De la Varicela al Herpes zoster: Patogénesis, Epidemiología y Clínica

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De la Varicela al Herpes zoster:

Patogénesis,

Epidemiología y Clínica

Dr. Carlos Pérez Cortés

Departamento de Enfermedades Infecciosas Pontificia Universidad Católica de Chile

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Human Herpesviruses (HHV)

HHV family1

Alpha-HHV Beta-HHV Gamma-HHV

VZV† HSV* _VZV† _{(HHV-6A, -6B)} _EBV‡ _(HHV-4) (HHV-3) HSV* (HHV-1, -2) EBV‡ _(HHV-4) CMV§ _(HHV-5) KSHV׀׀ (HHV-8)

1. Roizman B et al. In: Fields Virology. 4th ed. Vol. 2. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2381–2397. 2. Arvin AM. In: Fields

Virology. 4th ed. Vol. 2. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2731–2767.

Reactivación: Herpes zoster2 Infección primaria: Varicella2 (HHV-6A, -6B) (HHV-7)

*_{HSV = herpes simplex virus} †_{VZV = varicella-zoster virus} ‡_{EBV = Epstein-Barr virus} §_{CMV = cytomegalovirus}

׀׀

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Varicela: Manifestaciones clínicas

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Seroprevalencia acumulativa de VVZ

60 80 100 S e ro p re v a le n c e ( % ) 0 20 40 0 10 20 30 40 50 Age (years) S e ro p re v a le n c e ( % ) US, 1988–1994 Japan, 1984 Philippines, 1995 Singapore, 1989 St. Lucia, 1985–1986

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Patogénesis del Herpes zoster

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Varicella zoster afecta al hombre lo largo de la vida

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Herpes Zoster: Factores de riesgo

Factores de riesgo definidos

• Edad avanzada

• Falla en inmunidad mediada por células

V Z V M e m o ry T C e ll s

1. Gnann JW Jr et al. N Engl J Med. 2002;347(5):340–346. 2. Adapted from Arvin A. N Engl J Med. 2005;352:2266–2267.

V Z V M e m o ry T C e ll s Edad

Varicella infection Herpes zoster

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Herpes zoster: Otros factores de riesgo

Trauma físico que involucre un dermátomo.

Estrés psicológico.

Depresión

Exposición a luz ultravioleta

Raza blanca.

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Epidemiología del Herpes zoster

Mas del 90% de los adultos son susceptibles a presentar

Herpes zoster.1

• No hay manera de predecir quién desarrollará HZ2.

Incidencia y severidad del HZ aumentan con la edad

avanzada1.

• El 40% a 50% ocurren en pacientes de ≥_{60 años.}3

• A los 85 años de edad, aproximadamente el 50% de

los individuos habrá tenido HZ.5

• El riesgo de HZ a lo largo de la vida es de 20%5

Frecuencia de recurrencia de HZ: 1.7% to 5.2%4

1. Gnann JW Jr, et al. N Engl J Med 2002;347:340–346. 2. Whitley RJ. In: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged

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Epidemiología del Herpes zoster

Incidencia HZ a toda edad:

1.2- 4.8 casos / 1.000 población al año.

Incidencia en mayores de 60 años:

7.2- 11.8 casos/ 1.000 población al año.

Infección por VIH ( 1985-1994), incidencia:

29.4 – 51.5 casos / 1.000 personas al año.

Más frecuente en pacientes con: Tumores

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Incidencia de Herpes zoster en USA

6.9 9.5 10.9 6 8 10 12 14 16 R a te p e r 1 ,0 0 0 p e rs o n -y e a rs * (9 5 % C I)

*Age-specific incidence rates (across both sexes) from a healthcare claims database of more than 2.8 million individuals for the years 2000-2001 were sex adjusted to the 2000 US population.

1. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748–753.

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Incidencia de Herpes Zoster en el mundo

10 12 14 16 18 20 A n n u a l In c id e n c e (p e r 1 ,0 0 0 p e rs o n -y e a rs )

Hope-Simpson (UK) Brisson (UK) Gonzalez (France) Ultsch (Germany) Insinga (US) Yawn (US) Stein (Australia) Brisson (Canada)

Herpes Zoster por edad

0 2 4 6 8 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Age A n n u a l In c id e n c e (p e r 1 ,0 0 0 p e rs o n -y e a rs )

Jih (Taiwan) Choi (South Korea)

1. Brisson M et al. Epidemiol Infect. 2001;127:305–314. 2. Choi WS et al. J Clin Virol. 2010;47:325–329. 3. Gonzalez Chiappe S et al. Vaccine. 2010;28:7933–7938. 4. Hope-Simpson RE. Proc R Soc Med. 1965;58:9–20. 5. Insinga RP et al. J Gen Intern Med. 2005;20:748–753. 6. Jih JS et al.

Acta Derm Venereol. 2009;89:612–616. 7. Stein AN et al. Vaccine. 2009;27:520–529. 8. Ultsch B et al. BMC Infect Dis. 2011;11:173. 9. Yawn BP et

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Manifestaciones clínicas del Herpes zoster

Dolor agudo neurálgico Fase prodrómica Rash característico en un dermatoma Pueden o no ocurrir, la más frecuente es la neuralgia Post-herpética

1. Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246–275.

