Actualització en el maneig de la dislipèmia
25-03-10
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia
and Prevention of
Cardiovascular Disease 2009
Lipid modification
Implementing NICE guidance
2008
NICE clinical guideline 67
Actualització en el maneig de la dislipèmia
• Revisió de GPC
– Guia de Colesterol i risc coronari (ICS 2008) – Guía de práctica clínica sobre el manejo de los
lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Guías de práctica clínica de Osakidetza. 2008.
– CEIP 2008.
– 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of
dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009 recommendations.
– Altres: NICE 2008, USPTF 2009.
– ATP IV (estiu 2010) !!!!!
• Cerca bibliogràfica.
Cribatge Diagnòstic Risc Tractament
La població diana del cribratge ha de ser aquella en la que s’espera un benefici de la intervenció terapèutica.
Cribratge
Cribatge Diagnòstic Risc Tractament
Població diana*
En Prevenció secundària (GR A) :
Tots els pacients amb evidència de malaltia cardiovascular arterioescleròtica
simptomàtica).
En prevenció primària (GR D):
Homes de 35** a 74 a.
Dones de 45** a 74 a.
Eina de cribratge (GR D):
En prevenció primària: determinar CT.
En prevenció secundària: determinar el perfil lipídic.
Periodicitat del cribratge:
En prevenció primària (GR D):
. CT < 200 mg/dl (5,17 mmol/l): determinació de CT cada 5 anys (en cas de DM, perfil lipídic anual).
. CT > a 200 mg/dl + RC < 10%: al menys cada 5 anys segons criteri mèdic.
En prevenció secundària (GR B):
. Determinar el cLDL anualment.
*Població atesa. ** Abans d’aquesta edat es recomana disposar al menys d’una determinació del CT. GR: grau de recomanació
CRIBRATGE DE LA HIPERCOLESTEROLÈMIA (2) (recomanació PAPPS 2007)
Cribatge
Po diana H>40 D>45 (o si FR)
eina CT i cHDL i calcul del RC
Periodicitat Cada 4 anys
Obesitat, AF de CI precoç o dislipèmia familiar Anualment en HTA i DM
Cribatge
Po diana H>40 D>45 (o si FR)
H>40 i D >50 (o si FR) eina CT i cHDL i calcul
del RC
PL Periodicitat Cada 4 anys nd
DM, HTA, Tabaquisme, Obesitat, Hta familiar de CI precoç, M Inflamtories (LES, AR, Psoriasi), I Renal , HIV en tractament, signes de diposits lipidics (X),
disfunció erectil, nens amb AF de HCF o HQ.
Cribatge
NICE 2008 Po diana H>40 D>45
(o si FR)
H>40 i D >50 (o si FR)
H i D>40 eina CT i cHDL i calcul
del RC
PL CT i cHDL amb calcul de RCV
Periodicitat Cada 4 anys nd nd
Prevenció primària
Guiding Principles
Target Adults for Screening (unless compelling reason) Determine Cardiovascular Risk
Institute Lifestyle Changes
Treat according to Level of Risk
Genest J et al. Can J Cardiol 2009 Oct;[in press].
Guiding Principles
Target Adults for Screening (unless compelling reason)
Genest J et al. Can J Cardiol 2009 Oct;[in press].
Screening
• Men over 40 and postmenopausal women
• Anyone with atherosclerosis regardless of age
• Anyone with diabetes regardless of age
• Family history of premature CVD (<60 yrs)
• Arterial hypertension
(Check metabolic disorder, dyslipidemia)
• Inflammatory diseases
(lupus, rheumatoid arthritis, psoriasis)
C
Screening
• Children of patients with severe dyslipidemia
• HIV infection with HAART therapy
• Clinical hyperlipidemias (xanthomas,
xanthelasmas, premature arcus corneus)
• Erectile dysfunction
• Chronic renal disease
C
Guia HCL i RC, ICS 2008
El diagnòstic d’hipercolesterolèmia es realitza amb la mitjana de dues determinacions efectuades amb un intèrval de 1-8
setmanes.
La segona determinació del CT s’ha de complementar amb la determinació del perfil lipídic (colesterol transportat per les lipoproteïnes d’alta densitat (cHDL), colesterol transportat per les lipoproteïnes de baixa densitat (cLDL) i els triglicèrids (TG).
Cribratge i diagnòstic (3)
Diagnòstic (1)
Guia HCL i RC, ICS 2008
El principal responsable de l’augment del cLDL es el consum excessiu de greix saturat i/o colesterol. Si aquest consum es pot
descartar, la causa més freqüent és la hipercolesterolèmia poligènica (elevacions moderades del CT (240-300 mg/dl) i absència aparent
d’un origen familiar o una causa secundària).
