BACTERIEMIA/PSEUDOBACTERIEMIA POR UNA ESPECIE DE ROSEOMONAS. CASO 568
Varón de 20 años que acude a Urgencias con un cuadro de fiebre y malestar general. El día anterior refiere escalofríos asociados a una temperatura corporal de 39ºC, tos productiva y dolor en la región torácica izquierda. Debido a los síntomas se decide ingresar al paciente por sospecha de infección del tracto respiratorio inferior. Los antecedentes clínicos incluyen diferentes episodios bucodentales y lesiones cervicales tratados ambos con agentes antiinflamatorios, y diferentes periodos de broncoespasmo tratados con broncodilatadores inhalados.
Los datos analíticos de laboratorio revelaron una PCR de 94 mg/L (normal, <6 mg/L) y alteraciones del equilibrio ácido-base sugerentes de hipoxemia respiratoria, el resto careció de relevancia clínica. Las pruebas radiológicas mostraron áreas en el hemitórax derecho con incremento de densidad además de infiltración de probable origen inflamatorio.
Fue necesario dejar al paciente en observación. Tras 24 horas evolucionó de manera satisfactoria y fue dado de alta con tratamiento antibiótico oral (amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/8 h) y broncodilatadores inhalados (salbutamol y budenosida).
Durante el ingreso se recogieron dos hemocultivos en un periodo de 6 horas, detectándose crecimiento bacteriano en las botellas aeróbicas en el día 3 de incubación mediante el sistema de detección BacT/Alert (bioMeriéux). Se subcultivaron en agar sangre, agar chocolate, agar EMB (eosina azul de metileno) incubados a 35°C en 5% de CO2, y en agar Schaedler incubado en anaerobiosis. Asimismo se inoculó un medio de Kligler, un agar urea y un agar citrato. A las 48 horas se aislaron colonias rosas mucosas cuya tinción reveló cocobacilos gramnegativos. Este color rosa se apreciaba mejor en un subcultivo en agar Sabouraud (figura 1). En el medio de Kligler el aislado no fermentaba glucosa ni lactosa, era urea (+) y citrato (-). En condiciones anaeróbicas no se observó crecimiento.
Figura 1. Colonias de Roseomonas en agar Sabouraud.
¿Qué microorganismo fue el agente el agente causal de esta bacteriemia? ¿Qué características fenotípicas tiene y qué pruebas bioquímicas y moleculares son necesarias para su identificación?
En este caso se describe un episodio de bacteriemia coincidente con sintomatología de infección respiratoria producida por un cocobacilo gramnegativo perteneciente al grupo de no fermentadores. La galería API 20NE identificó el microorganismo como una especie de Roseomonas. El subcultivo del microorganismo en agar Saboureaud permitió observar mejor el crecimiento de las colonias rosas características; no se observó crecimiento en agar MacConkey.
Es un microorganismo de crecimiento lento que no oxida el metanol, es catalasa negativo, oxidasa positivo y tiene actividad ureasa. En este caso fue necesaria la identificación molecular de la especie
mediante secuenciación genética de la subunidad 16S del rRNA. Se amplificó un fragmento de 1.437 bp y se analizó la secuencia nucleotídica mediante comparación, por alineamiento múltiple, con secuencias consenso en la base de datos GenBank, para finalmente obtener una homología de fragmento amplificado del 99,7% con secuencias de la especie Roseomonas mucosa (número de acceso: NR028857);
(información facilitada por el Instituto de Salud Carlos III).
¿Qué especies de este género han sido implicadas en patología?
Actualmente el género Roseomonas comprende 15 especies incluyendo R. gilardii, R. cervicalis, R.
mucosa, R. aerialata, R. aquatica, R. lacus, R. terrae, R. stagni, R. vinacea, y 3 sin determinación (genoespecies 4, 5, y 6) (1).
Aunque se han aislado especies de Roseomonas en diferentes muestras clínicas como sangre, líquido sinovial, líquido de diálisis, heridas y en diversas muestras ambientales como aire, agua y suelos, los casos asociados a infecciones en humanos son muy raros, siendo R. mucosa y R. gilardii las especies más frecuentemente aisladas.
