Trombólisis intra/arterial y trombectomía
Dr. Juan Manuel Marquez Romero
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Tratamiento Endovascular del Infarto
Cerebral
Evidencia 1 A
• Los pacientes que cumplan criterios para trombolísis
intravenosa DEBEN recibirla aun cuando se este considerando el uso de tratamientos
endovasculares.
• La rápida administración de tPA IV con6nua siendo el principal tratamiento para el infarto cerebral agudo
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Tratamiento Endovascular del Infarto Cerebral
• Desde 2013, 8 ensayos clínicos controlados (ECC) de
tratamiento endovascular han sido publicados.
• Lo anterior ha generado nueva
evidencia que jus6fica cambios a
las recomendaciones actuales de
tratamiento.
ECC sobre terapia endovascular para el tratamiento del infarto cerebral agudo
SYNTHESIS Expansion N Engl J Med. 2013;368:904-‐913. ECC donde se u6lizó principalmente trombolísis intraarterial y
disposi6vos mecánicos de 1ª
generación solos o en combinación.
La tasa de recanalización combinada fue de 25-‐41%.
Ninguno mostró beneficio clínico.
IMS III N Engl J Med. 2013;368:893-‐903.
MR RESCUE N Engl J Med. 2013;368:914-‐923.
ECC sobre terapia endovascular para el tratamiento del infarto cerebral agudo
SYNTHESIS Expansion N Engl J Med. 2013;368:904-‐913. ECC donde se u6lizó principalmente trombolísis intraarterial y
disposi6vos mecánicos de 1ª
generación solos o en combinación.
La tasa de recanalización combinada fue de 25-‐41%.
Ninguno mostró beneficio clínico.
IMS III N Engl J Med. 2013;368:893-‐903.
MR RESCUE N Engl J Med. 2013;368:914-‐923.
Lecciones aprendidas de los estudios nega6vos:
-‐ Determinaron la seguridad del procedimiento en conjunto con tPA
-‐ Establecieron estándares de calidad en el procedimiento endovascular (Escala TICI)
ECC sobre terapia endovascular para el tratamiento del infarto cerebral agudo
MR CLEAN N Engl J Med. 2015;372(1):11-‐20. En estos ECC se u6lizaron casi exclusivamente stent retrievers.
La tasa de recanalización combinada fue 59-‐88%.
Todos mostraron beneficio clínico en el grupo endovascular.
ESCAPE N Engl J Med. 2015;372:1019-‐1030.
SWIFT PRIME N Engl J Med. 2015;372:2285-‐2295.
EXTEND-‐IA N Engl J Med. 2015;372:1009-‐1018.
REVASCAT N Engl J Med. 2015;372:2296-‐2306.
ECC sobre terapia endovascular para el tratamiento del infarto cerebral agudo
SYNTHESIS Expansion N Engl J Med. 2013;368:904-‐913.
IMS III N Engl J Med. 2013;368:893-‐903.
MR RESCUE N Engl J Med. 2013;368:914-‐923.
MR CLEAN N Engl J Med. 2015;372(1):11-‐20.
ESCAPE N Engl J Med. 2015;372:1019-‐1030.
SWIFT PRIME N Engl J Med. 2015;372:2285-‐2295.
EXTEND-‐IA N Engl J Med. 2015;372:1009-‐1018.
REVASCAT N Engl J Med. 2015;372:2296-‐2306.
NNT del tratamiento
endovascular
ESCAPE emR <3 a 90 días (n=311)
OR 1.7 (IC 95% 1.3 – 2.2) SWIFT PRIME emR <3 a 90 días
OR 2.75 (IC 95% 1.53 – 4.95)
EXTEND IA emR <3 a 90 días OR 2.75 (IC 95% 1.4 – 12)
43.7%
28.2%
REVASCAT emR <3 a 90 días OR 2.1 (IC 95% 1.1 – 4.0)
Ahmed et al; for the SITS Inves6gators. Lancet Neurol 2010;9:866-‐874.
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Papel de la Neuro imagen en la selección de pacientes
• La tomograea hizo posible el éxito de la trombolísis
• Logra 2 obje6vos
• Iden6fica los pacientes con hemorragia
• Iden6fica áreas de tejido cerebral con cambios irreversibles
• Escala ASPECTS
Ghandehari K et al. Inter-‐rater reliability of modified Alberta Stroke program early computerized tomography score in pa6ents with brain infarc6on. J Res Med Sci. 2011 Oct;16(10):1326-‐31.
ASPECTS
• Predice el desenlace, pero no la respuesta a la trombolísis
• Todos los ECC, la u6lizaron para seleccionar a los pacientes a excepción de MR CLEAN
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Difusión/perfusión
Thomalla GJ et al. Stroke. 2003 Aug;34(8):1892-‐9.
Difusión/perfusión
• Su rol no esta claramente definido debido a las
dis6ntas metodologías u6lizadas para su
implementación.
• Son estudios que consumen mucho 6empo.
