DIAGNÓSTICO. Hipertensión Pulmonar. Hipertensión Pulmonar. Hipertensión Pulmonar - 2. Sospecha clínica

Hipertensión Pulmonar - 2 Hipertensión Pulmonar Hipertensión Pulmonar - - 2 2

Profesores:

Dr. Joan Albert Barberà Dra. Isabel Blanco

Máster Oficial de Medicina Respiratoria Asignatura

Patologia Respiratoria de Alta Complejidad

Hipertensión Pulmonar Hipertensión Pulmonar Hipertensión Pulmonar

1 ^er bloque

Bases anatómicas y fisiológicas Concepto y definición Fisiopatología

Etiopatogenia y biopatología Anatomía patológica Clasificación Epidemiología Evolución y pronóstico 2º bloque

Diagnóstico HAP Tratamiento HAP 3 ^er bloque

Hipertensión portopulmonar

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Hipertensión pulmonar asociada a la EPOC

Hipertensión Pulmonar Hipertensión Pulmonar Hipertensión Pulmonar

1 ^er bloque

Bases anatómicas y fisiológicas Concepto y definición Fisiopatología

Etiopatogenia y biopatología Anatomía patológica Clasificación Epidemiología Evolución y pronóstico 2º bloque

Diagnóstico HAP Tratamiento HAP 3 ^er bloque

Hipertensión portopulmonar

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Hipertensión pulmonar asociada a la EPOC

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Diagnóstico y evaluación de la HTP Diagnóstico y evaluación de la HTP Diagnóstico y evaluación de la HTP

Síntomas, examen físico Rx ECG

Ecocardiograma TT

PFR Gammagrafia V-Q TACAR TAC espiral Angiografía Identificación tipo

Analítica, inmunología Serología VIH Ecografía abdominal Esfuerzo: prueba marcha 6 min Hemodinámica: KT dcho. + prueba VD

Identificación clase

Evaluación Sospecha Detección

Sospecha clínica Sospecha clínica Sospecha clínica

Síntomas

0 20 40 60 80

Dis neaFatiga

Dolor torácico Sínco

pe Edema

Palpitaciones

Detección Detección Detección

• Sospecha clínica (síntomas, expl. física, Rx, ECG, PFR)

• Cribaje (grupo de riesgo)

• Casual

VRT 2.8 - 3.4 m/s PAPs 36 - 50 mmHg

Proseguir (remitir a unidad

especializada)

s/ síntomas (CF) Repetir en 6 m P. esfuerzo?

VRT <2.8 m/s PAPs <36 mmHg VRT >3.4 m/s

PAPs >50 mmHg

Descarta HTP

Ecocardiograma

Evaluación inicial (ecocardiografía) Evaluación inicial (

Evaluación inicial (ecocardiografía ecocardiografía) )

¿HP posible?

Ecocardio (A)

Dg. disfunción sistólica o diastólica de VI; enf. valvular

Tto. apropiado, seguimiento

Sí

Dg. anomalía morfológica; shunt

Cirugía; tto. médico de HAP

Sí

¿debida a cardiopatía izq.?

Ecocardio (A) Sí

¿cardiopatía congénita?

Eco contraste (B) No

No

Proseguir evaluación

(grado recomendación ESC)

Evaluación completa Evaluación completa Evaluación completa

¿debida a ETC, VIH?

serologías (E/A)

¿TEP crónico?

gammagrafía V/Q (B)

¿enfermedad pulmonar o hipoxemia?

PFRs, gasometría (B)

Dg. esclerodermia, LES, otras ETC;

VIH

Efectuar CCD. Tto. médico HAP

Sí

Angiografía pulmonar (E/A) Efectuar CCD. Trombendarterec- tomía o Tto. médico HAP

Sí

Dg. enfermedad pulmonar, hipoxemia o SAOS

Tto. médico, OCD, CPAP

Sí

CCD + PVD + evaluar severidad

(grado recomendación ESC)

Estudio Estudio

Hemodinámico Hemodinámico Pulmonar

Pulmonar

http://www.separ.es/publicaciones/normativas_y_procedimientos.html

Estudio Hemodinámico Pulmonar Estudio Hemodinámico Pulmonar Estudio Hemodinámico Pulmonar

• Medición de presiones vasculares y flujo sanguíneo pulmonar

• Precisa la colocación de un catéter en arteria pulmonar

• El catéter se avanza desde una vena central o periférica a través de cavidades cardiacas derechas (cateterismo cardiaco derecho)

