Lactato se´rico en urgencias como factor prono´stico en pacientes con sepsis sin hipotensio´n

Original

Lactato se´rico en urgencias como factor prono´stico en pacientes con sepsis sin hipotensio´n

Jessica London ˜ o

, Alba Luz Leo´n

, Ferney Rodrı´guez

, Lena Barrera

, Gisela de la Rosa

, Rodolfo Dennis

, Carmelo Duen ˜ as

, Marcela Granados

, Dario London ˜ o

, Francisco Molina

, Guillermo Ortiz

y Fabia´n Jaimes

*

aDepartamentodeMedicinaInterna,FacultaddeMedicina,UniversidaddeAntioquia,Medellı´n,Colombia

bDepartamentodeMedicinaInterna,FacultaddeSalud,UniversidaddelValle,Cali,Colombia

cDepartamentodeCuidadoIntensivo,HospitalPabloTobo´nUribe,Medellı´n,Colombia

dDepartamentodeMedicinaInterna,Fundacio´nCardioInfantil,Bogota´,Colombia

eHospitalBocagrande,DepartamentodeMedicinaInterna,FacultaddeMedicina,UniversidaddeCartagena,Cartagena,Colombia

fUnidaddeCuidadoIntensivo,Clı´nicaMadreBernarda,Cartagena,Colombia

gDepartamentodeCuidadoCrı´tico,Fundacio´nValledeLili,Cali,Colombia

hDepartamentodeMedicinaInternayUnidaddeCuidadoIntensivo,FacultaddeMedicina,HospitalUniversitarioSanIgnacio,PontificiaUniversidadJaveriana,Bogota´,Colombia

iDepartamentodeMedicinaInternayUnidaddeCuidadoIntensivo,FacultaddeMedicina,Clı´nicaUniversitariaBolivariana,UniversidadPontificiaBolivariana,Medellı´n,Colombia

jUnidaddeCuidadoIntensivo,HospitalSantaClara,Bogota´,Colombia

INFORMACIO´ N DEL ARTI´ CULO

Historiadelartı´culo:

Recibidoel15defebrerode2012 Aceptadoel17demayode2012 On-lineel30dejuliode2012

Palabrasclave:

Sepsis A´cidola´ctico Prono´stico Urgencias Mortalidad

RESUMEN

Fundamento y objetivo: La relacio´n del lactato y la mortalidad en sepsis no ha sido explorada adecuadamenteenelpacientenormotenso.Nuestroobjetivofuedeterminarlautilidaddellactatocomo factorprono´sticodemortalidadalos28dı´asenpacientesadmitidosenelServiciodeUrgenciascon diagno´sticoclı´nicodesepsisysinshockse´ptico.

Pacientesyme´todo:Ana´lisissecundariodelestudioLaepidemiologı´adelasepsisenColombia,unacohorte prospectivadepacientesen10hospitalesgeneralesde4ciudadesdeColombia.Seincluyeroneneste ana´lisis los pacientes sin hipotensio´n, con disponibilidad de lactato y admitidos con infecciones adquiridasenlacomunidadconfirmadasconloscriteriosdelosCentersforDiseaseControlandPrevention.

Serealizo´ unaregresio´nlogı´sticacontrolandoparalaedad,elsexo,lascomorbilidadesylapuntuacio´nde gravedad.

Resultados: Seincluyeron961pacientes,conedadmedia(DE)de57,2(21,0)an˜ os,el54,2%eranmujeres, lapuntuacio´nSOFA(SequentialOrganFailureAssessment)promediofuede3,0(2,3)yelAPACHE(Acute PhysiologicandChronicHealthEvaluation)de11,1(6,4).Seobservo´ unbuenajustealmodelolinealentre ellactatoyelriesgodemuerte,yalajustarporlosfactoresdeconfusio´nellactatoseasocio´ demanera significativaconlamortalidad(oddsratio1,16,intervalodeconfianzadel95%1,02-1,33).

Conclusio´n: Elvalordelactatoseasociadeformaindependienteysignificativaconlamortalidadalos28 dı´asentrelospacientesconinfeccio´nquesepresentanenelDepartamentodeUrgenciassinhipotensio´n.

Adema´s,lamortalidadseincrementade maneralinealconlosvaloresdelactatose´ricoapartirde cualquiervalordetectable.