Cal interrogar sobre antecedents familiars de hipercolesterolèmia o cardiopatia isquèmica precoç per detectar formes genètiques
d’elevació del CT.
Cribratge i diagnòstic (4)
Diagnòstic (2)
Guia HCL i RC, ICS 2008
Les formes secundàries son menys freqüents. La existència de TG elevats orienta a una causa secundària: excés d’ingesta de calories associat a obesitat, consum excessiu d’alcohol o diabetis mellitus.
Si cLDL > 240 mg/dl, o en funció de la clínica, plantejar descartar formes secundàries (considerar determinar, a l’AP, glicèmia basal,
creatinina, enzims de colestasi, TSH i proteinúria; valorar la influència dels fàrmacs).
En pacients amb hipertrigliceridèmia, si es descarten les causes secundàries, convé plantejar el diagnòstic de formes hereditàries, poc freqüents, que poden comportar major RC (HFC o DBL).
Cribratge i diagnòstic (i 5)
Diagnòstic (3)
Cribatge Diagnòstic Risc Tractament
Cribatge Diagnòstic Risc Tractament
Estudi VERIFICA
Risc CV en població espanyola 35-74 anys
Risc <5% Risc 5-15% Risc >15%
Població general
60,7% 34,4% 4,9%
Casos de MCV
32% 53,6% 14,4%
Limitacions i oportunitats del
calcul del risc CV
0 5 10 15 20
Població
0 5 10 15 20
Població
0 5 10 15 20
Població
0 5 10 15 20
Població
0 5 10 15 20
Població
0 5 10 15 20
Població
Sensibilitat i especificitat de les funcions per esdeveniments coronaris
Sensibilitat Especificitat
% Població etiquetadad’alt risc
Framingham 20% 57,3% 78,5% 22,4%
REGICOR 20% 5,0% 98,2% 1,5%
REGICOR 15% 16,4% 95,4% 4,9%
REGICOR 10% 36,8% 88,3% 10,3%
REGICOR 8% 52,0% 81,6% 15.6%
SCORE 5% sin >65 años
37,7% 90,9% 9,3%
Sensibilitat i especificitat similars per esdeveniments CV mortals i
no mortals VPP 10%
Distribución de los resultados de la predicción de riesgo en personas que desarrollan y que no
desarrollan CI
Bajo RIESGO Alto (negativo) (positivo) Frecuencia
poblacional
Distribución de los que no
enferman
Distribución de los que desarrollan
la enfermedad
Dintel de riesgo escogido
VN
FN
FP
VP
Distribución de los resultados de la predicción de riesgo en personas que desarrollan y que no
desarrollan CI
Bajo RIESGO Alto (negativo) (positivo) Frecuencia
poblacional
Distribución de los que no
enferman
Distribución de los que desarrollan
la enfermedad
Dintel de riesgo escogido
VN
VP
Estudis de validació de funcions de risc CV
Pais (n) Funció Discrimanció (ROC) Calibració (p)
Liao et al (1999) USA (NHANES I 6.611)
Framingham 0,7
-0,8
P<0,05 P<0,05 D’agostino et al (2001) USA
(23424)
Framingham 0,7
0,72
p > 0,01 p>0,01
Thomsen et al (2002) Dinamarca (4757) Framingham 0,75 ND
Empana et al (2003) Europa
(Belfast 2.399) (France 7359)
Framingham 0,67 ND
Hense et al (2003) Alemania (Monica 5787) (Procam 8682)
FRamingham 0,75
0,75
P <0,001 P <0,001
Brinde et al (2003) Regne Unit Framingham ND ND
Marrugat et al (2005) Espanya (Girona 5732)
FRamingham 0,7 P<0,001
Cooper at al (2005) Regne Unit (2732) Framingham 0,62 P<0,0001
Liu et al (2004) Xina (30121) Framingham 0,75 P<0,001
Baena-Díez JM et al. Capacidad predictiva de las funciones de riesgo cardiovascular: limitaciones y oportunidades. Rev Esp Cardiol Supl. 2009;9:4B-13B
Pais (n) Funció Discrimanció (ROC) Calibració (p)
Liu et al (2004) Xina (30121) Framingham - Calibrada
0,75 P<0,001
P 0,03 Marrugat et al (2005) Espanya
(Girona 5732)
FRamingham - Calibrada
0,7 P> 0,05
Ferrario et al (2005) Italia (6865) Framingham - Calibrada
0,72 < 0,01
Empana et al Europa
(Belfast 2.399) (France 7359)
PROCAM 0,61
0,64
ND ND
Cooper at al (2005) Regne Unit (2732) PROCAM 0,62 P<0,0001
Ferrario et al (2005) Italia (6865) PROCAM -Calibrada 0,73 < 0,01
Ridker et al (2007) USA (8185) Reynolds Risk Score 0,8 0,38
Aspelund et al (2007) Islandia (15782) SCORE Baix risc Alt risc
0,8 0,8
ND ND
Hippisley et al (2008) Regne Unit (748232) QRISK2 0,8 >0,05
Baena-Díez JM et al. Capacidad predictiva de las funciones de riesgo cardiovascular: limitaciones y oportunidades. Rev Esp Cardiol Supl. 2009;9:4B-13B
Estudis de validació de funcions de risc CV
Oportunitats per millorar l’estimació del càlcul de risc individual:
Valoració integral del Risc CV Introducció de noves variables
reclassificació
Flexibilitat, adaptació,...
