengue Sin Signos de Alarma (DSSA) ... 26
9.1.1 Definición de Caso ... 26
9.1.2 Nivel de Atención ... 26
9.1.3 Objetivo ... 26
9.1.4 Manejo Ambulatorio ... 26
9.2 Dengue Con Signos de Alarma (DCSA) ... 28
9.2.1 Nivel de Atención: ... 29
9.2.2 Objetivo: ... 29
9.2.3 Definición de Caso: ... 29
Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen: ... 29
Vómitos persistentes o refractarios ... 29
Acumulación de líquidos ... 30
Sangrado activo de mucosas ... 30
Alteración del estado de conciencia: Letargo/Irritabilidad... 30
Hepatomegalia ... 30
Hipotensión Postural (lipotimia) ... 30
9.2.4 Manejo ... 30
9.3 Dengue Grave (DG) ... 32
9.3.1 Definición de Caso: ... 34
9.3.2 Nivel de Atención ... 34
9.3.3 Objetivo ... 34
9.3.4 Manejo del Choque ... 34
9.3.5 Manejo de las Hemorragias ... 37
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9.3.6 Manejo de la Sobrecarga de Volumen ... 38
9.4 Dengue Asociado a Otras afecciones o Condiciones Especiales ... 40
9.4.1 Nivel de Atención: ... 40
9.4.2 Objetivo: ... 40
9.4.3 Dengue del Recién Nacido y el Lactante ... 40
9.4.4 Dengue y Embarazo ... 41
9.4.5 Dengue en el Adulto Mayor (>65 años) ... 44
9.4.6 Infecciones Asociadas ... 44
9.4.7 Hipertensión Arterial ... 44
9.4.8 Diabetes Mellitus ... 45
9.4.9 Lesión Renal Aguda ... 45
9.4.10 Enfermedades Osteoarticulares y Administración de Anticoagulantes ... 46
9.5 Criterios de Egreso ... 46
10. Otras Complicaciones del Dengue ... 47
11. Atención de Apoyo y Terapia Coadyuvante ... 47
12. Bibliografía ... 48
13. Anexos ... 49
Anexo I. Enfoque Integral en la Atención de Pacientes con Dengue ... 49
Anexo II. Diagnósticos Diferenciales del Dengue ... 50
Anexo III. Signos de Alarma ... 51
Anexo IV. Tabla de Presión Arterial Media en Niños ... 52
Anexo V. Tabla de Presión Arterial Media en Hipertensos y Obesos ... 53
Anexo VI. Hoja de Control ambulatorio Diario en Pacientes con Dengue ... 54
Anexo VII. Hoja de Monitoreo de Pacientes Hospitalizados ... 55
Anexo VIII. Lineamientos del Laboratorio Central de Virología ... 56
Anexo IX. Elección de Líquidos para la Reanimación ... 57
Anexo X. Calculo de Líquidos de Mantenimiento... 58
Anexo XI. Criterios de Egreso ... 59
Anexo XII. Esquema de Glucometria ... 59
Anexo XIII. Buenas y Malas Prácticas en el Manejo de Pacientes con Dengue ... 60
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Aprobación
Elvia María Ardón, Directora General de Normalización mediante RESOLUCION No. 72 DGN – LN25:2019 del 08 de Agosto del 2019, me permito aprobar ¨Lineamientos para el Manejo Clínico de Pacientes con Dengue¨
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1. Introducción
El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es transmitida por mosquitos del género Aedes aegypti y Aedes albopictus específicamente por la picadura de las hembras infectadas. Es una enfermedad que puede afectar a toda la población en general sin distingo de estratos sociales. Para el control de esta virosis se hace necesaria la participación social y comunitaria efectiva de la población con un abordaje intersectorial en las actividades de promoción, prevención, atención y control integrado.
Según datos de la OMS 2.5 mil millones de personas de la población mundial se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad, cada año se producen 500.000 hospitalizaciones por dengue con una tasa de letalidad que puede superar el 20% sin un tratamiento adecuado, pero con personal de atención primaria capacitado en su manejo esta tasa puede ser inferior al 1%1.
En Honduras el dengue existe de forma endémica desde el año 1977, al cierre del año 2018 se notificaron 7,942 casos a nivel nacional, de los cuales 1,172 fueron por Dengue Grave (DG). Del total de casos a Nivel N acional el departamento de Cortés reportó 1,615 representando un 20.3%, siendo Dengue Grave, aproximadamente el 48.89% con una tasa de letalidad de 6.77%. Los casos de dengue durante el año se presentaron con mayor frecuencia en la población menor de 20 años. En lo que va del año 2019, a la semana epidemiológica 25 se han presentado 2,528 casos confirmados de Dengue, 758 casos confirmados de Dengue Grave y 48 muertes.2
Con el fin de reforzar la importancia de un diagnóstico y tratamiento clínico correcto y oportuno se emiten los lineamientos para el manejo clínico de pacientes con dengue. Los establecimientos y el personal de salud deben asegurarse de conocer, capacitar y vigilar el cumplimiento de los lineamientos para brindar un manejo adecuado a los pacientes con dengue.
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2. Objeto
Establecer los lineamientos del manejo clínico del paciente con sospecha de Dengue, con el propósito de evaluar, diagnosticar, tratar y reducir el riesgo de progresar a sus formas graves.
3. Campo de Aplicación
Este documento debe ser aplicado por todo el personal de salud en todos los establecimientos de salud públicos y no públicos a nivel nacional.
4. Marco de Referencia
Secretaria de Salud de Honduras. 2011. Lineamientos del Manejo Clínico de Pacientes con Dengue.
Secretaria de Salud de Honduras. 2013. Modelo Nacional de Salud.
Secretaria de Salud de Honduras. 2015. Guía para Emitir Documento Normativos.
OPS. 2016. Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en la Región de las Américas, Segunda Edición.
