Programa. Economía de la Salud. 1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia. 1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Matilde P. Machado

Economía de la Salud

Master en Evaluación y Acceso al Mercado en el Sector Farmacéutico

Matilde P. Machado http://www.eco.uc3m.es/~mmachado/

Matilde P. Machado

Programa

1. Eficacia, Efectividad y Eficiencia

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria

Arrow, Kenneth (1963): “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,” American Economic Review, 53(5): 941-973.

3. Riesgo Moral

Manning, W. G. et al. , 1987: Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment. SantaMonica: RAND Corporation (Pub.no.R-3476 - HHS). Abridged version published in American Economic Review 77:251-277

4. El dilema del doctor de George Bernard Shaw

Matilde P. Machado

• La ética médica => el médico trata de proporcionar el máximo beneficio que pueda a sus pacientes.

Con este fin conseguirá recursos cada vez menos efectivos para alcanzar su objetivo.

• Pero escasez de recursos => para dar el máximo a un paciente se puede dejar de atender a otros.

– “No podemos disponer de toda la asistencia sanitaria que desearíamos. ‘Asistencia de la más alta calidad para todos’

es una fantasía. Tenemos que elegir”. (Fuchs 1974, p. 7)

• La ética médica debe por tanto incluir el concepto de Bien Común (es decir no solamente de un paciente pero de todos pacientes incluyendo los futuros pacientes) es decir la noción de coste de oportunidad. “There’s no free lunch”

• El óptimo individual óptimo social

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

≠

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

• COSTES Y ÉTICA ¿Sería ético que un médico ordenara un tratamiento para una persona que fuera tan costoso como para impedir la aplicación de otro tratamiento menos efectivo a otros cien pacientes? … Tener en cuenta los costes no es en absoluto falta de ética. Lo inmoral es no considerar los costes …”.

Williams 1980

4

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

• El concepto de coste a tener en cuenta es el coste de oportunidad:

• Coste ≠ gasto monetario

• Utilización de los recursos en su mejor alternativa

• Todos los costes

• “La noción de coste nos recuerda … que los recursos de que se trata podrían ser utilizados para alcanzar otros objetivos”. (Fuchs 1974, p.

19)

5

Matilde P. Machado

• Eficacia: mide la capacidad de que un individuo en una población definida se beneficie de una intervención médica o de un medicamento en particular a la resolución de un problema de salud determinado bajo condiciones ideales de actuación. Se establece habitualmente de forma experimental y tiene validez universal.

• Efectividad: pretende medir lo mismo que la eficacia pero bajo condiciones reales de actuación que difieren de las condiciones óptimas o experimentales. No tiene por tanto aplicación universal.

• Eficiencia: Se alcanza cuando Bmg=Cmg.

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

• Los experimentos para determinar la eficacia suelen basarse en una división aleatoria de los sujetos entre grupo de control y grupo de tratamiento. Por veces puede no ser ético dejar a alguien en el grupo de control.

http://www.nytimes.com/2010/09/19/health/research/19trial.html?_r=2&hp

• Para poder determinar el nivel eficiente de un tratamiento o medicamento se tiene que conocer la eficacia (o efectividad) que afecta a la parte de beneficios.

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Ejemplos donde la Eficacia Efectividad:

1) Píldora anticonceptiva: eficacia 99.7%,efectividad=92%

2) Fármaco para la hipertensión:

Eficacia en laboratorio = 75%

Efectividad en la practica = 30,6%

Como se justifican estas diferencias? Supongamos que ocurre:

a) Precisión diagnóstica por parte del médico =95% (es decir que 5% de los casos de hipertensión son un error de diagnóstico)

b) Prescripción correcta del fármaco =66% (es decir que 44% de los casos diagnosticados no necesitaban o se ha prescripto mal (en cantidades) el fármaco)

c) Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% ( es decir que 35%

de las personas no han tomado el medicamento como se debería) Efectividad= [100*0.95*0.66*0.65]*0.75=0.306

≠

100 personas que toman el fármaco

Eficacia en laboratorio

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

La lógica marginal. “…Los primeros días de estancia en un hospital … después de una operación quirúrgica … pueden ser extremadamente valiosos

… pero a partir de un cierto punto el valor de cada día adicional de estancia disminuye. El paciente debe ser dado de alta tan pronto como el valor de un día adicional de estancia llega a ser menor que su coste …”.