ß2012ElsevierEspan˜ a,S.L.Todoslosderechosreservados.

Serum lactate in the emergency department as a prognostic factor in patients withsepsiswithouthypotension

Keywords:

Sepsis Lacticacid Prognostic

ABSTRACT

Background and objective:The relationship between lactate and mortality in patients without hypotensionhasnotbeenappropriatelyexplored.Ouraimwastodeterminetheusefulnessofserum lactateasaprognosticfactorof28-daymortalityinpatientsadmittedtotheEmergencyDepartment withclinicaldiagnosisofsepsiswithoutsepticshock.

* Autorparacorrespondencia.

Correoelectro´nico:[email protected](F.Jaimes).

w w w. e l s e v i e r. e s / me di c i na cl i n i ca

0025-7753/$–seefrontmatterß2012ElsevierEspan˜ a,S.L.Todoslosderechosreservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.033

Introduccio´n

Entrelosbiomarcadoresquema´sintere´shandespertadoenlos pacientesconsepsis,ellactatohasidoconsideradounodelosma´s importantes.Muchosestudioshandemostradoquesuproduccio´n es reflejo de procesos celulares y que su aumento es una consecuencia, entre otras causas, de la hipoperfusio´n de los tejidos¹.Ası´,seesperaquelospacientesquetenganhipotensio´ny/

odisfuncio´ncardı´acasepresenten,adema´s,conhiperlactatemia.

Sinembargo,en lasepsis hayotros mecanismosquese han implicadoenlaelevacio´ndelosvaloresse´ricosdelactato,comola disminucio´ndesudepuracio´noutilizacio´n,laestimulacio´ndesu produccio´n por mediadores inflamatorios y el aumento de la gluco´lisis^2,3.Sinimportarcua´ldeestosmecanismosprimadentrode laelevacio´ndesusvalores,sehaobservadoendiversosestudiosque ellactatose´ricoaumentadoalingresodelospacientesporUrgencias se asociacon peorprono´stico. Trzeciak et al.⁴ encontraron una relacio´ndirectaentrelosvaloresdelactatoylamortalidadtemprana eintrahospitalariaenunapoblacio´nheteroge´neadepacientescon sospecha de infeccio´n. Se han descrito resultados similares en pacientescondiversostiposdeinfeccio´natendidosenUrgencias⁵. Igualmente,unvalordelactatoporencimade2mmol/lpareceser un factor prono´stico para mortalidadindependiente del fracaso orga´nicoylahipotensio´nenpacientesconsepsisgrave⁶.

Ma´s recientemente, la investigacio´n se ha enfocado en la depuracio´n dellactato como un marcador prono´sticoe incluso comounametaenlareanimacio´ndelpacienteconsepsis.Seha demostradomenormortalidadentrelospacientesquedisminuyen los valores de lactato en las primeras horas de ingreso en el hospital^7,8.

Ensumayorı´a,losestudiosquesehanrealizadoconellactato incluyenatodoslospacientesse´pticosoconsospechadeinfeccio´n queentranpor Urgencias,ydichosestudiossehancentradoen reproducirlaelevacio´ndellactatoysurelacio´nconlamortalidad sin diferenciar entre los pacientes con o sin shock. Existe, sin embargo,unasubpoblacio´ndepacientesse´pticosenquienesno haysignosclı´nicosevidentesdeshockohipotensio´nsostenida,yen dichapoblacio´nserı´ademuchamayorutilidadlavaloracio´nde estebiomarcadorcomofactorprono´stico.Estetipodepacientes han sido pobremente explorados en los estudios previos y no existe,adema´s,unainvestigacio´ndeestaclaseespecı´ficamenteen poblacio´nlatinoamericana,endondehemosencontradoalgunas diferenciasconrespectoaotraslatitudes^9–11.

Elobjetivodelpresenteestudioesdeterminarlautilidaddel lactato como factor prono´sticode mortalidad a los 28 dı´as en pacientesadmitidosenelServiciodeUrgenciascon diagno´stico clı´nicodesepsisysincriterioshemodina´micosdeshockse´ptico.