Marrugat J et al. Nuevos instrumentos y los riesgos de siempre. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):464-7
Genes mirror geography within Europe. Nature. 2008
November 6; 456(7218): 98–101.
Criterios para la selección de los pacientes
Cribatge ‘esglaonat’ de CI
Població Cribatge amb taula de risc
Individu Primer nivell de reclassificació
Biomarcadors
Predispossició genètica
Individu Segon nivell de reclassificació
Ergometria
Proves d’imatge
Pacient Confirmació
Coronariografia
Cribatge Diagnòstic Risc Tractament
EV –Dieta
Resultats de la intervenció amb Dieta Mediterrànea
• Selecció d’ACA on es compara Diet Med
amb altres dietes ( la habitual, o altres
tipus).
• Incouen 35 estudis (n 15274), amb mostres de tamany variable ( 50% <60)
Serra-Magem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006 Feb;64(2 Pt 2):S27-S47.
Resultats de la intervenció amb Dieta Mediterrànea
• (25)/FRCV :
– En gral s’obs. millora del PL, i la funcio endotelial. En alguns es reduiex la RI i la Sd metabolica.
• (3)/PS de MVC,
– amb reducció de OR per IAM de 0,25 a 0,70.
• (1)/artritis amb reducció del dolor i la QV.
• (1)/cancer, observan reducció del risc respecte controls.
• (3)/compossició corporal, amb perdua de pes i
% de greix
• (2)/Funció psicologica , sense observar canvis.
Serra-Magem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006 Feb;64(2 Pt 2):S27-S47.
Dieta. Efectes sobre la morbimortalitat.
• La dieta mediterrània produeix una ↓ de l’incidència d’IAM i Mortalitat Coronària en pacients que han sofert un IAM (98) (1+/PS)
• Les dietes baixes en greixos o amb
modificacions del greix o colesterol total,
comparades amb la dieta habitual, control o
placebo, s’associen a reduccions de malaltia CV (102) (1+/)
• El consum diari de fruita i verdura s’associa a
una reducció de la malaltia CV (107-111)(2+)
Dieta. Efectes sobre els FRCV
• La diet Med comparada amb una dieta baixa amb greixos, millora el PL, el perfil glicèmic i les xifres de PA,en pacient d’alt risc CV (100,101) (1/+).
• La ingesta d 4 nous al dia (40-84 gr/d)
redueix el CT entre 2-6% i el cLDL entre
un 2-19% (106) (1+).
Com intervenir?
• El consell dietètic, verbal o per escrit, personal o telefònicament, realitzat en grups o individualment, = ↓ CT i cLDL (112) (1+).
• El consells realitzat per infermeria no
mostra diferències amb el realitzat per
dietistes, en la reducció de Colesterol
(113) (1+)
Dieta – recomanacions
• Es recomana aconsellar el patró dietètic mediterrani (dieta i exercici físic) a la
població general (C) i als pacient amb IAM previ (B). Aquest consell ha de ser
realitzat preferentment a les consultes d’infermeria.
• S’han de fer esforços per promoure el
consum diari de fruites i verdures (B).
Aliments funcionals
• Son eficaços els aliments funcionals, els suplements vitamínics i els complements dietètics en la reducció de la
morbimortalitat CV en les persones amb
dislipèmia?
Aliments funcionals Resum de l’evidencia
• Els AG ω-3 no han demostrat reduir de forma consistent la malaltia CV, però pot haver-hi un subgrup de pacients amb IAM que podrien aconseguir un benefici clínic (128) (1++).
• Els AG ω-3, comparats amb placebo
produeixen un reducció neta del TGC de
27 mg/dl, sense efecte sobre el CT. (1++)
Aliments funcionals. Recomanació
• Es recomana la ingesta de peix, com a
font de ω-3 i d’AG no saturats, com part
de dieta mediterrània (D).