5. Abreviaturas
AINE´s: Antinflamatorios no esteroideos ALT: Alanina amino transferasa
ASA: Acido acetilsalicílico
AST: Aspartato amino transferasa
CID: Coagulación Intravascular Diseminada DCSA: Dengue con signos de alarma DG: Dengue grave
DM: Diabetes mellitus
DSSA: Dengue sin signos de alarma
ELISA: Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas ES: Establecimiento de Salud
GRE: Glóbulos rojos empacados
HELLP: Síndrome de hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario HTA: Hipertensión arterial
IgG: Inmunoglobulina G IgM: Inmunoglobulina M IRA: Insuficiencia renal aguda IV: Vía intravenosa
KCL: Cloruro de potasio Kg: Kilogramos
L/min: Litros por minuto ml: Mililitros
mmHg: Milímetros de mercurio
OMS: Organización Mundial de la Salud ONG: Organización no gubernamental PAD: Presión arterial diastólica
PAM: Presión arterial media PAS: Presión arterial sistólica
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa PP: presión de pulso
PS: presión sistólica
SNC: Sistema nervioso central SSN: Solución salina normal
TTP: Tiempo de tromboplastina parcial
TP: Tiempo de protrombina U: Unidades
UCI: Unidad de cuidados intensivos VO: Vía oral
6. Definiciones
Acidosis: Incremento en la concentración de hidrogeniones en los líquidos corporales, que en ausencia de mecanismos compensadores, ocasiona el descenso del PH sanguíneo.
Acidosis metabólica: Acidosis causada por excesiva producción de ácidos no volátiles o aporte de hidrogeniones, por excreción disminuida de ácidos, o por pérdida de bicarbonatos. Las causas más frecuentes son: la insuficiencia renal, acidosis tubular renal distal, cetoacidosis, acidosis láctica, pérdidas renales y gastrointestinales de bicarbonatos.
AINES: Son un grupo variado y químicamente heterogéneo de fármacos principalmente antiinflamatorios no esteroideos, que se utilizan para tratar el dolor, inflamación y fiebre.
Aminas: Son compuestos químicos, orgánicos que se consideran como derivados del amoniaco y resultan de la sustitución de uno o varios de los hidrógenos de la molécula de amoniaco por otros sustituyentes o radicales. Ejemplos: epinefrina, norepinefrina, dobutamina, dopamina, milrinona.
Apoptosis: Es un tipo de muerte celular en la cual una serie de procesos moleculares en la célula conducen a su muerte. Es un método que el cuerpo usa para deshacerse de células innecesarias o anormales.
Choque/Shock: Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente o donde la célula no puede aprovechar el oxígeno de la sangre (daño celular). Significa que las células y órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente. Muchos órganos pueden dañarse como resultado de esto.
Choque hipovolémico: Choque debido a una disminución del volumen circulante. En donde la pérdida de líquidos genera hipoperfusión tisular.
Choque refractario a volumen: Es aquel que después de haber recibido 3 cargas de volumen, persiste con datos de choque: hipotensión (de acuerdo al grupo de edad), mala perfusión periférica y oligoanuria.
Choque refractario a aminas: Es el que tiene 2 tipos de aminas a dosis plenas y el paciente continua con datos de choque: hipotensión (de acuerdo al grupo de edad), mala perfusión periférica y oligoanuria.
Coagulación Intravascular Diseminada por Consumo: Consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante, durante el proceso hay aumento de la agregación plaquetaria y del consumo de factores de la coagulación.
Crioprecipitado: Es un hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes.
Durante décadas se ha empleado con éxito en el tratamiento de la coagulopatía del paciente traumatizado, la cirugía cardiovascular, la insuficiencia hepática y la coagulación intravascular diseminada, entre otras.
Defervescencia: Inicia cuando los pacientes entre el cuarto y sexto día de enfermedad presentan un descenso brusco de la temperatura. Esto se entenderá como una disminución en por lo menos dos grados con relación a la temperatura de los días anteriores o inclusive llegar a hipotermia.
Dengue: Enfermedad infecciosa sistémica y dinámica causada por un arbovirus del cual existen 4 serotipos. La infección puede manifestarse asintomática o con un espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones graves y no graves; después del período de incubación de 4 a 10 días, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: Febril, Crítica y Recuperación.
Dengue Sin Signos de Alarma: Aquí la enfermedad puede manifestarse como un "síndrome febril inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.
Dengue Con Signos De Alarma: El paciente puede presentar dolor abdominal intenso y vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito.
Dengue Grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: (i) choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas;
(ii) sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o (iii) compromiso grave de órganos.
Dengue Sospechoso: Aquel caso que cuenta con sintomatología de dengue, con nexo epidemiológico (últimos 14 días) y presenta fiebre aguda
Dengue Confirmado: Es el caso de dengue sospechoso que se confirma por prueba laboratorial en los primeros 5 días (prueba virológica por PCR por dengue virus) y luego del 6to día diagnostico serológico (detección de anticuerpos)
Extravasación de Plasma: El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y a veces choque. Este es la explicación fisiopatológica de la etapa crítica.
Fibrinógeno: es un factor de la coagulación (factor I), una proteína esencial para la formación del coágulo sanguíneo. Se dispone de dos tipos de pruebas para evaluar el fibrinógeno: la prueba de actividad de fibrinógeno evalúa cómo funciona el fibrinógeno en el momento de formar un coágulo mientras que la prueba de fibrinógeno antígeno mide la cantidad de fibrinógeno en sangre.
Hemoderivados: Se entiende por hemoderivados aquellas especialidades farmacéuticas cuyo principio activo proviene de la sangre y plasma de donantes humanos sanos a través de un proceso de fraccionamiento y purificación adecuado.
Hiperglucemia: Aumento de los valores de glucemia en sangre por encima de los valores normales
Hiperkalemia: Es un trastorno hidroelectrolítico que se define como un nivel elevado de potasio plasmático por arriba de 5.5 meq/L y en el recién nacido arriba de 6 meq/L
Hipernatremia: Aumento de la concentración de sodio en el suero (>150 mEq/l) Hipoglucemia: Concentración de glucosa plasmática inferior a lo normal según la edad
Hipokalemia: es un desequilibrio electrolítico, con un nivel bajo de potasio en la sangre. Con un menor a : 3,5 a 5,3 mEq/L
Hiponatremia: es un trastorno hidroelectrolítico caracterizado por una concentración de sodio en plasma por debajo de 130 mEq/L
Hipoperfusión tisular: La inadecuada entrega de oxígeno y nutrientes a los órganos vitales en relación con sus demandas metabólicas que amenazan la vida.
Hipotermia: Es el descenso involuntario de la temperatura corporal por debajo de 35 grados centígrados.
Leucopenia: es una reducción del recuento de leucocitos circulantes correspondientes a la edad y sexo.
Linfopenia: consiste en el número anormalmente bajo de linfocitos en la sangre.
Linfocitosis: Es el aumento de la proporción de linfocitos con respecto a los valores de referencia.
