KETAMINA KETODEX KETOFOL

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KETAMINA KETODEX

KETOFOL

DRA. HILDA JUDITH DE LA SERNA SOTO

Neuroanestesiloga

Aguascalientes, México

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Edward F. Domino, David S. Warner; Taming the Ketamine Tiger. Anesthesiology 2010; 113:678–684

Marisa Wood Bassett

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Farmacología

Derivado de FENICLIDINA →CI-581 → 𝑘𝑒𝑡𝑎𝑚𝑖𝑛𝑎 Antagonista no competitivo del receptor NMDA Corteza, tálamo, limbo y médula espinal.

Isómeros S (+) y R (-) Racémica (Ketalar)

EnanJómero S (Ketanest-S IV y Spravato IN).

Li L and Vlisides PE (2016) Ketamine: 50 Years of Modulating the Mind. Front. Hum. Neurosci. 10:612.

Enantiómero S

Estimulación cardíaca

Actividad motora espontánea

Efectos secundarios psicotomiméticos Incidencia de delirio de emergencia Mejor analgesia

Recuperación más rápida

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Godoy et al. Crit Care (2021) 25:19

CP Dosis Efectos

>500ng/ml Zona de saturación

(impacto en la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y los delirios postoperatorios)

350- 400ng/ml >0.5mg/kg Zona de anestesia disociativa 100-350ng/ml 0.1-0.5mg/kg Zona analgésica

<100ng/ml Ningun efecto

TECHO ANALGESICO

Ventana Terapéutica

CP 0.5-2.5mcg/ml

Vd 0.3ml/kg

CL 18ml/kg/min

keO 1.3min/L

T ½ KeO 0.53min

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Mejor modelo TCI para dosis bajas Peso como parámetro

Tpeak 1 min

Li L and Vlisides PE (2016) Ketamine: 50 Years of Modulating the Mind. Front. Hum. Neurosci. 10:612.

Modelo FK

suboptimo para dosis bajas

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NMDAR en el SNC y DOLOR

Las manifestaciones de sensibilización central son:

• Hiperalgesia

• Alodinia

• Reducción de la respuesta a los opioides.

TRANSDUCCION

Transmisión sináptica excitatoria Excitotoxicidad

Plasticidad al participar en la regeneración neuronal Formación de circuitos

Coordinar circuitos funcionales Controlar el crecimiento dendrítico

Activación de nociceptores

Despolarizacion sostenida

Activacion de neuronas nociceptivas de segundo orden

Sensibilizacion central

Hiperalgesia secundaria

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Brown EM, et al. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. November. Anesth Analg 2018;127:1246–58^.

Bloqueo de neuronas piramidales Vias escitatorias difusas

Nucleo parabraquial

Formación reticular pontina

Desinhibición de las Neuronas piramidales y actividad cortical excitatoria difusa

Corteza, hipocampo, amígdala continuan comunicándose pero sin modulación y control.

EEG: ONDAS BETA-GAMA

Dosis bajas Dosis altas

Bloqueador de canal abierto a Dosis bajas

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Ventajas de la

Ketamina

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SITIOS DE ACCION Y EFECTOS

HCN: canalesactivados por hiperpolarizaciony activados por nucleotidos ciclicos.

BK: Canales de potasio activados por calcio.

Li L and Vlisides PE (2016) Ketamine: 50Years of Modulating the Mind. Front. Hum. Neurosci. 10:612.

§ CONSERVA EL TONO DE LA VIA AEREA Y REFLEJO LARINGOFARINGEO

§ VASODILATACIÓN Y BRONCODILATACIÓN PULMONAR

§ ESTIMULA MUSCULO GENIOGLOSO

§ RELAJACION DEL MUSCULO LISO

VASCULAR Y VASOCONSTRICCION POR EL SIMPATICO.

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Estallido gamma: ondas delta lentas (0.1-4Hz) con ondas gamma (27-40hz)

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Efectos cerebrales de la KETAMINA

NEUROPROTECCIÓN?

Supresión de la despolarización propagada después de una

lesión cerebral y recuperación de la depresión ECoG

↑FSC↑CMRO2 (frontal y la insula)

∅ PIC

∅ O2 cerebral

∅ Autorregulación CO2

↓Actividad epiléptica MODULADOR DEL GLUTAMATO

1

2

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EEG:propagación de la despolarización (SD) Lesión cerebral Ruptura de gradientes de iones

transmembrana neuronal

HSA TBI EVC AURA

NEUROPROTECTOR

✔

Wright, D. R. (2021). Ketamine in Modern Neuroanesthesia Practice. Current Anesthesiology Reports, 11(3), 189–194.

La ketamina inhibe la SD en dosis >1.15mg/kg/h

OR>13.83 de riesgo de presentar SD sin ketamina o k <1.1mg/kg/h

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• Los pacientes con deterioro cognitivo que recibieron ketamina tuvieron una tasa

significativamente más alta de delirio posoperatorio (52 % con ketamina versus 20 % sin ketamina) (odds ratio [OR ],

4.36

; IC, 1,02-18,22; p = 0,048)

98 pacientes, >65 años de edad Cirugía de columna >3h

CAM-ICU y/o NuDESC

Evaluación con sedline por 60m

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• Cirugía dolorosa, Dependencia de opioides, SAOS recomendación B

• Bolo: 0.25 a 0.35mg/kg PCI

• 0.06 a 0.35 mg/kg/h (<1) recomendación B

• ↓ el consumo de morfina a las 4, 8, 12 y 24 h PO.

• ↓ las puntuaciones de dolor PO a las 6, 12 y 24 h

• NO predispuso: sueños desagradables, eventos cardíacos, disforia, alucinaciones, NVPO, prurito, eventos psicotomiméticos,

depresión respiratoria, sedación o retención urinaria.