Pacientesyme´todo

Serealizo´ un ana´lisis secundariode los datos obtenidosdel estudioLaepidemiologı´adelasepsisenColombia^10,12,unacohorte

prospectivadepacientesadmitidosaUrgenciasuhospitalizados, condiagno´sticodesepsis,entreseptiembrede2007yfebrerode 2008en10hospitalesgeneralesyuniversitariosde4ciudadesde Colombia, todos de tercer y cuarto nivel de atencio´n (alta complejidad).

Pacientes

Enfermerasentrenadasenlainvestigacio´n(verma´sadelante) se hicieron cargo de la bu´squeda activa de participantes. Se incluyeronpacientesdeUrgencias,UnidadesdeCuidadosIntensi- vos (UCI) y salas de hospitalizacio´n, abarcando tanto las infeccionesadquiridasenla comunidadcomo lasnosocomiales, peroparaelpresenteana´lisissoloseconsideraronlasprimeras.Las infecciones nosocomiales se definieron como aquellas que no estabanpresentesenelmomentodelaadmisio´nenelhospitaly quesedesarrollabandespue´sde48hdelingreso.

Lospacienteselegiblesparaelestudioprincipalfueronmayores de 18 an˜ oscon sospecha o confirmacio´n deinfeccio´n segu´n la historiaclı´nica,concambiosenlatemperatura(388Co368C) o con hipotensio´n sin causa clara (presio´n arterial sisto´li- ca<90mmHgodisminucio´n>40mmHgdelosvaloresprevios, aunquepara el presenteana´lisissolo setuvieronen cuentalos pacientes normotensos). Adema´s, como criterio de inclusio´n definitivolospacientesdebı´antenerunainfeccio´nquecumpliera conloscriteriosestandarizadosdelosCentersforDiseaseControl andPrevention(CDC)¹³.

Los criterios de exclusio´n fueron: negativa del paciente a participar,tamizacio´nluegode24hdelasospechadeinfeccio´n, hospitalizacio´n previa en otra institucio´ndurante ma´sde 48h inmediatamente antes de la hospitalizacio´n actual, falta de disponibilidadparaelseguimientoalos28dı´as,altahospitalaria enlasprimeras24hdelingreso,cambiodediagno´sticoaunono infecciosodurantelahospitalizacio´nyparticipacio´npreviaenla mismainvestigacio´n. LosComite´sde E´ticainstitucionalesapro- baronelestudiodemaneraindependienteencadacentro.

Recoleccio´ndedatos,evaluacio´nycontroldecalidad

Segu´nelnu´merodecamasdecadahospitalseasignabanunao2 enfermeras entrenadas en el estudio para cada institucio´n. El entrenamientodelasenfermerassehizopormediode2talleresde 2 dı´ascadauno,realizados dentrodelos3 mesesdela prueba pilotoyantesdeiniciarelreclutamientoformal.Encadahospital habı´a tambie´n un coinvestigador clı´nico a cargo de revisar el diagno´sticodelpaciente,laexactituddelosdatosysuconsistencia.

Adema´s,losformulariosderecoleccio´ndedatosfueronrevisados semanalmente en el Centro Coordinador de Datos del estudio (UniversidaddeAntioquia).Cualquierinconsistencia,inexactitudo ausenciadedatosimplicabaretornar elformularioalcoinvesti- gadorcorrespondienteparalacorreccio´ndelmismoenunplazode una semana.Lagravedaddelaenfermedadsevaloro´ usando la Emergencies

Mortality

Patientsandmethods: WeperformedasecondaryanalysisofthestudyTheepidemiologyofsepsisin Colombia,aprospectivecohortofpatientsfrom10generalhospitalsin4Colombiancities.Weanalyzed patientswithouthypotensionwithserumlactateavailableandadmittedwithcommunity-acquired infections,whichwereconfirmedaccordingtotheCentersforDiseaseControlandPreventionCDCcriteria.

Alogisticalregressionwasperformedadjustingforage,sex,comorbiditiesandseverityscores.

Results: Weincluded961patientsaged57.221.0years,54.2%werefemales,meanSOFAscorewas 3.02.3andAPACHEscorewas11.16.4.Weobservedalinearrelationshipbetweenserumlactateandthe oddsofdeath,andafteradjustmenttherewasasignificantandindependentassociationbetweenlactateand mortality(oddsratio1,16,95%confidenceinterval1.02-1.33).

