Puntos clave para la orientación y manejo trapéutico de los casos graves de gripe A(H1N1)v en urgencias

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Introducción

La peor pandemia de gripe empezó los últimos meses de la Primera Guerra Mundial y se cobró más víctimas que el propio conflicto bélico. En fe-brero del 1918 “la fiebre de los tres días” afectó a 8 millones de españoles, entre ellos al rey Alfonso XIII, y en Madrid atacó a un tercio de la población. Los pacientes sufrían fiebre de hasta 40ºC con tos y malestar general que remitía a los 3 días. La cepa era bastante benigna: atacaba a muchos pero mataba a pocos. Sin embargo, al llegar el oto-ño a menudo derivaba en neumonía, con resulta-dos fatales en 24 horas. A diferencia de la gripe es-tacional, en que corrían más riesgo los menores de 2 años y ancianos, la “gripe española” parecía lle-varse antes a los que estaban en la flor de la vida.

Noventa años más tarde, en el mes de abril de 2009 se describió en México1 un brote producido

por un nuevo virus influenza A que presentaba

carac-terísticas de los virus porcinos, tanto norteamericanos como euroasiáticos, del virus de la influenza aviaria y del virus de la influenza humana. En el seguimiento que hizo la OMS de la propagación mundial de este virus se declaró el nivel de 6 de pandemia el 11 de junio de 2009. A principios de agosto había más de 220.000 casos declarados incluidas más de 2.000 muertes confirmadas en todo el mundo.

En nuestro país, a partir de los datos proporcio-nados por la Red de Médicos Centinelas del Sistema de Vigilancia de Gripe en España (http://vgripe.is-ciii.es/gripe/inicio.do) la tasa de gripe en atención primaria en la semana 32 que acabó el 15 de agos-to fue de 37,67 casos por 100.000 habitantes (Figu-ra 1). A 15 de agosto había 29 casos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas, de un total acumulado de 77 pacientes y se habían registrado 11 muertes debidas a este nuevo virus.

Aunque los criterios clínicos de la gripe no complicada son indistinguibles de otras

infeccio-REVISIÓN

Puntos clave para la orientación y manejo trapéutico

de los casos graves de gripe A(H1N1)v en urgencias

MARIA DELCARMEBOQUÉ1, JORDIRELLO2

1Servicio de Urgencias. 2Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari Joan XXIII. Institut

d’Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV). Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Tarragona, España.

En abril de 2009 se declaró un brote de gripe por un nuevo virus A(H1N1)v y el 11 de junio la OMS declaraba en nivel 6 de pandemia. Los criterios diagnósticos son identicos a gripe estacional: la aparición brusca de fiebre alta, tos, dolor de garganta y mialgias. El cuadro suele ser banal y remitir en 3 días. Un bajo porcentaje de pacientes presentan fiebre y dificultad respiratoria progresiva que va más allá de los 3 días. La paradoja con la gripe estacional es que los mayores de 65 años con enfermedades crónicas represen-tan menos del 10%. Una minoría de los casos presenrepresen-tan una neumonía viral primaria y distrés respiratorio. El perfil del paciente grave es de un adulto joven que después de tres días de fiebre presenta hipoxemia progresiva que requiere intubación en 24 horas. La población más afectada es la de adolescentes y adultos jóvenes, con especial grave-dad en algunas mujeres embarazadas, en el postparto y en obesos. En niños, el crup, y la bronquiolitis son formas de presentación frecuente. Hay que medir la frecuencia respi-ratoria (alerta si es mayor de 25x’) y hacer la pulsioximetría (alerta si es menor del 95%) para identificar casos graves. Las medidas de aislamiento en el manejo de estos pacien-tes son esenciales para evitar la propagación entre personal sanitario y a otros pacienpacien-tes. En grupos de riesgo y casos con complicaciones no hay que demorar el empleo de osel-tamivir, aunque lleven más de 48 h de evolución. [Emergencias 2009;21:370-375]

Palabras clave: Gripe A. Pandemia. Fiebre.