Aliments funcionals. Fitosterols i soja.
• No hi han ACA que avaluïn l'eficàcia dels fitosterols i la soja sobre la malaltia CV.
• 2 gr. de fitosterols produeixen una reducció del cLDL del 10-15%; observant una reducció dels carotens
sanguinis, sense repercussió evident sobre la Vit A (135) (1+).
• La proteina se soja redueix molt discretament el CT i el
cLDL (139) ( 1+).
Plantes medicinals
• Son eficaces les plantes medicinals en la
reducció de la malaltia CV en el pacient amb
dislipèmia? (All, Guggul, Arròs vermell integral,
Carxofes)
Plantes medicinals
• No hi ha ACA amb punts finals clínics.
• No es recomana l'ús de plantes medicinals
per la reducció del risc CV.
EFFECTOS DE LA DIETA MEDITERRÁNEA SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ESTUDIO PREDIMED
EFFECTOS DE LA DIETA MEDITERRÁNEA SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ESTUDIO PREDIMED
Estudia l’impacte de dues intervencions intensives respecte un grup control, sobre la MCV (6 anys)
Pacients de 55-80 a DM o 3+FRCV
sense MCV
Educació diet Med Oli O verge (1L/s)
( n:2350)
Educació diet Med 30 gr Fuits secs
( n:2350)
Consell dieta baixa en greixos
( n:2350)
Canvis en els FRCV segons la dieta Med en front dieta baixa en greixos
-25 -20 -15 -10 -5 0 5
OLIVA NOUS
IMC PAS PAD Gbasal Insulina CT mg/dl cLDL mg/dl cHDL mg/dl TGC mg/dl CT/cHDL
BMJ 2008;337:a1344
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Sofi, F. et al. BMJ 2008;337:a1344
Fig 1 Process of study selection
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Sofi, F. et al. BMJ 2008;337:a1344
Risc de MORTALITAT PER TOTES LES CAUSES associat al augment de dos punts en el qüestionari d'adherència a la dieta mediterrània.
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Sofi, F. et al. BMJ 2008;337:a1344
Risc de MORTALITAT CARDIOVASCULAR associat al augment de dos punts en el qüestionari d'adherència a la dieta mediterrània.
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Sofi, F. et al. BMJ 2008;337:a1344
Risc de NOUS CASOS I DE MORTALITAT PER CANCER associat al augment de dos punts en el qüestionari d'adherència a la dieta mediterrània.
Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Sofi, F. et al. BMJ 2008;337:a1344
Risc de MALALTIA DE PARKINSON I D’ALZHEIMER associat al augment de dos punts en el qüestionari d'adherència a la dieta mediterrània.
Guia HCL i RC, ICS 2008 Els professionals sanitaris han de recomanar:
1. No fumar. (A)
2. Seguir una dieta de tipus mediterrani en prevenció secundària (A) i en prevenció primària (B).
3. Dieta hipocalòrica en casos de sobrepès o obesitat. (D)
4. Reduir el consum de greixos saturats i el colesterol i incrementar la dels greixos monoinsaturats (A)
5. Consumir peix un mínim de 3 dies a la setmana, especialment el peix blau pel seu contingut en àcids grassos poliinsaturats omega-3 (B).
6. Consumir diàriament aliments amb alt contingut en fibra (25-30 g/dia). (B)
7. Consumir d’una a cinc racions de fruits secs a la setmana (una ració són 25 g, pes net, sense closca, equivalent a un grapat amb la mà tancada, en substitució de greixos saturats. (A)
8. Fer exercici físic aeròbic amb intensitat moderada. (B)
9. L’alcohol es pot consumir amb moderació durant els àpats (< 30 g/dia en homes i
< 20 g/dia en dones) si no està contraindicat. (B)
Guia HCL i RC, ICS 2008
Quan es fa una intervenció dietètica, els canvis en les xifres de colesterol triguen algunes setmanes en modificar-se mentre que els nivells de TG, si estaven elevats, es redueixen molt ràpidament.
En els pacients amb RC > 10% es recomana avaluar la eficàcia de la dieta als 3-6 mesos abans de decidir un tractament farmacològic.
En prevenció secundària, en els pacients amb cLDL ≥ 100 mg/dl, l’inici de la dieta i el tractament farmacològic s’aconsella que siguin simultanis.
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (2)
Intervenció dietètica (1)
Guia HCL i RC, ICS 2008
L’efectivitat de la dieta hipolipemiant, per a disminuir la colesterolèmia poblacional, és discreta (reducció mitjana del CT d’un 10%) però la resposta individual és variable (entre l’1% i el 24%). En prevenció primària, l’efectivitat per reduir el RC és petita però no menyspreable.
