Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013

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N.° de Identificación del Material H0562_2013_0466_SPN Aceptado por los CMS 12102012

Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013

Josefina Bravo Health Net

Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP)

California

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Plan Dental HMO con Servicios Preventivos/Integrales para 2013

La siguiente información explica los beneficios dentales

disponibles como beneficio principal de Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP).

Con excepción de la atención dental de emergencia y de urgencia, todos los servicios cubiertos deben proporcionarlos dentistas contratados. La mayoría de los servicios cubiertos estarán disponibles y serán brindados por parte del dentista general de atención primaria que usted seleccionó.

En las páginas siguientes, se detallan los códigos y las definiciones de procedimientos de los planes dentales para su referencia; sin embargo, se recomienda que hable con su proveedor dental para confirmar qué procedimientos se requerirán y para obtener una estimación de los

costos previa al tratamiento. También puede consultar su

Evidencia de Cobertura para ver un programa de beneficios

dentales cubiertos.

(3)

Servicios de diagnóstico

D0120 Evaluación bucal periódica:

paciente existente Sin cargo D0140 Evaluación bucal limitada:

basada en un problema Sin cargo D0145 Evaluación bucal: para

un paciente menor de tres años y orientación con el cuidador principal

Sin cargo

D0150 Evaluación bucal integral:

paciente nuevo o existente Sin cargo D0160 Evaluación bucal detallada

y exhaustiva: basada en un problema, por informe

Sin cargo D0170 Nueva evaluación: limitada

y basada en un problema (paciente existente; consulta que no es postoperatoria)

Sin cargo

D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o existente

Sin cargo D0210 Intrabucal: serie completa

(incluye rayos X de aleta de mordida [Bitewing])

Sin cargo D0220 Intrabucal: periapical,

primera película Sin cargo D0230 Intrabucal: periapical,

cada película adicional Sin cargo D0240 Intrabucal: película oclusal Sin cargo D0250 Extrabucal: primera película Sin cargo D0260 Extrabucal: cada película

adicional Sin cargo

D0270 Rayos X de aleta de mordida

(Bitewing): una sola película Sin cargo D0272 Rayos X de aleta de mordida

(Bitewing): dos películas Sin cargo D0273 Rayos X de aleta de mordida

(Bitewing): tres películas Sin cargo D0274 Rayos X de aleta de mordida

(Bitewing): cuatro películas Sin cargo D0277 Rayos X de aleta de mordida

(Bitewing) verticales:

siete a ocho películas

Sin cargo

D0330 Rayos X panorámicos Sin cargo D0350 Imágenes fotográficas

bucales/faciales Sin cargo D0415 Obtención de muestras

de microorganismos para cultivo y sensibilidad

Sin cargo D0425 Pruebas para detectar

la propensión a caries Sin cargo

Servicios de diagnóstico (cont.) D0431 Prueba complementaria

anterior al diagnóstico que ayuda a detectar anomalías mucosas

$50

D0460 Pruebas de vitalidad

de la pulpa Sin cargo

D0470 Moldes de diagnóstico Sin cargo D0472 Toma de tejido, examen

macroscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo D0473 Toma de tejido, examen

macroscópico y

microscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0474 Toma de tejido, examen macroscópico y

microscópico, incluyendo evaluación de los márgenes quirúrgicos para detectar la presencia de enfermedades, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

D0486 Toma de muestra de biopsia por cepillado en el laboratorio, examen microscópico, preparación y envío del informe escrito

Sin cargo

Servicios preventivos

D1110 Profilaxis: adulto Sin cargo D1110 Profilaxis: adulto (además

de las 2 permitidas cada 12 meses)

$20 D1120 Profilaxis: niño Sin cargo D1120 Profilaxis: niño (además

de las 2 permitidas cada 12 meses)

$15 D1203 Aplicación tópica de flúor:

niño Sin cargo

D1204 Aplicación tópica de flúor:

adulto Sin cargo

D1206 Barniz tópico de flúor, aplicación terapéutica para pacientes con riesgo de caries moderado a alto

Sin cargo

D1310 Orientación nutricional para el control de enfermedades dentales

Sin cargo D1320 Orientación sobre el

consumo de tabaco para el control y la prevención de enfermedades bucales

Sin cargo D1330 Instrucciones de higiene

bucal Sin cargo

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Servicios preventivos (cont.)