Conclusion: Serumlactateisindependentlyandsignificantlyassociatedwith28-daymortalityamong patients withinfection whopresentto the Emergency Departmentwithout hypotension. Besides, mortalityincreasesinalinearwaywithserumlactatefromanydetectablevalue.

ß2012ElsevierEspan˜ a,S.L.Allrightsreserved.

puntuacio´n APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II)¹⁴ yla frecuencia ymagnitud dela disfuncio´n de o´rganossemidio´ conlapuntuacio´nSOFA(SequentialOrganFailure Assessment)¹⁵;ambaspuntuacionessedeterminarondurantelas primeras 24h de inclusio´n del paciente. Se registraron las caracterı´sticas demogra´ficas, el diagno´stico de admisio´n y las comorbilidades,elestadoclı´nicodesepsis, sepsisgraveoshock se´ptico,losinformesmicrobiolo´gicosdelosprimeros7dı´asdela inclusio´nenelestudio,laadmisio´nenlaUCIyelestadovital.Para lospacientesdados dealtaantesdeldı´a28,el estadovital fue confirmado por medio de llamada telefo´nica o controles por consultaexterna.

Desenlace

Enelestudiooriginal,losdesenlacesfueronlamortalidadalos 28dı´as,laestanciahospitalaria,laadmisio´nenUCI,lafrecuencia desepsis y el desarrollo desepsis grave y shockse´ptico. En el presenteana´lisiselu´nicodesenlaceesmortalidadalos28dı´asen pacientessinshockse´ptico.Eldesenlacefueevaluadoentodoslos pacientesdelestudiodelamismaforma,independientementedel valordelactatoobtenido,deacuerdoconlosregistrosdelahistoria clı´nicadurantelahospitalizacio´ny,encasodehabersidodadode alta, con llamada telefo´nica a su vivienda. El shock se´ptico se definio´ comohipotensio´n (definidapreviamente) queespersis- tente a pesar de una adecuada reposicio´n de volumen, o la necesidaddeunmedicamentovasoactivoeninfusio´ncontinuapor ma´s de 6h, independiente de los valores encontrados en la medicio´ninicialdelapresio´narterial.

Lactatose´rico

Esteparaclı´nicofuesolicitadoporlosme´dicostratantesacargo de los pacientes, quienes eran independientes del grupo de investigacio´n.Setomaronparaelana´lisislosresultadosdellactato enel primerdı´adeadmisio´nenelestudio,una vezel paciente cumplı´a los criterios de inclusio´n. Losana´lisis se realizaronen muestras de plasma obtenidas de sangre arterial o venosa y procesadainmediatamentedespue´sde suobtencio´n. Laprueba utilizada fue Lactic Acid assay ARCHITECT cSystems1 and AEROSET System1 (Reference 9D89-20, Abbott Laboratories, Illinois, EE.UU.). El lı´mite de deteccio´n de la misma es de 0,05mg/dlysuimprecisio´nes6,3%delcoeficientedevariacio´n.

Losresultadosfueronconvertidosdemg/dlammol/lsiguiendola siguienteecuacio´n,deacuerdoconlasinstruccionesdelfabricante:

mmol=l¼mg=dlkðdondek¼0;111Þ

Ana´lisisestadı´stico

Las estadı´sticas descriptivas se presentan como medianas e intervalos intercuartı´licos, medias y desviaciones esta´ndar o proporciones,deacuerdoconeltipodevariableysudistribucio´n.

Lascomparacionesentregruposserealizaronpormediodelaprueba tdeStudentyjialcuadrado,segu´nelcaso.Losvaloresdellactato obtenidos de los pacientes se analizaron tanto como variable continuacomo dicoto´mica, clasificandolos datossegu´ndiversos puntosdecortedeacuerdoconlaliteraturame´dica(<o2mmol/l;

<o3mmol/l,y<o4mmol/l)^4,16,17.Larelacio´nlinealentreel lactato yla mortalidadse exploro´ por mediode unmodelo no parame´tricoderegresio´nlocalponderada¹⁸.