Roseomonas tiene un bajo potencial patogénico en humanos, la gran mayoría de infecciones descritas incluyen a pacientes inmunodeprimidos (2) aunque se han publicado también casos en inmunocompetentes y en niños. Las más comunes son bacteriemias asociadas a catéter (2) aunque otras menos comunes incluyen peritonitis, osteomielitis, artritis, endoftalmitis, celulitis, ventriculitis y queratitis.
¿Cuál es la sensibilidad a antibióticos de este género?
La sensibilidad a antibióticos varía entre las diferentes especies siendo R. mucosa la que generalmente exhibe un fenotipo de resistencia más extendido, mientras que otras como R. gilardii son más sensibles.
Existen varios estudios. Un primer estudio se realizó por Rihs y cols en 1993. Determinaron la actividad de 26 agentes antimicrobianos frente a 42 aislados. En general, las penicilinas y cefalosporinas presentaron baja actividad, mientras que combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas (amoxicilina/clavulánico y ticarcilina/clavulánico) fueron más activas. La mayoría fueron sensibles a quinolonas y parte lo fueron a trimetoprim/sulfametoxazol. Todos los aislados fueron sensibles a imipenem, aminoglucósidos y tetraciclina.
El estudio más actual (Po-Ren Hsueh y cols, 2012, cita 1) analiza la sensibilidad a antibióticos de diferentes especies de Roseomonas (20 aislados de R. mucosa, 1 de R. gilardii y 1 de una genoespecie).
Los 20 aislados de R. mucosa fueron sensibles a aminoglucósidos (amicacina, gentamicina), carbapenémicos (imipenem) y quinolonas (levofloxacino). Por el contrario fueron resistentes a cefalosporinas (ceftazidima y cefepima), penicilinas con inhibidores de beta-lactamasas (piperacilina/tazobactam) y colistina. Un aislado de R. gilardii fue resistente a ceftazidima, cefepima,
ticarcilina/ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam, aztreonam, ciprofloxacino y colistina. Por otro lado la genoespecie 5 fue sensible a ceftazidima, ticarcilina/ácido clavulánico, imipenem, gentamicina, amicacina, ciprofloxacino y levofloxacino.
En nuestro caso, el aislado de R. mucosa fue sensible a los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina y amicacina), las quinolonas (ciprofloxacino) y los carbapenémicos (imipenem), mientras que fue resistente a ampicilina, piperacilina-tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico, trimetoprim/sulfametoxazol, colistina y cefalosporinas de amplio espectro.
Según estos datos, podemos considerar que Roseomonas mucosa es un microorganismo generalmente sensible a imipenem, aminoglucósidos y quinolonas y resistente a penicilinas y cefalosporinas en presencia y ausencia de inhibidores de beta-lactamasas, colistina y parcialmente a trimetoprim/sulfametoxazol.
¿Cuál fue el significado clínico de la detección en sangre de esta cepa?
En este caso, el paciente fue dado de alta con tratamiento antibiótico por vía oral (amoxicilina/ácido clavulánico) durante 7 días y controlado por su médico de atención primaria el cual comunicó que permanecía afebril y sin observación de nuevos síntomas de infección respiratoria. Por tanto, y de forma contraria a lo que pensábamos inicialmente, asumimos que la detección de R. mucosa en la sangre debía ser considerado como una pseudobacteriemia y no como una bacteriemia propiamente dicha. Varios datos apoyan esta conclusión: Por un lado la terapia antibiótica elegida para tratar la posible bacteriemia no es efectiva a priori, ya que “in vitro” el microorganismo fue resistente a amoxicilina/ácido clavulánico.
Otra posible explicación es que la detección del microorganismo en sangre se debiera a una contaminación procedente de alguna fuente externa como desinfectantes o materiales de cura. Además es importante tener en cuenta otros posibles aislados del mismo microorganismo en el mismo periodo de tiempo. Durante esos días hubo otro aislado de R. mucosa en otro paciente procedente de una muestra clínica diferente a la descrita. Ambos fueron admitidos a través de Urgencias y probablemente una fuente de contaminación externa (material de cura, desinfectantes, antisépticos,…) fuera la responsable de la diseminación de este microorganismo por el hospital.