D1351 Sellador: por diente Sin cargo D1510 Separador: fijo, unilateral Sin cargo D1515 Separador: fijo, bilateral Sin cargo D1520 Separador: extraíble,

unilateral Sin cargo

D1525 Separador: extraíble, bilateral Sin cargo D1550 Recementación del separador $5 D1555 Extracción de separador fijo $5 Servicios de restauración

• Se aplicará un cargo adicional, que no excederá los $150 por unidad, a cualquier procedimiento que use metal noble, muy noble o titanio.

Hay un co-pago de $75 por unidad de corona/

puente además de los co-pagos regulares por porcelana en los molares.

• Los casos que incluyan la colocación de siete (7) unidades de coronas y/o puentes fijos o más en el mismo plan de tratamiento requieren un co-pago adicional de $125 por unidad además del co-pago correspondiente a cada unidad de corona/puente.

D2140 Amalgama: 1 superficie,

primario o permanente Sin cargo D2150 Amalgama: 2 superficies,

primario o permanente Sin cargo D2160 Amalgama: 3 superficies,

primario o permanente Sin cargo D2161 Amalgama: 4 superficies o

más, primario o permanente Sin cargo D2330 Compuesto a base de resina:

1 superficie, anterior Sin cargo D2331 Compuesto a base de resina:

2 superficies, anterior Sin cargo D2332 Compuesto a base de resina:

3 superficies, anterior Sin cargo D2335 Compuesto a base de resina:

4 superficies o más, o que involucre un ángulo incisivo (anterior)

Sin cargo

D2390 Corona con compuesto

a base de resina: anterior $20 D2391 Compuesto a base de resina:

1 superficie, posterior $25 D2392 Compuesto a base de resina:

2 superficies, posterior $30 D2393 Compuesto a base de resina:

3 superficies, posterior $35 D2394 Compuesto a base de resina:

4 superficies o más, posterior $40

Servicios de restauración (cont.) D2510 Incrustación: metálica,

una superficie $85

D2520 Incrustación: metálica,

dos superficies $85

D2530 Incrustación: metálica,

tres superficies o más $85 D2542 Recubrimiento: metálico,

dos superficies $85

D2543 Recubrimiento: metálico,

tres superficies $85

D2544 Recubrimiento: metálico,

cuatro superficies o más $85 D2610 Incrustación: porcelana/

cerámica, una superficie $85 D2620 Incrustación: porcelana/

cerámica, dos superficies $85 D2630 Incrustación: porcelana/

cerámica, tres superficies o más

$85 D2642 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, dos superficies $85 D2643 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, tres superficies $85 D2644 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, cuatro superficies o más

$85 D2650 Incrustación: compuesto a

base de resina, una superficie $85 D2651 Incrustación: compuesto a

base de resina, dos superficies$85 D2652 Incrustación: compuesto

a base de resina, tres superficies o más

$85 D2662 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, dos superficies $85 D2663 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, tres superficies $85 D2664 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, cuatro superficies o más

$85 D2710 Corona: compuesto a base

de resina (indirecto) $85 D2712 Corona: 3/4 de compuesto

a base de resina (indirecto) $85 D2720 Corona: resina con metal

muy noble $85

D2721 Corona: resina con metal

predominantemente básico $85 D2722 Corona: resina con metal

noble $85

(5)

Servicios de restauración (cont.) D2740 Corona: substrato de

porcelana/cerámica $225 D2750 Corona: porcelana fundida

sobre metal muy noble $85 D2751 Corona: porcelana

fundida sobre metal predominantemente básico

$85 D2752 Corona: porcelana fundida

sobre metal noble $85

D2780 Corona: 3/4 de metal muy

noble moldeado $85

D2781 Corona: 3/4 de metal predominantemente básico moldeado

$85 D2782 Corona: 3/4 de metal noble

moldeado $85

D2783 Corona: 3/4 de porcelana/

cerámica $85

D2790 Corona: totalmente de metal muy noble moldeado $85 D2791 Corona: totalmente de metal

predominantemente básico moldeado

$85 D2792 Corona: totalmente de metal

noble moldeado $85

D2794 Corona: titanio $85

D2799 Corona provisoria Sin cargo D2910 Recementación de

incrustación, recubrimiento o restauración de cobertura parcial

Sin cargo

D2915 Recementación de espiga y muñón moldeados o prefabricados

Sin cargo D2920 Recementación de corona Sin cargo D2930 Corona de acero inoxidable

prefabricada: diente primario Sin cargo D2931 Corona de acero inoxidable

prefabricada: diente permanente

Sin cargo

D2932 Corona de resina prefabricada Sin cargo D2933 Corona de acero inoxidable

prefabricada con ventana de resina

Sin cargo D2940 Empaste sedante Sin cargo D2950 Reconstrucción del muñón,

incluyendo pernos $15

D2951 Retención de perno, por diente, además de la restauración

$10

Servicios de restauración (cont.) D2952 Espiga y muñón, además

de la corona $25

D2953 Cada espiga adicional fabricada indirectamente:

mismo diente

$25 D2954 Espiga y muñón

prefabricados, además de la corona

$25 D2955 Extracción de la espiga

(no en conjunto con terapia de endodoncia)