(Fuchs 1974, p. 19)

9

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Supongamos que los pacientes reaccionan al tratamiento de la siguiente forma

Valoración del beneficio en euros (Output)

Coste del tratamiento (Euros) Tmax

Efectividad: El tratamiento es efectivo hasta el nivel Tmax

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

A los economistas nos interesa además si la provisión de tratamiento es eficiente.

La efectividad (o la eficacia) son condiciones necesarias para la eficiencia.

… Pero cuál es el nivel de tratamiento eficiente?

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

‰ El nivel de tratamiento eficiente se

determina cuando el beneficio (medido en euros) de 1 unidad adicional de

tratamiento es igual al coste de esa unidad adicional.

‰ …. Volvamos entonces a la figura anterior

…

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Valoración del beneficio en euros (Output)

Coste del tratamiento (Euros) 45º

T*

Beneficio de 1 unidad adicional (tangente) = Coste

de 1 unidad adicional

Eficiencia: El nivel eficiente T*

es menor que Tmax

Tmax Y*

Coste=Beneficio

Matilde P. Machado

• El nivel de tratamiento eficiente puede ser distinto para distintos

pacientes/proveedores.

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia

Valoración del beneficio en euros (output)

Coste del tratamiento (Euros) Paciente A Paciente B

T*_A T*B

YA

Y_B

En este caso ambos pacientes reciben cantidades eficientes de tratamiento

sin embargo los datos son:

T*A> T*B y YA< YB

Lo que hace con que parezca que se está siendo ineficiente con el paciente A.

Para evitar estos errores en la practica:

1. Controlar por case-mix. El paciente A reacciona más lentamente al tratamiento que el paciente B, puede tratarse de un paciente mayor de edad, desempleado, o con episodios de enfermedad mental.

2. Pensar que los promedios pueden llevar a conclusiones precipitadas y erróneas.

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia 1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia: Un ejemplo, Machado (JHE, 2001)

• En este trabajo utilizaba datos de clínicas de tratamiento de adicciones (mayoritariamente alcohol) en todo el estado de Maine (EEUU).

Todas con alguna financiación pública, todas no metadona.

• Restringí el análisis a programas de “no residentes”.

• La medida de output que utilicé era la fracción

de pacientes abstinentes al alta por clínica por

trimestre.

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia: Un ejemplo, Machado (JHE, 2001)

• Idea: Si los fondos públicos fuesen asignados de forma eficiente, entonces esperaríamos que un aumento en la financiación llevase a un aumento en el output … (pendiente positiva).

• Sin embargo si miramos los datos, la relación entre las tasas de abstinencia y los gastos per capita es NO POSITIVA.

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia: Un ejemplo, Machado (JHE, 2001)

-- = predicted; o = actual

t-ratio of OLS coefficient on curr. expenditures pc = -2.023

fraction of abstinent discharges

Fig. 1 Current Exp. per Patient vs Abstinence Rate0 1000 3000current expenditure pc5000 7000 9000 0

.25 .5 .75 1

Matilde P. Machado

1. Eficacia, Efectividad, Eficiencia: Un ejemplo, Machado (JHE, 2001)

• Esta correlación negativa es antes de corregir por case- mix.

• Además es posible que el estado (la agencia estatal en este caso tenía información sobre los pacientes de cada clínicas) financiase más generosamente aquellos programas con un case-mix más difícil.

• Sin embargo, después de corregir por todos estos factores, la estimación demostró que el impacto de financiación marginal adicional en las tasas de abstinencia era estadísticamente nulo.

• La conclusión más optimista predice que el coste promedio de producir un paciente abstinente adicional sería de 615.801 dólares mientras que el coste medio es de 1537.

Matilde P. Machado

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria

¿Porque es diferente el sector de la salud y asistencia sanitaria?

Lo que es único en este sector es la

combinación y el gran numero de factores

distintos.

Matilde P. Machado

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria

1. La Incertidumbre (Arrow, 1963)

– Incertidumbre en la Incidencia de la enfermedad (del lado de la demanda): La demanda por servicios de salud es por naturaleza irregular y imprevisible.

– Incertidumbre en la Eficacia del tratamiento (del lado de la oferta). A pesar de que también hay otros mercados caracterizados por incertidumbre, si medimos la incertidumbre como variaciones en la utilidad, el sector de la salud se caracteriza por una mayor incertidumbre. El tratamiento por parte de las autoridades es muy distinto:

• Nuevos productos farmacéuticos Æ regulación intensa

• Nuevos procedimientos quirúrgicos Æ no hay regulación (se confía en los profesionales)

Matilde P. Machado

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria 2. La Existencia Bastante Generalizada de

Seguros – la existencia de incertidumbre y riesgo en el sector de la salud

proporciona un papel importante a los seguros.