CORRESPONDENCIA: Dr. Jordi Rello

Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Universitari Joan XXIII Doctor Mallafré Guash, s/n 43007 Tarragona, España E-mail: jrello.hj23.ics@gencat.cat

FECHA DE RECEPCIÓN: 3-9-2009

FECHA DE ACEPTACIÓN: 7-9-2009

CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno

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nes virales, se han descrito unos criterios diagnós-ticos de esta enfermedad definidos por las autori-dades nacionales e internacionales competentes basados en el inicio brusco (46% de los casos) de la siguiente sintomatología1:

• Fiebre ⱖ 38ºC (96% de los casos) y signos o síntomas de infección respiratoria aguda que in-cluyen tos (92%), dolor de garganta (66%), cefa-lea, rinorrea, mialgias, dificultad respiratoria (30%), que pueden o no acompañarse de vómi-tos y diarrea (25%).

• Broncoespasmo, bronquitis o crupen los niños. En un estudio2se describió que, durante los

bro-tes de virus de la gripe, la presencia de fiebre y tos de 48 horas de evolución tiene un valor predictivo positivo de un 79% para el diagnóstico de gripe.

Epidemiológicamente, se define como “caso sospechoso”, cualquier paciente que cumple crite-rios clínicos hasta la confirmación microbiológica, y como “caso confirmado” cualquier persona con confirmación del laboratorio para el nuevo virus A/H1N1v. “Caso grave” es aquella persona que presenta un cuadro clínico compatible con gripe que requiere ingreso hospitalario por la gravedad del cuadro clínico que presenta (neumonía, fallo multiorgánico) o que desarrolla este cuadro

duran-te su ingreso hospitalario por otro motivo. También se consideran casos graves las neumonías ingresa-das en UCI en ausencia de una causa conocida3.

Los grupos de población más afectados son adolescentes y adultos jóvenes, con 58% de inci-dencia en el grupo de 5-24 años, seguido del de los niños menores de 5 años (Figura 2). Estos gru-pos mantienen también un alto grado de hospita-lización. A pesar de que el mayor número de muertes incide en estos grupos poblacionales, los pacientes mayores de 65 años y con enfermeda-des crónicas presentan proporcionalmente una al-ta incidencia de hospial-talización y moral-talidad4. A

diferencia de la gripe estacional, la baja incidencia (< 10%) en los grupos de edad mayor de 65 año, hace que no debamos esperar un incremento sus-tancial de descompensaciones de enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC). La población de alto riesgo se define en la Tabla 1 y los criterios de ingreso se definen en la Tabla 2.

Figura 1.Tasa de detección viral y número de detecciones virales centinela en España. Temporada 2008-2009.

Figura 2. Tasa de detección del virus de la gripe A/H1N1v

por grupos de edad. España. Semanas 20-32/2009.

Tabla 1.Población de alto riesgo según criterios modificados

del Ministerio de Sanidad

– Mujeres embarazadas y puerperio.

– Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo HTA). – Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia

broncopulmonar, fibrosis quística y asma moderada-grave persistente).

– Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento. – Insuficiencia renal moderada-grave.

– Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves. – Asplenia.

– Enfermedad hepática crónica avanzada. – Enfermedades neuromusculares graves.

– Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por la infección por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes).

– Obesidad mórbida (IMC ⱖ30).

– Niños y adolescentes menores de 18 años que reciben tratamiento prolongado con AAS, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye.

HTA: Hipertensión arterial; IMC: Índice de masa corporal.

Compilado el 26 de agosto 23:25:17

Semamas

Virus Gripe A 2008-2009 Virus Gripe B 2008-2009 Virus Gripe A(H1N1) 2008-2009 Tasa 2008-2009 Tasa 2007-2008 Umbral basal 40 41 42 43 44 45 4647 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Nº Aislamientos

220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

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Características de los casos graves

Los casos graves publicados en México, Cana-dá y EE.UU.5, así como los datos preliminares del

GTEI (grupo de trabajo de enfermedades infeccio-sas) de la Sociedad Española de Medicina Intensi-va Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)6

in-dican que los pacientes graves con gripe A(H1N1)v tienen una edad media menor de 40 años (aunque el rango es amplio) y con comorbili-dades en la mitad de los casos (obesidad en un tercio de ellos). El puerperio y el embarazo en se-gundo y tercer trimestre también se asocian a neumonía vírica primaria.

