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Lesiones premalignas del tracto digestivo superior: la búsqueda del Santo Grial

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(1)

Lesiones premalignas del tracto digestivo superior:

la búsqueda del Santo Grial

Marco Bustamante

Unidad de Endoscopia Digestiva

Hospital Universitari i Politècnic La Fe

(2)
(3)

Zauber AG, NEJM 2012

(4)

Observado Esperado (SEER)

n CCR 12 23

Tasa de incidencia 0,52 1,14

Tasa de mortalidad 0,33 0,77

Reducción RR = 48%

Reducción RR = 65%

Kahi, CGH 2009

715 pacientes 10.492 personas-año de seguimiento

(5)

Cáncer colorrectal

Lesión preneoplásica clara

Extirpable Muy frecuente

Eficacia demostrada

Coste-efectiva

(6)

Datos enero – marzo 2018

n test 73.544

n positivos 3580

n colonoscopias 1261 n adenomas bajo riesgo 99 n adenomas alto riesgo 229

n CCR 32

Generalitat Valenciana, 2018

(7)

Carcinoma escamoso de esófago

Adenocarcinoma de esófago Cáncer gástrico

Lesión preneoplásica clara

Extirpable Muy frecuente

Eficacia demostrada

Coste-efectiva

(8)

Steven Spilberg, 1989

(9)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Cuestiones a resolver

(10)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Carcinoma escamoso de esófago

(11)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Carcinoma escamoso de esófago (CEE)

(12)

Epidemiología del CEE

• La mayoría se diagnostican en fases avanzadas

• SG 5 años de cáncer avanzado:

ü < 20% en países desarrollados

ü < 5% en países en desarrollo

• SG 5 años del cáncer precoz: 80-90%

Necesario el diagnóstico en fases precoces

(13)

El cribado disminuye la incidencia y mortalidad por CEE

Wei WQ, J Clin Oncol 2015

Poblaciones endémicas

(14)

El cribado disminuye la incidencia y mortalidad por CEE

Wei WQ, J Clin Oncol 2015

Poblaciones de alto riesgo

(15)

Recomendaciones

• Las guías de la AGA no recomiendan el cribado poblacional del CEE.

• El cribado puede ser útil:

ü en áreas endémicas en individuos mayores de cierta edad

ü en ciertas poblaciones de riesgo:

§ antecedente de cáncer de cabeza y cuello

§ tilosis

§ antecedente de ingesta de cáusticos

(16)

Recomendaciones

Codipilly D, GIE 2018

(17)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Carcinoma escamoso de esófago

(18)

Displasia escamosa -> cáncer escamoso de esófago

Wang GQ, Gut 2005

(19)

Detección de la displasia escamosa

• El aspecto es similar al de la mucosa esofágica normal

• La endoscopia estándar con luz blanca es poco sensible

• La endoscopia de alta definición no ha sido evaluada

(20)

Luz blanca

Lee CT, Endoscopy 2010

(21)

Cromoendoscopia con lugol

• Actualmente es el estándar para la evaluación de la mucosa

• La iodina se une reversiblemente al glucógeno

• Las células inmaduras y en división tienen menos glucógeno

• Las zonas de displasia e inflamación se tiñen menos que la mucosa circundante

• Concentración: 2-3%

(22)

Cromoendoscopia con lugol

(23)

Cromoendoscopia con lugol

Morita F, BMC Cancer 2017

(24)

Narrow Band Imaging

• Longitud de onda entre 415 y 540 nm: pico de absorción de la hemoglobina.

• Permite ver con más detalle los patrones de superficie y las redes capilares de la mucosa.