$10 D2957 Cada espiga adicional

prefabricada: mismo diente $25 D2960 Carilla labial (laminado) -

en el consultorio $250

D2961 Carilla labial (laminado de

resina) - en el laboratorio $300 D2962 Carilla labial (laminado de

porcelana) - en el laboratorio $350 D2970 Corona temporal

(diente fracturado) Sin cargo D2971 Procedimientos adicionales

para construir una nueva corona bajo el armazón de una dentadura postiza parcial existente (debe informarse además del código de la corona)

$50

D2980 Reparación de la corona,

por informe Sin cargo

Endodoncia

• Todos los procedimientos excluyen la restauración final.

D3110 Protección de la pulpa, directa (excluyendo la restauración final)

Sin cargo D3120 Protección de la pulpa,

indirecta (excluyendo la restauración final)

Sin cargo D3220 Pulpotomía terapéutica

(excluyendo la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento

Sin cargo

D3221 Desbridamiento de la pulpa: dientes primarios y permanentes

$20 D3230 Terapia pulpar (empaste

reabsorbible): diente anterior, primario (excluyendo la restauración final)

$5

(6)

Endodoncia (cont.)

D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): diente posterior, primario (excluyendo la restauración final)

$10

D3310 Terapia de endodoncia:

anterior (excluyendo la restauración final)

$40 D3320 Terapia de endodoncia:

diente bicúspide (excluyendo la restauración final)

$65 D3330 Terapia de endodoncia:

molar (excluyendo la restauración final)

$95 D3331 Tratamiento de obstrucción

de conducto, acceso no quirúrgico

$45 D3332 Terapia de endodoncia

incompleta: diente inoperable, fracturado o que no puede restaurarse

$40

D3333 Reparación interna del diente por defectos de perforación $45 D3346 Repetición de un tratamiento

de conducto previo: anterior $65 D3347 Repetición de un tratamiento

de conducto previo:

bicúspide

$90 D3348 Repetición de un tratamiento

de conducto previo: molar $160 D3351 Apexificación/recalcificación:

consulta inicial (cierre apical/

reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

$65

D3352 Apexificación/recalcificación:

reemplazo provisorio de la medicación (cierre apical/

reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

$65

D3353 Apexificación/recalcificación:

consulta final (incluye tratamiento de conducto completo, cierre apical/

reparación de perforaciones por calcificación, resorción de la raíz, etc.)

$65

D3410 Apicoectomía/cirugía

perirradicular: anterior $90 D3421 Apicoectomía/cirugía

perirradicular: bicúspide (primera raíz)

$90

Endodoncia (cont.)

D3425 Apicoectomía/cirugía perirradicular: molar (primera raíz)

$90 D3426 Apicoectomía/cirugía

perirradicular (cada raíz adicional)

$60 D3430 Empaste retrógrado: por raíz $10 D3450 Amputación de raíz: por raíz $95 D3910 Procedimiento quirúrgico

para aislar el diente con dique de caucho

$19 D3920 Hemisección (incluyendo

extracción de raíz), no incluye tratamiento de conducto

$90

D3950 Preparación del canal e inserción de clavija o espiga preformada

$15

Periodoncia

D4210 Gingivectomía o

gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$35

D4211 Gingivectomía o

gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$26

D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$100

D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$78

D4245 Colgajo colocado en forma

apical $115

D4249 Alargamiento clínico

de la corona: tejido duro $120 D4260 Cirugía ósea (incluyendo

entrada y cierre del colgajo):

cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$160

(7)

Periodoncia (cont.)

