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INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO PERIIMPLANTARIO. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

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Academic year: 2022

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Marina Sánchez Trujillo

Alumna del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.

Rafael Flores Ruiz

Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.

Daniel Torres Lagares.

Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.

José Luis Gutiérrez Pérez.

Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.

INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO PERIIMPLANTARIO.

A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

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INTRODUCCIÓN

La estética es uno de los aspectos más importante en la implantología en la actualidad en compa- ración con décadas anteriores donde primaban otras características, como la funcionalidad ó la supervivencia de los implantes. Es por ello por lo que hoy en día no sólo nos podemos centrar en la naturalidad de las restauraciones protésicas sino también en la adecuada arquitectura de los tejidos periimplantarios (1) .

Las pérdidas de papila, la aparición de triángulos negros, de recesiones… todo ello condiciona- rá la estética final de nuestras restauraciones protésicas sobre todo en sectores estéticos. Por ello los estudios más novedosos van hoy dirigidos hacia la identificación de la etiología de estas pérdidas de tejido y hacia técnicas para prevenir dichas pérdidas o reducirlas en la medida de lo posible (1).

Existen una serie de factores los cuales influirán sobre la pérdida de tejido periimplantario. Los factores extrínsecos (dependientes del clínico) como una colocación adecuada tridimensionalmen- te del implante o un adecuado contorno de la restauración provisional. Los factores intrínsecos (dependientes del paciente) como la altura de hueso, la relación del tejido duro y blando, la anchu- ra de hueso o el biotipo periodontal (1) .

Varios estudios han demostrado la mayor supervivencia de los implantes cuando estos poseen una cantidad adecuada de encía queratinizada además de mejorar la salud de la mucosa periim- plantaria así como la estética. Sin embargo otros estudios apoyan lo contrario, por lo tanto no existe consenso entre los autores (2) .

En el caso de los implantes, en diversas ocasiones necesitaremos realizar aumentos de volumen a nivel gingival sobre todo el sectores estéticos (3), debido a la reabsorción de la tabla vestibular tras la pérdida dentaria. Para aumentar ese volumen de tejido blando periimplantario se ha des- crito el injerto de tejido conectivo subepitelial (2). El injerto de tejido conectivo es un procedimien- to ampliamente utilizado en odontología general (5). Se indica tanto en pacientes parcialmente edéntulos como en edéntulos para aumentar las áreas reducidas de encía queratinizada, así como para aumentar el volumen o cubrir recesiones gingivales en dentados (4).

El principal inconveniente de la toma de injertos autólogos es la necesidad de una segunda área quirúrgica lo cual prologará la fase cicatrización. Se han descrito en la literatura una serie de limitaciones anatómicas como: la forma del paladar, el sexo, la edad y la cantidad y calidad de tejido blando que se puede conseguir (2).

CASO CLÍNICO

Presentamos un paciente varón de 16 años de edad con agenesia del 12 que acude al Máster de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla para valorar las necesidades de tratamiento y la rehabili- tación del tramo edéntulo.

Se realizó el tratamiento del ortodoncia y durante el mismo se colocó un microtornillo a nivel del 12 para mantener el nivel del hueso durante el tratamiento de ortodoncia y poder rehabilitar posterior- mente con implante al finalizar el crecimiento.

Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, se comprobó que el crecimiento facial también había concluido, el paciente es remitido al Máster de Cirugía Bucal para rehabilitar mediante un implante endoóseo la agenesia del 12.

Se realizó el protocolo habitual para este tipo de pacientes. Recogida de la información de la histo- ria clínica de forma exhaustiva, pruebas radiológicas (ortopantomografía y radiografía periapical), junto con unos registros fotográficos extraoral e intraorales, para poder planificar el caso de forma adecuada y, valorar la disponibilidad de hueso y de tejido blando.

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Al valorar el espacio protético, se observó que era reducido, 4 mm a nivel incisal y 6 mm a nivel óseo. Realizamos una interconsulta con el Máster de Ortodoncia para valorar la posibilidad de aumentar el espacio, sin embargo no fue posible por lo cual se planifica un implante de plataforma estrecha.

El paciente es portador de una férula estética que rehabilita el 12 de forma provisional y que podrá seguir usando durante el proceso de oseintegración del implante.

Se planificó la colocación de un implante de diámetro de 3 mm (plataforma estrecha) y una lon- gitud de 13 mm a nivel del 12. El procedimiento quirúrgico para la colocación del implante fue de anestesia del nervio alveolar anterior y nasopalatino, incisión supracrestal e intrasulcular a nivel del 11 y 13, despegamiento mucoperióstico, remoción del microtornillo, fresado secuencial según la casa comercial para la colocación del implante, inserción del implante, colocación del tornillo de cierre y sutura con seda de 4/0. (Figura 1)

Tras la cicatrización de los tejidos y reevaluación de los tejidos periimplantarios, se decidió reali- zar un injerto de tejido conectivo a nivel del 12 para aumentar el volumen periimplantario y mejorar la estética protésica.