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria

3. Problemas de información Asimétrica - se dan siempre que una de las partes en una transacción tiene más información que otra:

a) El médico tiene más información que el paciente. → relación de agencia, hay el peligro de demanda inducida (sin embargo cerca del 50% de las visitas al médico el paciente está razonablemente informado). El médico tiene más información que el paciente sobre:

• Su estado de salud

• Tratamientos posibles

• Resultados esperados

• Precios y calidad de otros proveedores.

⇒Es difícil para el paciente evaluar la calidad del servicio prestado.

b) En los mercados de seguros – el cliente está mejor informado que la aseguradora sobre su estado de salud → selección adversa

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria

4. Restricciones a la competencia. El sector de la salud ha seguido muchas prácticas que restringen la competencia:

a) Licencias para los proveedores de los servicios de salud. Otras profesiones las tienen pero los requisitos aquí son más estrictos y muchas veces dependientes del Estado.

Médicos, enfermeros, farmacéuticos, etc. Por ejemplo un enfermero no puede sustituir un médico o ejercer medicina privada. Arrow argumenta que es una reacción natural a la información imperfecta y asimétrica en este mercado y que este tipo de regulación es una forma de suplantar las carencias de información ya que el consumidor tiene garantizado un nivel de calidad mínimo. Es una forma de restringir el nivel de incertidumbre por el lado de la oferta.

b) Normas de ética profesional que evitan que los proveedores compitan entre ellos en precios o publicidad.

Matilde P. Machado

2. Características Generales de los Mercados de Asistencia Sanitaria

5. El papel de la Necesidad y las Externalidades. La salud también se distingue de otros bienes y servicios porque los individuos se preocupan que los demás tengan salud (en muchos países la salud es un derecho independientemente de la capacidad de pago) o por razones altruistas o por la existencia de externalidades positivas y/o negativas

a) Ej. de Extern. Positiva: El beneficio social de la vacuna de la gripe es mayor que el beneficio privado. Caso de intervención pública claro:

ciertas vacunas deben ser administradas por el Estado. .

b) Ej. de Extern. Negativa: Administración de antibióticos especialmente en comunidades cerradas puede llevar al desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos.

6. Intervención del Gobierno (subsidios del gobierno, servicios públicos, la preocupación con la Equidad, regulación, investigación).

7. Papel Importante de la Organizaciones sin fines de lucro.

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – Evidencia Empírica

• Durante muchos años se creía que la demanda de servicios de salud era inelástica en relación al precio pagado por el paciente. Ejemplo Español: Medicamentos y pensionistas

• Muchos estudios anteriores a Manning et al. (1987) estimaron elasticidades comprendidas entre -0.1 y -2.1, pero Manning et al. (1987) los criticaron basados en la endogeneidad de la variable de seguro o cobertura de seguro (que implica un precio diferente para cada paciente).

P₀

Demand without insurance Demanda con copago =0

Cantidad – número de visitas La literatura

denomino la evidencia de pendiente negativa de la demanda como evidencia de riesgo moral

(ex-post) QI

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – Evidencia Empírica

La “Health Insurance Experiment” de Rand (HIE):

‰ 6 localizaciones distintas

‰ Las familias fueron aleatoriamente asignadas a distintos planos de seguro (cada plano tenía un copago distinto y uno de ellos era una HMO).

‰ Los planos con co-pago se distinguían en dos dimensiones:

‰ El % del copago ∈{0,25,50, 95}

‰ El límite de pagos anuales (Maximum Dollar Expenditure MDE)

∈{5,10,15}% de la renta familiar con un máximo de 1000 dolares. Los gastos mayores que el MDE eran reembolsados en su totalidad.

‰ 1 plano extra: con una tasa de co-seguro del 95% +$150 MDE/persona($450 por familia)

‰ 70 % familias participaron durante 3 años, 30% durante 5 años

‰ Las familias contaron con una cantidad fija de dinero para que nadie saliera perjudicado del experimento y evitar abandonos. Sin embargo, hubo algo más de abandonos entre aquellos que tenían tasas de copago más altas.

