Lesiones premalignas del tracto digestivo superior:
la búsqueda del Santo Grial
Marco Bustamante
Unidad de Endoscopia Digestiva
Hospital Universitari i Politècnic La Fe
Zauber AG, NEJM 2012
Observado Esperado (SEER)
n CCR 12 23
Tasa de incidencia 0,52 1,14
Tasa de mortalidad 0,33 0,77
Reducción RR = 48%
Reducción RR = 65%
Kahi, CGH 2009
715 pacientes 10.492 personas-año de seguimiento
Cáncer colorrectal
Lesión preneoplásica clara
Extirpable Muy frecuente
Eficacia demostrada
Coste-efectiva
Datos enero – marzo 2018
n test 73.544
n positivos 3580
n colonoscopias 1261 n adenomas bajo riesgo 99 n adenomas alto riesgo 229
n CCR 32
Generalitat Valenciana, 2018
Carcinoma escamoso de esófago
Adenocarcinoma de esófago Cáncer gástrico
Lesión preneoplásica clara
Extirpable Muy frecuente
Eficacia demostrada
Coste-efectiva
Steven Spilberg, 1989
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Cuestiones a resolver
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Carcinoma escamoso de esófago
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Carcinoma escamoso de esófago (CEE)
Epidemiología del CEE
• La mayoría se diagnostican en fases avanzadas
• SG 5 años de cáncer avanzado:
ü < 20% en países desarrollados
ü < 5% en países en desarrollo
• SG 5 años del cáncer precoz: 80-90%
Necesario el diagnóstico en fases precoces
El cribado disminuye la incidencia y mortalidad por CEE
Wei WQ, J Clin Oncol 2015
Poblaciones endémicas
El cribado disminuye la incidencia y mortalidad por CEE
Wei WQ, J Clin Oncol 2015
Poblaciones de alto riesgo
Recomendaciones
• Las guías de la AGA no recomiendan el cribado poblacional del CEE.
• El cribado puede ser útil:
ü en áreas endémicas en individuos mayores de cierta edad
ü en ciertas poblaciones de riesgo:
§ antecedente de cáncer de cabeza y cuello
§ tilosis
§ antecedente de ingesta de cáusticos
Recomendaciones
Codipilly D, GIE 2018
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Carcinoma escamoso de esófago
Displasia escamosa -> cáncer escamoso de esófago
Wang GQ, Gut 2005
Detección de la displasia escamosa
• El aspecto es similar al de la mucosa esofágica normal
• La endoscopia estándar con luz blanca es poco sensible
• La endoscopia de alta definición no ha sido evaluada
Luz blanca
Lee CT, Endoscopy 2010
Cromoendoscopia con lugol
• Actualmente es el estándar para la evaluación de la mucosa
• La iodina se une reversiblemente al glucógeno
• Las células inmaduras y en división tienen menos glucógeno
• Las zonas de displasia e inflamación se tiñen menos que la mucosa circundante
• Concentración: 2-3%
Cromoendoscopia con lugol
Cromoendoscopia con lugol
Morita F, BMC Cancer 2017
Narrow Band Imaging
• Longitud de onda entre 415 y 540 nm: pico de absorción de la hemoglobina.
• Permite ver con más detalle los patrones de superficie y las redes capilares de la mucosa.
Narrow Band Imaging
NBI vs lugol
Morita F, BMC Cancer 2017
NBI vs lugol
Morita F, BMC Cancer 2017
Narrow Band Imaging + Magnificación
Narrow Band Imaging + Magnificación
Lesión borderline (esofagitis, DBG)
Vigilancia
DAG, CIS RME/DSE
Inoue H, Ann Gastroenterol 2015
Narrow Band Imaging + Magnificación
Lesiones M1 y M2 RME/DSE
Lesiones M3 y sm1 RME/DSE (diagnóstica) Lesiones sm2 o + Cirugía
Inoue H, Ann Gastroenterol 2015
Narrow Band Imaging + Magnificación
Inoue H, Ann Gastroenterol 2015
Carcinoma escamoso de esófago
• ¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?:
ü Sólo en poblaciones de riesgo
• ¿Qué tengo que buscar?:
ü Displasia escamosa: no se distingue bien de la mucosa normal
• ¿Cómo la busco?:
ü Cromoendoscopia con lugol
ü NBI
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Adenocarcinoma de esófago
Epidemiología del cáncer en el EB
• Tipo histológico más frecuente en países occidentales
• Aumento x 6 en su incidencia en los últimos 30 años
• Pacientes diagnosticados en fase sintomática:
ü 50% solo adecuados para tratamiento paliativo
ü SG 5 años < 20%
• Pacientes diagnosticados en fase asintomática:
ü SG 5 años > 80%
Necesario el diagnóstico en fases precoces
Controversia sobre el cribado del AC
En CONTRA del cribado:
• < 10% AC se diagnostican durante el cribado
• Los pacientes con EB no suelen fallecer por el AC
• La supervivencia de los
pacientes con EB no displásico es similar a la de la población general
• La prevalencia de DBG es baja: 7%
• La incidencia de AC sobre el EB no displásico es 0,12%
A FAVOR del cribado:
• Riesgo de AC según displasia:
ü DBG: 0,7%/año ü DAG: 7%/año
• Parece diagnosticar el AC en estadios más precoces
• El problema de los cánceres prevalentes
Controversia sobre el cribado de AC
1 caso/1000 personas-año 5 casos/1000 personas-año
Casos de AC diagnosticados en el primer año: 66,5%
Hvid-Jensen F, NEJM 2011
El seguimiento endoscópico es importante Igual no lo estamos haciendo bien
Controversia sobre el cribado de AC
Codipilly DC, Gastroenterology 2018
Recomendaciones
• ACG:
ü Sólo después de discusión sobre riesgos y beneficios del cribado (Recomendación fuerte, nivel de evidencia muy bajo)
• ESGE:
ü Cribado recomendado
• BSG:
ü Discusión con el paciente de pros y contras
ü Recomendar el cribado dependiendo de la probabilidad de progresión a cáncer y de su capacidad de someterse a endoscopias seriadas.