D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre del colgajo):

de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes, por cuadrante

$123

D4263 Injerto de reemplazo óseo:

primera zona del cuadrante $135 D4264 Injerto de reemplazo óseo:

cada zona adicional del cuadrante

$95 D4265 Materiales biológicos para

ayudar en la regeneración del tejido óseo y blando

$95 D4266 Regeneración tisular guiada:

barrera reabsorbible, por zona

$215 D4267 Regeneración tisular guiada:

barrera no reabsorbible, por zona (incluye extirpación de membrana)

$255

D4270 Procedimiento de injerto

de tejido blando pediculado $85 D4271 Injerto de tejido blando libre

(incluyendo cirugía del sitio donante)

$120 D4273 Procedimientos de injerto de

tejido conectivo subepitelial, por diente

$75 D4274 Procedimiento de cuña distal

o proximal (cuando no se realiza conjuntamente con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)

$50

D4275 Aloinjerto de tejido blando $125 D4320 Inmovilización provisoria,

intracoronal $85

D4321 Inmovilización provisoria,

extracoronal $75

D4341 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal:

cuatro dientes o más, por cuadrante

$15

D4342 Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal:

de uno a tres dientes, por cuadrante

$11

D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales

$15

Periodoncia (cont.)

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos a través de un excipiente de liberación controlada en el tejido crevicular enfermo, por diente, por informe

$60

D4910 Mantenimiento periodontal $15 D4999 Instrucciones de higiene

periodontal Sin cargo

Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales)

• Incluye hasta 3 ajustes dentro de los 6 meses de la prestación del servicio.

D5110 Dentadura postiza completa:

mandibular $100

D5120 Dentadura postiza inmediata:

maxilar $100

D5130 Dentadura postiza inmediata:

maxilar $100

D5140 Dentadura postiza inmediata:

mandibular $100

D5211 Dentadura postiza maxilar parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$100

D5212 Dentadura postiza mandibular parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$100

D5213 Dentadura postiza

maxilar parcial: armazón metálico moldeado, con bases de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$125

D5214 Dentadura postiza

mandibular parcial: armazón metálico moldeado,

con base de dentadura de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales)

$125

D5225 Dentadura postiza maxilar parcial: con base flexible (incluyendo ganchos, soportes y dientes)

$365

D5226 Dentadura postiza

mandibular parcial: con base flexible (incluyendo ganchos, soportes y dientes)

$365

(8)

Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.)

D5281 Dentadura postiza parcial unilateral extraíble: metal moldeado de una pieza (incluyendo ganchos y dientes)

$125

D5410 Ajuste de la dentadura

postiza completa: maxilar Sin cargo D5411 Ajuste de la dentadura

postiza completa: mandibularSin cargo D5421 Ajuste de la dentadura

postiza parcial: maxilar Sin cargo D5422 Ajuste de la dentadura

postiza parcial: mandibular Sin cargo D5510 Reparación de la base rota

de la dentadura postiza completa

$10 D5520 Reemplazo de un diente

faltante o roto: dentadura postiza completa

(cada diente)

$10

D5610 Reparación de la base de resina de la dentadura postiza

$10 D5620 Reparación del armazón

moldeado $10

D5630 Reparación o reemplazo

de ganchos rotos $10

D5640 Reemplazo de dientes rotos:

por diente $10

D5650 Agregado de un diente a una dentadura postiza parcial existente

$10 D5660 Agregado de un gancho a

una dentadura postiza parcial existente

$10 D5670 Reemplazo de todos los

dientes y el acrílico en armazón metálico moldeado (maxilar)

$165

D5671 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en armazón metálico moldeado (mandibular)

$165

D5710 Rebasado de una dentadura postiza maxilar completa $35 D5711 Rebasado de una dentadura

postiza mandibular completa $35 D5720 Rebasado de una dentadura

postiza maxilar parcial $35 D5721 Rebasado de una dentadura

postiza mandibular parcial $35

Prostodoncia (dentaduras postizas extraíbles/parciales) (cont.)

D5730 Rellenado de una dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)

$20 D5731 Rellenado de una dentadura

postiza mandibular completa (en el consultorio)

$20 D5740 Rellenado de una dentadura

postiza maxilar parcial (en el consultorio)

$20 D5741 Rellenado de una dentadura

postiza mandibular parcial (en el consultorio)

$20 D5750 Rellenado de una dentadura

postiza maxilar completa (en el laboratorio)

$35 D5751 Rellenado de una dentadura

postiza mandibular completa (en el laboratorio)

$35 D5760 Rellenado de una dentadura

postiza maxilar parcial (en el laboratorio)

$35 D5761 Rellenado de una dentadura

postiza mandibular parcial (en el laboratorio)

$35 D5810 Dentadura postiza completa

provisoria: maxilar $100 D5811 Dentadura postiza completa

provisoria: mandibular $100 D5820 Dentadura postiza parcial

provisoria: maxilar $35 D5821 Dentadura postiza parcial

provisoria: mandibular $35 D5850 Acondicionamiento

del tejido: maxilar $10 D5851 Acondicionamiento

del tejido: mandibular $10 D5862 Aditamento de precisión,

por informe $160

Prostodoncia: fija

D6210 Póntico: metal muy noble

moldeado $85

D6211 Póntico: metal predominantemente básico moldeado

$85 D6212 Póntico: metal noble

moldeado $85

D6214 Póntico: titanio $85 D6240 Póntico: porcelana fundida

sobre metal muy noble $85

(9)