En els pacients isquèmics, una dieta que modifiqui el perfil dels greixos (augment de greixos poli i monoinsaturats i descens dels saturats) disminueix la morbimortalitat cardiovascular i això
succeeix fins i tot sense variacions en la colesterolèmia.
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (3)
Intervenció dietètica (2)
Guia HCL i RC, ICS 2008
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (4)
a) Consumir de preferència oli d’oliva verge extra. Procurar consumir-lo en cru ja que els olis fregits perden part de les bones qualitats que tenen.
Es desaconsellen els olis de coco, de palma i palmiste (pastisseria
industrial, gelats i cuina oriental). Aquests olis es comercialitzen com oli vegetal.
Intervenció dietètica (3)
Seguir una dieta tipus mediterrani (GR B) :
Els resultats preliminars de l’estudi PREDIMED (http://www.predimed.org) , que examina l’efecte d’una dieta mediterrànea suplementada amb oli d’oliva verge extra i fruits secs en pacients amb elevat RCV, ha mostrat un efecte beneficiós sobre el control de la pressió arterial, el perfil lipídic i el pes.
Guia HCL i RC, ICS 2008
b) Dieta hipocalòrica en cas de sobrepès u obesitat (GR D).
c) Reduir el consum de greixos saturats i de colesterol, i augmentar el de greixos monoinsaturats (GR A).
Els AG trans són AG insaturats que han sigut parcialment hidrogenats per aconseguir convertir olis vegetals en greixos semisòlids. Aquests greixos empitjoren el perfil lipídic per que augmenten el cLDL i redueixen el cHDL.
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (5)
Intervenció dietètica (4)
Guia HCL i RC, ICS 2008
Racions de carn:
- Es desaconsellen racions > 150 g.
- Es recomana conill, pollastre i gall dindi.
- Restringir el consum de carns vermelles i, dins d’aquestes, triar les peces més magres. Cal retirar el greix visible de la carn.
- Les vísceres i embotits només han de consumir-se esporàdicament.
- La llet aconsellada és la descremada (en cas de poca acceptació, es permet la semidescremada). La mantega, nata i formatges grassos s’han de reduir el màxim possible d’una dieta hipolipemiant.
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (6)
Intervenció dietètica (5)
Guia HCL i RC, ICS 2008
d) Consumir peix un mínim de 3 dies per setmana, especialment el peix blau pel seu contingut en àcids grassos poliinsaturats omega- 3 (excepte si sobrepès u obesitat) (GR A en prevenció secundària i GR B en prevenció primària).
Exemples de peix blau són verat, tonyina, emperador, salmó, sorell, sardines i anxoves. El marisc de closca es pot consumir sense problemes (cloïses, escopinyes, cargols, musclos...), però han de restringir-se els crustacis (gambes, escamarlans, llagosta...).
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (7)
Intervenció dietètica (6)
Guia HCL i RC, ICS 2008
e) Consumir diàriament aliments amb alt contingut en fibra (25-30 g/d) (GR B): verdures i hortalisses (dos o més racions/d), fruites (dos o tres peces/d) i llegums (com a mínim dos cops a la setmana).
f) Consumir entre una i cinc racions de fruits secs per setmana (una ració son 25 g, pes net, sense closca, equivalent a un grapat amb la mà tancada) en substitució de greixos saturats (GR A).
g) Es permet la ingesta d’ous fins a un màxim de 3 per setmana.
La clara d’ou és de consum lliure (GR D).
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (8)
Intervenció dietètica (7)
Guia HCL i RC, ICS 2008
h) L’alcohol es pot consumir amb moderació durant els àpats (< 30 g/d en homes i < 20 g/d en dones) si no està contraindicat (GR B).
El vi, ric en flavonoides, ha demostrat més beneficis en el metabolisme lipídic que altres begudes alcohòliques.
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (9)
Intervenció dietètica (8)
Guia HCL i RC, ICS 2008
Realitzar exercici físic aeròbic amb intensitat moderada (caminar, fer natació, pujar escales, ballar ...)
Cal fer-lo un mínim de 30 minuts cinc o més dies per setmana, amb una intensitat del 60-80% de la freqüència cardíaca màxima.
Una forma alternativa de garantir un exercici físic mínim es realitzar un mínim de 30 minuts d’activitat física, d’intensitat moderada, la majoria dels dies de la setmana mitjançant l’incorporació de l’activitat habitual a la rutina diària.
Tractament.