Bibliografía
Wang CM, Lai CC, Tan CK, et al. Clinical characteristics of infections caused by Roseomonas species and antimicrobial susceptibilities of the isolates. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 72: 199-203.
Christakis GB, Perlorentzou S, Alexaki P, et al. Central line-related bacteraemia due to Roseomonas mucosa in a neutropenic patient with acute myeloid leukaemia in Piraeus, Greece. J Med Microbiol. 2006;
55: 1153-6.
Caso descrito y discutido por:
David Molina Arana Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid
Correo electrónico: dmolinaa@salud.madrid.org
Agradecimientos: A las Dras. Juana Cacho Calvo y Paloma García Hierro, del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de Getafe. A los Dres. Mª José Medina Pascual y Juan Antonio Sáez Nieto, del Centro Nacional de Microbiología, ISCIII, Majadahonda, Madrid.
A José Domínguez Pallás por la fotografía.
Palabras Clave: Roseomonas, Bacteriemia, Pseudobacteriemia.
OSTEOMIELITIS POR SERRATIA
MARCESCENS CON DIMORFISMO COLONIAL.
CASO 567
Paciente de 14 años que acude al Servicio de Urgencias con fractura abierta grado I en el tercio medio de la diáfisis del radio y cubito izquierdos por traumatismo en antebrazo izquierdo.
Antecedentes personales: bronquitis asmatiforme en la infancia y púrpura trombocitopénica idiopática a los 4 años de edad, dado de alta hace 5 años.
Ingresa y se prescribe tratamiento analgésico y antibiótico con cefazolina iv, 1 g/8 h, y gentamicina iv, 80 mg/12 h. A los 3 días del ingreso se realiza reducción ortopédica y osteosíntesis con dos agujas de Kirschner percutáneas e inmovilización con férula braquiopalmar.
La evolución postoperatoria es favorable por lo que es dado de alta con tratamiento antibiótico oral con
amoxicilina-ácido clavulánico, 500 mg/8 h, durante 10 días y paracetamol oral, 500 mg/6-8 h, si dolor.
A los 45 días de la intervención es citado para retirarle la férula. Se plantea la extracción del material de osteosíntesis de forma programada debido a la migración de las agujas, para lo cual se cita un mes y medio más tarde. La profilaxis antibiótica empleada en esta intervención fue tobramicina y amoxicilina- ácido clavulánico. Evoluciona favorablemente.
Diez meses más tarde, acude al Servicio de Urgencias con dolor e impotencia funcional en miembro superior izquierdo, aumento de volumen del miembro, fluctuación en tejidos blandos por el lado cubital y fiebre. Ante la sospecha clínica de osteomielitis, se realiza una resonancia magnética del antebrazo izquierdo observándose la antigua fractura de cubito y radio con signos de adecuada consolidación y una imagen bien delimitada a nivel de la cara cubital de 8 x 18 x 38 mm de diámetro, que se dirige hacia el tejido celular subcutáneo. Se sugiere descartar un posible hematoma capsulado o un seroma.
Se decide extraer una muestra por punción-aspiración y se observa que sale contenido purulento. La muestra se envía al laboratorio de Microbiología. Se prescribe tratamiento con cloxacilina iv, 1,5 g /6 h, asociada a cefotaxima iv, 1 g/8 h, y se programa cirugía evacuadora durante la cual se observa un gran absceso en el lado cubital. Se obtienen nuevas muestras intraoperatorias que se envían para cultivo microbiológico.
Las muestras fueron procesadas según protocolo en placas de agar sangre y agar chocolate, incubadas a 37ºC en atmósfera enriquecida con un 5-7% de CO2, y de agar Mac Conkey y caldo tioglicolato incubados a 37ºC. También se inocularon placas para cultivo anaerobio en agar Schaedler con un 5% de sangre de carnero y agar sangre lacada con kanamicina y vancomicina (ASLKV), y se realizó extensión para tinción de Gram.
Tras 24 h de incubación, se revisaron las placas y se apreció el crecimiento de dos tipos de colonias (figura 1); una tenía forma convexa, era lisa, brillante y de color rosáceo, otra tenía una forma irregular, como una “muela”, era mate y de color blanco.