La media de días entre el inicio de los síntomas y la hospitalización está en torno a los 4 a 6 días y ningún paciente había recibido tratamiento con oseltamivir antes del ingreso. La media de los días entre el inicio de los síntomas y el tratamiento anti-viral fue de casi 7 días en el grupo español. La me-diana de días entre la llegada a urgencias y el in-greso en UCI fue de 1 día.

La neumonía con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)7 es la mayor causa de

morbi-mortali-dad de la pandemia gripal. Dicha neumonía puede ser debida al virus (neumonía primaria) y suele apare-cer en los 3-4 primeros días de enfermedad clínica o a la coexistencia de una infección bacteriana con la

infección vírica unos días más tarde (neumonía se-cundaria)8, aunque la sobreinfección bacteriana en los

casos de gripe A(H1N1)v ha sido hasta el momento poco frecuente4. La coexistencia de disfunción

mio-cardica y renal no es infrecuente. Hay que diferenciar-la de diferenciar-las bronquiolitis, caracterizadas por presencia de opacidad intersticial peribronquial en la radiografia de tórax, más común en niños, con pronóstico benigno, así como de la insuficiencia cardiaca.

La forma de presentación más grave es la de un adulto joven con fiebre y distrés respiratorio en los primeros 4-6 días de enfermedad que presenta en su radiografía de tórax opacidades en dos o más lóbu-los pulmonares, con una disnea progresiva e hipoxe-mia severa, y en la mayoría de casos requiere intuba-ción y ventilaintuba-ción mecánica. La expectoraintuba-ción es escasa, puede ser hemática y con pocas células. La radiografía de tórax puede ser indistinguible de un edema agudo de pulmón con opacidades en al me-nos dos lóbulos y congestión perihiliar (Figura 3). Puede existir derrame pleural. La neumonía fulmi-nante primaria tiene una mortalidad que excede el 50% y no es común, excepto en épocas de pande-mia en que la inmunidad al virus circulante es míni-ma. Los supervivientes presentan fibrosis pulmonar residual con disminución de la función pulmonar9.

Entre las características clínicas al ingreso que se describen5destaca en más del 80% de pacientes

lác-tico deshidrogenasa LDH altas (la mitad de los casos mayor de 1.000 UI), creatincinasa (CK) > 1000 UI (por miositis o afectación miocárdica), un 61% linfo-penia en el 61% de los casos, incremento de enzi-mas hepáticas en más de 50%, aumento de la pro-teína C reactiva (PCR), elevación de Interleucina 6 y en una cuarta parte aumento de la creatinina, ade-más de otras alteraciones analíticas. Todos presenta-ron infiltrados radiográficos bilaterales con afectación de 3 cuadrantes en la mayoría de los pacientes.

Diagnóstico

La estrategia en los servicios de urgencias hospita-larios (SUH) debe centrarse en un rápido triajebasado en la sintomatología anterior descrita para identificar aquellos pacientes, habitualmente jóvenes, con fre-cuencias respiratorias superiores a 25/min y, disminu-ción de la saturadisminu-ción de oxígeno. La hipotensión es poco frecuente y la diarrea (más común en niños) puede ser un signo de elevada carga viral.

El diagnóstico definitivo es el cultivo de exuda-do nasal, esputo, aspiraexuda-do nasotraqueal o lavaexuda-do broncoalveolar, aunque el resultado puede tardar unos días. En la actualidad, la rt-PCR es el test re-comendado para el diagnóstico10 con una

sensibi-Tabla 2.Criterios de ingreso para gripe A(H1N1)v

1. Radiografía de tórax con infiltrados pulmonares u otros signos sugestivos de neumonía en un paciente clasificado en los grupos de riesgo

2. Dificultad respiratoria grave

• Taquipnea o incremento de la frecuencia respiratoria con: – Incapacidad de completar frases relativamente cortas – Uso de musculatura accesoria

– Sensación de asfixia

• Se considera taquipnea significativa:

– Adultos > 50 años: > 30 respiraciones por minuto

– Adultos jóvenes y adolescentes: > 25 respiraciones por minuto – Niños mayores de 1 año: > 40 respiraciones por minuto – Niños menores de un año: > 50 respiraciones por minuto • Saturación de oxígeno por pulsioximetría < 95% respirando aire

ambiente. La ausencia de cianosis no se considera buen criterio para discriminar enfermedad grave