(25)

Narrow Band Imaging

(26)

NBI vs lugol

Morita F, BMC Cancer 2017

(27)

NBI vs lugol

Morita F, BMC Cancer 2017

(28)

Narrow Band Imaging + Magnificación

(29)

Narrow Band Imaging + Magnificación

Lesión borderline (esofagitis, DBG)

Vigilancia

DAG, CIS RME/DSE

Inoue H, Ann Gastroenterol 2015

(30)

Narrow Band Imaging + Magnificación

Lesiones M1 y M2 RME/DSE

Lesiones M3 y sm1 RME/DSE (diagnóstica) Lesiones sm2 o + Cirugía

Inoue H, Ann Gastroenterol 2015

(31)

Narrow Band Imaging + Magnificación

Inoue H, Ann Gastroenterol 2015

(32)

Carcinoma escamoso de esófago

• ¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?:

ü Sólo en poblaciones de riesgo

• ¿Qué tengo que buscar?:

ü Displasia escamosa: no se distingue bien de la mucosa normal

• ¿Cómo la busco?:

ü Cromoendoscopia con lugol

ü NBI

(33)
(34)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Adenocarcinoma de esófago

(35)

Epidemiología del cáncer en el EB

•  Tipo histológico más frecuente en países occidentales

•  Aumento x 6 en su incidencia en los últimos 30 años

•  Pacientes diagnosticados en fase sintomática:

ü 50% solo adecuados para tratamiento paliativo

ü SG 5 años < 20%

•  Pacientes diagnosticados en fase asintomática:

ü SG 5 años > 80%

Necesario el diagnóstico en fases precoces

(36)

Controversia sobre el cribado del AC

En CONTRA del cribado:

•  < 10% AC se diagnostican durante el cribado

•  Los pacientes con EB no suelen fallecer por el AC

•  La supervivencia de los

pacientes con EB no displásico es similar a la de la población general

•  La prevalencia de DBG es baja: 7%

•  La incidencia de AC sobre el EB no displásico es 0,12%

A FAVOR del cribado:

•  Riesgo de AC según displasia:

ü  DBG: 0,7%/año ü  DAG: 7%/año

•  Parece diagnosticar el AC en estadios más precoces

•  El problema de los cánceres prevalentes

(37)

Controversia sobre el cribado de AC

1 caso/1000 personas-año 5 casos/1000 personas-año

Casos de AC diagnosticados en el primer año: 66,5%

Hvid-Jensen F, NEJM 2011

El seguimiento endoscópico es importante Igual no lo estamos haciendo bien

(38)

Controversia sobre el cribado de AC

Codipilly DC, Gastroenterology 2018

(39)

Recomendaciones

•  ACG:

ü Sólo después de discusión sobre riesgos y beneficios del cribado (Recomendación fuerte, nivel de evidencia muy bajo)

•  ESGE:

ü Cribado recomendado

•  BSG:

ü Discusión con el paciente de pros y contras

ü Recomendar el cribado dependiendo de la probabilidad de progresión a cáncer y de su capacidad de someterse a endoscopias seriadas.

(40)

Recomendaciones

Parasa S, Gastroenterology 2018

(41)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Adenocarcinoma de esófago

(42)

Detección de la displasia glandular

• Exploración con endoscopio de alta definición

• Biopsias aleatorias en los cuatro cuadrantes cada 2 cm desde el final de los pliegues gástricos

hasta la línea Z

• Protocolo de Seattle (HGD):

•  Biopsias aleatorias en los cuatro cuadrantes cada cm

Fitzgerald RC, Gut 2014

(43)

El problema de las biopsias aleatorias

Metaplasia intestinal

Displasia de alto grado

Adenocarcinoma

(44)

El problema de las biopsias aleatorias

4 (30%) 8 (40%)

Cánceres no sospechados

Kariv R, Clin Gastroenterol Hepatol 2009

(45)

El problema de las biopsias aleatorias

Abrams JA, Clin Gastroenterol Hepatol 2009

(46)

La displasia suele ser plana

Pech O, Endoscopy 2007 Displasia de alto grado Carcinoma precoz

(47)

Detección de la displasia glandular

• Luz blanca alta definición

• Cromoendoscopia convencional

• Cromoendoscopia óptica

• Autofluorescencia (AFI)

• Endomicroscopia confocal (CLE)

• Tomografía de coherencia óptica (OCT)

• Endomicroscopia volumétrica por laser (VLE)

• Imagen molecular

(48)

Detección de la displasia glandular

• Luz blanca alta definición

• Cromoendoscopia convencional

• Cromoendoscopia óptica

• Autofluorescencia (AFI)

• Endomicroscopia confocal (CLE)

• Tomografía de coherencia óptica (OCT)

• Endomicroscopia volumétrica por laser (VLE)

• Imagen molecular

(49)

Luz blanca

Gupta N, GIE 2012

(50)

Luz blanca

Pech O, Endoscopy 2007

(51)

Ácido acético

(52)

Ácido acético

DAG/cáncer

Coletta M, GIE 2016

(53)

Narrow-band imaging

Sharma P, Gastroenterology 2016

(54)

Narrow-band imaging

Sharma P, Gastroenterology 2016

(55)

Exploración del esófago de Barrett

(56)

¿Mejor que la luz blanca?