Prostodoncia: fija (cont.) D6241 Póntico: porcelana

fundida sobre metal predominantemente básico

$85 D6242 Póntico: porcelana fundida

sobre metal noble $85

D6245 Póntico: porcelana/cerámica $105 D6250 Póntico: resina con metal

muy noble $85

D6251 Póntico: resina con metal

predominantemente básico $85 D6252 Póntico: resina con metal

noble $85

D6253 Póntico provisorio Sin cargo D6545 Retenedor: metal moldeado

para prótesis fija de resina cementada

$85 D6600 Incrustación: porcelana/

cerámica, dos superficies $85 D6601 Incrustación: porcelana/

cerámica, tres superficies o más

$85 D6602 Incrustación: metal muy

noble moldeado, dos superficies

$85 D6603 Incrustación: metal muy

noble moldeado, tres superficies o más

$85 D6604 Incrustación: metal

predominantemente básico moldeado, dos superficies

$85 D6605 Incrustación: metal

predominantemente básico moldeado, tres superficies o más

$85

D6606 Incrustación: metal noble

moldeado, dos superficies $85 D6607 Incrustación: metal noble

moldeado, tres superficies

o más $85

D6608 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, dos superficies $85 D6609 Recubrimiento: porcelana/

cerámica, tres superficies o más $85 D6610 Recubrimiento: metal

muy noble moldeado, dos superficies

$85 D6611 Recubrimiento: metal

muy noble moldeado, tres superficies o más

$85 D6612 Recubrimiento: metal

predominantemente básico moldeado, dos superficies

$85

Prostodoncia: fija (cont.) D6613 Recubrimiento: metal

predominantemente básico moldeado, tres superficies o más

$85

D6614 Recubrimiento: metal noble moldeado, dos superficies $85 D6615 Recubrimiento: metal noble

moldeado, tres superficies o más

$85 D6710 Corona: compuesto a base

de resina indirecto (no debe usarse como corona temporal o provisoria)

$85

D6720 Corona: resina con metal

muy noble $85

D6721 Corona: resina con metal

predominantemente básico $85 D6722 Corona: resina con metal

noble $85

D6740 Corona: porcelana/cerámica $85 D6750 Corona: porcelana fundida

sobre metal muy noble $85 D6751 Corona: porcelana

fundida sobre metal predominantemente básico

$85 D6752 Corona: porcelana fundida

sobre metal noble $85

D6780 Corona: 3/4 de metal muy

noble moldeado $85

D6781 Corona: 3/4 de metal predominantemente básico moldeado

$85 D6782 Corona: 3/4 de metal noble

moldeado $85

D6783 Corona: 3/4 de porcelana/

cerámica $85

D6790 Corona: totalmente de metal muy noble moldeado $85 D6791 Corona: totalmente de metal

predominantemente básico

moldeado $85

D6792 Corona: totalmente de metal

noble moldeado $85

D6794 Corona: titanio $85

D6930 Recementación de la

dentadura postiza parcial fija Sin cargo

D6940 Rompefuerzas $110

D6950 Aditamento de precisión $195 D6970 Espiga y muñón moldeados,

además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija

$25

(10)

Prostodoncia: fija (cont.) D6972 Espiga y muñón

prefabricados, además del retenedor de la dentadura postiza parcial fija

$25

D6973 Reconstrucción del muñón para el retenedor, incluyendo pernos

$10 D6976 Cada espiga moldeada

adicional: mismo diente $10 D6977 Cada espiga adicional

prefabricada: mismo diente $10 D6980 Reparación de dentadura

postiza parcial fija, por informe

Sin cargo

Cirugía oral

• Incluye consultas/tratamiento postoperatorios de rutina.

• La extracción de terceros molares asintomáticos no es un beneficio cubierto a menos que exista una patología (enfermedad); sin embargo, está disponible al 75% de los honorarios habituales y acostumbrados de su dentista general o de atención de especialidades seleccionado por Health Net.

D7111 Extracción, remanentes

coronales: diente caduco Sin cargo D7140 Extracción: diente

erupcionado o raíz expuesta (evaluación y/o extracción con fórceps)

Sin cargo

D7210 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que requiere evaluación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso y/o de la sección del diente

$5

D7220 Extracción de diente

impactado: tejido blando $10 D7230 Extracción de diente

impactado: parcialmente óseo

$30 D7240 Extracción de diente

impactado: completamente óseo

$55 D7241 Extracción de diente

impactado: completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales

$80

D7250 Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales (procedimiento de corte)

$5

Cirugía oral (cont.)