Estudio hemodinámico pulmonar Indicaciones

Estudio hemodinámico pulmonar Estudio hemodinámico pulmonar

Indicaciones

• Diagnóstico de hipertensión pulmonar

− Imprescindible en HAP e HP tromboembólica crónica

− Opcional en HP asociada a cardiopatía izquierda o a enfermedad respiratoria crónica

• Evaluación de reversibilidad (prueba vasodilatadora aguda o de reactividad vascular pulmonar)

• Estudio comunicaciones intracardiacas

• Seguimiento del paciente

• Monitorización en UCI

Indicaciones

• HT Arterial Pulmonar

• HT Tromboembólica Crónica

• Casos seleccionados otras clases Objetivos

• Establecer diagnóstico

• Evaluar severidad

• Definir respuesta vasodilatadora Procedimiento

• Determinaciones basales (x2)

• Respuesta vasodilatadora aguda (NO inhalado, PGI ₂ i.v.)

Cateterismo cardiaco dcho. en la HTP Cateterismo cardiaco

Cateterismo cardiaco dcho dcho. en la HTP . en la HTP Catéter de Swan Catéter de Swan- -Ganz Ganz

Distal

Proximal Termístor Balón

Prox. Dist.

Bal. TM

Proximal Proximal

Termistor

Balón Luz distal

Aurícula

Ventrículo

Arteria pulmonar

Enclavamiento

Colocación del catéter de

Colocación del catéter de Swan Swan- -Ganz Ganz

Registro obtenido durante la colocación del catéter de Swan-Ganz Registro obtenido durante la colocación Registro obtenido durante la colocación

del catéter de

del catéter de Swan Swan- -Ganz Ganz

Variable Límites normales Unidades

QT 4 - 8 l/min

IC 2.5 - 4.2 l/min/m²

PAPm 8 - 20 mmHg

PAOP 5 - 14 mmHg

PAD 2 - 9 mmHg

PAP sistólica 15 - 30 mmHg

PAP diastólica 5 - 15 mmHg

PVR 1.9 - 3.2 mmHg/l/min (unid. Wood)

155 - 255 din·s·cm^-5

PVRI 255 - 285 din·s·cm^-5·m^-2

SVR 11 - 20 mmHg/l/min

900 - 1600 din·s·cm^-5

SVRI 1970 - 2390 din·s·cm^-5·m^-2

SV 60 - 100 ml/latido

SVI 40 - 85 ml/latido/m²

P. telediastólica VD (EDRVP) 0 - 8 mmHg

Valores normales de las mediciones hemodinámicas pulmonares Valores normales de las mediciones Valores normales de las mediciones

hemodinámicas pulmonares hemodinámicas pulmonares

* Adultos, en reposo y a nivel del mar

* Adultos, en reposo y a nivel del mar

Test de reactividad vascular pulmonar

(prueba vasodilatadora pulmonar aguda)

Test Test de reactividad vascular pulmonar de reactividad vascular pulmonar

(prueba vasodilatadora pulmonar aguda)

• Indicada en el diagnóstico de la hipertensión pulmonar

• Tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas

• Identifica pacientes con un componente de vasospasmo

• Se emplean agentes de acción rápida, fácilmente reversible:

– NO inhalado: 40 ppm – Prostaciclina e.v.

– ADP e.v.

Criterio de respuesta vasodilatadora positiva

Criterio de respuesta

Criterio de respuesta vasodilatadora vasodilatadora positiva

positiva

↓ PAP >10 mmHg PAP final <40 mmHg Q T = ó ↑

Valoración de la gravedad de la HAP Factores pronósticos

Valoración de la gravedad de la HAP Valoración de la gravedad de la HAP

Factores pronósticos

• Síntomas

– Clase funcional (NYHA/WHO)

• Tolerancia al esfuerzo – Prueba de marcha de 6 min

• Ecocardiograma – Derrame pericárdico – Tamaño AD – Índice excentricidad VI – Índice función global VD (Tei)

• Situación hemodinámica – PAP

– Indicadores de fallo VD (IC, PAD, SvO2)

• Respuesta a vasodilatadores

• Analítica – Hiperuricemia – BNP – Troponina – Norepinefrina – Endotelina-1

Prueba de marcha de 6 min en HTP Prueba de marcha de 6

Prueba de marcha de 6 min min en HTP en HTP

Miyamoto. AJRCCM 2000;161:487

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento en la HAP Objetivos del tratamiento en la HAP Objetivos del tratamiento en la HAP 9