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – Evidencia Empírica

‰ Variables Independientes:

‰ 5 variables dicotómicas para los planos de seguro:

‰0% co-pago

‰25% co-pago

‰50% co-pago

‰95% co-pago

‰95% co-pago + $150 límite por persona (i.e. $450 por familia) + hospitalizaciones grátis.

‰ Edad, género, raza, renta familiar, estado de salud, tamaño de la familia, localización.

‰ Interacciones: edad×género, plano×niños,

plano×renta

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – Evidencia Empírica

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – Evidencia Empírica

Conclusiones: (evaluados en la media muestral):

1. Los gastos p.c. del plan “gratis” son 45% más altos que los gastos del plan de 95% copago.

2. El mayor descenso es en el uso de servicios de ambulatorio (“outpatient”) del plan gratis al plan de 25% copago

3. No hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso de servicios de hospitalización para los planes (25, 50, 95%

copago) (talvez porque es inelástico o porque el MDE era fácilmente alcanzado)

FIGURE1.2 Demand reponse of ambulatory mental and medical care in the Rand HIE Sources: Keeler, Manning and Wells (1988) for mental health Care and Rolph (1988) for medical care.

3. Riesgo Moral – alguna teoría

Si la demanda por servicios en caso de enfermedad es sensible al precio. Supongamos que p=0,5

Precio por consulta

Número de visitas Q1

Q1 es la demanda sin seguro. Q2 es la demanda con un seguro (con copago=0) P1

Q2

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – alguna teoría

El coste para el seguro en caso de que el individuo se enferme ya no es P1Q1 pero si P1Q2. El valor esperado es por tanto E(gasto)=0,5P1Q2. De allí que:

• Si la compañía de seguros cobra una prima = 0,5P1Q1 tiene pérdidas (ya que la prima no cubre el gasto esperado con ese individuo)

• Si la compañía de seguros cobra una prima = 0,5P1Q2 puede que el individuo decida no asegurarse (si el individuo es averso al riesgo entonces la prima de riesgo hace con que esté dispuesto a pagar más por un seguro).

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – alguna teoría

La prima del seguro tiene por tanto que cubrir parte sino todo el aumento del gasto esperado debido a riesgo moral (se suele identificar como riesgo moral el aumento de la demanda debido al seguro).

En la práctica es de esperar que:

1. Aquellos servicios cuya demanda es más inelástica son aquellos para los cuales la cobertura de seguros es más completa (porque hay menos riesgo moral).

2. Desarrollo más temprano de seguros para servicios con D rígida

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – alguna teoría

Consecuencias de la contratación de un seguros (nivel individual)

Precio por consulta

MC=P0 A

Q0 Q1 B

C

r es la tasa de copago.

Pasar de un copago del 100% a un copago del 20%

aumenta los costes en:

P0×(Q1-Q0) y los beneficios en el área Q0ACQ1. Hay una pérdida de bien estar social de ABC. Además el seguro puede estar afectando otras actividades como nivel de ejercicio físico, etc. Sin embargo, esta gráfica no da información sobre el beneficio adicional que supone para el individuo la ausencia de incertidumbre por contratar el seguro (prima de riesgo) rP0=0,2P0

Q2 0

Matilde P. Machado

3. Riesgo Moral – alguna teoría

Consecuencias de los seguros. A nivel agregado (si todos los individuos cambiasen de seguro a la vez)

Precio por consulta al productor

P0 A

Q0 Q1 B

C

Las pérdidas en este caso pueden ser más grandes porque afecta el equilibrio general de la economía, es decir el impacto en la demanda puede ser tan grande que llegue a afectar los precios de equilibrio. Pérdida de eficiencia o bien-estar

=ABC rP1=0,2P1

Q2 0

S=MC

P1

Matilde P. Machado Matilde P. Machado

George Bernard Shaw

• Irlandés de Dublín 1856-1950

• Novelista, crítico literario, musical

• Autor de teatro:

– “Sátiras de costumbres”

– Crítica social

• Premio Nobel de Literatura en 1925

George Bernard Shaw y la Economía

• “Clever diletante” (Stigler)

• “El bufón de los ingleses” se llamaba a sí mismo

• Interés por la Economía:

• H. George, conferencia en1880:“Progreso y pobreza”

• Escritos sobre Teoría Marxista y Marginalista

George Bernard Shaw

• “Conversión” al socialismo. Fundador de la Sociedad Fabiana

• “Guía del socialismo para la mujer

inteligente” (1928)