Metrorragia: Es aquel en el que se encuentra alterado el volumen, la regularidad o la frecuencia de un periodo menstrual normal.
Neutropenia: Es una reducción del recuento de neutrófilos de la sangre
Monocitosis: Aumento de monocitos lo cual se puede deber a una infección viral o que se ve muy marcado en los cuadros de mononucleosis infecciosa.
Presión Arterial Media: Es la media de las presiones arteriales refleja la deferencia entre la presión máxima y la mínima. La fórmula para su cálculo es: PS -PD/3 + PD.
Presión de Pulso: Es la diferencia entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica y es un índice de la distensibilidad arterial.
Pruebas Rápidas: La NS1 es una prueba rápida de reciente introducción en el mercado que posee una alta especificidad para el diagnóstico del dengue (90 al 100%), pero una baja sensibilidad en los primeros dos días de enfermedad (52 - 62%) que orienta al clínico pero no se considera una prueba de confirmación desde el punto de vista epidemiológico. Un resultado negativo de esta prueba no descarta la infección por dengue y haciendo necesario una prueba complementaria para la confirmación del dengue.
Riesgo Social: Todo acontecimiento futuro e incierto, independiente de la voluntad de la persona, que le impide obtener ingresos o que provoca una importante disminución en su calidad o nivel de vida. Los principales indicadores utilizados actualmente para relevar las condiciones socioeconómicas de las personas y hogares pueden resumirse en: indigencia, necesidades básicas insatisfechas (NBI), pobreza, desarrollo humano y cohesión social.
Solución Hipotónica: son soluciones que tienen menor osmolalidad que la osmolaridad del plasma.
Solución Hipertónica: son soluciones que tienen mayor osmolalidad que la osmolaridad del plasma.
Tiempo de Protrombina (TP): Mide el tiempo de coagulación del plasma en presencia de concentraciones óptimas de extracto tisular (tromboplastina) y es indicativo de la eficiencia del sistema extrínseco de la coagulación. Se sabe que también depende de las reacciones de los factores V, VII, X y de la concentración de fibrinógeno en el plasma.
Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP): Este examen mide el tiempo de coagulación del plasma después de la activación de los factores de contacto pero sin agregar extracto tisular (tromboplastina) y es indicativo de la deficiencia del sistema intrínseco. Los resultados se expresan en segundos comparativamente con un control normal examinado bajo las mismas condiciones. El rango normal oscila entre 30 y 40 segundos. La diferencia no debe exceder de 6 segundos.
Unidad de Dengue: Son unidades especiales que cuentan con personal médico y de enfermería entrenado en el reconocimiento, monitoreo y tratamiento de pacientes de alto riesgo.
Además, estas unidades contaran con los insumos de apoyo adecuado. instalaciones provisionales que pueden ser creadas en cualquier espacio físico que tengan condiciones adecuadas para proporcionar atención y dar seguimiento al paciente.
Viremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el torrente sanguíneo. En dengue la fase de viremia es desde el primer día de síntomas hasta el quinto día siendo el pico máximo el tercer día.
7. Prestación de Servicios Clínicos y Manejo de Casos de Dengue
La reducción de la mortalidad por Dengue requiere de un proceso organizado que garantice el diagnóstico temprano, tratamiento oportuno.
El componente clave de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención. La mayoría de los pacientes con Dengue se recupera sin requerir admisión hospitalaria; sin embargo unos pocos progresan a enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los establecimientos de salud de Primer y Segundo Nivel de Atención permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar Dengue Grave y necesiten manejo hospitalario. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado manejo en los centros de referencia.
Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente:
• Reconocimiento que el paciente febril puede tener Dengue.
• Comunicación de manera efectiva al paciente informando sobre su estado de salud y el manejo que se brindará para su recuperación .
• La notificación inmediata a las autoridades de salud pública correspondientes de que el paciente es un caso de Dengue sospechoso .
• Atención y captación del paciente en la Fase Febril temprana de la enfermedad.
• Identificar los estadios tempranos de la fuga de plasma y la Fase Crítica e iniciar la terapia de hidratación.
• Identificación de los pacientes con Signos de Alarma que necesiten admisión, referencia y/o terapia de hidratación intravenosa, en el siguiente nivel de atención. Si el paciente amerita, la hidratación intravenosa, debe iniciarse desde el nivel de atención que reciba por primera vez al paciente.
• Identificación y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos en el lugar de detección del caso.
7.1 Establecimientos de Salud del Primer y Segundo Nivel de Atención
Los establecimientos de salud del Primer y Segundo Nivel de Atención son responsables, en las áreas de consulta externa y de emergencia, de la adecuada evaluación del triaje.
El triaje es el proceso de tamizaje rápido de los pacientes tan pronto lleguen al establecimiento de salud, con el fin de identificar aquellos pacientes con Dengue Grave (quienes requieren tratamiento inmediato), aquellos con Signos de Alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso) y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de Dengue Grave, ni Signos de Alarma).
Al inicio de la Fase Febril, con frecuencia no es posible predecir clínicamente si un paciente con Dengue progresará a Dengue Grave. Varias formas de manifestaciones graves pueden desarrollarse a medida que progresa la enfermedad; los Signos de Alarma son los mejores indicadores de un mayor riesgo de desarrollar Dengue Grave por fuga capilar. Por ello, los
pacientes con manejo ambulatorio deben ser evaluados diariamente en el establecimiento de salud, siguiendo la evolución de la enfermedad y detectando precozmente y vigilando los Signos de Alarma y las manifestaciones del Dengue Grave.
Es importante dar educación al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad para que al ser identificados acudan inmediatamente al establecimiento de salud más cercano.
Es aconsejable que el personal de salud en el Primer Nivel de Atención apliquen un enfoque integral en la atención de pacientes (Tabla 1). El Anexo I proporciona una descripción detallada del enfoque integral de atención a pacientes con Dengue.
Tabla 1. Pasos para el Manejo Adecuado del Dengue Paso 1. Evaluación General (Historia Clínica)
1.1 Hacer hincapié en: inicio de la fiebre, último día de fiebre, evolución, automedicación, hidratación y en los antecedentes personales patológicos.