• No disponibles en muchos centros
• Sin embargo,
• Su uso puede ser de u6lidad especialmente en pacientes fuera de la ventana terapéu6ca recomendada
• Nunca debe retrasar el tratamiento oportuno
especialmente el uso de tPA IV
• Si se usan deben realizarse DESPUES del inicio de tPA IV
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
En resumen
• Tanto para tPA IV como para tratamiento endovascular el único requisito de imagen es una Tomograea simple.
• La Angio-‐TAC/RM puede obtenerse antes o después del inicio de tPA IV pero nunca debe retrasar su inicio.
• El papel de las modalidades avanzadas de imagen funcional/
determinación del núcleo del infarto con6nua siendo objeto de estudio y su uso generalizado no se recomienda
?
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Clínica de EVC
TAC Sin Hemorragia
¿Candidato a tPA IV?
tPA IV 0.9mg/kg ¿Evolución <6h?
¿Oclusión Troncal?
Sí
TEV
Sí
A-‐TAC, A-‐IRM
SíSí
¿NIHSS >7?
SíImpacto de la puntuación NIHSS sobre la respuesta al tratamiento (volumen final del infarto)
tPA IV tPA IA Sin
tPA p Volumen del infarto
(Todos) 110cc 42cc 109cc 0.001 Volumen del infarto
(ACI) 190cc 75cc 190cc <0.01 Volumen del
Infarto (M1) 109cc 39cc 109cc 0.04 NIHSS al ingreso
>14 149cc 46cc 149cc 0.001 NIHSS al ingreso
8-‐13 44cc 22cc 44cc 0.40
Rangaraju S, et al. Comparison of final infarct volumes in pa6ents who received endovascular therapy or intravenous thrombolysis for acute intracranial large-‐vessel occlusions. JAMA Neurol. 2013 Jul;70(7):831-‐6.
Impacto de la severidad inicial sobre la
respuesta al tratamiento (volumen final del infarto)
tPA IV tPA IA Sin
tPA p Volumen del infarto
(Todos) 110cc 42cc 109cc 0.001 Volumen del infarto
(ACI) 190cc 75cc 190cc <0.01 Volumen del
Infarto (M1) 109cc 39cc 109cc 0.04 NIHSS al ingreso
>14 149cc 46cc 149cc 0.001 NIHSS al ingreso
8-‐13 44cc 22cc 44cc 0.40
• Todos los ECC u6lizaron un
criterio de selección basado en NIHSS
• Solo uno enrolo pacientes con NIHSS>2
• En el resto de los estudios todos los pacientes tuvieron NIHSS >5
Rangaraju S, et al. Comparison of final infarct volumes in pa6ents who received endovascular therapy or intravenous thrombolysis for acute intracranial large-‐vessel occlusions. JAMA Neurol. 2013 Jul;70(7):831-‐6.
Clínica de EVC
TAC Sin Hemorragia
¿Candidato a tPA IV?
tPA IV 0.9mg/kg ¿Evolución <6h?
¿Oclusión Troncal?
Sí
TEV
Sí
A-‐TAC, A-‐IRM
SíSí
¿NIHSS >7?
SíAngio TAC/RM
• A diferencia del tPA IV que funciona en pacientes con
oclusiones de arterias pequeñas, el tratamiento endovascular
requiere la demostración de una oclusión de vaso intracraneal mayor.
• Todos los ECC recientes u6lizaron alguna forma de imagen vascular no invasiva
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Clínica de EVC
TAC Sin Hemorragia
¿Candidato a tPA IV?
tPA IV 0.9mg/kg ¿Evolución <6h?
¿Oclusión Troncal?
Sí
TEV
Sí
A-‐TAC, A-‐IRM
SíSí
¿NIHSS >7?
SíImpacto del sitio de la oclusión sobre la respuesta al tratamiento
Localización de la
oclusión M1 ACI M2 AB Todos
Recanalización
(Todos) 75.4% (49) 43.5% (10) 92.3% (12) 56.0% (14) 67.7% (86)
Recanalización
tPA IV 32.3% (21) 4.4% (1) 30.8% (4) 4.0% (1) 21.3% (27)
Recanalización
Endovascular 43.1% (28) 39.1% (9) 61.5% (8) 52.0% (13) 46.5% (59)
Sin
Recanalización 24.6% (16) 56.5% (13) 7.7% (1) 44.0% (11) 32.3% (41)
Bha6a R, et al. Stroke. 2010 Oct;41(10):2254-‐8.
Impacto del sitio de la oclusión sobre la respuesta al tratamiento
Localización de la
oclusión M1 ACI M2 AB Todos
Recanalización
(Todos) 75.4% (49) 43.5% (10) 92.3% (12) 56.0% (14) 67.7% (86)
Recanalización
tPA IV 32.3% (21) 4.4% (1) 30.8% (4) 4.0% (1) 21.3% (27)
Recanalización
Endovascular 43.1% (28) 39.1% (9) 61.5% (8) 52.0% (13) 46.5% (59)
Sin
Recanalización 24.6% (16) 56.5% (13) 7.7% (1) 44.0% (11) 32.3% (41)
Bha6a R, et al. Stroke. 2010 Oct;41(10):2254-‐8.
