TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INESTABILIDAD POSTEROLATERAL
CRÓNICA DE CODO
AUTORES
Luis Rodríguez Nogué Alberto Hernández Fernández
Cristian Pinilla Gracia
ANAMNESIS
Varón de 29 años con antecedente de luxación traumática de codo izquierdo hace 18 meses tras caída sobre la extremidad superior izquierda con el codo en hiperextensión. La luxación fue reducida e inmovilizada en urgencias con una férula de yeso braquiopalmar, que se mantuvo durante 2 semanas. Tras dicho periodo de tiempo, se retiró la
inmovilización y se dio de alta al paciente.
Acude a consultas de traumatología por limitación funcional y pérdida de fuerza del codo izquierdo, especialmente durante maniobras de carga axial sobre el codo en
hiperextensión, como levantarse de una silla apoyándose en el brazo. No refiere nuevos episodios de luxación.
EXAMEN FÍSICO
No tumefacción, hematomas ni deformidades. Balance articular completo e indoloro. Ligero bostezo articular al realizar maniobra de varo forzado en hiperextensión. El resto de la exploración es anodina a excepción del test pivot shift lateral, maniobra que realizamos con el paciente en decúbito supino, el brazo sobre la cabeza del paciente y el hombro en rotación externa máxima, comenzamos con el codo en extensión y supinación y vamos realizando una flexión del codo junto con carga axial y valgo forzado del mismo, lo cual ocasionará una subluxación del codo e importante aprehensión en el paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la radiografía simple de codo (Figura 1) no objetivamos lesiones que justifiquen la clínica del paciente, aunque si se intuye una lesión ósea a nivel del epicóndilo que precisa valoración con una prueba de imagen más específica.
En la RMN de codo (Figura 2), apreciamos una subluxación posterior de la cabeza del radio respecto a la superficie del capitelum humeral, lo que es indicativo de inestabilidad posterolateral de codo residual. No es posible valorar directamente la existencia o no de una rotura crónica del ligamento colateral lateral (LCL).
Identificamos en el margen articular posterior del capitelum humeral un pequeño defecto debido a un antecedente de lesión osteocondral por impactación.
DIAGNÓSTICO
La anamnesis, la exploración física y las pruebas de imagen son indicativas de inestabilidad posterolateral crónica de codo (IPC) izquierdo secundaria a luxación traumática. Dada la imposibilidad de ver la rotura del ligamento colateral lateral en las pruebas de imagen, es la exploración física la que nos orienta hacia la rotura de dicho ligamento como causa de la inestabilidad.
TRATAMIENTO
El objetivo principal es estabilizar el codo mediante tratamiento quirúrgico para evitar la inestabilidad que ocasiona la limitación funcional al paciente. Para ello realizamos un abordaje de Kocher modificado, dada la imposibilidad de reparar las estructuras
ligamentosas, decidimos reconstruir el ligamento colateral cubital lateral (LCCL) con una plastia autóloga de tendón palmar menor mediante la técnica de Nestor (realizamos un túnel en la zona de inserción del ligamento en el cúbito y dos túneles que formen una V en el epicóndilo, a través de ellos pasamos la plastia de tendón formando un 8 y dando la tensión suficiente para dotar de estabilidad al codo sin desencadenar una rigidez residual).
EVOLUCIÓN
Tras la intervención inmovilizamos el codo con una férula braquiopalmar de yeso a 90° de flexión y en pronación media. Tras la primera semana retiramos la férula y colocamos una ortesis articulada limitada a 30° de extensión durante 6 semanas, aumentando la
extensión en 10° cada 2 semanas.
Tras 12 meses de la intervención quirúrgica, el paciente presenta un balance articular completo, sin inestabilidad ni nuevos episodios de luxación, por lo que realiza un régimen de vida normal sin ninguna limitación funcional.
DISCUSIÓN
La causa más frecuente de IPC es la rotura del ligamento colateral lateral tras una luxación de codo ocasionada por una caída sobre el mismo en hiperextensión. En otros casos el
tratamiento de una epicondilitis o la existencia de enfermedades del tejido conectivo. Por último, la IPC puede ser desencadenada de forma iatrogénica tras una intervención en la zona lateral del codo en la que no se repare de forma adecuada el ligamento colateral lateral o tras una resección completa de la cabeza radial (1).
En ocasiones, el diagnóstico de la IPC puede ser complicado. Existen diversos test diagnósticos (pivot shift lateral, cajón rotatorio posterolateral, chair push-up) que son específicos de la IPC, pero que pueden ser difíciles de llevar a cabo con el paciente consciente debido a la aprehensión que les provocan. Por otro lado, las imágenes de las Rx simples suelen ser anodinas, excepto en los casos en los que exista una avulsión del epicóndilo o una fractura por impactación en la parte posterior del capitelum. Además en la RMN veremos signos indirectos de la inestabilidad, como la traslación posterior de la cabeza radial, siendo difícil llegar a objetivar la rotura del ligamento colateral lateral (LCL).
La ecografía puede ser útil para valorar la existencia de una rotura del complejo ligamentario lateral (2).
La técnica quirúrgica más extendida en el tratamiento de la IPC es la reconstrucción del LCCL, para ello se pueden utilizar diferentes tipos de plastia autóloga como la aponeurosis del tríceps, el tendón palmar menor, el gracilis o el semitendinoso (3). Otros autores abogan que la reconstrucción doble del LCL (formado por el ligamento colateral radial y el
ligamento colateral cubital lateral) es una técnica que ofrece similares resultados que la reconstrucción simple del ligamento colateral cubital lateral siendo más sencilla de llevar a cabo (4).
Las complicaciones más frecuentes tras la reconstrucción del LCCL es la inestabilidad persistente debido a la falta de tensión en la plastia. En contraposición, otra posible complicación es la rigidez del codo a causa de un exceso de tensión en la plastia. Otras complicaciones menos frecuentes son las lesiones nerviosas y la morbilidad en la zona donante (5).
IMÁGENES
Rx simple
RMN
BIBLIOGRAFÍA
1. Anakwenze OA, Kancherla VK, Iyengar J, Ahmad CS, Levine WN. Posterolateral rotatory instability of the elbow. Am J Sports Med. 2014;42(2):485-91.
3. Anakwenze OA, Kwon D, O'Donnell E, Levine WN, Ahmad CS. Surgical treatment of posterolateral rotatory instability of the elbow. Arthroscopy. 2014;30(7):866-71.
4. Jung HS, Lee JS, Rhyou IH, Lee HW, Park MJ. Dual reconstruction of lateral collateral ligament is safe and effective in treating posterolateral rotatory instability of the elbow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 May 7.
5. Mehta JA, Bain GI. Inestabilidad rotatoria posteroexterna de codo. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp). 2005;4:35-45.