D7270 Reimplante de diente y/o estabilización de diente accidentalmente extraído o desplazado

$15

D7280 Exposición por acceso quirúrgico de un diente no erupcionado

$15 D7282 Movilización de un

diente erupcionado o mal posicionado para facilitar su erupción

$15

D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de un diente impactado

$15 D7285 Biopsia de tejido bucal:

duro (hueso, diente) Sin cargo D7286 Biopsia de tejido bucal:

blando (todos los demás) Sin cargo D7287 Obtención de muestra para

citología exfoliativa $50 D7288 Biopsia por cepillado:

obtención de muestra transepitelial

$50 D7310 Alveoloplastia realizada

conjuntamente con

extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7311 Alveoloplastia realizada conjuntamente con extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7320 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con

extracciones: cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7321 Alveoloplastia no realizada conjuntamente con

extracciones: de uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cuadrante

Sin cargo

D7471 Extracción de exóstosis lateral (maxilar o mandibular)

$80

D7472 Extracción de torus palatinus $15 D7473 Extracción de torus

mandibularis $15

(11)

Cirugía oral (cont.)

D7485 Reducción quirúrgica

de tuberosidad ósea $60 D7510 Incisión y drenaje de absceso:

tejido blando intrabucal $15 D7511 Incisión y drenaje de absceso:

tejido blando intrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales)

$15

D7520 Incisión y drenaje de absceso:

tejido blando extrabucal $15 D7521 Incisión y drenaje de absceso:

tejido blando extrabucal, complicado (incluye el drenaje de varios espacios faciales)

$15

D7910 Sutura de heridas recientes pequeñas, de hasta 5 cm $15 D7960 Frenulectomía (frenectomía

o frenotomía): procedimiento separado

Sin cargo

D7963 Frenuloplastia Sin cargo D7970 Extirpación de tejido

hiperplásico, por arco $55 D7971 Extirpación de encía

pericoronaria $35

Ortodoncia

• Los beneficios cubren 24 meses de tratamiento de ortodoncia habitual y acostumbrado, y 24 meses de retención.

• Los beneficios de ortodoncia integrales incluyen todas las fases del tratamiento y los aparatos fijos/extraíbles.

D8010 Tratamiento de ortodoncia limitada para la dentición primaria

$725 D8020 Tratamiento de ortodoncia

limitada para la dentición de transición

$725 D8030 Tratamiento de ortodoncia

limitada para la dentición de adolescentes

$725 D8040 Tratamiento de ortodoncia

limitada para la dentición de adultos

$725 D8050 Tratamiento de ortodoncia

interceptiva para la dentición primaria

25% de descuento

Ortodoncia (cont.)

D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptiva para la dentición de transición

25% de descuento D8070 Tratamiento integral

de ortodoncia para la dentición de transición

$1,450 D8080 Tratamiento integral

de ortodoncia para la dentición de adolescentes

$1,450 D8090 Tratamiento integral

de ortodoncia para la dentición de adultos

$1,450 D8210 Terapia con aparatos

extraíbles 25% de descuento D8220 Terapia con aparatos fijos 25% de

descuento D8660 Consulta para tratamiento

antes de la ortodoncia Sin cargo D8670 Consulta periódica para

tratamiento de ortodoncia (como parte del contrato)

Sin cargo D8680 Retención ortodóncica

(extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedores)

$250

D8693 Resellado o recementación, y/o reparación, según sea necesario, de los retenedores fijos

Sin cargo

D8999 Plan de tratamiento y registros de ortodoncia (antes/después de rayos X — cefalométricos, panorámicos, etc.— fotografías, moldes de estudio)

$250

D8999 Consultas de ortodoncia después de los 24 meses de tratamiento activo o retención

$25 por consulta

Servicios complementarios D9110 Tratamiento paliativo

(de emergencia) de dolor dental: procedimiento menor

Sin cargo D9120 División de la dentadura

postiza parcial fija Sin cargo D9210 Anestesia local no

administrada conjuntamente con procedimientos

quirúrgicos

Sin cargo

D9211 Anestesia de bloqueo

regional Sin cargo

(12)