• Agotamiento respiratorio (apnea en los niños)

• Patrón respiratorio anormal, con alternancia de respiraciones rápidas y lentas o pausas largas entre respiraciones 3. Evidencia de deshidratación clínica grave o shock

• En adultos: PA sistólica < 90 mm Hg o PA diastólica < 60 mm Hg • En niños: cifras de PA por debajo de dos desviaciones estándar

para su edad o tiempo de llenado capilar enlentecido, disminución de la turgencia cutánea, oliguria etc. 4. Nivel de conciencia alterado. Agitación o convulsiones 5. Cualquier enfermo inmunodeprimido grave (transplantado,

infectado por HIV, tratamiento prolongado con corticoides, neutopenia etc.)

6. Otros factores considerados por los profesionales sanitarios que atiendan al paciente, por ejemplo enfermedad rápidamente progresiva o prolongada

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lidad superior al 85%. En caso de sospecha eleva-da hay que iniciar tratamiento y si la rt-PCR naso-faríngea es negativa debe obtenerse una segunda muestra (preferentemente de secreciones respira-torias) antes de suspender el tratamiento en gru-pos de alto riesgo.

Tratamiento en urgencias

El tratamiento recomendado es con fármacos in-hibidores de la neuraminidasa11, básicamente

oselta-mivir a dosis de 75 mg/12 horas por vía oral, duran-te 5 días, aunque algunos de los pacienduran-tes graves han recibido dosis dobles durante 2 semanas o hasta que la rt-PCR ha sido negativa. Con el uso de antivi-rales se ha demostrado una reducción en la mortali-dad en los pacientes hospitalizados incluso cuando el tratamiento se había empezado después de 48 horas del inicio de la sintomatología12. A pesar de

que en la mayoría los cultivos para bacterias suelen ser negativos, muchos de los pacientes reciben trata-miento antibiótico de amplio espectro según su si-tuación clínica, que incluye macrólidos por el efecto inmunomodulador que tienen estos fármacos.

Los pacientes que presentan cuadros respiratorios graves (necesidad de oxígeno a concentración supe-rior al 50%) deben ingresar en una UCI, puesto que es necesario utilizar medidas de soporte ventilatorio con estrategias de protección pulmonar en más del 80% de los pacientes graves, además de las necesi-dades de soporte inotrópico y técnicas de depura-ción extrarrenal. En las situaciones en que los recur-sos de ventiladores se vean comprometidos deberá aplicarse un protocolo de triajebasado en escalas va-lidadas como el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)13,14, ya que los índices de gravedad utilizados

habitualmente para predecir la mortalidad a los 30 días de la neumonía comunitaria grave (PSI, CURB-65), infravaloran ostensiblemente la necesidad de so-porte ventilatorio y/o vasoactivo de estos pacientes15.

Mención especial requiere la ventilación mecáni-ca no invasiva (VMNI) que no se considera indimecáni-cada en el SDRA dado el alto índice de fallos, puesto que se necesitan elevadas presiones de ventilación y alta PEEP. Datos no publicados sugieren un aumento de mortalidad en aquellos pacientes con gripe A(H1N1)v que fueron intubados después de un pe-riodo de VMNI (la teleconferencia Canadá Rob Fo-wler OMS de 28 de julio comentó que de 45 pa-cientes con VMNI, 41 tuvieron que intubarse). En caso de ser utilizada la VMNI, debe considerarse una técnica con alto riesgo de producir aerosoles, por lo tanto se administrará bajo estrictas medidas de aisla-miento, preferentemente en habitaciones de presión negativa y utilizando respiradores de doble circuito. Es crucial no retrasar la intubación de los pacientes.

Evolución de los pacientes graves

De la serie de pacientes graves mejicana4, la

mortalidad fue de 7/18, con una media de estancia en UCI de 14 días. Los pacientes que fallecieron presentaban diferencias significativas en cuanto a hipotensión refractaria a la administración de líqui-dos, necesidad de intubación y ventilación mecáni-ca en las primeras 24 horas del ingreso, framecáni-caso re-nal agudo, pH, PaO2/FiO2, APACHE II y SOFA.