KETAMINA . En . Dolor

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TCE

ü Mantener la presión arterial media ü Prevenir la hipoxia

ü Prevenir la hiperventilación ü Mitigar los aumentos de la PIC

INDICACIONES Tce Moderado Prehospitalario

Inestabilidad hemodinámica +Asma o EPOC

Estado convulsivo Analgesia NO opioide Sedación consciente

Disfunción gastrointespnal Sx de abspnencia

Pacientes con lesion neurológica fueron excluidos de los grandes estudios aleatorizados.

Por tal las guías de Brain Trauma Foundation no lo recomienda.

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Presión de Perfusión Cerebral Presión Intracraneal

Cohen, L., Athaide, V., Wickham, M. E., Doyle-Waters, M. M., Rose, N. G. W., & Hohl, C. M. (2015). The Effect of Ketamine on Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure and Health Outcomes: A Systematic Review. Annals of Emergency Medicine, 65(1), 43–51.e2.

nivel 2b de Oxford, evidencia GRADE C

2015

10 estudios 953 pacientes

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Drayna et al. en dosis ≤ 4 mg / kg, no hay asociaciones clínicamente significativas de ketamina con PIO.

PIO

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¿Cuándo NO usarla?

Godoy, Daniel Agustin et al. “Ketamine in acute phase of severe traumatic brain injury "an old drug for new uses?".” Critical care (London, England) vol. 25,1 19. 6 Jan. 2021.

Hipersensibilidad al agente

Alcoholismo grave Enf de las arterias coronarias de alto riesgo.

Presión alta* Aneurismas cerebrales no TX??

Insuficiencia renal y/o hepática *

Disfunción cogniDva preoperatoria

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Ketamina 50mg Propofol 200mg 50ml NaCL 0.9%

Tci: 1.6mcg/ml

1:4 ^{K➨ 1mg/ml}

P➨ 4mg/ml

CASO 1.

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Y KETOFOL?

1:3

Ketamina 9mg (0.9mg/ml) Propofol 27mg (2.7mg/ml)

10ml

ü Los efectos sedantes de la ketamina y el propofol son aditivos en los puntos finales de la hipnosis y la anestesia.

ü La ketamina no influyó en la incidencia de apnea después del propofol.

ü Los efectos opuestos de la ketamina y el propofol sobre la presión arterial y el corazón tendieron a anularse entre sí.

ü El resultado es valioso.

KETOFOL

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↓Complicaciones respiratorias (RR) 0.31

14 ensayos (IC 95%, 0.47-0.7; p = 0.001).

↓ Complicaciones cardiovasculares RR de hipotensión de 0.11

9 ensayos (IC 95%, 0.17 a 0.97; P =.008).

Complicaciones psicomiméticas RR 1.95

13 ensayos (IC 95%, 0.79-4.81; p = 0.15)

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50 Pacientes: TCE moderado-severo 18 a 65 años

Inducción y mantenimiento anestesico Cirugia descompresiva

Mejor estabilidad hemodinámica, menor requerimiento de vasopresores y una relajación cerebral similar.

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KETOFOL se mantuvo mejor la hemodinamia 1. Propofol 10mg/ml (48ml)

2. K 80mg : P 400mg (48ml) 1:5

1. k:P 1:1 ➜ 1mg/kg

2. K:P 1:2 ^➜ 0.66mg/kg: 1.33mg/kg 3. K:P 1:3 ➜ 0.5mg/kg: 1.5mg/kg

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CASO 2.

Clipaje de Aneurisma ACoA

40 años

Cefalea en estallido

Antecedente de Aneurisma Familiar Ketofol 1:5

Propofol 200mg

Ketamina 40mg en 40ml Nacl 0.9%

K➨ 1mg/ml

P➨ 5mg/ml

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KETOFOL

y entonces, ¿cómo lo preparo?

NACL 0.9%

Aforada a 40ml 200mg

200mg

80mg 120mg

160mg 200mg

200mg 200mg

200mg 40mg

1:2 1:3 1:4 1:5 1:1

Propofol tci

Propofol manual Bolos

5 MG/ML

5 MG/ML 4 MG/ML 3 MG/ML

1 MG/ML 2 MG/ML

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CASO 3. KETOFOL como mantenimiento anestésico

Propofol 400mg Ketamina 100mg Nacl 0.9% 8ml Volumen: 50ml

K➨ 2mg/ml P➨ 8mg/ml

1:4

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KETODEX

EN BOLO? PERFUSION?

Descrita hace 15 años por DR. TOSUN- Turquía

1:1 1:1

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Por que usar KETODEX?

Ketamina 2mg/kg Dexme 1mcg/kg

24% (11) aumento de salivación Sin efectos adversos

89% de satisfacción

Más la estabilidad hemodinámica Proporcionó una mejor sedación que la dexmedetomidina sola.

Analgesia postoperatoria

↓uso de opioides PO Recuperación mas sueva

1-ketodex 2-dexmedetomidina Bolo Dexmedetomdina 1mcg/kg en 10 min seguido de infusion 0.5mcg/kg/h

15mg Ketamina e infusión 20mg/h Mejor estabilidad hemodinámica y sedación

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PREVIENE

↑ de la FC

↑ de la TA Salivación

Fenomenos de emergencia por ketamina

Bradicardia Hipotensión

Dexmedetomidina KETODEX Ketamina

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Caso 4.Sedoanalgesia con KETODEX

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En

Pediatria

2 μg/Kg dexmedetomidina 1 mg/kg ketamina IN

Adecuada sedación:

Escala Modificada de Valoración del Observador de Alerta-

Sedación (MOAA/S) <3

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KETAMINA KETODEX KETOFOL