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

• Introducción:

– Médicos y costes – Investigación clínica:

• En personas

• En animales

• Comedia, tragicomedia

• Dr. Ridgeon → medicina cura tuberculosis

• OPSONINA → pequeña cantidad

• Ensayo clínico limitado a 10 personas

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

• Alternativa:

Buena persona Gris

Vulgar Blenkinsop

Canalla, Bígamo, timador Artista

Brillante Dubedat

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

• Personajes de los diálogos:

¾Sir Colenso Ridgeon: Médico descubridor de la Opsonin

¾Jennifer: Mujer de Luis Dubedat, guapa, sensible, ingenua

¾Redpenny: Estudiante de Medicina, ayudante de Ridgeon

¾Sir Patrick Cullen: Otro médico, amigo de Ridgeon, “experimentado”, prepotente.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Jen. Doctor,tiene usted que salvar á mi esposo. Debe usted. Después de mis explicaciones, verá usted que tiene esa obligación. No es un caso ordinario, no es como cualquier otro caso. El no se parece a nadie en el mundo. ¡Oh! créamelo. Puedo probárselo á usted. (Buscando en su álbum.)Aquí traigo algunas cosas para enseñarle á usted. Y usted puede salvarle; los periódicos dicen que lo puede.

Rid. Y ¿cuál es la enfermedad? ¿Tuberculosis?

Jen. Sí. Su pulmón izquierdo...

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. Bueno. No diga usted más.

Jen. Usted puede curarle, si usted quiere. Es verdad que puede, ¿no? (En grande congoja.)Dígame, por favor.

Rid. (Previniéndola.)¿Va usted á escucharme con calma y serenidad?

Jen. Sí. Dispénseme. Sé que no podría soportar...

(Recayendo en su intranquilidad.)Pero dígame que le salvará, y me serenaré del todo.

Rid. (Arrogante.)No soy ningún curandero; si necesita usted curaciones, debe ir á los que las venden. (Enmendándose, avergonzado del tono de su propia voz.)Pero tengo en el hospital diez pacientes tuberculosos cuya vida creo poder salvar.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Jen. ¡A Dios, gracias!

Rid. Espere un momento. Figúrese que esos diez pacientes son diez náufragos recogidos en una balsa, una jangada escasamente suficiente para que en ella quepan todos y que no podría soportar uno más. Otra cabeza surge por entre las olas al lado del artefacto. Es otro hombre que pide ser acogido á bordo. Suplica al capitán de la balsa que le salve. Pero el capitán sólo podría hacerlo arrojando de la

balsa á uno de los diez y ahogándole para hacer sitio para el que lucha con las olas. Eso es lo que usted pide de mí.

Jen. Pero, ¿cómo puede ser eso? Yo no entiendo.

Seguramente...

El dilema del doctor

Rid. Puede usted creerme que es así. Mi laboratorio, mi personal y yo mismo estamos trabajando a toda presión.

Hacemos más de lo que podemos. El tratamiento es completamente nuevo. Exige tiempo, medios y conocimientos, y no hay bastantes para otro caso más.

Nuestros diez casos ya son casos selectos. ¿Sabe usted lo que quiero decir con casos selectos?

Jen. Selectos. No, no entiendo.

Rid. (Severo.)Tiene usted que entender. Me ha prometido usted atender y conformarse. En cada caso aislado he tenido que considerar, no solamente si la persona podía ser salvada, sino también si era digna de serlo. Tenía para escoger entre cincuenta casos, y cuarenta habían forzosamente que ser abandonados.

El dilema del doctor

Algunos de los cuarenta tenían mujeres jóvenes y niños desamparados. Si me hubiese dejado impresionar por lo triste de su situación, seguramente hubiese tenido que salvarlos, no una, sino diez veces. No dudo que también el caso de usted sea muy triste; veo las lágrimas en sus ojos;

(Ella rápidamente se enjuga los ojos.)sé que tiene usted preparado un torrente de súplicas para mí en cuanto deje de hablar, pero es inútil. Debe usted consultar á otro médico.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Jen. Pero, ¿puede usted indicarme otro médico que entienda su secreto de usted?

Rid. No tengo secreto, no soy un charlatán.

Jen. Perdone usted. No quise decir nada malo. No sé como hablarle. Por Dios, no se ofenda usted.

Rid. (Otra vez un poco avergonzado.)Vamos, vamos, no se apure.