De los primeros 23 casos de UCI comunicados por GTEI de la SEMICYUC6, la mayoría de los

cua-les presentaba neumonía viral primaria, un 78% presentó algún tipo de disfunción orgánica ade-más de la respiratoria (21,7% insuficiencia renal) y a un 26,1% se les realizó ventilación en prono. La

Figura 3.Paciente de 31 años con fiebre alta, tos y

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mortalidad en intubados excede el 33% y suelen requerir más de 10 días de ventilación mecánica. Detalles sobre los primeros casos graves ingresa-dos en las UCI en España hasta el 31 de julio se-rán publicados en breve16.

Un factor que contribuye a la mortalidad es el retraso en el ingreso hospitalario y el inicio tardío de la medicación antiviral. En cambio, la infección bacteriana concurrente no parece ser un factor de-cisivo en la mala evolución. A pesar que en algu-nos de los pacientes del estudio americano desarro-llaron neumonía nosocomial, el daño pulmonar fue básicamente debido a la afectación primaria del virus de la gripe, aunque el papel de la reac-ción inmunológica sobre el pulmón es controverti-da. Las autopsias de la neumonía primaria por in-fluenza revelan neumonitis hemorrágica bilateral con inflamación intersticial, daño alveolar difuso y grandes cargas virales en la periferia del los pulmo-nes17, similar a la neumonía por varicela-zóster18.

Un caso especial: la paciente embarazada

La paciente embarazada presenta un mayor ries-go de complicaciones tras la infección por A(H1N1)v y cuatro veces más probabilidad de ingreso hospita-lario19. No en vano, un 17% de los pacientes

ingre-sados en California eran embarazadas20y un tercio

de los 39 fallecidos en Río de Janeiro (según teleco-municación OMS 19 de agosto). El efecto del emba-razo es mayor si la paciente presenta además otros factores de riesgo, con mayores incrementos en la posibilidad de ingreso en el hospital. Las manifesta-ciones clínicas son similares al resto de la población, aunque es más frecuente que presenten sensación

de falta de aire al respirar. De las 34 pacientes del es-tudio de Jamison et al, un 32% referían contacto con algún familiar enfermo. Cinco de las 34 embara-zadas murieron y ninguno de los 5 recién nacidos de esas pacientes presentaba evidencia de infección por el virus A(H1N1)v y todos evolucionarán correcta-mente. La transmisión vertical es excepcional. Las pacientes con afectación pulmonar deben estar bajo monitorización continua por pulsioximetría por la ra-pidez con que evoluciona la hipoxemia.

Aunque no existen datos sobre la seguridad del oseltamivir en embarazadas respecto a los efectos adversos sobre le feto, dado el alto riesgo de complicaciones, deben ser tratadas de forma precoz con dicho fármaco a dosis estándar. Es de destacar que de los primeros 13 pacientes falleci-dos en nuestro país, tres fueron mujeres jóvenes embarazadas.

Medidas de aislamiento en pacientes graves en los servicios de urgencias

Es difícil saber cuántos pacientes pueden llegar a los SUH con esta sintomatología, pero a modo de ejemplo orientativo la Figura 4 muestra las consultas a urgencias en la ciudad de Nueva York. Así, ante la sospecha de una infección por virus A(H1N1)v se tomarán de forma inmediata medi-das de aislamiento de gotas y de contacto, se uti-lizarán mascarillas quirúrgicas para los pacientes y se mantendrán a una distancia de al menos un metro de otros pacientes y familiares. El personal sanitario usará también mascarilla quirúrgica y guantes, además de lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con los pacientes21.

Figura 4.La gráfica representa los índices de consultas por enfermedad similar a la gripe (ILI) a 50 servicios de urgencias hospitalarios (SUH)

de la Ciudad de Nueva York en cuatro categorías de edad. Los datos no representan casos confirmados de gripe A(H1N1)v. (http://www.nyc.gov/html/doh/html/pr2009/pr042sp-09.shtml).

