Enfermedad de Crohn fistulosa perianal

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Revisión

Correspondencia: Raquel Lana Soto

C/ Gaztambide, 33 - bajo E 28015 Madrid

E-mail:jmendozah@meditex.es

Fecha de recepción: 11-4-2005 Fecha de aceptación: 25-11-2005

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es una entidad que perte-nece al grupo de la enfermedad inflamatoria intestinal cróni-ca, constituido también por la colitis ulcerosa y la colitis inde-terminada. Las tres comparten una etiología desconocida, un curso crónico y unas manifestaciones clínicas similares.

El aumento progresivo de la incidencia y la prevalencia de la EC junto con el cambio en su distribución geográfica, con un considerable aumento de la enfermedad en los países mediterráneos la ha convertido en un motivo frecuente de consulta médica y por lo tanto en una patología que vemos con asiduidad en los servicios de urgencias. Entre los motivos por los que los enfermos de Crohn acuden a urgencias destaca la aparición de fístulas y especialmente la enfermedad fistulo-sa perianal activa (EFPA). La incidencia acumulada de EFPA

en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) varía entre el 14% y el 38% en función de los diferentes centros1,2por lo

que supone un importante problema de morbilidad en la EC. Un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento de la EFPA mejoran enormemente la calidad de vida y el pronóstico de estos enfermos, muchos de ellos jóvenes que padecen una en-fermedad crónica que afecta a todos los ámbitos de su vida.

La terapia antibiótica durante largos periodos de tiempo ha constituido el tratamiento médico tradicional de la EFPA aunque con poco éxito, lo que obligaba en la mayoría de las ocasiones a recurrir a la cirugía. Entre el 25% y el 40% de los pacientes con EFPA precisaban realizar proctectomía a lo largo de la evolución de su enfermedad3. Durante los últimos

años se ha producido un importante cambio en el tratamien-to de la EFPA con la incorporación de nuevos fármacos co-mo los inmunosupresores (azatioprina (AZA),

6-mercaptopu-RESUMEN

L

a enfermedad fistulosa perianal (EFPA) en la enfermedad de Crohn (EC) constituye una complicación que afecta a la calidad de vida de los pacientes y muchas veces precisa una atención urgente. El tratamiento debe ser individualizado y combinar procedi-mientos médicos y quirúrgicos. Los aspectos clave para un adecuado manejo de la EFPA son determinar la existencia o no de afectación rectal, las características anatómicas y tipo de fístulas, y descartar la existencia de abscesos perianales. Para lograrlo es necesaria una aproximación diagnóstica que incluya inspección y tacto rectal, endos-copia y exploración bajo anestesia combinado con resonancia magné-tica pélvica o ecoendoscopia recto-anal.

ABSTRACT

Perianal Crohn´s disease

T

he treatment of perineal fistulas in Crohn disease should be defi-ned according to the each patient. A combidefi-ned medical and sur-gical approach is the optimal treatment. The management of pe-rianal fistula disease is based on the presence or absence of active proctitis, the anatomic location and type fistula, and identify perianal abscess. This evaluation includes digital rectal examination, endoscopy, and examination under anesthesia combined with pelvic magnetic re-sonance imaging or anorectal endoscopy ultrasonography findings.

Enfermedad de Crohn fistulosa perianal

R. Lana Soto, J. L. Mendoza Hernández*, A. I. Lérida Urteaga**, J. González Armengol, M. Díaz-Rubio*, P. Villarroel González-Elipe

SERVICIO DEURGENCIAS. *SERVICIO DEAPARATODIGESTIVO. HOSPITALCLÍNICOSANCARLOS DEMADRID. **SERVICIO DEMEDICINAINTERNA. HOSPITAL DEVILADECANS. BARCELONA.

Palabras clave:Enfermedad de Crohn. Enfermedad perianal. Tratamiento. Diagnóstico.

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rina (6-MP), metotrexate (MTX) y ciclosporina) y más re-cientemente el infliximab, que se combinan con tratamientos quirúrgicos locales (drenaje de abscesos y colocación de se-ton) con la intención de preservar la función del recto4.