1.2 Examen físico completo, que incluya examen neurológico.
1.3 Investigación, incluyendo pruebas de laboratorio de rutina y específicas para Dengue.
Paso 2. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad Paso 3. Tratamiento
3.1 Notificación de la enfermedad 3.2 Decisiones del Tratamiento.
Tratamiento ambulatorio: Dengue Sin Signos de Alarma
Tratamiento en Unidad de Dengue: Dengue Asociado a Otras Afecciones o Condiciones Especiales, Dengue Con Signos de Alarma y Dengue Grave.
7.2 Centros de Referencia
Los establecimientos de salud del Primer y Segundo Nivel de Atención que tengan los recursos humanos, infraestructura e insumos deben contar con Unidades de Dengue para dar respuesta a todos los pacientes en condición de Dengue.
Criterio de Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI:
Disfunción orgánica (hepatitis, cardiomiopatía, encefalitis, etc.)
*Otras condiciones a criterio de los expertos.
Debemos evitar al máximo que los pacientes lleguen a la UCI mediante todas las medidas de manejo inicial adecuado, debido al mayor riesgo de instrumentalización invasiva.
7.3 Recursos Necesarios
En la detección y manejo del Dengue se necesitan recursos para proporcionar buenos servicios clínicos a todos los niveles:
• Recursos humanos: Los recursos más importantes son médicos y enfermeras capacitados. Se asignará personal adecuado al primer nivel de atención para el triage y tratamiento de emergencia. Las Unidades de Dengue que ya cuentan con personal experimentado son las encargadas de dar la atención inmediata al paciente con Dengue.
• Recursos de laboratorio: Hemograma completo a la brevedad posible, frotis de sangre periférica, uro análisis, química sanguínea, examen general de heces.
• Medicamentos: Existencia suficiente de sueros endovenosos preferiblemente SSN o en su defecto Hartman, sales de hidratación oral y acetaminofén oral. Rara vez amerita usar acetaminofén en forma parenteral, debido a que generalmente llega en etapa crítica.
• Comunicación: Inmediatamente accesible entre todos los niveles de atención.
• Banco de sangre: Hemoderivados fácilmente disponibles, para los raros casos en que sean necesarios.
• Materiales y equipos: Esfigmomanómetros (Idealmente con brazaletes adecuados a la circunferencia según edad y biotipos), termómetros (idealmente óticos), estetoscopios, balanzas pediátricas y de adulto, materiales para la administración de líquidos endovenosos, monitores de signos vitales y bombas de infusión.
7.4 Educación y Capacitación
Para garantizar la presencia de personal adecuado a todos los niveles, es necesario la educación y la capacitación de médicos, enfermeras y demás trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educación y capacitación adaptados para diferentes niveles de atención. Los programas educativos desarrollarán capacidades para un triaje efectivo y mejor reconocimiento, manejo clínico y diagnóstico de laboratorio del Dengue.
El Comité Nacional de Certificación de Casos de Dengue evaluará los expedientes clínicos de los pacientes con Dengue Grave y las defunciones por Dengue. Las Regiones de salud deben formar Comités de Análisis de Casos de Dengue manteniendo comunicación constante con el Comité Nacional. Los resultados deberán ser socializados y retroalimentados a los médicos con el propósito de mejorar la atención del paciente.
En Honduras el conocimiento sobre la enfermedad, la transmisión y los vectores deberán incorporarse en el currículum escolar. La población también se educará sobre el Dengue a fin de facultar a los pacientes y sus familias en su propio cuidado, para que estén dispuestos a buscar atención médica en el momento oportuno evitando la automedicación; identificar los Signos de Alarma y a tener presente que el día de la caída de la fiebre y durante las siguientes 48 horas es cuando generalmente se presentan las complicaciones de la enfermedad.
Los medios de comunicación masivos pueden dar una importante contribución si son correctamente orientados. La realización de talleres y reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la educación en salud y comunicación, sin alarmar a la población.
Durante las epidemias de Dengue, los auxiliares de salud ambiental, técnicos en salud ambiental y promotores de salud (capacitados en manejo entomológico), junto con líderes de la comunidad visitarán las casas con la finalidad de realizar educación sanitaria, detección y seguimiento de casos de Dengue. Esto ha demostrado ser factible, económico y efectivo, si se coordinan con las unidades de atención primaria. Es conveniente disponer de información impresa sobre la enfermedad del Dengue y los Signos de Alarma, para su distribución a los miembros de la comunidad.
Los proveedores de atención médica (públicos, privados, ONGs y otros) incluirán actividades de educación sanitaria como la prevención y el control de la enfermedad en su trabajo diario.
8. Descripción de la Enfermedad
El Dengue es una arbovirosis que se manifiesta como una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que puede cursar asintomática o con un amplio espectro clínico que incluye expresiones graves y no graves. Después del período de incubación (de 7-14 días), la enfermedad comienza abruptamente puede tener 3 fases: Fase Febril, Fase Crítica y Fase de Recuperación (Una minoría desarrolla la Fase Crítica).
Para una enfermedad con manifestaciones clínicas tan variadas, el manejo es relativamente simple, barato y efectivo para evitar muertes. Para alcanzar esta meta, la clave es la identificación temprana, la determinación de la fase de la enfermedad y la comprensión de la fuga capilar que se presentan durante la enfermedad. Esto permite un abordaje clínico racional y da como resultado una buena respuesta clínica. En el Anexo XIII se proporciona una visión general de las buenas y malas prácticas clínicas en pacientes con Dengue.
Las actividades (decisiones de gestión, triage y tratamiento) en los niveles de atención primario y secundario, donde se reciben y evalúan por primera vez la gran mayoría de paciente, son fundamentales para determinar el resultado clínico del Dengue. Una respuesta en la atención primaria bien administrada no sólo reduce el número de ingresos hospitalarios innecesarios, sino que también evita muertes. La notificación temprana de casos de Dengue vistos en todos los niveles de atención (especialmente en el Primer Nivel de Atención) para la identificación de los brotes y el inicio es crucial para una respuesta oportuna.
8.1 Fase Febril del Dengue
Generalmente los pacientes desarrollan fiebre de inicio brusco. Esta Fase Febril del Dengue por lo general dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutanea , leucopenia y prueba de torniquete (+). Rara vez pueden presentarse odinofagia e hiperemia faríngea y de conjuntivas. La anorexia es universal, náuseas y vómitos son comunes pero no tan intensos como en la Fase Crítica. Puede ser difícil distinguir clínicamente el Dengue en la Fase Febril de otras enfermedades febriles agudas (Anexo II).