Canvis en l’estil de vida (10)
Exercici (GR B):
Guia HCL i RC, ICS 2008
Annex IV. Qüestionari d’adherència a una dieta mediterrània7
Si 1. Oli d’oliva (> 1 cullerada al dia)
2. Fruita (> 1 vegada al dia)
3. Verdura o amanida (> 1 vegada al dia)
4. Fruita (> 1 vegada al dia) i verdura (> 1 vegada al dia)a 5. Llegums (> 2 vegades a la setmana)
6. Peix (> 3 vegades a la setmana) 7. Vi (> 1 vegada al dia)
8. Carn (< 1 vegada al dia)
9. Pa blanc (< 1 vegada al dia) i arròs (< 1 vegada al dia) o pa integral (>
5 a la setmana)b
+ 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1
a:S’hi afegeix un punt si es consumeix almenys una ració al dia de fruita i de verdura.
b:S’hi afegeix un punt si el consum de pa blanc i/o arròs és baix o si el consum de pa integral és alt.
Guia HCL i RC, ICS 2008
La variable que sembla influir d’una manera més decisiva en la reducció d’episodis cardiovasculars és el risc absolut del
pacient.
Tractament.
Fàrmacs (1)
Hi ha controvèrsia sobre la disminució de la morbimortalitat per cardiopatia isquèmica en prevenció primària, especialment amb alguns fàrmacs.
Guia HCL i RC, ICS 2008
Estatines, fibrats i colestiramina
Prevenció primària (GR A)
Les estatines són els hipolipemiants d’elecció.
Les estatines, fibrats i colestiramina han demostrat que poden reduir els episodis coronaris però no la mortalitat coronària ni la mortalitat total. La colestiramina i els fibrats poden ser una alternativa a les estatines si aquestes estàn contraindicades.
La colestiramina és d’elecció en nens i embaraçades.
Prevenció secundària (GR B)
Les estatines són els hipolipemiants d’elecció. Han demostrat que poden reduir el nombre d’episodis coronaris i la mortalitat coronària i total.
Guia HCL i RC, ICS 2008
BMJ 2009;338:b2376
Guia HCL i RC, ICS 2008
Beneficis de l'ús d’estatines en prevenció primària de la MCV
* * * * *
Guia HCL i RC, ICS 2008
*
*
*
Beneficis de l'ús d’estatines en prevenció primària de
la MCV
Guia HCL i RC, ICS 2008
Guia HCL i RC, ICS 2008
Guia HCL i RC, ICS 2008
Guia HCL i RC, ICS 2008
Guia HCL i RC, ICS 2008
Guia HCL i RC, ICS 2008
Guia HCL i RC, ICS 2008
Cal fer una selecció tenint en compte els següents criteris i per aquest ordre: eficàcia, seguretat, experiència d’ús i cost.
Les estatines per les quals es disposa de majors proves d’eficàcia clínica sobre morbimortalitat són la simvastatina i pravastatina.
Lovastatina i Atorvastatina no han demostrat reduir la
mortalitat. L’atorvastatina pot ser d’utilitat a dosis altes quan les alternatives anteriors són insuficients per arribar als objectius de cLDL.
Selecció: quin hipolipemiant escollim?
Hipercolestrolèmia. Tractament i objectius.
Dintell farmacològic Objectiu Selecció de fàrmacs ICS 2008 PS, DM+MA,
o HF i cLDL > 100
RC >10% i cLDL >130 *
cLDL < 100
cLDL < 130
SI
GUIA BASCA 2008
PS
RC > 20 o RC >10 +FR
cLDL < 100 No definit
NO
Son dosi
moderades: S40, A10-20, P40,L40, F40-80
CEIP 2008 PS, DM, O FR extrems
SCORE >5%
cLDL < 100 (<80) cLDL < 130*
NO
Hipercolestrolèmia. Tractament i objectius.
