Factores de Riesgo Cardiovascular en Prediabéticos: Rol del Peso Corporal

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Factores de Riesgo Cardiovascular en Prediabéticos: Rol del Peso Corporal

Juan Carlos Zevallos, MD

Herbert Weitherm College of Medicine Florida International University

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No tengo conflictos de interés que declarar

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Definición

•¿Prediabetes?

 Alternativa: alto riesgo para diabetes

•¿Por qué peso corporal?

IMC

Tasa Talla/cadera

Cintura

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Diagnóstico

•Estándar: Prueba de tolerancia a la glucosa

 Incómoda, 2 horas, varias extracciones de sangre

• Alternativas:

 Fórmula de Stern

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Objetivos Presentación

Alto riesgo diabetes  riesgo cardiovascular (peso) 1. Latinos en Massachusetts

2. Quiteños (Ecuador)

3. Puertorriqueños (San Juan)

4. Breve discusión guías ATP III / AHA-ACA y uso de Estatinas

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Fórmula de Stern

•Justificación de su uso

•Resultados en poblaciones hispanas/latinas

•Propia experiencia en

•Massachusetts

•Quito

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Ecuación Predictiva de Stern

p = 1/(1 + e^-x)

Donde x = -13.415 + 0.028(edad) + 0.661(sexo) + 0.412(Mx) + 0.079(GlAy) + 0.018(TASis) - 0.039(HDL) + 0.070(IMC) + 0.481(historia familiar)

• p = probability of developing diabetes over the 7.5 year follow-up period;

• Edad en años

• sexo = 1 if female, 0 if male

• Mx = 1 if Mexican American (LLDPP using Hispanic), 0 if non-Hispanic white

• GlAy = glucosa en ayunas mg/dL

• TASis = systolic blood pressure in mm Hg

• HDL = high-density lipoprotein cholesterol level in mg/dL

• IMC = body mass index in kg/m2

• Historia familiar(+) = 1 if at least one parent or sibling has diabetes or 0 if not

Modificado de Stern MP, Williams K, Haffner SM. Identification of persons at high risk for type 2 diabetes mellitus: do we need the oral glucose tolerance test? Ann Intern Med 2002; 136:575-81.

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Predictores Para Desarrollar Diabetes Tipo 2 en Personas con Alto Riesgo

•Edad

•Género

•Historia familiar

•Etnicidad (hispano vs. no-hispano)

•Índice de masa corporal (IMC)

•Glucosa sanguínea en ayunas

•Presión arterial sistólica

•LDH-Col

Stern MP, Williams K, Haffner SM. Identification of persons at high risk for type 2 diabetes mellitus: do we need the oral glucose tolerance test?

Ann Intern Med 2002; 136:575-81.

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Curvas ROC para ambos sexos para glucosa en ayunas (○), 2-h glucosa (+), y modelos multivariados que incluyen (–) y excluyen (×) 2-h glucosa.

Michael P. Stern et al. Dia Care 2002;25:1851-1856

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El Meollo del Asunto

Cómo predecir eventos cardiovasculares:

- Infarto agudo del miocardio - ataque cerebral (stroke)

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Aterosclerosis: Rol de Inflamación y Disfunción Endotelial

Células Espumosas

Grasa Lesión intermedia

Ateroma

Placa Fibrosa

Lesión complicada /ruptura

Disfunción Endotelial

Desde la primera década Desde la tercera década Desde la cuarta década

Crecimiento principalmente por acumulación de grasa Músculo liso y

colágeno Hematoma

Trombosis Adapted from Pepine C, et al. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

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Lawrence Latino Diabetes Prevention Project

American Journal of Public Health | February 2012, Vol 102, No. 2

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Ecuación Stern

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Resultados

•N= 312

•60% dominicanos

•40% puertorriqueños

•Edad promedio 52 años, 76% mujeres

•1-year retention 94%

• Reducción de consumo de calorías

• Reducción consumo de grasa saturada

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Resultados

•Reducción de peso

intervención = 2.5 lbs.

control = 0.6 lbs.