Sellevo´ acabounana´lisisderegresio´nlogı´sticamu´ltiplepara determinarsiexistı´aasociacio´nentrelosvaloresdelactatoiniciales ylamortalidadalos28dı´as,controlandoporvariablescomoedad,

sexo,valortotaldelSOFAydelAPACHE,ycomorbilidades,lascuales fueronanalizadasen2 grupos:ComorbilidadesI,queafectande algunaformaelsistemainmunolo´gico(infeccio´nporelVIH/sida, drogadiccio´n, cirrosis, ca´ncer, uso de esteroideso trasplante) y ComorbilidadesII, con compromisogeneral delestado desalud (trauma,enfermedadpulmonarobstructivacro´nica,insuficiencia cardı´aca,insuficienciarenal,diabetes).Sedescarto´ lamulticolinea- lidadpormediodelfactordeinflacio´ndelavariancia<10paratodas las variables¹⁹, y la modificacio´n del efecto entre lactato y los potenciales confusores por medio de pruebas de razo´n de verosimilitud<0,1entodosloscasos²⁰.Laexactituddelmodelo logı´sticocompletoseevaluo´ ente´rminosdesudiscriminacio´npor medio del a´rea bajo la curva de caracterı´sticas operativas del receptor (ROC)yente´rminosdesucalibracio´npor mediodela pruebadebondaddeajustedeHosmer-Lemeshow.

Comoana´lisisdesensibilidad,adema´sdelasdiferentesescalas demedicio´nempleadasparaellactato,tambie´nseverificarony corroboraronlosresultadosfinalesempleandootrasdefiniciones deshock(presio´narterialmediamenorde65mmHgocomponente cardiovascular del SOFA1 o 2) y realizando imputacio´n mu´ltiple para los valores ausentes de lactato en el total de pacientesadmitidosporUrgencias.Todaslaspruebasserealizaron conelsoftwareestadı´sticoStata1SE(versio´n11,CollegeStation, Texas,EE.UU.).

Resultados

De2.681pacientesdelacohorteestudiada,1.846(68,8%)tenı´an infeccionesadquiridasenlacomunidad,deloscuales1.662(90%) fueronadmitidossinevidenciaclı´nicadeshockse´ptico.Deestos u´ltimos,961pacientes(58%)tenı´anadema´sunamedicio´ninicial delactatoenUrgenciasyrepresentanlapoblacio´ndeestudiodela presente investigacio´n (fig. 1). La edad media (DE) de esta poblacio´nfuede57,2(21,0)an˜ os,el54,2%delospacienteseran desexofemenino,elpuntajeSOFApromediofuede3,0^2,3yelde APACHEde11,1^4,6.Losprincipalesdiagno´sticosdeingresofueron:

infeccio´ndelasvı´asurinarias(28%),neumonı´a(23%),infeccio´nde tejidos blandos (22%), infeccio´n intraabdominal (9%), otras infecciones(8%),sepsisclı´nica(7%)ybacteriemia(3%).

Enlatabla1seobservanalgunasdiferenciasentrelosgruposde pacientesconysinordendelactatoenelServiciodeUrgencias, aunquela proporcio´ndemortalidad a los 28 dı´ases menoren aquellos con valores de lactato disponibles (12 frente a 16%, p=0,023). Los valores de lactato fueron significativamente diferentes entreel grupode sobrevivientescomparadosconlos nosobrevivientes(1,76mmol/l,conunintervalodeconfianzadel 95%[IC95%]1,68-1,84frentea2,66mmol/l,conunIC95%2,24- 3,07, p=0,0001).Laasociacio´n entre losvalores delactatoyel logaritmodelriesgodemuertealos28dı´as,exploradapormedio de una gra´fica de regresio´n local ponderada (fig. 2), mostro´

linealidadentreestas2variables.Enelana´lisisunivariadotantoel lactatocomovariablecontinua(oddsratio[OR]1,39,IC95%1,23- 1,56)comocontodoslospuntosdecortemostro´ unaasociacio´n significativaconmayorriesgodemuerte(OR4,08,IC95%2,35- 7,08;OR2,55,IC95%1,64-3,96,yOR2,3,IC95%1,55-3,42,paralos valores4mmol/l,3mmol/ly2mmol/l,respectivamente).Al ajustarlosresultadosporlosfactoresdeconfusio´nmencionados previamente,seconfirmo´ queellactatocomovariablecontinua incremento´ elriesgodemuerteenun16%porcadaaumentode 1mmol/lensusvaloresiniciales(ORajustadade1,16,IC95%1,02- 1,33) (tabla2). El a´rea bajo la curva ROC del modelo logı´stico completofuede0,811consensibilidadde14,7%yespecificidadde 98,3%;ylapruebadebondaddeajustedeHosmer-Lemeshowcon 947gradosdelibertadtuvounresultadode905,88 (p=0,827).