(Se vuelve á sentar.)Después de todo, estoy diciendo una tontería; en el fondo, soy un charlatán, un charlatán con título. Pero mi descubrimiento no está patentado.

Jen. Entonces, ¿cualquier otro médico puede curar á mi marido? ¡Oh! ¿Por qué no lo hacen? ¡He consultado á tantos, he gastado tanto! Si pudiere usted siquiera darme las señas de otro médico.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. En esta calle no hay más que médicos. Pero

exceptuándome á mí y á algunos hombres, á los que estoy dirigiendo en Santa Ana, no hay hasta la fecha nadie que domine el tratamiento por la opsonina. Y estamos todos abrumados. Lo siento, pero no podemos hacer nada.

(Levantándose.)Señora, he tenido un verdadero placer...

Jen. (Sacando de su álbum, repentinamente, y á la desesperada algunos dibujos.)Doctor, mire usted esto. Entiende usted de dibujos, los hay muy buenos en su sala de espera. Mírelos. Son obra de mi marido.

Rid. ¿Para qué quiero mirar? (Mira, sin embargo.)¡Hola! (Lleva uno hacia la ventana y lo examina)Sí, está muy bien. Pero muy bien. (Mira otro y vuelve hacia ella)Estos son muy lindos.

Están sin concluir, ¿verdad?

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Jen. Se cansó demasiado pronto. Pero ya se ve, ¿no es verdad que es un genio? Ve usted que es digno de ser salvado.

¡Oh! doctor, me casé con él sólo para ayudarle en sus principios; yo tenía bastante dinero para mantenerle á flote durante los años difíciles de los comienzos, para permitirle seguir su inspiración hasta el momento de ver consagrado su genio. Y también le serví de modelo: los dibujos que sacaba de mí se vendían muy pronto.

Rid. ¿Tiene usted alguno ahí?

Jen. (Sacando otro.)Este solo. Fué el primero que hizo.

Rid. (Devorándolo con la mirada)Este es un dibujo maravilloso.

¿Por qué se titula Jennifer?

Jen. Me llamo Jennifer.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. ¡Qué nombre tan raro!

Jen. En Cornualla no. Yo soy de aquel país. Aquí se dice Guinevere.

Rid. (Repitiendo los nombres con cierto agrado.)Guinevere, Jennifer.

(Mirando otra vez los dibujos.)Pero realmente es un dibujo magnífico. Dispénseme que la pregunte si no quisiera vendérmelo. Yo lo compraría con mucho gusto.

Jen. Tómelo usted. Es mío, me lo regaló. Quédese usted con él.

Quédese con todos. Pídame cualquier cosa, pero sálvele.

Usted puede, usted quiere, usted debe.

Red. (Entrando muy apurado, en apariencia.)Están telefoneando desde el hospital para que vaya usted inmediatamente... está muriéndose un paciente. Abajo está esperando el coche.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. (Intolerante.)¿Qué tonterías son esas? Salga de aquí. (Muy enfadado.)¿A qué viene interrumpirme de ese modo?

Red. Pero ¿no dijo usted...?

Rid. Cállese usted. ¿No ve usted que estoy ocupado? Fuera.

(Redpenny aturdido desaparece.)

Jen. (Levantándose.)Doctor, antes de que nos separemos...

Rid. Siéntese no es nada.

Jen. Pero el paciente. Decía el joven que se estaba muriendo.

Rid. Ya habrá muerto á estas horas. No importa. Siéntese.

Jen. (Sentándose muy impresionada)¡Oh! Ustedes lo médicos no se impresionan por nada. Ven morir gente cada día.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. No haga usted caso. Que no pasa nada. Yo le había dicho que entrara y dijera eso. Creí que necesitaría librarme de la presencia de usted.

Jen. (Sintiéndose herida por la falsedad.)¡Oh!

Rid. (Prosiguiendo.)No se apure, que nadie se está muriendo.

Jen. Mi marido sí.

Rid. (Recobrando todo su juicio.)¡Ah! sí, había olvidado á su marido. Señora, me pide usted una cosa muy grave.

Jen. Le pido que salve la vida de un gran hombre.

Rid. Me pide usted que mate á otro hombre por causa suya, porque es seguro que si me encargo de otro caso nuevo, tendré que abandonar uno de los antiguos.

El dilema del doctor

Pero bien, esto no me asusta. Lo he tenido que hacer antes ya y lo volveré á hacer, si me puede usted convencer que su vida es más importante que la peor de las que estoy salvando ahora. Lo primero es, pues, convencerme.