•Reducción de HbA1c intervención = - 0.10%

control = - 0.04%

p=0.04

p=0.009

Un reducción pequeña de peso reduce la HbA1c

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ConsejeríA para Manejo Integral de Lípidos en Ecuador (CAMILE), Quito - Ecuador

•Factibilidad de nuestro modelo de intervención

basada en evidencia que incluye consultoría ofrecida a médicos ecuatorianos y centrada en pacientes.

•Dos años de estudio; 7 clínicas con 32 médicos de atención primaria

•200 pacientes sin enfermedad cardiovascular, pero q alto riesgo de diabetes (Stern)  dos grupos

•Intervención y cuidado usual

Ockene, Baldeón, Fornasini, Philip, Rosal, Zevallos; IAS Grant

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• Objetivo primario algoritmo de consejería centrado en pacientes tanto al inicio como a los 15 meses del entrenamiento inicial

– Satisfacción de la intervención en cada paciente.

• Objetivos secundarios Efecto de la intervención en pacientes:

– mejoría del LDL-Col, peso,

– glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada (HgA1c) – resistencia a la insulina (HOMA) y

– conductas saludables: dieta, actividad física y adherencia a la medicina.

CAMILE, Quito - Ecuador

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Puerto Rico Heart Attack Study

•Puerto Rico, 2007 – 2009, 2011

[Zevallos JC et al. PR Health Sci J 012;4:192-198]

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Puerto Rico Heart Attack Study (PRHAS)

•Población homogénea de hispanos

•Diseño: prospectivo, no concurrente

•Basado en récords médicos

•Diagnóstico validado

•Años: 2007, 2009, 2010

•Todos los hospitales de Puerto Rico

•N= 2,962 (53% hombres) Edad: 66 +/- 14 años

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PRHAS - Factores de Riesgo

Característica Mujer Hombre p-value

Edad (años) Mean +/- SD 70.2 (13.5) 64.6 (13.7) <0.001

HbA1c > 6.5% al ingreso 23.2 21.1 0.12

Diabetes 53.3 44.4 <0.001

Circunferencia cintura anormal

Ho:102 cm; Mu:88 cm 45.5 44.3 0.32

Índice Masa Corporal > 30 (Kg/m²) 33.6 32.0 0.392

Dislipidemia 30.0 29.4 0.74

Hipertensión 86.5 75.4 <0.001

Infarto miocardio previo 13.6 16.6 0.029

Current Smoker 8.0 19.7 <0.001

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PRHAS Overall mortality, 2015

Característica Stern + Stern - Significancia

Total 6% 4% p=0.03

Hombres 4% 3%

Mujeres 8% 5%

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Resumen

•Puertorriqueños con IAM presentan:

•Elevada distribución de factores de riesgo:

obesidad, diabetes (incontrolada)

•Especialmente en mujeres

•Stern predice mayor mortalidad luego del alta

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El Colesterol Predice la Tasa de Mortalidad Coronaria en Hombres Diabéticos y No-

Diabéticos

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

80 60 40 20 0

Tasa/1000

1 2 3 4 5

Diabéticos No-diabéticos

Quintil de Colesterol Sérico

Bierman EL, Arterioscler Thromb, June 1992 Based on data from J. Stamler

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01 23 45 67 89

NHANES

Niveles de Proteina C-reactiva y Colesterol Altamente Predictivos de Riesgo Coronario:

Rol de la inflamación?

Ridker PM. Circulation. 2001;103:1813-1818.

5 4 3 2 1

4 5 2 3

1 Hombres

Riesgo Relativo Mujeres

5 4 3 2 1

4 5 2 3

1

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Variabilidad - Colesterol Total

total cholesterol

Unique rank of (mean TC)

0 20 40 60 80 100 120

130 150 170 190 210 230 250 270 290 310 330 350

Ockene IS, Matthews CE, Rifai N, Ridker PM, Reed G, Edward Stanek E. Variability and classification accuracy of serial high-sensitivity C-reactive protein measurements in healthy adults. Clin Chem 2001;47: 444-450

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Variabilidad - hs-Proteína C Reactiva

CRP

Unique rank of (mean CRP)

0 50 100

0 5 10

Ockene IS, Matthews CE, Rifai N, Ridker PM, Reed G, Edward Stanek E. Variability and classification accuracy of serial high-sensitivity C-reactive protein measurements in healthy adults. Clin Chem 2001;47: 444-450

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¿Cómo se diagnostica el Sindrome Metabólico?