Ade-más hemos asistido a avances en el diagnóstico de la EFPA, técnicas diagnósticas con baja sensibilidad y especificidad como la fistulografía con bario y la tomografía axial compu-tarizada1han sido sustituidas por la resonancia magnética

(RM) pélvica y la ecoendoscopia ano-rectal (ECOA)4. Por

todos estos aspectos es importante conocer los nuevos avan-ces que han mejorado de forma significativa el manejo de la EFPA.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

PERIANAL

Es difícil hacer una clasificación sistemática de las lesio-nes perianales que pueden aparecer en estos pacientes. Las dos clasificaciones más utilizadas son la de Hughes-Cardiff5

que se basa en la presencia de tres alteraciones: úlceras, fís-tulas/abscesos y estenosis y además valora la existencia de patología local y de la actividad inflamatoria asociada y la de Parks6. Esta última es la clasificación anatómica más

pre-cisa, utiliza el esfinter anal interno y externo como referen-cia para clasificar las fístulas (tabla 1), en simples (superfi-ciales, interesfinterianas y transesfinterianas bajas) y complejas (transesfinterianas altas, supraesfinterianas, extra-esfinterianas, orificio interno por encima de la línea dentada, múltiples orificios externos). La clasificación anatómica de la enfermedad perianal es fundamental para determinar el tratamiento posterior.

DIAGNÓSTICO

La evaluación clínica es el primer paso en el diagnóstico de la EFPA mediante una adecuada exploración de la región anal, perianal y del periné para determinar la existencia de abscesos perianales y cuantificar el drenaje a través de los orificios fistu-losos. Posteriormente se debe realizar una rectoscopia para de-terminar la existencia de actividad inflamatoria macroscópica en el recto (Figura 1). El estudio se puede completar con la ploración bajo anestesia (EBA), que realizada por cirujanos ex-pertos se considera como la exploración diagnóstica más fiable, llegando a detectar y clasificar correctamente el 90% de las fís-tulas y abscesos perianales1, además permite realizar

tratamien-to quirúrgico local en el mismo actratamien-to. Algunos estudios han de-mostrado que los hallazgos de la RM pélvica y la ECOA pueden cambiar el manejo quirúrgico en el 10-15% de las oca-siones1, e incluso se ha descrito que la RM pélvica es superior a

la EBA en predecir la aparición de síntomas y la necesidad de cirugía7. La ECOA presenta una sensibilidad y especificidad

muy parecida a la RM pélvica. Un estudio que comparó la EBA, la ECOA y la RM pélvica en pacientes con EC y EFPA demostró que los tres procedimientos presentaban una fiabili-dad por encima del 85% y que combinando dos de ellos se consigue un diagnóstico correcto en el 100% de las ocasiones8.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la EFPA en la EC se basa en los sínto-mas, la presencia o no de afectación rectal y la complejidad

TABLA 1. Clasificación de las fístulas

Tipo de fístula Descripción

Superficial Trayecto fistuloso por debajo de ambos esfín-teres anales.

Interesfinteriana Trayecto entre ambos esfínteres en el espacio interesfinteriano y llega a la piel.

Transesfinteriana Trayecto fistuloso atraviesa el esfínter anal ex-terno desde el espacio interesfinteriano por donde llega a la piel.

Supraesfinteriana Trayecto fistuloso atraviesa el espacio interes-finteriano y penetra en el elevador del ano an-tes de ir hacia la piel.

Extraesfinteriana Trayecto se origina en el recto, atraviesa el elevador del ano y por fuera del esfínter anal externo alcanza la piel.

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anatómica de las fístulas. La EFPA en pacientes asintomáticos no va a requerir tratamiento, aunque la cicatrización espontá-nea es rara. El tratamiento puede ser farmacológico o quirúr-gico siendo necesario combinar los dos en muchas ocasiones.

Tratamiento médico

En los pacientes sintomáticos cuando existe afectación rectal debe asociarse tratamiento sistémico o tópico específico9. Los corticoides sistémicos se pueden utilizar

co-mo tratamiento de la EC activa pero no están indicados coco-mo única opción en el tratamiento de la EFPA. Aunque no existe evidencia de que produzcan ninguna complicación fistulizante de la EC, por sus efectos sobre la cicatrización de los tejidos podrían aumentar el riesgo de complicaciones y/o formación de más fístulas. Por el contrario, los corticoides tópicos (triamcinolona, metil-prednisolona) pueden usarse en la enfer-medad activa del recto distal o del canal anal. Otros glucocor-ticoides de acción tópica como la budesonida no se han eva-luado en esta indicación10.