Recomendaciones
Parasa S, Gastroenterology 2018
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Adenocarcinoma de esófago
Detección de la displasia glandular
• Exploración con endoscopio de alta definición
• Biopsias aleatorias en los cuatro cuadrantes cada 2 cm desde el final de los pliegues gástricos
hasta la línea Z
• Protocolo de Seattle (HGD):
• Biopsias aleatorias en los cuatro cuadrantes cada cm
Fitzgerald RC, Gut 2014
El problema de las biopsias aleatorias
Metaplasia intestinal
Displasia de alto grado
Adenocarcinoma
El problema de las biopsias aleatorias
4 (30%) 8 (40%)
Cánceres no sospechados
Kariv R, Clin Gastroenterol Hepatol 2009
El problema de las biopsias aleatorias
Abrams JA, Clin Gastroenterol Hepatol 2009
La displasia suele ser plana
Pech O, Endoscopy 2007 Displasia de alto grado Carcinoma precoz
Detección de la displasia glandular
• Luz blanca alta definición
• Cromoendoscopia convencional
• Cromoendoscopia óptica
• Autofluorescencia (AFI)
• Endomicroscopia confocal (CLE)
• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
• Endomicroscopia volumétrica por laser (VLE)
• Imagen molecular
Detección de la displasia glandular
• Luz blanca alta definición
• Cromoendoscopia convencional
• Cromoendoscopia óptica
• Autofluorescencia (AFI)
• Endomicroscopia confocal (CLE)
• Tomografía de coherencia óptica (OCT)
• Endomicroscopia volumétrica por laser (VLE)
• Imagen molecular
Luz blanca
Gupta N, GIE 2012
Luz blanca
Pech O, Endoscopy 2007
Ácido acético
Ácido acético
DAG/cáncer
Coletta M, GIE 2016
Narrow-band imaging
Sharma P, Gastroenterology 2016
Narrow-band imaging
Sharma P, Gastroenterology 2016
Exploración del esófago de Barrett
¿Mejor que la luz blanca?
Curvers W, Gastroenterology 2008
¿Mejor que la luz blanca?
Curvers W, Gastroenterology 2008
¿Mejor que luz blanca?
Beg S, GIE 2018
Recomendaciones
• ESGE:
• Se recomienda la endoscopia de alta definición para el seguimiento endoscópico del EB
• No se aconseja el uso rutinario de la cromoendoscopia, cromoendoscopia óptica, autofluorescencia, o
endomicroscopia confocal.
• BSG:
• Se debe utilizar endoscopia de alta resolución
• Las técnicas de imagen avanzada no son superiores a la luz blanca y no se recomiendan para el uso rutinario
Recomendaciones
1. Clear: get your field as clear as possible
2. Landmarks: identify your landmarks
3. Extent: Measure and report the extent of the columnar lined esophagus (Prague C & M criteria)
4. Attention: pay attention to your BE inspection time
5. Novel imaging: use newer advanced endoscopic imaging techniques if available
Sharma P, WEO 2018
Adenocarcinoma de esófago
• ¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?:
ü acuerdo entre médico y paciente
• ¿Qué tengo que buscar?:
ü displasia glandular: especialmente lesiones planas, entre las 12 y las 3
• ¿Cómo la busco?:
ü luz blanca con adecuado tiempo de examen
ü ¿NBI y ácido acético?
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Cáncer de estómago
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Cáncer de estómago
Epidemiología del cáncer de estómago
• Cuarto tumor más frecuente
• Tercera causa de muerte por tumor
• Supervivencia 5 años < 30%
• La mayoría en Asia y Europa del Este
• La mayoría son de tipo intestinal y localizados en antro y cuerpo
• El factor de riesgo fundamental es la gastritis por HP
Carcinogénesis
El cribado poblacional es eficaz en poblaciones de alto riesgo
Reducción mortalidad 57%
Hamashima C, World J Gastroenterol 2015
El cribado poblacional no es coste-efectivo en poblaciones de bajo riesgo
Jeh JM, Gut 2016
Pero el seguimiento de las lesiones precancerosas sí lo es
Nam JH, Cancer 2012
¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?