Durante la Fase Febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa (la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca). También pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores en la piel (petequias). La primera anomalía en el hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos; este hallazgo debe alertar al médico ante una alta probabilidad de Dengue.
Figura 1. Dengue, curso de la Enfermedad
Fuente: Adaptado de: Yip W. Dengue Haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress October. 1980
Es importante reconocer que estas manifestaciones clínicas de la Fase Febril del Dengue son iguales en los pacientes que presentaran las formas graves y no graves de la enfermedad. Por lo tanto, cuando el paciente se detecta en esta fase, es crucial la educación al paciente y su familia sobre la detección temprana de los Signos de Alarma (Anexo III).
8.2 Fase Crítica del Dengue
Alrededor del momento de la defervescencia, cuando la temperatura desciende en algunas ocasiones más de 2 º en dos mediciones consecutivas al día en relación al día anterior, puede ocurrir un aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con el aumento de los niveles de hematocrito. Esto marca el comienzo de la Fase Crítica del Dengue. El período de fuga de plasma clínicamente significativa por lo general dura de 24 a 48 horas y frecuentemente inicia entre el 3ro y 5to día de la enfermedad.
En este punto los pacientes sin un aumento de la permeabilidad capilar mejorarán, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de grandes reducciones en el volumen plasmático. El grado de extravasación del plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función de la cantidad de plasma fugado y del volumen de líquido administrado. La magnitud de la caída de la Presión Arterial Media (PAM), del aumento del hematocrito y del estrechamiento de la Presión de Pulso (PP) reflejan fielmente la intensidad de la extravasación de plasma. Una radiografía de tórax y/o
ecografía abdominal pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico de la extravasación de plasma.
El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del volumen plasmático (igual o mayor al 40
% del volumen circulante). Casi siempre es precedido por la aparición de Signos de Alarma y se acompaña por una temperatura corporal inferior a la normal.
En algunos pacientes, el deterioro severo de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis, sangrados importantes), puede desarrollarse sin evidente extravasación del plasma o choque.
También puede haber afectación de otros órganos como riñones, pulmones, páncreas e intestinos. Esta afectación de órganos pueden presentarse en cualquier fase de la enfermedad.
Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la fiebre) evolucionan a la tercera fase de la enfermedad (recuperación).
Los pacientes que hacen fuga capilar y presentan Signos de Alarma, se clasifican como Dengue Con Signos de Alarma. La gran mayoría de estos pacientes casi siempre se recuperará con la hidratación intravenosa oportuna y adecuada; sin embargo, unos pocos se deteriorarán y serán clasificados como Dengue Grave.
8.3 Fase de Recuperación del Dengue
La mayoría de los pacientes después de la etapa febril pasan a siguiente fase: Fase de Recuperación de Dengue. Y en aquellos pacientes que hacen Fase Crítica, posterior a la misma, tiene lugar una reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular al intravascular, a esto se le denomina Fase de Recuperación del Dengue. Durante esta Fase de Recuperación hay una mejoría del estado general, vuelve el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza la condición hemodinámica y se incrementa la diuresis del paciente.
En ocasiones aparece una erupción cutánea con apariencia de “Islas blancas en el mar rojo”.
También puede coincidir o no con prurito generalizado. En esta Fase es común la bradicardia y alteraciones electrocardiográficas leves.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor al inicial debido al efecto de dilución del líquido reabsorbido y/o a los líquidos administrados. Los leucocitos y los neutrófilos comienzan a subir, Importante: Si el período de choque es prolongado y recurrente, conduce a hipoperfusión y disfunción de órganos, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. Esto a su vez es la principal causa de las hemorragias graves, que causan disminución del hematocrito y leucocitosis, que a su vez agravan el choque y contribuyen al deterioro del paciente.
a veces con disminución de los linfocitos. La recuperación del recuento plaquetario suele ser posterior a la del conteo leucocitario y en ocasiones puede durar varios días.
Tabla 2. Problemas Clínicos Frecuentes Durante las Diferentes Fases de Dengue
Fase Problema Clínico
Febril Deshidratación especialmente en los extremos etarios (menores de 1 año y mayores de 65 años); la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en niños pequeños (6 meses-6 años) o en los pacientes que tengan daño neurológico previo.
Crítica Choque por extravasación de plasma; hemorragias graves (causado por el choque sostenido).
Recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva y/o se ha extendido a esta fase)
* La Disfunción Orgánica define el Dengue Grave, y puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad. Debe vigilarse especialmente aquellos pacientes con comorbilidades.
Debemos tener presente que la administración de líquidos intravenosos durante la Fase de Recuperación se suma a los líquidos extravasados que regresan al espacio intravascular.
Esto invariablemente conduce a sobrecarga hídrica con el consiguiente edema agudo de pulmón, principal causa de mortalidad en esta etapa.
Por estas razones la detección oportuna del inicio de la Fase de Recuperación con la consiguiente limitación de líquidos parenterales es imperativa para evitar muertes por dengue.
9. Clasificación Según la Gravedad del Dengue
El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes. El triaje se vuelve especialmente útil durante los brotes ya que permite en una forma rápida determinar que pacientes deben ser enviados a su casa para manejo ambulatorio, ingresados a la Unidad de Dengue para manejo de líquidos orales o intravenosos.
Esto nos permite evitar muertes y complicaciones asociadas a inadecuados o tardíos tratamientos para el paciente en su etapa temprana de enfermedad. También nos permite sistematizar en forma grupal o colectiva que el tratamiento de estos pacientes debe ser dinámico y multidisciplinario para lograr una evolución satisfactoria, para el uso adecuado de insumos y personal médico.
El detectar los casos temprano nos permite hacer un manejo adecuado del dengue, notificación oportuna de casos, alimentar a los sistemas de vigilancia epidemiológica nacional e internacional con información actualizada, sobre todo en brotes e iniciar medidas preventivas cuando fuese así disponible y pertinente.
Al utilizar la clasificación del Dengue en niveles de gravedad, con parámetros clínicos y laboratoriales, existen claras diferencias entre el Dengue y el Dengue Grave. Por razones prácticas, la nueva clasificación según la gravedad del dengue se ha dividido en 3 grupos: Dengue Sin Signos de Alarma (DSSA), Dengue Con Signos de Alarma (DCSA) y Dengue Grave (DG), Figura 2.
Figura 2. Clasificación del Dengue
Fuente: Adaptado de: OMS/OPS.2016. Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en las Américas. Segunda Edición.