Los antibióticos son útiles en el tratamiento de la EFPA, aunque sólo han sido valorados en estudios no controlados. El primero que comenzó a emplearse fue el metronidazol, que a dosis entre 1000 y 1500 mg/día, consigue al menos en la mi-tad de los pacientes con EFPA una curación o mejoría sinto-mática en las primeras dos semanas de tratamiento, pero al suspenderlo la mayoría de las fístulas recidivan, por lo que son necesarios otros tratamientos de mantenimiento11. Se

de-ben vigilar los efectos secundarios del metronizadol como el sabor metálico, las náuseas, la glositis, y la neuropatía perifé-rica sensorial que obliga a suspender el tratamiento. Los mis-mos resultados se han conseguido con el ciprofloxacino a do-sis de 1000 mg/día en monoterapia; pero cuando se asocia a metronidazol pueden llegar a cerrar transitoriamente hasta un 65% de las fístulas12. Los efectos secundarios más importantes

del ciprofloxacino son el dolor de cabeza, las náuseas, la dia-rrea y el rash cutáneo. A pesar de que el uso de metronidazol y/o ciprofloxacino se basa en estudios no controlados, la au-sencia de alternativas terapéuticas y la percepción clínica de ser tratamientos seguros, hace que sea un tratamiento de uso rutinario en la EFPA, pero la recidiva precoz de las fístulas tras suspender el antibiótico ha motivado que se combine con fármacos inmunosupresores. Recientemente se ha comunicado una mayor eficacia en el mantenimiento de las fístulas cerra-das cuando se combina los antibióticos con la AZA13.

La AZA y la 6-MP han demostrado su eficacia en el tra-tamiento de la EFPA. El cierre de las fístulas se ha observado en el 50% de los pacientes tratados con AZA y 6-MP14. La

eficacia de la AZA y del 6-MP es dosis dependiente y los

me-jores resultados se alcanzan con dosis de AZA de 2,0-3,0 mg/Kg/día, y con 1,5 mg/Kg/día de 6-MP. Además se debe mantener el tratamiento con estos inmunosupresores al menos 3-6 meses15. La edad por encima de los 40 años y la

enferme-dad perianal de corta evolución se han relacionado con una mejor respuesta al tratamiento16. En los pacientes tratados con

AZA y 6-MP se debe monitorizar el recuento leucocitario y las transaminasas. Los efectos secundarios más importantes son la leucopenia, las reacciones alérgicas, las infecciones, la pancreatitis, y la hepatitis tóxica. La AZA y la 6-MP deberían utilizarse en los pacientes que no responden a tratamiento an-tibiótico combinado, o que presentan una recidiva precoz o fístulas complejas.

Se ha utilizado la ciclosporina en infusión continua a do-sis de 4 mg/Kg/día en pacientes que no han respondido a los corticoides, metronidazol, AZA o 6-MP. Las tasas de respues-ta son del 83% a la semana del trarespues-tamiento y la frecuencia de recidiva después del cese de la ciclosporina oral de un 82%. Los efectos secundarios incluyen insuficiencia renal, hirsutis-mo, dolor de cabeza, hipertensión, hiperplasia gingival, hepa-totoxicidad e infecciones1. Estos datos sugieren que la

ciclos-porina intravenosa es eficaz para la EC fistulizante como un puente rápido hacia el tratamiento de mantenimiento con AZA, 6-MP o MTX17.

El tacrolimus podría ser útil en el tratamiento de la EFPA a dosis de 0,20 mg/Kg/día. Es un tratamiento seguro, siendo los efectos secundarios más importantes el dolor de cabeza, el insomnio, el temblor y la elevación de las cifras de creatinina, que son fácilmente controlables18.

La eficacia del infiximab en la EFPA refractaria que no responde al tratamiento convencional durante tres meses ha si-do demostrada19-21. Los mejores resultados se obtienen con la

dosis de 5 mg/Kg de peso, tres infusiones de inducción a las 0, 2 y 6 semanas, donde se alcanzaron tasas de mejoría clínica por encima del 60%, consiguiendo el cierre completo de las fístulas en el 55% de los pacientes. Los efectos secundarios más importantes del infliximab son las infecciones oportunis-tas como las neumonías, sepsis, histoplasmosis, listeriosis, histoplasmosis, aspergilosis y la reactivación de tuberculosis. Por este motivo se recomienda realizar una adecuada anamne-sis, radiografía de tórax y mantoux antes de realizar trata-miento con infliximab22. Existe inmunogenicidad frente al

in-fliximab23, que trae como consecuencia la aparición de

reacciones durante las infusiones y la pérdida progresiva de eficacia terapéutica en el tratamiento de mantenimiento, esta inmunogenicidad está relacionada con la aparición de anti-cuerpos antiinfliximab (HACA), y aumenta con la utilización del infliximab de forma intermitente o a demanda24. Para