Estosresultadossemantuvieronconmı´nimasvariacionesentodos losana´lisisdesensibilidadrealizados.

Discusio´n

Losdatosdelpresenteestudioindicanqueenlospacientesque ingresanporUrgenciasconinfeccio´nysinhipotensio´n,elvalorde lactato se asocia deforma independiente y significativa con la mortalidadalos28dı´as.Adema´s,existeunarelacio´nlinealentre losvaloresdeestebiomarcadorylamortalidad,locualsugiereque incluso valores que han sido considerados como «normales»

puedenrelacionarsedesfavorablementeconeldesenlace.

Lahipoperfusio´ntisularenlasepsisesunprocesocomplejoy dependientedemu´ltiplesvariables,nosolodelapresio´narterial,y quecontribuyeengranpartealadisfuncio´ndeo´rganos²¹.Detectar este proceso fisiopatolo´gico de forma temprana en aquellos pacientes que esta´n normotensos tiene una validez clı´nica extremadamente importante, puesto que permitirı´a un trata- mientointensivoytempranoque deberı´amejorarsignificativa- mente el prono´stico en dicha poblacio´n. Recientemente se ha descritoquelospacientesconhiperlactatemiaysinhipotensio´n (shock«crı´ptico»)tienenigualesdesenlacesquelospacientescon shock,inclusoigualmortalidad,aunbajoestrategiassimilaresde reanimacio´ndirigidahaciametasensepsisgrave²².Losresultados

delpresenteestudioconfirmanqueaunenausenciadehipoten- sio´nysincriteriosselectivosquedefinansepsisgrave,existeuna asociacio´nimportanteentreellactatoyelriesgodemuerteenlos pacientesconsospechadesepsisenUrgencias,conunincremento del16%endichoriesgoporcadammol/ldelactatodetectadoen sangre.

Se han hecho mu´ltiples esfuerzos por identificar temprana- mentealospacientesconsepsisuotrascondicionesrelacionadas comolabacteremia,puestoquesereconocequelaidentificacio´n tempranamejoraelprono´sticodelospacientes^23,24.Losestudios previos acerca de la utilidad de los valores de lactato se han enfocadoprincipalmenteenpacientescrı´ticos,condiagno´sticode sepsisgraveoshocky/oadmitidosenUCI^6,25–28.Recientemente, Howell et al.²⁹ realizaron una investigacio´n en pacientes con sospecha deinfeccio´n y disponibilidaddel lactato.Encontraron asociacio´n entreellactatoyla mortalidad,aunal estratificarel ana´lisisporlosvaloresdepresio´narterial,conmayormortalidad enelgrupodehiperlactatemiasinhipotensio´nqueenelgruposin ningunadelas2 variables.Sinembargo, hubopocosdesenlaces fatalesenlacohorte(73muertesentre1.387pacientes),porloque noseincluyeronenelana´lisismultivariadotodaslaspotenciales variables de confusio´n como las puntuaciones de gravedad, disfuncio´n de o´rganos u otras comorbilidades diferentes del ca´ncer. Adema´s, enesteestudio selesbrindabaa los pacientes un tratamientoprotocolizadoenla institucio´n,locuallimita la aplicabilidaddesusresultados.Ennuestroestudio,lospacientes norecibieronningu´ntratamientopredeterminado,porlocualse puedenextrapolarsusresultadosma´sfa´cilmente.Hastalafecha, deacuerdoconnuestrarevisio´n,enlapoblacio´nlatinoamericana Tabla1

Datosclı´nicosdelospacientesdelacohortedeEPISEPSISconinfeccionesadquiridas enlacomunidad,clasificadossegu´nladisponibilidaddelapruebadellactatose´rico

Variables Pacientessinshock(n=1.662)

Conlactato(n=961) Sinlactato(n=701)