Tras el análisis de las muestras se prescribe tratamiento con imipenem 1 g/8 h. Evoluciona favorablemente y a las dos semanas del ingreso se le da de alta con tratamiento oral con cotrimoxazol, 800 mg/12 h, durante 3 meses y analgésicos si dolor.
En las sucesivas revisiones se muestra asintomático por lo que se da de alta definitiva.
Figura 1. Dimorfismo colonial de Serratia marcescens.
Ante el crecimiento en placa que se muestra en la figura 1, ¿se podría pensar en una infección polimicrobiana?
Podría tratarse de una infección polimicrobiana por los dos morfotipos distintos del aislamiento en placa.
El 5% de los pacientes con osteomielitis aguda y el 30-60% de los pacientes con osteomielitis crónica tienen infecciones polimicrobianas.
Para la identificación se realizó una tinción Gram de las colonias, siendo las dos gramnegativas, aunque la cepa de la colonia blanca tenía una morfología más cocoide que la de la colonia rosa, que se veía claramente con forma bacilar. Ambas cepas eran oxidasa negativas y catalasa positivas. La identificación bioquímica y el estudio de sensibilidad se realizó de forma automatizada utilizando los paneles de MicroScan (Siemens) de bacilos gramnegativos, identificando las dos colonias como Serratia
marcescens, con la misma sensibilidad a los antibióticos.
¿Qué produce este cambio morfológico?
La prodigiosina es un pigmento rojo sintetizado por S. marcescens. La regulación de la biosíntesis de prodigiosina en esta bacteria implica una compleja jerarquía, con un regulador transcripcional clave, denominado PigP, de los múltiples genes implicados en la producción de este pigmento. Este regulador PigP, se ha visto que está involucrado en la promoción de la producción de surfactante, la hemólisis, la movilidad y una morfología de colonias rugosas.
La mutación de PigP en cepas clínicas y ambientales de S. marcescens confiere fenotipos pleiotrópicos, incluyendo la pérdida de la movilidad, hemólisis y reducción importante de la síntesis de prodigiosina (1).
¿La presencia de una variante implica cambio en la sensibilidad?
Las dos cepas tenían igual perfil de sensibilidad mostrando ambas el patrón de resistencia natural (resistente a ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de 1ª generación y cefuroxima).
No se ha encontrado relación entre la producción o no de pigmento y cambios en los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos en estas bacterias.
¿La producción de pigmento está asociada a mayor patogenicidad?
No parece que la producción de pigmento esté asociada a mayor patogenicidad ya que la mayoría de los serotipos de S. marcescens involucrados en infecciones humanas son no pigmentados. Además, la capacidad de producir prodigiosina se correlaciona con la ausencia de plásmidos, sugiriéndose que algunos plásmidos con factores de virulencia podrían estar involucrados en la divergencia evolutiva de las cepas productoras y no productoras de prodigiosina (2).
Hay estudios que demuestran que la pigmentación se relaciona con la naturaleza hidrófoba de la superficie de la célula, lo que a su vez juega un papel importante en la adsorción de cepas de Serratia a las interfases de aire-agua, que permite la adherencia y colonización a una amplia variedad de superficies.
Bibliografía
Shanks RMQ, Lahr RM, Stella NA, et al. A Serratia marcescens PigP Homolog Controls Prodigiosin
Biosynthesis, Swarming Motility and Hemolysis and Is Regulated by cAMP-CRP and HexS. PLoS ONE 2013; 8(3): e57634. doi:10.1371/journal.pone.0057634
Barbosa FC, Irino K, Carbonell GV, et al. Characterization of Serratia marcescens isolates from subgingival biofilm, extraoral infections and environment by prodigiosin production, serotyping, and genotyping. Oral Microbiol Immunol. 2006; 21: 53-60.
Caso descrito y discutido por:
Mª Carmen Domínguez Jiménez
Laboratorio de Microbiología. U.G.C. de Laboratorios Clínicos Hospital de la Merced
Osuna. Sevilla
Correo electrónico: mariac.dominguez.sspa@juntadeandalucia.es
Palabras Clave: Serratia marcescens, Osteomielitis.