Jen. El hizo estos dibujos, y no son lo mejor de su obra, ni mucho menos. No traje lo mejor, porque no gusta á todo el mundo. Tiene veintitrés años, apenas ha empezado á vivir.

¿Quiere usted permitirme que le traiga aquí para que hable, para que le vea usted?

=.=.=.=.=.=.=. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =

El dilema del doctor

Pat. Y bien, señor salvador de vidas. ¿Quién va á ser? ¿Aquel hombre decente y honrado que se llama Blenkinsop, ó aquel granuja de artista?

Rid. No es un caso fácil de decidir, ¿no le parece á usted?

Blenkinsop es un hombre decente y honrado, pero ¿es de alguna utilidad? Dubedat es un tunante, pero es un manantial de cosas buenas, bonitas y agradables.

Pat. Buen manantial será para aquella inocente, su pobre mujer, si le encuentra

Rid. Es verdad. Su vida será un infierno.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Pat. Y dígame, suponga usted que tuviese que hacer la siguiente elección: O ir a través de la vida y hallar malas todas las pinturas y buenas todas las personas, ó ir á través de la vida y hallar buenas todas las pinturas y malas todas las personas. ¿Qué escogería usted?

Rid. Es una cuestión endemoniadamente difícil, Paddy. Las pinturas son tan agradables y las personas buenas, á veces tan desagradables y hasta malhechoras, que, la verdad, no puedo decir así de pronto sin cuáles me pasaría mejor.

Pat. ¡Vamos, vamos! Conmigo no valen subterfugios. Soy demasiado viejo para ello. Blenkinsop es un hombre bueno que no tiene los defectos que usted dice; bien lo sabe usted.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. Sería más sencillo si Blenkinsop supiese dibujar como Dubedat.

Pat. Aun más sencillo sería si Dubedat tuviese algo de la honradez de Blenkinsop. El mundo no se va á volver del revés por usted, amigo. Hay que tomarlo tal como es.

Tiene usted que poner en la balanza á Blenkinsop y Dubedat, y luego decidirse rectamente.

Rid. Bien, obraré tan rectamente como pueda. Pondré en un platillo todas las libras que Dubedat ha sacado con engaños y en el otro todas las medias coronas que Blenkinsop no ha tomado prestadas.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Pat. Y quitará usted del platillo de Dubedat toda la fe que ha destruído y todo el honor que ha perdido, y pondrá en el platillo de Blenkinsop toda la fe que ha justificado y todo el honor que ha creado.

Rid. Vamos, vamos, Paddy, nada de sus triquiñuelas conmigo.

Soy demasiado escéptico para ello. No estoy del todo convencido de que el mundo no sería mejor, si todos se portaran como Dubedat, de lo que es ahora cuando todo el mundo se porta como Blenkinsop.

Pat. Entonces ¿por qué no se porta usted también como Dubedat?

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. ¡Ah! Esto me deja confuso. Esta es la piedra de toque. Es más, es un dilema. Sí, un dilema. Hay en todo una complicación en que no habíamos reparado.

Pat. ¿Cuál es?

Rid. Es que si dejo morir á Dubedad, me casaré con su viuda.

Pat. Puede que ella no quiera.

Rid. (Con un meneo de cabeza que indica que está seguro de sí mismo.) Tengo muy buen olfato para esas cosas. Conozco cuándo agrado á una mujer. Y le agrado á ella.

Pat. Bien, á veces un hombre sabe lo que es mejor, y á veces lo que es peor. Lo mejor sería que usted curara á los dos.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

Rid. No puede ser. Llegué al límite extremo. Puedo meter á la fuerza un paciente más, pero dos no. Tengo que elegir.

Pat. Pues elija como si ella no existiese: esta es la fija.

Rid. Para usted tal vez, para mí no. Ella perturba mi juicio.

Pat. Para mí no hay más que una elección sencilla entre un hombre y un montón de dibujos.

Rid. Es más fácil reemplazar á un hombre muerto que una obra de arte.

=. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =. =.

Matilde P. Machado

El dilema del doctor

• Conceptos económicos relevantes

– Escasez de recursos

– Necesidad de elegir, decidir, marcar prioridades – Coste de oportunidad

– Análisis Coste-Beneficio – Relación de agencia

– Conflicto de intereses entre médico y paciente