Fuente: Adaptado de: OMS/OPS.2016. Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en las Américas. Segunda Edición.
Dengue Sin Signos de Alarma:
Persona que Vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes manifestaciones:
1.Cefalea,
2.Dolor retroorbitario, 3. Mialgias,
4. Artralgias, 5. Erupción cutanea, 6. Leucopenia y
7. prueba de torniquete (+)
Dengue Con Signos de Alarma:
Es todo paciente con cuadro clinico
de dengue, durante ó
inmediatamente de la caída de la temperatura (defervescencia) con uno ó más de los siguientes síntomas ó signos :
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen
2. Vómitos Persistentes
3. Acumulación de líquido (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico) *
4. Sangrado de mucosas 5. Letargo/Irritabilidad
6. Hipotensión Postural (lipotimia) 7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
Dengue Grave
Todo caso de dengue que tiene 1 o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o Dificultad Respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque evidenciado por:
pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar > 2 segundos, Presión de Pulso ≤ a 20 mmHg: hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado Grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del Sistema Nerviosos Central (SNC).
3. Compromiso Grave de Órganos:
como daño hepático (AST o ALT ≥ 1000 UI), SNC (Alteración de Conciencia) Corazón (miocarditis) u otros órganos
Dengue
Dengue
Grave
Requieren observación estricta e intervención médica inmediata en la
Unidad de Dengue Manejo Ambulatorio con control
diario en el Establecimiento de Salud.
Dengue Asociado a Otras Afecciones o Condiciones Especiales: Embarazada, Lactante menor (< 1 año), lactante mayor (1-2 años) de acuerdo a criterio del pediatra, Adulto mayor (>65 años), Obesidad, Enfermedad Crónica (notificar a su médico en caso de ser posible), Riesgo social. LOS PACIENTES CON ESTAS CONDICIONES DEBEN INGRESARSE A LA UNIDAD DE DENGUE.
* En los lactantes puede haber edema de manos y pies sin que eso signifique mala perfusión
26 PAM = Presión Arterial Media PP = Presión de Pulso PAS = Presión Arterial Sistólica
9.1 Dengue Sin Signos de Alarma (DSSA)
Manejo Ambulatorio
En los niños pequeños como ser recién nacidos, lactantes y adultos mayores, el cuadro clínico puede ser poco sintomático en relación a los síntomas acompañantes que se presentan en el adulto y puede manifestarse como un síndrome viral indiferenciado. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece este paciente (nexo epidemiológico) es un factor de apoyo determinante en la sospecha diagnóstica clínica de dengue.
9.1.1 Definición de Caso
Todo paciente que cumpla con los siguientes criterios:
Criterio Epidemiológico: Aumento de casos febriles en la comunidad, presencia del vector, casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo (al menos un caso debe ser confirmado por laboratorio).
Criterio Clínico: Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas de transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 ó más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgia, artralgia, erupción cutanea , leucopenia y prueba de torniquete (+). También puede considerarse caso todo niño proveniente o residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco.
Diagnostico laboratorial: PCR para Dengue en los primeros 5 días de enfermedad y la IgM e IgG del 6to día en adelante.
Estos pacientes toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, No tienen Signos de Alarma y No es el día de la defervescencia de la fiebre. No tienen condiciones especiales u otras afecciones.
9.1.2 Nivel de Atención
Manejo ambulatorio y educación a responsables y pacientes sobre la evolución de la enfermedad, Signos de Alarma y de choque.
CONTROL DIARIO en el establecimiento de salud hasta que haya ausencia de fiebre por 48 horas sin uso de acetaminofén y sin manifestaciones de fuga capilar o daño a órganos.
9.1.3 Objetivo
Detección precoz de los Signos de Alarma, Signos de Choque y Dengue Grave.
9.1.4 Manejo Ambulatorio
● Tomar los signos vitales con especial atención en Presión Arterial, Presión Arterial Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)**. Si la PAM es menor a 70 mm Hg en adultos o menor a la mínima esperada en niños de acuerdo a edad y sexo (Anexo IV, V)) y/o si la PP es igual o menor a 20 mm Hg, se ingresa y se maneja como Dengue Grave.
*PAM= PP/3 + PAD
**PP= PAS-PAD
Control diario mediante una “Hoja de Control Diario de Pacientes con Dengue” (Anexo VI) anotando los datos generales del paciente, signos vitales: PA, PAM, PP, FC, FR, T°, Diuresis, presencia o ausencia de Signos de Alarma. En caso de presentar algún signo de alarma el paciente pasará a manejarse como Dengue con Signos de Alarma y debe ser referido a la Unidad de Dengue más cercana.
Durante la Fase Febril, este monitoreo debe realizarse cada 24 horas en forma clínica y laboratorial (hemograma). En epidemias el monitoreo hematológico será realizado en el
momento de captar al paciente (como base) y al momento de sospechar fuga capilar.
En todos los establecimientos de salud se tomará muestra para serología y aislamiento viral (cultivo/ PCR) de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Laboratorio Central de Virología (Anexo VIII).
Debe notificarse en forma obligatoria todo Dengue Sospechoso a la autoridad correspondiente mediante el llenado completo y correcto de la ficha epidemiológica de arbovirosis.
Educación a familiares acerca del manejo de la enfermedad, la importancia de la hidratación oral, el uso de acetaminofén exclusivamente, acudir diariamente al establecimiento de salud a sus controles. Explicar al paciente que en caso de presentar uno o más Signos de Alarma acuda inmediatamente al establecimiento de salud.
Reposo absoluto.
Dieta blanda sin grasa.
Hidratación oral abundante con líquidos como sales de rehidratación oral (Litrosol), agua, agua de coco, infusiones (Té), jugos naturales, leche, sopas caseras, etc. No se recomiendan las bebidas gaseosas, azucaradas, energizantes y bebidas artificiales (jugos en caja/lata). En adultos se recomienda de 3 a 5 litros en 24 horas (día y noche) en intervalos de 3-4 horas; Siempre que se disponga se debe estimular el consumo de sales de rehidratación oral.
En niños con peso menor de 30 kg, utilizar las recomendaciones según Holliday- Segar:
4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso corporal 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso corporal
1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso corporal adicional arriba de 20 kg Ó utilizar:
Para los primeros 10 kg: 100ml/kg/día
Para los pacientes entre 10 y 20 kg: 1000 ml de base+ 50 ml por cada kg adicional arriba de 10 kg
Para los pacientes mayores de 20-30 kg: 1500 de base + 20 ml por cada kg adicional
Se debe tener precaución con el uso de agua pura (sin electrolitos) ya que durante la enfermedad su uso exclusivo puede causar desequilibrio hidroelectrolítico. Se debe instruir a los pacientes y/o familiares para que guarden un registro de la cantidad de líquidos administrada.