ONICOMICOSIS POR UNA ESPECIE DE CHAETOMIUM. CASO 566
Mujer de 41 años de edad, con diabetes no dependiente de insulina, que acude al Servicio de Dermatología por presentar, en el dedo pulgar de la mano derecha, una lesión lateral subungueal, con opacificación y de color oscuro, de varios meses de evolución (figura 1). No presenta otras lesiones similares, ni en pies ni en manos. La paciente justifica la lesión por una contusión. No refiere contacto con animales, ni ningún otro antecedente epidemiológico a destacar. Es remitida al Servicio de Microbiología con sospecha de onicomicosis.
Previa desinfección de la zona con alcohol de 70%, se recogieron raspados subungueales con bisturí de la parte inferior de la uña afectada. El examen microscópico directo con KOH al 20% y con blanco de calcoflúor al 0,1% del material biológico obtenido, reveló la presencia de hifas septadas e irregulares (figura 2). El cultivo micológico se realizó en dos placas de agar conteniendo Sabouraud-glucosado- cloranfenicol (SC) y Sabouraud-glucosado-cloranfenicol con actidiona (SCA), así como en una placa de agar DTM (Dermatophite test medium). Todos los medios se incubaron a 30ºC durante 4 semanas. A los 6
días se observó crecimiento en la placa de SC, pero no en las de SCA ni de DTM, de unas colonias semicirculares, con bordes irregulares, de aspecto semicéreo y de color blanquecino en los márgenes pero con un característico ennegrecimiento en las zonas centrales (figura 3). Cuando se examinó al microscopio, tras tinción con azul de lactofenol, se observaron hifas hialinas, numerosos peritecios globosos y estrellados, con gran cantidad de pelos terminales (figura 3).
Figura 1. Onicodistrofia lateral subungueal con opacificación de la lámina ungueal del dedo pulgar de la mano derecha.
Figura 2. Examen microscópico directo (20x) con KOH (izquierda) y con blanco de calcoflúor (derecha) del raspado subungueal.
Figura 3. Cultivo en agar Sabouraud-glucosado-cloranfenicol (izquierda), y examen microscópico con azul de lactofenol (derecha).
¿Cuáles son los tipos y etiología más frecuente de las onicomicosis?
Los hongos causantes de onicomicosis se dividen en dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos.
Los dermatofitos son los responsables del 80-90% de las onicomicosis, siendo Trichophyton rubrum (especialmente en manos) y T. mentagrophytes var. interdigitale (en pies) las especies más frecuentemente implicadas. Las levaduras son las responsables en el 5-17% de los casos, siendo C.
albicans la especie más patógena. Finalmente, un grupo heterogéneo de mohos no dermatofitos están involucrados en el 3-5% de los casos. Dentro de este grupo, los agentes más frecuentes de onicomicosis son Scopulariopsis brevicaulis, varias especies de Aspergillus, ciertas especies de Acremonium y Fusarium, Onychocola canadensis, Neoscytalidium dimidiatum (Nattrassia mangiferae), así como otros hongos dematiáceos.
Clínicamente, las onicomicosis pueden clasificarse en: 1) Onicomicosis distal y lateral subungueal: es la más frecuente, y suele estar producida por T. rubrum, T. interdigitale, T. schoenleinii, C. albicans, C.
parapsilosis, S. brevicaulis y Hendersonula toruloidea; 2) Onicomicosis blanca superficial: habitualmente causada por T. interdigitale, C. albicans, y especies de Acremonium y Fusarium; 3) Onicomicosis negra superficial: producida por Neoscytalidium dimidiatum y T. rubrum; 4) Onicomicosis blanca subungueal proximal, causada por T. rubrum, T. megnini, T. schoenleinii y E. floccosum; y 5) Onicomicosis distrófica total, generalmente provocada por dermatofitos.
Tras el resultado del cultivo, ¿cuál es el agente más probable responsable del cuadro y qué características microbiológicas permiten su identificación en el laboratorio?