Dintell farmacologic Objectiu Selecció de fàrmacs CAN 2009 PS o
PP RISC ALT
(FRS o RRS > 20%) o DM
PP RISC MODERAT
(FRS 10-19% ) si: cLDL > 135 (3,5) ; o CT/cHDL>5, o PCR us >2, o Segons RRS
PP i risc baix (FRS < 10% i cLDL > 190)
cLDL < 78 mg/dl (2mmol) o ↓cLDL
≥ 50%
(alternativa) apoB < 0,8g/l
↓ cLDL ≥ 50%
NO
NICE 2008 PS
RCV ALT > 20
cLDL < 100 No definit
S40
Harmonization of CVD Prevention
Guidelines Across Canada
Risk Assessment and Treatment Targets
Risk Assessment
Initiate/consider treatment if any of the following:
Primary Target LDL-C
Primary Alternate ApoB HIGH
FRS ≥ 20%
RRS≥ 20%
• CAD
• PVD
• Atherosclerosis
• Most Diabetic Patients
(consider treatment in all patients)
< 2 mmol/L or
↓ LDL-C 50% ApoB < 0.80
Moderate FRS 10-19%
• LDL-C > 3.5 mmol/L
• TC/HDL-C > 5.0
• hsCRP > 2 mg/L *
• Family history (strive towards )
LOW
FRS < 10%
• LDL-C > 5.0mmol/L ↓ LDL-C 50%
* Only screen for hsCRP in men ≥ 50 and women ≥ 60 if they do NOT already have CVD, diabetes, multiple risk factors, family history or hyperlipidemia
A
A A
Lipid modification
Implementing NICE guidance
2008
NICE clinical guideline 67
• Offer statin therapy for adults who have a 20% or greater 10-year risk of developing CVD
• Initiate treatment with simvastatin 40 mg
• If simvastatin 40 mg is contraindicated, offer a lower dose or alternative preparation (such as pravastatin)
• A target for total or LDL cholesterol is not recommended
Primary prevention:
statin therapy
• Offer lipid modification therapy
• Assess modifiable CVD risk factors
• Treat comorbidities and secondary causes of dyslipidaemia
Secondary prevention:
lipid modification therapy
• Offer statin therapy to adults with clinical evidence of CVD
• Offer higher intensity statin to people with acute coronary syndrome, taking into account:
the patient’s informed preference comorbidities
multiple drug therapy, and
the benefits and risks of treatment
Secondary prevention:
statin therapy
• Treatment should be initiated with simvastatin 40 mg
• If simvastatin 40 mg is contraindicated, offer a lower dose or alternative preparation (such as
pravastatin)
• If total cholesterol of < 4 mmol/litre or LDL
cholesterol of < 2 mmol/litre is not attained consider simvastatin 80 mg (or similar)
Secondary prevention:
statin therapy continued
Guia HCL i RC, ICS 2008
Amb atorvastatina 80 mg es va observar un augment de les transaminases i en l’estudi IDEAL, a més, un augment de miàlgies respecte de l’altre grup. En aquest darrer estudi el percentatge d’efectes secundaris que va obligar a una interrupció del tractament va ser més freqüent en el grup de l’atorvastatina 80 mg.
En tots aquests estudis hi ha escassa informació sobre els efectes secundaris que apareixen a l’augmentar les dosis d’hipolipemiants per obtenir nivells de cLDL molt inferiors a 100.
Hi ha poca evidència científica que recolzi la recomanació d’assolir nivells de cLDL< 70 mg/dl, mesurat en termes d’equilibri entre beneficis cardiovasculars i presència d’efectes secundaris.
Fins on reduir el nivells de cLDL
en prevenció secundària? (3)
Guia HCL i RC, ICS 2008
Una metaanàlisi mostra que reduccions més intenses de cLDL produeixen una reducció absoluta dels episodis coronaris majors del 1,4% (9,4% amb teràpia estandard versus 8,0% amb teràpia intensiva) sense reduir la mortalitat càrdiovascular.
Fins on reduir el nivells de cLDL en prevenció secundària? (4)
Aquesta Guia considera que l’objectiu terapèutic en prevenció secundària de la malaltia cardiovascular és aconseguir un
cLDL < 100 mg/dl. (GR A).
Guia HCL i RC, ICS 2008
Indicades quan amb un únic fàrmac a dosi plenes no s’aconsegueix l’objectiu terapèutic.
-Estatines + colestiramina: és la combinació més recomanable. És una associació segura i pot aconseguir reduccions de cLDL fins a 45-60 %.
L’addició de colestiramina a qualsevol estatina produeix una reducció suplementària del 9-14%.
-Estatines + ezetimibe: l’addició d’ezetimibe proporciona una reducció suplementària del cLDL del 12-14%, tot i no estar demostrada la seva eficàcia i seguretat.
- Estatines i fibrats: si dislipèmia mixta amb RC elevat i persistència d’hipertrigliceridèmia després del tractament HD + monoteràpia
farmacològica. S’associa a un increment del risc de miopatia
especialment amb gemfibrozilo. En els pacients amb insuficiència renal aquest risc està augmentat.
Combinacions d’hipolipemiants
Guia HCL i RC, ICS 2008
• Fins on cal baixar el
cLDL???
Nelsn C et al. J Fam Pract. 2009 Dec;58(12):665-7.
COM PERSEGUIM L’OBJECTIU?
Ann Intern Med. 2009;151:622-630.
L’EVIDENCIA ES LIMITADA, I SUGEREIX QUE LES COMBINACIONS D’HIPOLIPEMIANTS NO MILLOREN ELS RESULTATS CLINICS RESPECTE DOSI ALTES D’ESTATINES.