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486.

Factores Riesgo (≥ 3) Definición Nivel

Obesidad Abdominal (Circunferencia Cintura)

Hombre >40 pulgadas (>102 cm) Mujer >35 pulgadas (>88 cm) Triglicéridos ≥150 mg/dL

LDH-Col

Hombres <40 mg/dL

Mujeres <50 mg/dL

Presión arterial ≥130/85 mm Hg Glucosa ayunas ≥110 mg/dL

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Prevalencia Edad/Sexo-Específica de Sindrome Metabólico: NHANES III, 1988–1994

Ford ES, et al. JAMA. 2002;287:356.

05 1015 2025 3035 40 4550

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥70 Hombres

Mujeres

Prevalencia, %

Edad-años

N=8814 US adultos (edad ≥ 20 años)

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Entonces,

•Clara relación entre dislipidemia, alteración del metabolismo de la glucosa e inflamación

•¿Tratamos entonces la dislipidemia?

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(35)

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0 1 2 3 4 56 1.00

0.90

0.80 0.70 0.60 0.50

Proportion without Major CHD Event 0.00

Diabetic, Simvastatin Diabetic, Placebo

Non-Diabetic, Simvastatin Non-Diabetic, Placebo

p = 0.002 p = 0.0001

Años desde Aleatorización

4S Subestudio de Diabéticos

Diabetes Care 1997.20;4:614-620

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Schramm et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk. A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008:107.720847.

Riesgo Diabéticos sin Infarto Previo vs. Sujetos No-diabéticos con Infarto Previo

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Resumen

• La sinvastatina redujo la mortalidad,

intervenciones cardíacas y hospitalizaciones

• En diabéticos la sinvastatina redujo los eventos coronarios y mejoró la sobrevida

• La diabetes debe considerarse un factor de riesgo coronario independiente

• El sindrome coronario es altamente prevalente en ambos sexos y en todas las edades

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Dislipidemias Específicas: Triglicéridos Elevados(150 mg/dL) Causas de elevación de triglicéridos

• Predisposición génética

• Obesidad y sobrepeso

• Diabetes

• Ingesta excesiva de alcohol

• Ingesta excesiva de azúcar

• Inactividad física

• Tabaquismo

• Ingesta baja en fibra

• Dietas muy bajas de grasa y muy altas en carbohidratos

• Algunas drogas (corticosteroides, estrógenos, retinoides, altas dosis de beta-bloqueadores)

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Entonces,

•Los triglicéridos son importantes de considerar en presencia de Fenotipo B de LDL-Col

•En pacientes con riesgo coronario conocido, la sinvastatina redujo la mortalidad total, la

mortalidad por ataque cerebral, especialmente aquél isquémico

•La sinvastatina redujo el riesgo de eventos

vasculares ajustados por edad, sexo y LDL-Col con aumentos mínimos de enzimas

hepáticas/musculares

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Kannel WB. Am Heart J. 1985;110:1100-1107.

Abbott RD et al. JAMA. 1988;260:3456-3460.

Mujeres, Diabetes y Enfermedad Coronaria

•Mujeres diabéticas tienen riesgo más alto de enfermedad coronaria que mujeres sin diabetes

•La diabetes elimina el efecto cardioprotector relativo premenopáusico

•Riesgo de infarto recurrente en diabéticas es 3 veces mayor que en no-diabéticas

•Tiempo promedio ajustado por edad de infarto

recurrente o fatal o evento coronario es es 5.1 años para diabéticas vs. 8.1 años para no diabéticas

(45)

Arch Intern Med 2012;172:144-52.

(46)

Diabetes y Uso de Estatinas en Mujeres

Arch Intern Med 2012;172:144-52.

• Women’s Health Initiative: 153,840 mujeres en post-menopausia sin diabetes al inicio (línea de base)

• Al inicio, 7% tomaban estatinas.