Chaetomium crece rápidamente formando colonias inicialmente blanquecinas, con cierto aspecto céreo, que se vuelven entre grises y color verde oliva con el tiempo; el reverso suele ser marrón-negro. El examen microscópico del cultivo muestra hifas septadas, así como peritecios, ascas y/o ascosporas. Los peritecios son grandes, de color marrón oscuro a negro, frágiles, globosos y con gran cantidad de filamentos, así como apéndices de color marrón a negro en su superficie. Los peritecios tienen ostiolos (pequeñas aberturas redondeadas) conteniendo ascas y ascosporas. Las ascosporas, en caso de observarse, son unicelulares, marrón oliva y en forma de limón. La producción de pigmento difusible en el medio de cultivo no suele ser habitual. La velocidad de crecimiento (menos de 7 días), la ausencia de colonias en los medios SCA y DTM, el aspecto macroscópico, así como los característicos peritecios globosos y estrellados nos llevaron a la identificación de género Chaetomium. Adicionalmente, el estudio mediante técnica de secuenciación 18S ARNr permitió obtenener una secuencia de 1.381 nucleótidos que, al compararla con la base de datos del GenBank, nos llevó a identificar la cepa como Chaetomium globosum (con un porcentaje de coincidencia del 99%).
¿Cuál es el hábitat de Chaetomium y qué significación clínica tiene su aislamiento en el laboratorio?
Chaetomium es un ascomiceto de la familia Chaetomiaceae (orden Sordariales) que incluye más de 100 especies. Muchas de estas especies se desarrollan sobre diferentes tipos de materiales celulósicos: papel,
cartón, restos vegetales, semillas almacenadas, así como estiércol de diferentes aves y mamíferos;
también residen en el suelo y, con menor frecuencia, han sido aisladas a partir de muestras clínicas.
Además de su capacidad celulolítica, algunas especies producen micotoxinas (esterigmatocistina).
En general, y al igual que ocurre con los mohos no dermatofitos involucrados en infecciones superficiales, el aislamiento de una especie de Chaetomium a partir de una muestra biológica debe de ser considerada como una contaminación. Es por ello que, antes de considerar un moho como el agente causal de un cuadro de onicomicosis, deben cumplirse los postulados de patogenicidad que han sido revisados recientemente por Shemer et al. Estos postulados incluyen: lesiones clínicamente sugestivas, micelio invasor en el examen directo con KOH, crecimiento del mismo hongo en repetidas muestras, ausencia de hongos dermatofitos y curación o mejoría después de la terapia específica. En nuestro caso, una segunda muestra tomada 10 días después del diagnóstico microbiológico confirmó los resultados positivos, tanto del examen microscópico directo con KOH como del cultivo.
Respecto a la patogenia, Chaetomium raramente produce infección, no obstante, se han descrito casos de micosis sistémicas y absceso cerebral en pacientes inmunodeprimidos, infecciones cutáneas y subcutáneas, otitis externa, neumonía, peritonitis y onicomicosis.
¿Cuál debe ser el tratamiento antifúngico?
Desde un punto de vista terapéutico, es importante la identificación a nivel de género y especie antes de instaurar un tratamiento específico para evitar el uso de terapias ineficaces. En general, el tratamiento exclusivamente tópico generalmente resulta ineficaz para eliminar la infección. Incluso la combinación con terapia oral se asocia con una alta tasa de fracaso y recurrencia.
La experiencia en el tratamiento de la onicomicosis causada por Chaetomium es muy limitada, desconociéndose el antifúngico óptimo. Existen estudios de la actividad in vitro de ciertos antifúngicos que muestran que los derivados del imidazol son efectivos, aunque la terapia con fluconazol ha mostrado ser inefectiva. Existe variabilidad interespecífica en la susceptibilidad a anfotericina B y terbinafina.
Basado en escasos estudios in vivo, la terbinafina y el itraconazol vía oral parecen ser actualmente el tratamiento más efectivo en las infecciones por Chaetomium. La exéresis quirúrgica precoz de las lesiones también debe ser un aspecto a considerar.
Bibliografía
Shemer A, Davidovici B, Grunwald MH, et al. New criteria for the laboratory diagnosis of nondermatophyte moulds in onychomycosis. Brit J Dermatol. 2009; 160: 37-9.
Guarro J, Soler L, Rinaldi, MG. Pathogenicity and antifungal susceptibility of Chaetomium Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995; 14: 613-8.
Caso descrito y discutido por:
María Borrás-Máñez, Olalla Martínez-Mácias y Javier Colomina-Rodríguez Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de La Ribera Alzira. Valencia
Correo electrónico: JColomina@hospital-ribera.com
Palabras Clave: Chaetomium, Onicomicosis.