Edad,an˜ os 57,221,1 53,620,1

Sexofemenino 521(54,2) 357(50,9)

Puntuacio´nAPACHE 11,16,5 10,66,7

Puntuacio´nSOFA 3,12,4 3,02,6

VIH/sida 14(1,5) 49(7,0)

Drogadiccio´n/alcoholismo 20(2,1) 28(4,0) Traumaocirugı´aenlos

u´ltimos30dı´as

108(11,2) 158(22,5)

EPOC 109(11,3) 52(7,4)

Insuficienciacardı´acacongestiva 55(5,7) 71(10,1)

Insuficienciarenal 96(9,9) 70(9,9)

Trasplante 24(2,5) 9(1,3)

Diabetes 183(19,0) 86(12,3)

Cirrosis 19(2,0) 4(0,6)

Ca´ncer 98(10,2) 51(7,3)

Esteroides 92(9,6) 26(3,7)

IngresoenUCI,% 85(8,9) 30(4,3)

Estanciahospitalaria(dı´as) 8(4-14) 7(4-12) Los datos se presentancomo mediadesviacio´nesta´ndar y nu´meroabsoluto (porcentaje)deacuerdoconeltipodevariable,exceptoparalaestanciahospitalaria, quesepresentacomomediana(intervalointercuartı´lico).

APACHE:AcutePhysiologicandChronicHealthEvaluation;EPOC:enfermedadpulmonar obstructivacro´nica; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; UCI: Unidad de Cuidadosintensivos;VIH:virusdelainmunodeficienciahumana.

Episepsis 1846

Con choque 184 (10%)

Sin lactato 89 (48%)

Con lactato 95 (52%)

Sin lactato 701 (42%)

Con lactato 961 (58%)

Muertos 43 (48%)

Muertos 34 (36%)

Muertos 115 (12%) Muertos

111 (16%)

Sin choque 1662 (90%)

Figura1.Clasificacio´ndelospacientesconinfeccionesdelacomunidadsegu´nlapresenciadeshockyladisponibilidaddellactato.

-3 -2 -1 0 1 2

Estado vital evaluación final

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Lactato día1

Figura2.Relacio´nentrelosvaloresdelactatoyelriesgodemuerterepresentado comoellogaritmodelaoddsdemortalidad.Laslı´neasrojasverticalesaparecen, respectivamente,sobrelospercentiles10,25,50,75y90delosvaloresdelactatoen mmol/l.

sehanrealizadopocosestudiosenpacientesse´pticosqueexploren larelacio´nentreellactatoyelprono´sticodemuerte.Estotiene importanciaporquesehasugeridoquelaepidemiologı´a,elcurso clı´nicoyelprono´sticodelasepsisennuestrospaı´sesdifierenen algunosaspectosdelos conocidosparaotraslatitudes^9,10,12.Un estudiodeUruguaycon108pacientesyunamortalidaddel59%

demostro´ queladepuracio´ndellactatoalas6hdelingresoenUCI se asocia con mejor prono´stico³⁰. Recientemente, Hernandez etal.³¹compararonlosresultadosdelospacientesconhipotensio´n e hiperlactatemia frente a hipotensio´n sin hiperlactatemia, encontrando diferencias significativasentre ambos grupos, con menorgravedadymortalidadenlospacienteshipotensosperocon lactatonormal.

Sehavistoqueladisminucio´ndellactatoeneltiemposeasocia conbuenprono´sticoyquesudepuracio´nsepuede,incluso,incluir comounametaterape´uticaeneltratamientodeestospacientes^7,8. Son necesarios estudios que demuestren la utilidad de esta medicio´nespecı´ficamenteenlospacientesnormotensos,yaque estos estudioshan sido realizados en poblacionesde pacientes crı´ticamenteenfermosenUCIoadmitidosporUrgenciasconsepsis gravey/oshock.