Servicios complementarios (cont.) D9212 Anestesia de bloqueo de una

división trigeminal Sin cargo D9215 Anestesia local Sin cargo D9220 Deep sedation/general

anesthesia – first 30 minutes $150 D9221 Sedación profunda/anestesia

general: cada 15 minutos adicionales

$45 D9230 Analgesia, ansiólisis,

inhalación de óxido nitroso $15 D9241 Analgesia/sedación

consciente intravenosa:

primeros 30 minutos

$150 D9242 Analgesia/sedación

consciente intravenosa:

cada 15 minutos adicionales

$45 D9248 Sedación consciente no

intravenosa $15

D9310 Consulta: servicio de

diagnóstico prestado por otro dentista o médico que no es el profesional que brinda el tratamiento

Sin cargo

D9430 Visita al consultorio para una observación (durante el horario de atención): sin la prestación de otros servicios

Sin cargo

D9440 Visita al consultorio: después del horario de atención $15 D9450 Case presentation, detailed

and extensive treatment planning

Sin cargo D9491 Visita al consultorio: por

consulta (incluyendo todos los honorarios por esterilización y/o control de infecciones)

$5

D9610 Inyección de medicamento terapéutico, por informe $15 D9612 Medicamentos parenterales

terapéuticos: dos o más administraciones, distintos medicamentos

$25

Servicios complementarios (cont.) D9630 Otros fármacos y/o

medicamentos por informe $15 D9910 Aplicación de medicamento

desensibilizador $15

D9940 Aplicación de medicamento

desensibilizador $85

D9942 Reparación y/o rellenado

de los protectores oclusales $40 D9951 Ajuste oclusal: limitado Sin cargo D9952 Ajuste oclusal: completo Sin cargo D9972 Blanqueo externo: por arco $125 D9999 Cita no cumplida (sin un

aviso con al menos 24 horas de anticipación)

$10

Para obtener más información sobre la cobertura dental de Health Net, incluyendo una lista completa de los beneficios dentales, las limitaciones y exclusiones, y los derechos y responsabilidades, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net. Para obtener una explicación de la red de proveedores de Health Net Dental, consulte el Directorio de Health Net Dental.

(13)

Amalgama Una aleación utilizada en restauraciones dentales directas. Generalmente compuesta por mercurio, plata, hojalata y cobre, junto con otros elementos metálicos que se le agregan para mejorar las propiedades físicas y mecánicas.

Anterior Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte delantera de la boca.

Rayos X de aleta de

mordida (Bitewing) Vista radiográfica interproximal de la parte coronal del diente/de los dientes.

Coronal Se refiere a la corona de un diente.

Desbridamiento Remoción de la placa y el sarro subgingivales y/o supragingivales que dificultan la capacidad para realizar una evaluación; remoción del tejido contusionado y desvitalizado de la superficie de una lesión.

Caduco Que tiene la propiedad de caerse o desprenderse;

un término que se utiliza para describir los dientes primarios.

Extrabucal Fuera de la cavidad bucal.

Encía Los tejidos blandos que recubren las coronas de los dientes no erupcionados y circundan los cuellos de aquellos que se han erupcionado.

Intrabucal Dentro de la boca.

Maxilar inferior La mandíbula inferior.

Maxilar superior La mandíbula superior.

Radiografía

panorámica Una proyección extrabucal en la que el maxilar inferior, el maxilar superior, los dientes y otras estructuras cercanas en su totalidad se muestran en una sola imagen, como si las mandíbulas se aplanaran.

Periapical La zona que rodea la parte final de la raíz del diente.

Póntico El término se usa para un diente artificial ubicado en una dentadura postiza parcial fija (puente).

Posterior Se refiere a los dientes y tejidos ubicados en la parte trasera de la boca.

Rebasado Proceso de reajuste de una dentadura postiza en el que se reemplaza el material de la base.

Rellenado Proceso de reconstrucción de la superficie del lado tisular de una prótesis extraíble con un nuevo material de la base.

Resina (compuesto) Un material de restauración dental formado por partes distintas o separadas (por ejemplo, resina y partículas de cuarzo).

Carilla (laminado) Una funda delgada de la superficie facial de un diente, habitualmente construida de material del color de los dientes y utilizada para restaurar dientes pigmentados, dañados, deformados o desalineados.

(14)

¿Qué debe hacer cuando necesita servicios de atención dental de emergencia

o de urgencia?

Si necesita servicios de atención dental de emergencia o de urgencia, debe comunicarse inmediatamente con el dentista general de atención primaria que usted seleccionó para programar una cita. Todos los dentistas

participantes tendrán servicios de atención dental de emergencia o de urgencia disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si el dentista general de atención primaria no está disponible, usted puede buscar servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado.