Curvers W, Gastroenterology 2008

(57)

¿Mejor que la luz blanca?

Curvers W, Gastroenterology 2008

(58)

¿Mejor que luz blanca?

Beg S, GIE 2018

(59)

Recomendaciones

• ESGE:

•  Se recomienda la endoscopia de alta definición para el seguimiento endoscópico del EB

•  No se aconseja el uso rutinario de la cromoendoscopia, cromoendoscopia óptica, autofluorescencia, o

endomicroscopia confocal.

• BSG:

•  Se debe utilizar endoscopia de alta resolución

•  Las técnicas de imagen avanzada no son superiores a la luz blanca y no se recomiendan para el uso rutinario

(60)

Recomendaciones

1.  Clear: get your field as clear as possible

2.  Landmarks: identify your landmarks

3.  Extent: Measure and report the extent of the columnar lined esophagus (Prague C & M criteria)

4.  Attention: pay attention to your BE inspection time

5.  Novel imaging: use newer advanced endoscopic imaging techniques if available

Sharma P, WEO 2018

(61)

Adenocarcinoma de esófago

• ¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?:

ü acuerdo entre médico y paciente

• ¿Qué tengo que buscar?:

ü displasia glandular: especialmente lesiones planas, entre las 12 y las 3

• ¿Cómo la busco?:

ü luz blanca con adecuado tiempo de examen

ü ¿NBI y ácido acético?

(62)
(63)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Cáncer de estómago

(64)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Cáncer de estómago

(65)

Epidemiología del cáncer de estómago

•  Cuarto tumor más frecuente

•  Tercera causa de muerte por tumor

•  Supervivencia 5 años < 30%

•  La mayoría en Asia y Europa del Este

•  La mayoría son de tipo intestinal y localizados en antro y cuerpo

•  El factor de riesgo fundamental es la gastritis por HP

(66)

Carcinogénesis

(67)

El cribado poblacional es eficaz en poblaciones de alto riesgo

Reducción mortalidad 57%

Hamashima C, World J Gastroenterol 2015

(68)

El cribado poblacional no es coste-efectivo en poblaciones de bajo riesgo

Jeh JM, Gut 2016

(69)

Pero el seguimiento de las lesiones precancerosas sí lo es

Nam JH, Cancer 2012

(70)

¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?

¿Cómo las busco?

¿Qué es lo que tengo que buscar?

Cáncer de estómago

(71)

Lesiones precancerosas en estómago

Inflamación crónica

Pérdida de glándulas

Reemplazadas con Tejido conectivo

Atrofia sin metaplasia Metaplasia intestinal

Glándulas alteradas

(72)

Gastritis atrófica

•  Visibilidad patrón

vascular de mucosa y submucosa

•  Línea de transición

entre mucosa atrófica y normal

•  S 79%; E 68%

Nomura S, Dig Endosc 2014

(73)

Metaplasia intestinal (NBI)

•  Estructura de superficie regular tubulovellosa o con crestas

•  Vasos regulares siguiendo las criptas

•  Light blue crest

•  Línea de transición

entre mucosa atrófica y normal

•  S 79%; E 68%

(74)

Displasia (NBI)

•  Estructura de la superficie mucosa irregular o pérdida de patrón

•  Dilatación e irregularidad de los vasos

•  Vasos ramificados con hipovascularización

•  S 90%; E 83%

(75)

Cáncer gástrico precoz

Moon HS, Clin Endosc 2015

(76)

El diagnóstico óptico en la detección de lesiones precancerosas de estómago

• Luz blanca convencional: no puede diferenciar ni diagnosticar con seguridad

• Luz blanca alta definición: resultados discordantes

• Cromoendoscopia con magnificación:

•  Una clasificación validada

•  Exploración larga. Centros expertos.