Consultas ILI/100.000 habitantes

edad 0-4

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 años +

4/1/2009 4/3/2009 4/5/2009 4/7/2009 4/9/2009 4/11/2009 4/13/2009 4/15/2009 4/17/2009 4/19/2009 4/21/2009 4/23/2009 4/25/2009 4/27/2009 4/29/2009 5/1/2009 5/3/2009 5/5/2009 5/7/2009 5/9/2009 5/11/2009 5/13/2009 5/15/2009 5/17/2009 5/19/2009 5/21/2009 5/23/2009 5/25/2009 5/27/2009 5/29/2009 5/31/2009 6/2/2009 6/4/2009 6/6/2009 6/8/2009 6/10/2009 120

100

80

60

40

20

0

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Los pacientes más graves precisan de técnicas con alto riesgo de generar aerosoles, como son la toma de muestras respiratorias, las nebulizaciones, la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica. Durante la reali-zación de estas técnicas, se utilizarán equipos de pro-tección individual que incluyen batas, guantes, masca-rilla FFP3 y gafas. Se utilizarán filtros virológicos, tanto en las bolsas resucitadoras manuales (Ambu®) como

en la rama espiratoria de los respiradores mecánicos, con especial cuidado en los traslados dentro del hos-pital, ya que la mayoría de los contactos demostrados en profesionales sanitarios se producen en exploracio-nes o maniobras que generan aerosoles. La documen-tación de una infección por virus A(H1N1)v en profe-sionales sanitarios debe declararse como enfermedad profesional22. Los protocolos de actuación elaborados

de forma multidisciplinaria, que están disponibles en la página web del Ministerio de Sanidad y Salud Pú-blica, son una excelente herramienta de trabajo.

Bibliografía

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18 Protocolo de manejo de la insuficiencia respiratoria aguda grave en pacientes con neumonía viral primaria por el nuevo virus de la gri-pe A(H1N1). (Consultado 1 Agosto 2009). Disponible en: http://www.grig.es/grig/grig_files/Protocolo%20Gripe%20A%20en %20UCI.pdf

19 Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. and the Novel Influenza A (H1N1) working group. H1N1 2009 influenza infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009;374:451-8.

20 CDC. Hospitalized patients with Novel Influenza A infections. California April-May 2009 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:536-41. 21 Recomendaciones para la prevención y el control de la infección en

cen-tros sanitarios en casos de infección por nuevo virus de gripe A/H1N1. (Consultado Agosto 2009). Disponible en: http://www.msc.es/servCiuda-danos/alertas/pdf/protocoloCentrosSanitarios.pdf

22 Recomendaciones para la prevención de la infección en los centros sanita-rios ante casos de infección por el nuevo virus de la gripe A(H1N1) o de la gripe estacional. (Consultado Agosto 2009). Disponible en: http://www.msc.es/servCiudadanos/alertas/pdf/Recomen_preven_infec.pdf

Keys to managing cases of severe influenza A (H1N1)v in the emergency department

Boqué MC, Rello J

An outbreak of new influenza A (H1N1)v was declared in April 2009, and on Juny 11 the World Health Organization declared a level 6 pandemic. The diagnostic criteria are the same as those for seasonal influenza: the sudden onset of a high fever, cough, sore throat, and muscle pain. Symptoms are usually mild and remit within 3 days, but a small percentage of patients have fever and progressive respiratory difficulty beyond that point. Paradoxically, in contrast with seasonal flu, patients over the age of 65 years who have chronic diseases make up less than 10% of the cases of the new influenza. A minority have primary viral pneumonia and respiratory distress. The patient profile is a 35-year-old male who, after 3 days with fever, develops progressive hypoxemia requiring intubation within 24 hours of admission. Adolescents and young adults make up the largest population group affected and illness is particularly severe during pregnancy, during the postpartum period., and in obese patients. In children, this influenza often presents with croup and bronchiolitis, although the respiratory syncytial virus is the main cause of those clinical pictures. Respiratory frequency should be monitored and a rate of more than 25 breaths/min considered a warning sign of severity. Continuous monitoring with a pulse oximeter is also advised and a fall in oxyhemoglobin saturation below 95% is another marker of severity. Steps should be taken to isolate patients to prevent transmission of the virus to health care staff or other patients. If complications or risk factors are present, oseltamivir should be started promptly, even if the patient has been ill for longer than 48 hours. [Emergencias 2009;21:370-375]

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