Guia HCL i RC, ICS 2008
Why are physicians continuing to prescribe a drug whose clinical
effectiveness has yet to be shown? And why are not more patients receiving niacin, with its proven effectiveness as an
adjunct therapy to statins?
Guia HCL i RC, ICS 2008
Why are physicians continuing to prescribe a drug whose clinical
effectiveness has yet to be shown? And why are not more patients receiving niacin, with its proven effectiveness as an
adjunct therapy to statins?
Moltes gràcies per la vostra atenció
Guia HCL i RC, ICS 2008
CONDICIÓ (Objectius en cursiva)
INTERVENCIONS RECOMANADES I GRAU DE RECOMANACIÓ
TABAC
Deixar de fumar
Interrogatori i consell; valorar l’us de substituts de la nicotina (A)
ANTIAGREGANTS PLAQUETARIS Utilitzar àcid acetilsalicílic (100 mg/ dia); en cas de contraindicació Clopidogrel (75 mg/dia) (A)
BLOQUEJADORS β-ADRENÈRGICS Iniciar el tractament i continuar-lo indefinidament en pacients amb antecedents d’infart de miocardi, angina o disfunció ventricular esquerra amb o sense símptomes d’insuficiència cardíaca, sempre que no estiguin contraindicats (A)
PRESSIO ARTERIAL
<140/90 mm/Hg
o <130/80mm/Hg( si Diabetis Mellitus o Insuficiència renal crònica)
Mesures higienico-dietètiques i/o us de fàrmacs antihipertensius (d’elecció bloquejadors β-adrenèrgics i IECA) (A)
TRACTAMENT HIPOLIPEMIANT Col-LDL <100 mg/dl.
- Canvis en l’estil de vida (no fumar, exercici, alimentació adequada, control del pes) (B)
- Iniciar tractament farmacològic si col-LDL≥100 mg/dl (A).
TRACTAMENT DE LA DIABETES HbA1C <7%
- Canvis dels estils de vida i tractament farmacològic de la DM (A) RECOMANACIONS DE PREVENCIÓ SECUNDARIA PER A PACIENTS AMB MALALTIA CORONÀRIA I ALTRES MALALTIES CARDIOVASCULARS ARTERIOSCLEROSES (*)
(*) Individus amb malaltia coronària establerta i altres malalties vasculars arterioscleroses, incloent malaltia arterial perifèrica, accident vascular cerebral isquèmic i malaltia arteriosclerosa de la aorta i de la caròtida.
Guia HCL i RC, ICS 2008
RECOMANACIONS DE PREVENCIÓ SECUNDARIA PER A PACIENTS AMB MALALTIA CORONÀRIA I ALTRES MALALTIES CARDIOVASCULARS ARTERIOSCLEROSES
ACTIVITAT FÍSICA
30 minuts, 7 dies per setmana (mínim 5 dies per setmana)
- Valorar el risc individual de l’activitat física per història clínica i/o prova d’esforç abans de prescriure-la (B)
- Recomanar a tots els pacients de 30 a 60 minuts d’activitat aeròbica
d’intensitat moderada, com per exemple caminar una mica ràpid, la major part dels dies de la setmana (preferiblement tots) i incloent l’activitat física en les activitats quotidianes (cuidar un jardí, pujar algunes escales...) (B)
- Facilitar programes d’exercici supervisat en pacients de risc elevat (síndrome coronària aguda o revascularització recents, insuficiència cardíaca) (B)
CONTROL DEL PES
Mantenir un IMC entre 18,5 i 24,9 kg/m2 i un perímetre abdominal
<102 cm en homes i <88 cm en dones.
- Iniciar canvis d’estil de vida i dieta hipocalòrica si IMC >24,9 o perímetre abdominal ≥102 cm en homes i ≥88 cm en dones (B)
- L’objectiu inicial de la pèrdua de pes ha de ser del 10% del pes inicial del pacient, en un període aproximat de 6 mesos (B). Si s’aconsegueix es poden plantejar objectius addicionals.
IECA - Iniciar i continuar de forma indefinida el tractament amb IECA, en cas
d’antecedent d’infart de miocardi, independentment de la funció ventricular, si no existeix contraindicació. Es recomana Ramipril 5 mg/12h o Enalapril (10 mg/12h) (**) (A)
- Utilitzar un ARA-II (Losartan 50 mg/24h), si els IECA estan contraindicats (C)
VACUNES
(GRIP, PNEUMOCOC)
- Vacunació anual de la grip (B)
- Vacunació antipneumocòccica (en una ocasió) (B)
(**) Per millorar el compliment es pot administrar la dosi total en una sola dosi diària.