El único medicamento recomendado es el acetaminofén a la dosis más baja que mejore los sintomas (10-15 mg/ kg/dosis cada 4-6 horas en niños, y en adultos de 500-1,000 mg v.o cada 4-6 horas, sin pasar de 60 mg/kg/24 h en niños ó 4 g/24 horas en adultos).
No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y la inflamación (AINEs), antiespasmódicos, antieméticos, esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y antibióticos. Si el paciente ya se encuentra tomando estos medicamentos (Ejemplo: ASA en Cardiopatía isquémica) debe evaluarse cuidadosamente el riesgo-beneficio de continuar o descontinuar el uso de estos medicamentos, especialmente durante la Fase Crítica. No administrar medicamentos por vía intramuscular.
Medios físicos si la temperatura es mayor de 38 °C. En los niños de 6 meses a 6 años, se puede manejar mediante baño con agua tibia (incluyendo la cabeza) durante 10-15 minutos y asegurarse que hay descenso de la temperatura a los 15 minutos luego de haber realizado el baño.
Se debe hacer énfasis en la utilización de mosquiteros y repelentes, así como también el control de criaderos de mosquitos en la casa y en la comunidad.
9.2 Dengue Con Signos de Alarma (DCSA)
Dengue con Criterios de Ingreso
Cuando baja la fiebre (defervescencia) el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico en presencia de signos de alarma. Si este es el caso y el paciente no presenta mejoría, este paciente deberá sospecharse como un paciente con signos de alarma el cual ha entrado en la etapa crítica de su enfermedad y no ha terminado de evolucionar la misma por lo que puede venir una mayor gravedad. Para el dengue
se han definido signos de alarma que deben ser identificados tempranamente. La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica.
9.2.1 Nivel de Atención:
Unidad de Dengue 9.2.2 Objetivo:
Prevenir el Choque 9.2.3 Definición de Caso:
Todo caso de dengue que se acompañe de caída brusca de la temperatura (más de 2 grados centígrados con relación a los días anteriores o inclusive llegar a la hipotermia) generalmente entre el tercer y quinto día de enfermedad y que se acompañe de 1 ó más de los siguientes:
Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen:
El dolor abdominal intenso y continuo significa que el paciente tiene fuga capilar y puede evolucionar hacia el choque por dengue. El valor predictivo positivo del dolor abdominal para identificar fuga capilar es del 90%, y del 82% para identificar choque. La acumulación de líquido en la región retroperitoneal puede llegar al choque sobre todo cuando existen grandes pérdidas de volumen de líquido en esta región. En algunos casos el dolor puede ser mal localizado aunque intenso y desaparece en la etapa de recuperación.
Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un signo de alarma. Algunos lo han mal interpretado como colecistitis alitiásica , pues cuando se ha extirpado la vesícula en esas circunstancias, no se ha encontrado infiltrado de células inflamatorias en su pared, sino puro líquido en forma de edema. La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente se encuentra durante la autopsia.
Existen casos en los cuales el dolor abdominal puede no estar asociado a extravasación del plasma sino a afectación directa de un órgano como ser hepatitis o pancreatitis (formas graves de enfermedad).
Vómitos persistentes o refractarios
Se define como 4 ó más episodios en 1 hora o más de 5 vómitos en 6 horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad.
Los vómitos persistentes o refractarios son indicativos de presencia de líquido abdominal, hepatomegalia o de edema de pared de vesícula, por lo cual son indicativos de fuga capilar.
Acumulación de líquidos
Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, o de imagen, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, pues de presentarse compromiso hemodinámico, se clasificaría el paciente como caso de dengue grave. La acumulación de líquidos también se puede presentar en manos, pies y cara (excepto en embarazadas, en este caso queda a criterio del médico obstetra)
Sangrado activo de mucosas
Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria macroscópica). El sangrado masivo de mucosas con o sin alteración hemodinámica del paciente se considera signo de Dengue Grave.
Alteración del estado de conciencia: Letargo/Irritabilidad
Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma.
Hepatomegalia
Cuando el borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente tal (por una combinación de congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa) o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (ascitis). Ha sido factor de riesgo significativo de choque en niño con dengue.
Hipotensión Postural (lipotimia)
Hallazgo Laboratorial de alarma: Aumento progresivo del hematocrito con disminución progresiva de plaquetas y conteo de plaquetas < de 100,000/mm3.
9.2.4 Manejo
El monitoreo de los pacientes debe ser registrado en una “Hoja de Monitoreo de Pacientes ingresados” (Anexo VII).
Se recomienda obtener un hemograma completo antes de hidratar al paciente. Sin embargo, esto no debe retrasar el inicio de la hidratación.
Siempre iniciar con líquidos IV, independientemente de la tolerancia de la vía oral. Iniciar la administración de líquidos parenterales (SSN) a 10 ml/kg/hr, ó bien a 5-7 ml/kg/1-2 horas (según criterio médico). Posteriormente reducir 3-5 ml/kg/h/2-4 horas y luego reducir de 2- 3ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clínica. De no contar con SSN, puede utilizarse solución Hartman.(
*En el caso de la paciente embarazada se calculará en base al peso ideal. Tomando en consideración que la administración de los líquidos deberá ser de manera restringida en bolos de 250-500 ml y revalorar según presión arterial y presión arterial media para definir la respuesta y valorar la necesidad de seguir restituyendo fluidos.
En el Dengue, especialmente durante la Fase Crítica y en el Dengue Grave, se ha observado tanto hiperglucemia como hipoglucemia. Por ello se recomienda el estricto monitoreo de la glicemia cada 6 horas o más frecuentemente, de acuerdo a la condición y riesgo del paciente.
Si antes o después de la Fase Crítica el paciente necesita continuar solamente con líquidos parenterales (sin vía oral), debe considerarse la adición de glucosa a las soluciones parenterales de mantenimiento, especialmente en los extremos etáreos y en pacientes con comorbilidades.
Pueden utilizarse soluciones mixtas al 0.9 % en niños, adolescentes y adultos.