¿Cómo las busco?
¿Qué es lo que tengo que buscar?
Cáncer de estómago
Lesiones precancerosas en estómago
Inflamación crónica
Pérdida de glándulas
Reemplazadas con Tejido conectivo
Atrofia sin metaplasia Metaplasia intestinal
Glándulas alteradas
Gastritis atrófica
• Visibilidad patrón
vascular de mucosa y submucosa
• Línea de transición
entre mucosa atrófica y normal
• S 79%; E 68%
Nomura S, Dig Endosc 2014
Metaplasia intestinal (NBI)
• Estructura de superficie regular tubulovellosa o con crestas
• Vasos regulares siguiendo las criptas
• Light blue crest
• Línea de transición
entre mucosa atrófica y normal
• S 79%; E 68%
Displasia (NBI)
• Estructura de la superficie mucosa irregular o pérdida de patrón
• Dilatación e irregularidad de los vasos
• Vasos ramificados con hipovascularización
• S 90%; E 83%
Cáncer gástrico precoz
Moon HS, Clin Endosc 2015
El diagnóstico óptico en la detección de lesiones precancerosas de estómago
• Luz blanca convencional: no puede diferenciar ni diagnosticar con seguridad
• Luz blanca alta definición: resultados discordantes
• Cromoendoscopia con magnificación:
• Una clasificación validada
• Exploración larga. Centros expertos.
• Magnificación sin cromoendoscopia: parece mejor que la luz blanca convencional
• NBI: diferentes clasificaciones sin validación externa
El diagnóstico óptico comienza con una exploración adecuada
• Puntos ciegos durante la gastroscopia:
• Cardias
• Parte superior de la curvatura mayor
• Cara posterior de cuerpo
• Curvatura menor del antro
• Píloro
Moon HS, Clin Endosc 2015
El diagnóstico óptico comienza con una exploración adecuada
Rey JF, Endoscopy 2001
El diagnóstico óptico comienza con una exploración adecuada
Yao K, Ann Gastroenterol 2013
El diagnóstico óptico en la detección de lesiones precancerosas de estómago
• Debe ofrecerse a pacientes individuales el mejor método endoscópico disponible.
• Pero, en el contexto de la mejor identificación de los pacientes con condiciones precancerosas, la gastroscopia diagnóstica debe incluir la toma de biopsias
Dinis-Ribeiro M, Endoscopy 2012
¿Cómo tomo las biopsias?
Dixon MF, Am J Surg Pathol 1996
Sidney System
• Eficaz para diagnosticar:
• el estatus HP
• la gastritis crónica
• El número de biopsias adecuado para estadiar
adecuadamente las lesiones premalignas no está claro
• No diseñado como sistema de predicción de riesgo de cáncer
Dixon MF, Am J Surg Pathol 1996
Sydney system (número biopsias)
Guarner J, Hum Pathol 2003; El-Zimaity H, Hum Pathol 2009
OLGA/OLGIM
Rugge M, Aliment Pharmacol Ther 2010
OLGA/OLGIM
Rugge M, Aliment Pharmacol Ther 2010
Recomendaciones
• No indicado el cribado poblacional salvo en poblaciones de alto riesgo
• Indicado el seguimiento en casos de gastritis
crónica atrófica y de metaplasia intestinal, pero:
• El riesgo de cáncer gástrico es demasiado bajo como para hacerlo en todos los pacientes.
• Se necesita identificar factores de riesgo de progresión hacia cáncer adicionales.
Dinis-Ribeiro M, Endoscopy 2012
Factores de riesgo
• Distribución y extensión de la metaplasia intestinal en el estómago
• Endoscopia
• Histología
• Serología
• Historia familiar de cáncer gástrico
• Infección por HP
Recomendaciones
• Exploración meticulosa
• Buscar la presencia de lesiones visibles y de
signos de gastritis atrófica y metaplasia intestinal en todos los pacientes sometidos a gastroscopia
Recomendaciones
Dinis-Ribeiro M, Endoscopy 2012
Cáncer de estómago
• ¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?:
ü cribado poblacional sólo en poblaciones de riesgo
ü individualmente en toda gastroscopia
• ¿Qué tengo que buscar?:
ü atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia, cáncer precoz
• ¿Cómo la busco?:
ü endoscopio de alta definición + exploración pausada
ü toma de biopsias
• Mejores endoscopios
• Nuevas técnicas de mejora de imagen
• Exploración minuciosa
• Biomarcadores
Biomarcadores
Janmaat VT, PLOSone 2017
Biomarcadores
Bustamante M, REED 2006
Conclusión
Saber qué hay que buscar Exploración minuciosa
Conclusión
Material adecuado
Conclusión
Mejorar la calidad de la endoscopia
• Citar al paciente con una previsión de tiempo adecuada
• Gastroscopia con sedación
• Protocolo de toma de imágenes
• Incluir a los pacientes elegibles en protocolos estructurados
• Enfoque multidisciplinar
• Bases de datos. Autoevaluación y benchmarking