Recomendación IIb Nivel de Evidencia C
• En pacientes con oclusión
documentada dis6nta de la ACI o el segmento M1 el uso de
disposi6vos endovasculares puede ser razonable en
pacientes seleccionados
• La decisión deberá tomarse de forma individual en cada caso
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Clínica de EVC
TAC Sin Hemorragia
¿Candidato a tPA IV?
tPA IV 0.9mg/kg ¿Evolución <6h?
¿Oclusión Troncal?
Sí
TEV
Sí
A-‐TAC, A-‐IRM
SíSí
¿NIHSS >7?
SíDiferencia en el tiempo al tratamiento EV- IV
Ahmed et al; for the SITS Inves6gators. Lancet Neurol 2010;9:866-‐874.
N Engl J Med. 2015;372(1):11-‐20.
Clínica de EVC
TAC Sin Hemorragia
¿Candidato a tPA IV?
tPA IV 0.9mg/kg ¿Evolución <6h?
¿Oclusión Troncal?
Sí
TEV
Sí
A-‐TAC, A-‐IRM
SíSí
¿NIHSS >7?
SíClínica de EVC
TAC Sin Hemorragia
¿Candidato a tPA IV?
tPA IV 0.9mg/kg ¿Evolución <6h?
¿Oclusión Troncal?
Sí
TEV
Sí
A-‐TAC, A-‐IRM
SíSí
¿NIHSS >7?
SíRESUMEN
Criterios de la AHA selección
para el tratamiento con stent retriever
Criterios de selección para el tratamiento con stent retriever: Recomendación 1a
• Rankin previo <2
• Uso de tPA IV dentro de las primeras 4.5h de inicio de los síntomas
• Evidencia de coagulo caro6deo o en segmento M1
• Edad >18 años
• NIHSS >8
• ASPECTS >6
• Inicio de la intervención dentro de las primeras 6h de inicio de los síntomas
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Evidencia IIb
• Se prefiere el uso de los stent retrievers ya que no existen estudios que comparen otros disposi6vos dis6ntos
• El uso de disposi6vos mecánicos dis6ntos puede ser razonable en algunas circunstancias
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Áreas Grises
• Niños
• No existen datos y el uso de esta terapia esta sujeto a decisión individualizada y anecdó6ca.
• Nivel de Evidencia C
• Pacientes con NIHSS <6
• En casos individuales (oclusión probada de vaso mayor con
circulación colateral importante) es razonable el tratamiento
endovascular.
• Nivel de Evidencia C
• Pacientes con ASPECTS <6
• En el estudio MR CLEAN enrolo
pacientes con ASPECTS<6. En ciertos pacientes puede ser razonable
• Recomendación IIb
• Evitar Infarto Maligno
• Pacientes con evolución >6h
• Los estudios REVASCAT y ESCAPE enrolaron pacientes hasta 8-‐12 horas de evolución demostrando beneficio, sin embargo el numero de pacientes fue bajo, nuevamente en ciertos pacientes puede ser razonable.
• Recomendación IIb
Powers et al. Stroke. 2015;46:000-‐000.
Posibles complicaciones
• Fragmentación y migración del coagulo
• 13 % embolización distal a
territorio previamente involucrado
• 9% embolización a territorio previamente no involucrado
• Fractura y embolización de placa
• 25% de los infartos son por ateroesclerosis caro6dea lo que dificulta técnicamente el acceso endovascular
Chueh JY. Risk of distal emboliza6on with stent retriever thrombectomy and ADAPT. J Neurointerv Surg. 2014 Dec 24. [Epub ahead of print]
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
Perfil de la Plática
Resumen de los ECC (evidencia nueva)
La perspec6va del neurólogo clínico:
Aspectos de Neuro imagen
La perspec6va del neurólogo clínico:
¿Cuándo le llamo al neurólogo
intervencionista?
El futuro del
tratamiento
endovascular
¿Trombectomía primaria?
• El tratamiento actual se basa en 2 pilares:
• Tiempo hasta la revascularización (TR)
• Éxito de la revascularización (ER)
• Mientras mas corto el TR y mas alto el ER, mejor el desenlace.
• Lo anterior hace pensar en la posibilidad de aplicar la
trombectomía primaria como estrategia de tratamiento.
Al-‐Ali F, el al. Acute ischemic stroke treatment, part 1: pa6ent selec6on
“The 50% barrier and the capillary index score”. Front. Neurol. 2015;6:83.
Puntaje de índice capilar (CIS)
Al-‐Ali F, el al. Acute ischemic stroke treatment, part 1: pa6ent selec6on
“The 50% barrier and the capillary index score”. Front. Neurol. 2015;6:83.