Alobservarennuestrapoblacio´nlascaracterı´sticasclı´nicasde lospacientesaquienessehabı´asolicitadolapruebadellactatoen comparacio´nconlosquenocontabanconella,noseencuentran diferenciasimportantesentreloscriteriosdegravedadoenotras comorbilidades.Ma´sau´n,lamortalidadfuemenorenlospacientes conlactatodisponible,loquesugierequelasolicituddelmismo aparentemente no estuvo influenciada por la percepcio´n del me´dicoacercadelagravedaddelpaciente.Loanteriorindicaque unsesgoenlaseleccio´ndelapoblacio´nesunaexplicacio´npoco probable para los resultados, y aunque no se pueda descartar totalmente dicho sesgo, los resultados fueron corroborados en todoslosana´lisisdesensibilidadquerealizamos.

Entrelasfortalezasdeesteestudioesta´neldisen˜ oprospectivoy la exactitud del diagno´sticode infeccio´n y sepsis, dado por el personal entrenado y los expertos locales que revisaban la pertinenciadecadaunodeloscasosincluidosenelana´lisissegu´n elcumplimientodeloscriteriosdelosCDC.Entrelaslimitaciones seencuentraelriesgodeclasificacio´ninapropiadadelospacientes de acuerdo con sus valores de lactato, debido a potenciales diferencias te´cnicas y/o metodolo´gicas en la realizacio´n de la pruebaentrediferenteshospitalesyaunenlosmismoshospitales, a trave´s del tiempo. Sin embargo, en caso de existir esta clasificacio´ninapropiada,lamismaes detiponodiferencial,ya que la prueba utilizada para el ana´lisis no esta´ relacionada o asociadaconelresultadofinaldecadapaciente.Esdecir,quela asociacio´n del lactato con la mortalidad podrı´a ser incluso de mayormagnitudquelaevidenciadaenesteestudio.

Sepuedeconcluir queelvalordelactatoseasocia deforma independienteysignificativaconlamortalidadalos28dı´asentre lospacientesconinfeccio´nquesepresentanenelDepartamentode Urgenciassinhipotensio´n.Adema´s,lamortalidadseincrementade maneracasilinealconlosvaloresdelactatose´rico,locualsugiere queinclusovaloresdentrodelintervalonormalsepuedenasociar condesenlacesadversos.Esnecesariorealizarunensayoclı´nico conasignacio´nalazardelamedicio´ndellactatoparaevaluarel impactodeesta medidarutinariasobre losdesenlaces,especı´fi- camenteenlapoblacio´nconinfeccio´nysinhipotensio´nadmitida porUrgencias.

Financiacio´n

Este trabajo ha sido apoyado y financiado por el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnologı´a (COLCIENCIAS),aprobacio´nN.81115-3431-9154,yporlaUniver- sidaddeAntioquia.

Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningu´nconflictodeintereses.

Agradecimientos

A los asistentes de investigacio´n: Andrea Galindo, Claudia Prieto,MarcelaPatin˜ o,PaulaGaviria,JohanaPen˜ a,LuzRodriguez, Marlyn Lemus, Libia Are´valo, Nubia Salazar, Marly Molina y NoralbaToro;yalasenfermeras,losresidentes,losme´dicosytodo elequipodeloscentrosparticipantes.

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Tabla2

Ana´lisisunivariado y ana´lisis multivariado del lactato comofactor de riesgo independienteparamortalidadalos28dı´as

Variable Ana´lisisunivariado,

OR(IC95%)

Ana´lisismultivariado, OR(IC95%) Sexofemenino 1,19(0,80-1,76) 1,10(0,71-1,72) Edad(porcadaan˜ o) 1,03(1,02-1,04) 1,02(1,001-1,03) ComorbilidadI 1,55(0,98-2,44) 1,31(0,77-2,24) ComorbilidadII 1,13(0,76-1,67) 0,77(0,49-1,22) APACHEII(porcadapunto) 1,16(1,12-1,21) 1,06(1,02-1,11) SOFA(porcadapunto) 1,44(1,33-1,55) 1,32(1,18-1,48) Lactato(mmol/l) 1,39(1,23-1,56) 1,16(1,02-1,33) ComorbilidadI:VIH/sida,drogadiccio´n,cirrosis,ca´ncer,esteroidesotrasplante.

ComorbilidadII:trauma,enfermedadpulmonarobstructivacro´nica,insuficiencia- cardı´aca,insuficienciarenal,diabetes.

APACHE:AcutePhysiologicandChronic HealthEvaluation;IC95%: intervalode confianzadel95%;OR:oddsratio;SOFA:SequentialOrganFailureAssessment.

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