• Magnificación sin cromoendoscopia: parece mejor que la luz blanca convencional

• NBI: diferentes clasificaciones sin validación externa

(77)

El diagnóstico óptico comienza con una exploración adecuada

• Puntos ciegos durante la gastroscopia:

•  Cardias

•  Parte superior de la curvatura mayor

•  Cara posterior de cuerpo

•  Curvatura menor del antro

•  Píloro

Moon HS, Clin Endosc 2015

(78)

El diagnóstico óptico comienza con una exploración adecuada

Rey JF, Endoscopy 2001

(79)

El diagnóstico óptico comienza con una exploración adecuada

Yao K, Ann Gastroenterol 2013

(80)

El diagnóstico óptico en la detección de lesiones precancerosas de estómago

• Debe ofrecerse a pacientes individuales el mejor método endoscópico disponible.

• Pero, en el contexto de la mejor identificación de los pacientes con condiciones precancerosas, la gastroscopia diagnóstica debe incluir la toma de biopsias

Dinis-Ribeiro M, Endoscopy 2012

(81)

¿Cómo tomo las biopsias?

Dixon MF, Am J Surg Pathol 1996

(82)

Sidney System

•  Eficaz para diagnosticar:

el estatus HP

•  la gastritis crónica

•  El número de biopsias adecuado para estadiar

adecuadamente las lesiones premalignas no está claro

No diseñado como sistema de predicción de riesgo de cáncer

Dixon MF, Am J Surg Pathol 1996

(83)

Sydney system (número biopsias)

Guarner J, Hum Pathol 2003; El-Zimaity H, Hum Pathol 2009

(84)

OLGA/OLGIM

Rugge M, Aliment Pharmacol Ther 2010

(85)

OLGA/OLGIM

Rugge M, Aliment Pharmacol Ther 2010

(86)

Recomendaciones

• No indicado el cribado poblacional salvo en poblaciones de alto riesgo

• Indicado el seguimiento en casos de gastritis

crónica atrófica y de metaplasia intestinal, pero:

•  El riesgo de cáncer gástrico es demasiado bajo como para hacerlo en todos los pacientes.

•  Se necesita identificar factores de riesgo de progresión hacia cáncer adicionales.

Dinis-Ribeiro M, Endoscopy 2012

(87)

Factores de riesgo

•  Distribución y extensión de la metaplasia intestinal en el estómago

•  Endoscopia

•  Histología

•  Serología

•  Historia familiar de cáncer gástrico

•  Infección por HP

(88)

Recomendaciones

• Exploración meticulosa

• Buscar la presencia de lesiones visibles y de

signos de gastritis atrófica y metaplasia intestinal en todos los pacientes sometidos a gastroscopia

(89)

Recomendaciones

Dinis-Ribeiro M, Endoscopy 2012

(90)

Cáncer de estómago

• ¿Es necesario buscar las lesiones preneoplásicas?:

ü cribado poblacional sólo en poblaciones de riesgo

ü individualmente en toda gastroscopia

• ¿Qué tengo que buscar?:

ü atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia, cáncer precoz

• ¿Cómo la busco?:

ü endoscopio de alta definición + exploración pausada

ü toma de biopsias

(91)
(92)

•  Mejores endoscopios

•  Nuevas técnicas de mejora de imagen

•  Exploración minuciosa

•  Biomarcadores

(93)

Biomarcadores

Janmaat VT, PLOSone 2017

(94)

Biomarcadores

Bustamante M, REED 2006

(95)

Conclusión

Saber qué hay que buscar Exploración minuciosa

(96)

Conclusión

Material adecuado

(97)

Conclusión

Mejorar la calidad de la endoscopia

•  Citar al paciente con una previsión de tiempo adecuada

•  Gastroscopia con sedación

•  Protocolo de toma de imágenes

•  Incluir a los pacientes elegibles en protocolos estructurados

•  Enfoque multidisciplinar

•  Bases de datos. Autoevaluación y benchmarking

Referencias

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