La técnica utilizada fue la técnica de la incisión horizontal en el paladar para la toma del injerto y una preparación en sobre en el lecho receptor (Fig 7). Se anestesió los nervios alveolar superior anterior y nasopalatino, se preparó el lecho receptor mediante una incisión supracrestal a nivel del 12 y despegamiento de colgajo en sobre a nivel de 11 y 13, obtención en la zona palatina de tejido conectivo del primer cuadrante con una primera incisión a espesor total y posterior disec- ción del tejido conectivo. El injerto se adaptó a la zona receptora, se colocó un tornillo de cicatriza- ción y se suturó con seda de 6/0. (Figura 2)

Fig 1. Secuencia quirúrgica para la retirada del tornillo de osteosíntesis y colocación de un implan- tes osteointegrado en el mismo acto quirúrgico.

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DISCUSIÓN

Se han descrito diferentes tipos de injerto para la obtención de ese aumento de volumen a nivel periimplantario, sin embargo se ha demostrado una mayor eficacia de forma estadísticamente significativa de los injertos autógenos (injertos de tejido conectivo) en comparación con injertos Tras la colocación del injerto se realizaron revisiones continuadas al paciente para valorar el éxito del injerto de tejido conectivo antes de su derivación al Máster de Prótesis para continuar con la fase de rehabilitación (Figura 3).

Fig 2. Secuencia quirúrgica para la colocación de un injerto de tejido conectivo en la zona vestibular del implante el día de la segunda cirugía de implantes.

Figura 3. Secuencia de maduración del injerto de tejido conectivo colocado sobre la zona vestibular del implante.

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alogénicos. Sin embargo la evidencia sobre ese aumento de volumen es muy baja y por ello se necesitan más estudios sobre el tema (2). A la hora de la toma del injerto del paladar debemos tener una serie de precauciones anatómicas que pueden llegar a complicarnos la cirugía (3).

Se realizó un estudio en pacientes que presentaban varios defectos tanto a nivel óseo como a nivel del tejido blando. En el grupo en estudio colocaron injertos de tejido conectivo y en el grupo control no colocaron injerto de tejido conectivo; el resultado fue un aumento del tejido blando con una posición más coronal en el grupo en estudio pero sin cambios en los tejidos duros (2,3).

En una reciente revisión se dice que la pérdida vertical de hueso de 1.2mm aproximadamente se produce tras la exodoncia, sin embargo el tejido blando prácticamente no cambia. Esto defiende que la anchura vertical del tejido blando en áreas edéntulas son mayores si el tejido duro ha dismi- nuido.

CONCLUSIONES

Tras la pérdida dentaria se va a producir una pérdida tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos en volumen.

Al rehabilitar zonas edéntulas con implantes (sobre todo en implantes unitarios en sectores estéti- cos) será casi siempre necesario realizar injertos de tejido conectivo para aumentar el volumen en dicha zona.

Los injertos de tejido conectivo son una alternativa para aumentar el volumen muy predecible.

La colocación de implantes postextracción no evita la necesidad de dichos injertos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thoma SD, Benic GI, Zwahlen M, Harmmerle CHF, Jung RE. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin. Oral Impl. Res, 2009; 20: 146–165.

2. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada. Facial Gingival Tissue Stability After Con- nective Tissue Graft With Single Immediate Tooth Replacement in the Esthetic Zone: Consecu- tive Case Report.J Oral Maxillofac Surg, 2009; 67:40-48.

3. Benninger B, Andrews K, Carter W. Clinical Measurements of Hard Palate and Implications for Subepithelial Connective Tissue Grafts With Suggestions for Palatal Nomenclature. J Oral Maxillofac Surg, 2009; 70:149-153.

4. Caneva M, Botticelli D, Vigano P, Morelli F, Rea M, Lang NP. Connective tissue grafts in con- junction with implants installed immediately into extraction sockets. An experimental study in dogs. Clin. Oral Impl. ReS, 2012; 0: 1–7.

5. Mazzocco F, Comuzzi L, Stefani R, Milan Y, Favero G, Stellini E. Coronally Advanced Flap Combined With a Subepithelial Connective Tissue Graft Using Full- or Partial-Thickness Flap Reflection. J Periodontol, 2011; 82: 1524-1529.

Referencias

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