Si usted recibe servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de un dentista que no es su dentista general de atención primaria, debe volver con su dentista general de atención primaria para la atención de seguimiento.

También puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental al 1-866-249-2382;

TTY/TDD 1-800-855-2880 Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla (se necesita un equipo telefónico especial para utilizar este número). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico (por sus siglas en inglés, PT). Los servicios brindados por un dentista que no sea el dentista general de atención primaria estarán cubiertos sólo cuando se demuestre que:

• no le fue posible obtener los servicios de su dentista general de atención primaria;

• los servicios fueron brindados para atención dental de emergencia o de urgencia;

necesarios; y

• los servicios se encuentran detallados como beneficios cubiertos por este plan.

Usted debe pagar cualquier co-pago correspondiente.

Si no se cumplen las condiciones antes descritas, usted deberá pagar todos los cargos facturados según los honorarios habituales del dentista. Si esto ocurre, se le notificará de la denegación de reclamos y sus derechos de apelación.

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte su Evidencia de Cobertura de Health Net.

Si se encuentra fuera del área de servicio o a más de 35 millas de su dentista general de atención primaria, puede recibir servicios de atención dental de emergencia o de urgencia de parte de cualquier dentista titulado. Siga las reglas explicadas en

“Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia”

en la siguiente sección.

Reembolso de servicios de atención dental de emergencia o de urgencia

Si usted consulta a un dentista que no es su dentista general de atención primaria para obtener servicios de atención dental de emergencia o de urgencia, el dentista puede exigir el pago en el momento en que se presta el servicio.

Si usted paga una factura por servicios de atención dental de emergencia o de urgencia cubiertos, debe enviar una copia de la factura pagada y del comprobante de pago a:

Health Net Dental PO Box 30567

Salt Lake City, UT 84130

(15)

completado por el dentista o una hoja de papel aparte, si no tiene un formulario disponible, que contenga la siguiente información:

• Nombre, dirección, número de identificación y número de grupo de su tarjeta de identificación de Health Net.

• Nombre y dirección del dentista que prestó el servicio (a menos que esté detallado en la factura).

• Una explicación de la condición que hizo que el tratamiento de emergencia o de urgencia fuera necesario.

• Un recibo detallado que especifique los servicios cubiertos brindados.

Servicios de atención dental de emergencia o de urgencia que no califican

Los servicios de atención dental de emergencia o de urgencia no incluyen estos servicios:

• Servicios normales preventivos y de diagnóstico

• Servicios de prótesis y restauración permanente

• Servicios completos de endodoncia

• Servicios completos de periodoncia

• Servicios de ortodoncia

• Cirugía oral para condiciones que no son graves

• Otros servicios que no son

necesarios para la atención dental de emergencia

Si desea obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) de Health Net.

Para hacer preguntas sobre Health Net Dental, los afiliados actuales deben llamar al

Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net Dental:

1-866-249-2382 (TTY/TDD 1-800-855-2880 Servicio de Retransmisión de Datos de AT&T para las personas con impedimentos auditivos y del habla). El horario de atención es de lunes a viernes, de 5:00a.m. a 8:00 p.m., PT.

Este documento es sólo un resumen con fines informativos. No es un contrato. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura (EOC) de Health Net aplicable.

Para obtener más información, comuníquese con nosotros a:

Health Net Dental PO Box 30567

Salt Lake City, UT 84130

Los posibles afiliados deben llamar al 1-800-977-6738 (TTY/TDD 1-800-929-9955), de 8:00 a.m.

a 8:00 p.m., PT, los siete días de la semana.

www.healthnet.com/medicare

(16)

CA97233-2 (11/12)

Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net y Health Net Seniority Plus son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc.

Todos los derechos reservados.

contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California.

Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare.

La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y

restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año.

Las primas, los co-pagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Este contrato se renueva anualmente y no se garantiza la disponibilidad de la cobertura después de la finalización del año de contrato. Este plan puede no estar disponible para los beneficiarios de Medicare en el siguiente año de contrato debido a que, por ley, los patrocinadores del plan, como Health Net, pueden decidir no renovar su contrato con los Centros de Servicios de

Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) o reducir su área de servicio y, además, los CMS pueden negarse a renovar el contrato, lo cual daría como resultado una terminación o no renovación.

Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse.

Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información.

Usted está obligado a usar los proveedores del plan, excepto en situaciones de atención de emergencia o de urgencia. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Health Net serán responsables de los costos.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-431-9007, TTY/TDD users call 1-800-929-9955, 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week.

Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas.

Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al 1-800-431-9007.

Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-929-9955. El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

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