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siem-pre el infliximab concomitantemente con inmunosusiem-presores (AZA, 6-MP, MTX). Por otro lado, conviene premedicar con un bolo de hidrocortisona 200 mg o metilprednisolona 60 mg inmediatamente antes de la administración de la infusión de infliximab para controlar la aparición de reacciones durante las infusiones y disminuir la incidencia de HACA25. La

com-binación de EBA con colocación de seton de drenaje junto con el infliximab se ha relacionado con una mayor eficacia y duración de la respuesta26,27, además de evitar la aparición de

abscesos perianales tras el cierre en falso del orificio fistuloso. Otros tratamientos médicos que se han utilizado son el MTX, la talidomida, el mofetil micofenolato, el oxígeno hi-perbárico, el factor estimulador de las colonias de granuloci-tos, la dieta elemental y la nutrición parenteral, pero ninguno se puede recomendar actualmente en la rutina clínica habi-tual12.

Tratamiento quirúrgico

A pesar de que ha aumentado la eficacia del tratamiento médico en la EFPA en muchas ocasiones hay que recurrir al tratamiento quirúrgico28.

La presencia de dolor perianal, tensión, enrojecimiento y fluctuación en un paciente con EFPA requiere la realización de EBA y si existe un absceso perianal se debe realizar dre-naje quirúrgico lo antes posible con una simple incisión, siendo lo más conservador posible, y dejar un seton de drena-je en caso de detectar una fístula29. Además se debe asociar

simultáneamente metronizadol y/o ciprofloxacino. El trata-miento quirúrgico de las fístulas perianales depende de la existencia de proctitis, de la actividad inflamatoria intestinal asociada y de la localización y tipo de la fístula12. Es

impor-tante controlar médicamente la EC intestinal incluso con te-rapias agresivas. En ausencia de proctitis activa puede reali-zarse fistulectomía, en las fístulas bajas simples (superficiales, transesfinterianas bajas e interesfinterianas ba-jas)12. En cambio cuando existe proctitis se prefiere la

coloca-ción de seton de drenaje a la fistulectomía1 (figuras 1 y 2).

Cuando las fístulas son complejas o altas y afectan al esfinter anal externo (figura 3), en presencia de proctitis se requiere realizar una cirugía conservadora para minimizar el riesgo de incontinencia, siendo una buena opción la colocación de se-ton de drenaje. Si las fístulas son complejas y no existe proc-titis, la realización de un avance mucoso, con exéresis y dre-naje del trayecto fistuloso es una buena alternativa. Se debe evitar la realización de ileostomía o colostomía temporal en la EFPA grave, dado que raramente se podrá restaurar el trán-sito. Si es necesario habrá que recurrir a la proctectomía defi-nitiva1,10,29.

CONCLUSIONES

Ante la sospecha de EFPA se debe realizar una evalua-ción diagnóstica completa que permita clasificar anatómica-mente las fístulas, identificar la existencia de abscesos peria-nales y determinar si existe inflamación activa en el recto, mediante la realización de una adecuada exploración física y digital, rectoscopia y posteriormente EBA y ECOA o RM pélvica. Si se identifica un absceso perianal hay que drenar-lo quirúrgicamente inmediatamente asociando tratamiento antibiótico. Posteriormente se determinará el tratamiento combinado médico-quirúrgico en función de las característi-cas anatómicaracterísti-cas y respuesta clínica obtenida. En el característi-caso de fístulas simples, se puede realizar tratamiento con intención curativa usando antibióticos y fistulectomía, aunque es posi-ble si existe afectación rectal que se requiera asociar trata-F i g u r a 2 . A l g o r i t m o d e a c t u a c i ó n e n l a enfermedad fistulosa perianal simple.

Fístula compleja Rectoscopia

Antibióticos, Tratamiento enfermedad rectal, Azatioprina /6- mercaptopurina , Seton, infliximab (5mg/ kg )

Ileostomía, colostomia, proctectomia Tratamiento

quirúrgico local. Seton

Puesta a plano Remisión

Azatioprina/6-MCP

Remisión Remisión

Azatioprina/6-MCP + Infliximab (10mg/kg)

Remisión

3-6 meses

Otros tratamientos: ciclosporina,

tacrolimus

No respuesta

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miento con AZA o 6-MP e infliximab. En las fístulas com-plejas, recurrentes o asociadas a proctitis es necesario utili-zar antibióticos, AZA, 6-MP, infliximab y tratamientos qui-rúrgicos combinados (seton de drenaje, puestas a plano

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