Fase aguda

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Diagnóstico del Herpes zoster

Cuadro clínico

• Rash vesicular unilateral característico.1

• Ubicación en orden de frecuencia: Torácico (50%), Cervical (15%), Lumbar (15%), Sacro (15%).

• En inmunodeprimidos el HZ puede ser mas grave con

• En inmunodeprimidos el HZ puede ser mas grave con diseminación cutánea.2

Confirmación de laboratorio • Tinción de Tzanck 3

• Cultivo viral3

• Inmunofluorescencia directa3

• Reacción de polimerasa en cadena3

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Fase prodrómica del Herpes zoster

Dolor y parestesia usualmente precede el rash

vesicular1 _{( 3-5 días )}

• Varía: picazón a dolor severo1,2

• 40% experimenta dolor por más de 4 días antes de la erupción.

• Los pródromos son comunes en personas > 60 años.1

• El dolor puede simular otras condiciones ( pleuresía, glaucoma agudo, infarto miocardio, cólico biliar o renal, apendicitis )1,3

Síntomas grales: cefalea, decaimiento, fiebre,

calofríos.

1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246–275.

2. Lycka BAS et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science B.V.; 2001:97–106.

3. Straus SE et al. In: Freedberg IM et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:2427–2450.

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Herpes zoster: Cuadro clínico

• Usualmente limitada a 1 ó 2 dermátomos adyacentes, unilaterales.1 • Lesiones vesiculares en

racimo con base racimo con base

eritematosa2

• Lesiones usualmente

sanan dentro de 4

semanas1

1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management.

Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246–275.

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Herpes zoster: Distribución en Dermátomos

Anterior Posterior

Image courtesy of Thomas P. Habif, MD. © Phototake. Reprinted with Permission.

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Herpes zoster del Nervio trigémino

I ophthalmic II maxillary

Trigeminal nerve: the 3 sensory branches

Reproduced with permission from Stedman’s

Medical Dictionary. 27th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:1202.

Zoster rash involving the maxillary branch of the trigeminal nerve

© Diepgen TL, Yihune G et al. Dermatology Online Atlas (www.dermis.net). Reprinted with permission.

III mandibular

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Transmisión VVZ en Herpes zoster

Persona a persona: No

Zoster a Varicela: Sí ( persona no expuesta), por

contacto directo con contenido de las ampollas (rash)

Etapa de costras: no contagioso.

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Tratamiento del Herpes zoster

• Antivirales (Valaciclovir/Aciclovir)1

• Analgésicos2

• Soporte básico

– Compresas de frío, antihistamínicos3

– Mantención de lesiones limpias y secas4

1. Gnann JW, Whitley RJ. N Engl J Med. 2002;347:340–346. 2. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Am Fam

Physician. 2000;61:2437–2444. 3. Straus SE, Oxman MN. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:2427–2450. 4. Whitley RJ. In: Watson

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Neuralgia Post-herpética (NPH)

Dolor crónico neuropático que persiste en el

dermatoma afectado por el HZ.1

Definiciones de PHN varían2:

• Cualquier dolor persistente después de la

cicatrización de las lesiones del HZ

• Dolor persistente 1 mes después del

comienzo del Rash

• Dolor persistente 3 meses después del

comienzo del Rash

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Duración del dolor asociado al Herpes zoster dependiendo de la edad 40 60 80 100 P a ti e n ts r e p o rt in g p a in , % _{> 1 año} 6-12 ms 1-6 ms < 1 ms

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Factores de riesgo para NPH

• Edad avanzada1

• Pacientes con herpes zoster agudo que

experimenten:

– Dolor más severo

– Rash más severo

– Mayores anormalidades sensoriales, ej:

alodinia

– Pródromos previos al rash

1. Dworkin RH, Schmader KE. In: Watson CPN, Gershon AA, eds. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia, 2nd

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Incidencia de NPH

Incidencia dependiente de la definición de PHN1

Definición

Pacientes con HZ (todas las edades) que desarrollan

PHN

Dolor luego de curar lesiones

9%–24%

Dolor persistente 1 mes después del comienzo del Rash

8%–19%

Dolor persistente 1 mes después del comienzo del Rash

8%*

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Incidencia de NPH sin tratamiento del HZ

Edad Incidencia > 60 años 47% > 70 años 73 % Persiste > de 1 año < 20 años 4% > 55 años 22% > 70 años 48%

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Incidencia de Herpes Zoster y Neuralgia

Post-herpética (NPH) en el Reino Unido

R a te p e r 1 0 0 0 p e r y e a r 11 10 9 8 7 6 Zoster cases/ 1000/year R a te p e r 1 0 0 0 p e r y e a r 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ 6 5 4 3 2 1 0 PHN/ 1000/ year Age (years)

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Tratamiento de HZ y NPH

puede ser difícil

Herpes Zoster NPH Analgésicos no narcóticos Antivirales Agentes tópicos PHN = postherpetic neuralgia.

1. Gnann JW et al. N Engl J Med. 2002;347:340–346. 2. Johnson RW. Herpes. 2007;14(Suppl 2):30A–34A. 3. Harpaz R et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR–5):1–30. 4. Watson CPN et al. Pain. 1991;46:195–199.

Zoster

Analgésicos narcóticos

Anticonvulsivantes

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Conclusiones

Muchos adultos tienen riesgo de desarrollar

HZ a lo largo de la vida.

HZ tiene varias complicaciones, siendo la

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