Si hay mejoría, disminuir como se indicó anteriormente por un período máximo de 24-48 horas e iniciar la vía oral progresivamente. Al desaparecer el o los Signos de Alarma, considerar la suspensión progresiva de los líquidos intravenosos. Reducir gradualmente el volumen de líquidos IV, especialmente hacia el final de la Fase Crítica, momento en el cual la fuga de plasma disminuye. No omitir los líquidos abruptamente. Idealmente deberá manejarse la administración de líquidos intravenosos con bombas de infusión.
Debemos mantener la vía oral según la tolerancia del paciente aún en presencia de Signos de Alarma. En adultos se recomienda de 3-5 litros/24 horas. En niños menores de 30 kg, utilizar las recomendaciones de Holliday-Seagar .
La mejoría clínica de un paciente se determina al demostrar:
Disminución o desaparición de los signos de alarma
Aumento del apetito
Diuresis adecuada (mayor o igual a 1 ml/kg/h)
Disminución del volumen hematocrito en un paciente estable y sin evidencia de sangrado.
Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y monitoreo de electrolitos (según lo amerite), ingestas y excretas, especialmente buscando signos de sobrehidratación.
En los Establecimientos de Salud (ES) donde se disponga del recurso , se recomienda el monitoreo de la glucemia sobre todo en los pacientes con condiciones especiales o asociadas a otras afecciones. El monitoreo de otros parámetros de laboratorio deberá realizarse según complicaciones y/o enfermedades asociadas al Dengue. El médico deberá manejar las alteraciones de la glucemia y otros parámetros de acuerdo a la normativa existente.
9.3 Dengue Grave (DG)
Dengue con Criterios de Ingreso Inmediato
Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el médico que lo atiende, porque:
Está en peligro de muerte inminente
Presenta signos y síntomas de una complicación que, de no tratarse adecuadamente puede ser mortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional.
Tiene otra afección que determina su gravedad
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
Choque o dificultad respiratoria
Sangrado considerado clínicamente importante por los médicos tratantes
Compromiso grave de mono o multiórganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis etc.)
Si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular, la hipovolemia no se trata oportunamente, la condición del paciente con dengue puede evolucionar a choque. Esto ocurre con mayor frecuencia entre el tercer y quinto día de la enfermedad y casi siempre manifestado por los signos de alarma.
Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene la presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El médico puede tomar la presión sistólica y encontrarla normal y así subestimar la situación crítica del enfermo.
Importante: Los pacientes con signos de alarma deben evaluarse tomando en consideración los signos vitales, signos de perfusión periférica y diuresis cada hora durante las primeras 6 horas o hasta que el paciente se estabilice, luego la evaluación puede ser determinada según la condición del paciente hasta que salga de la Fase Crítica.
Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo que resulta en disminución de la Presión del Pulso o de la Presión Arterial Media o ambas. En el estadío más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos.
El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no tiene una fase caliente del choque como la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20 mmHg o si el pulso es rápido y débil y se presentan al menos dos de los signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento > 2 segundos, piel moteada); esto es igual para los niños y los adultos. No obstante, habrá que tenerse en cuenta que entre los adultos la presión de pulso ≤ 20 mmHg puede indicar una gravedad del choque mayor.
También es útil hacer seguimiento de la presión arterial media para determinar la presencia de hipotensión; esa presión se considerá normal en el adulto y en el niño mayor de 12 años cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presión arterial media por debajo de 70 mmHg se considera hipotensión.
En los niños, el signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presión media más baja que la mínima esperada para la edad y sexo del niño puede asociarse con choque o conducir a él. El choque es la forma más frecuente de Dengue Grave; produce una extravasación súbita y descontrolada de líquidos de la microvasculatura al afectar el endotelio, entre otras causas, por la acción de citoquinas que inducen apoptosis. Esa es la característica fisiopatológica más relevante del dengue, que lo distingue de las demás infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del recuento plaquetario.
Con respecto a la presión arterial en embarazadas:
Entre la semana 7-37 se considerará hipotensión todo caso en el cual la presión arterial se encuentre un 10% por debajo de la PA mínima esperada para la mujer no embarazada adulta.
Previo a la semana 7 y después de la semana 37 se considerarán los parámetros de la adulta no embarazada. Si la paciente embarazada tiene 12-17 años considerar la PA según la tabla para edad.
Importante: La hipotensión debe considerarse un signo tardío de choque que suele asociarse a choque prolongado, a menudo complicado con sangrado significativo.
9.3.1 Definición de Caso:
Todo caso de dengue que tiene 1 ó más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o Dificultad Respiratoria debido a extravasación grave de plasma demostrado por pulso débil y al menos uno de los siguientes hallazgos:
■ Taquicardia (en ausencia de fiebre)
■ Frialdad distal
■ Llenado capilar lento (mayor de 2 segundos)
■ Hipotensión arterial
■ PAM menor de 70 mmHg en adultos o en niños mayores de 12 años , menor a la mínima esperada de acuerdo a edad y sexo (Anexo IV).
■ PP igual o menor a 20 mm Hg.
2. Sangrado Grave que pone en peligro la vida: Cerebral, pulmonar, digestiva, urinaria o vaginal. (Que sea considerado clínicamente importante para los médicos tratantes.)
3. Compromiso grave de órganos: daño hepático (AST o ALT ≥ 1000 UI ó elevación más de 6 veces del valor normal para la edad) SNC: alteración de conciencia y convulsiones, Corazón: miocarditis con o sin choque cardiogénico, Glomerulitis:
HTA+hematuria+Insuficiencia Renal Aguda (IRA) *Nefritis en la embarazada: creatinina ≥ 1 mg/dL descartar lesión renal aguda, Pancreatitis: elevación de las enzimas pancreáticas.
9.3.2 Nivel de Atención
Todo paciente considerado como Dengue Grave debe ser estabilizado en el establecimiento de salud (Unidades de dengue) más cercano.
9.3.3 Objetivo Evitar Muertes
9.3.4 Manejo del Choque
Administración de oxígeno a 3 L/min. Garantizar por lo menos 2 accesos periféricos. Tomar gasometría, electrolitos, glucemia, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, si están disponibles, en el establecimiento de salud; sin embargo, “la ausencia de estos recursos auxiliares no debe de retrasar el manejo del choque”
Importante: Una vez que el paciente ha presentado inestabilidad hemodinámica, aunque se haya recuperado, puede recaer durante las 48 horas que siguen a la defervescencia (Fase Crítica).