• Hubo 10,242 casos incidentes de diabetes auto-reportados sobre 1,004,466 personas-años de seguimiento.

• El uso de estatinas al inicio estuvo asociado a un incrementeo de riesgo de diabetes (HR 1.7; 95% CI, 1.6-1.8).

• Esta asociación se mantuvo luego de ajustar por otros confusores potenciales (HR 1.5; 95% CI, 1.4-1.6) en todos los tipos de estatinas.

• Este mismo efecto se observo en el estudio JUPITER (rosuvastatinas) y en otros ensayos clínicos.

(47)

Diabetes y Uso de Estatinas: La Paradoja

• Diabéticos se benefician de estatinas: la diabetes equivale a enfermedad coronaria y la meta de LDL-Col es similar.

• Individuos tratados con estatinas y que desarrollaron diabetes ya tenían resistencia a la insulina antes del tratamiento.

• Diabetes y resistencia a la insulina son un continum: pacientes con sindrome metabólico y resistencia a la insulina claramente se

benefician de la terapia con estatinas.

• Cuando la terapia con estatina está indicada, los objetivos clínicos finales se cumplen (NO se ha demostrado que el tratamiento con estatinas incrementa la incidencia de diabetes).

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ATP III – Equivalencia de Riesgo Coronario

Riesgo de desarrollar infarto = a tener enfermedad coronaria establecida (>20% en 10 años)*

 Diabetes

 Otro factor ateroesclerótico (no-coronario) - Enfermedad vascular periférica

- Aneurisma abdominal aórtico

 Múltiples (2+) factores riesgo que confieren riesgo

>20% en 10 años*

*Estimato de puntaje de riesgo de Framinghami

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Guías 2013

Indicaciones para Tratamiento con Estatinas

•Aterosclerosis clínica y enfermedad cardiovascular

(ASCVD) – enfermedad coronaria, cerebral isquémico, y vascular periférica.

•Elevaciones primarias de LDL–Col >190 mg/dL

•Diabéticos entre 40 y 75 años con LDL–Col entre 70 -189 mg/dL y sin evidencia clínica ASCVD

•Pacientes de <75 años sin evidencia clínica de ASCVD o diabetes con LDL–Col entre 70 y189 mg/dL y un riesgo de ASCVD a 10 años de 7.5%.

Stone et al. 2013 ACC/AHA Guideline on Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Amer Coll Cardiol 2013.

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Nuevas Características del ATP III

• Dietas disminuyen la ingesta de grasa saturada y colesterol a niveles previos de “Step II”

• Añade opciones de dieta para disminuir más el LDL-Col:

• Planta estanoles/esteroles (2 g por día)

• Fibra viscosa (soluble) (10–25 g por día)

• Mayor énfasis en manejo de peso y actividad física Intervención de Estilo de Vida más Intenso

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Porcentaje de Adultos en Estados Unidos Elegibles para Tratamiento con Estatinas como Prevención Primaria, Según las Guías y Grupo Etario

Pencina MJ et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1315665

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• Los datos aplican a blancos no-hispanos y afro- americanos y no aplica a hispanos o asiáticos cuyo riesgo es probablemente menor. Tampoco aplica a poblaciones nativas americanas que

tienen un riesgo mayor.

• Una ecuación predictiva de riesgo que no aplica a una cuarta parte de la población es problemático.

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• A los doctores les gustan las metas sea para lípidos o presión arterial.

• Las estatinas, tanto de alta como de baja

potencia, tienen efectos variables que deben

evaluarse. Para ello, uno necesita de objetivos, o sea reducción absoluta o relativa.

• Evaluar los niveles de lípidos durante tratamiento con estatinas es una excelente manera de

evaluar cumplimiento.

Además,

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Conclusiones

•La fórmula de Stern para predecir diabetes en sujetos de alto riesgo es una herramienta útil y validada en poblaciones hispanas

•La reducción de peso corporal es una medida eficaz para reducir el riesgo de diabetes

•El uso de estatinas reduce el riesgo de desarrollar diabetes

•Se necesita más información en hispanos para aplicar las guías 2013