9 No existe curación de la enfermedad No existe curación de la enfermedad 9

9 Tratamientos dirigidos a: Tratamientos dirigidos a:

ƒ ƒ Aumentar la supervivencia Aumentar la supervivencia

ƒ ƒ Disminuir los síntomas Disminuir los síntomas

ƒ

ƒ Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar la tolerancia al esfuerzo

ƒ ƒ Mejorar la calidad de vida Mejorar la calidad de vida

Tratamientos que aumentan la supervivencia en HAP Tratamientos que aumentan la Tratamientos que aumentan la

supervivencia en HAP supervivencia en HAP

ƒ Anticoagulantes orales

Fuster. Circulation 1984 (retrospectivo)

ƒ Antagonistas canales calcio

Rich. N Engl J Med 1992 (no controlado, no aleatorizado)

ƒ Epoprostenol

Barst. N Engl J Med 1996 (controlado, aleatorizado, 3 m) McLaughlin. Circulation 2002 (comparado registro NIH) Sitbon. J Am Coll Cardiol 2002 (retrospectivo)

ƒ Bosentan

McLaughlin. Eur Respir J 2005 (comparado registro NIH)

Provencher. Eur Heart J 2006 (retrospectivo)

Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales

• Tratamiento farmacológico

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos

Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales – Evitar ejercicios intensos – Evitar embarazo

– Vacunación, tto. precoz infecciones – Cuidados en cirugía electiva

• Tratamiento farmacológico

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos

Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales

• Tratamiento farmacológico – Tratamiento convencional – Vasodilatadores – Agentes antiproliferativos

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos

Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales

• Tratamiento farmacológico – Tratamiento convencional

• Anticoagulantes orales: INR aprox. 2

• Diuréticos

• Oxígeno

• Digoxina / inotrópicos – Vasodilatadores – Agentes antiproliferativos

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos

Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales

• Tratamiento farmacológico – Tratamiento convencional – Vasodilatadores

• Calcio-antagonistas

• Sólo en pacientes con prueba vasodilatadora positiva – Agentes antiproliferativos

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos

₀

20 40 60 80 100

0 12 24 36 48 60

Meses

S u p ervi ve n ci a, %

Antagonistas del calcio en la HAP Antagonistas del calcio en la HAP Antagonistas del calcio en la HAP

Rich. NEJM 1992;327:76 Respuesta / warfarina Respuesta / no warfarina

No respuesta / warfarina No respuesta / no warfarina

13% PVD aguda + 7% buena evol. CCB

Sitbon. Circulation 2005;111:3105

13% PVD aguda + 7% buena evol. CCB

Sitbon. Circulation 2005;111:3105

Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales

• Tratamiento farmacológico – Tratamiento convencional – Vasodilatadores

– Agentes “antiproliferativos”

• Prostanoides

• Antagonistas receptores endotelina

• Inhibidores PDE5

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos

Endotelina-1 Tromboxano

Prostaciclina Oxido nítrico

Vasoconstricción

↑ Proliferación

Vasodilatación

↓ Proliferación Prostanoides (PGI

₂

y análogos)

NO inhalado

- ^PDE5

Inhibidores PDE5 (sildenafil)

Fármacos que modulan la función endotelial Agentes antiproliferativos Fármacos que modulan la función endotelial Fármacos que modulan la función endotelial

Agentes antiproliferativos Agentes antiproliferativos

Antag. receptores ET Inhibidores

tromboxano (terbogrel)

Humbert et al., NEJM 2004

Dianas terapéuticas en hipertensión pulmonar Dianas terapéuticas en hipertensión pulmonar

Dianas terapéuticas en hipertensión pulmonar Fármacos antiproliferativos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar

Fármacos antiproliferativos para el tratamiento Fármacos antiproliferativos para el tratamiento

de la hipertensión pulmonar de la hipertensión pulmonar

• Prostanoides – Epoprostenol (iv) – Iloprost (iv, inh)

– Treprostinil (sc) [FDA, paises europeos]

– Beraprost (vo)

• Antagonistas receptores endotelina-1 – Duales

• Bosentan (vo) – Selectivos receptor A

• Sitaxsentan (vo)

• Ambrisentan (vo)

• Inhibidores fosfodiesterasa-5 – Sildenafilo (vo)

– Tadalafilo (vo)

Autorizado en España

Prostanoides Prostanoides Prostanoides

50 60 70 80 90 100

0 2 4 6 8 10 12

Semanas

S u p er vi ven ci a, %

Barst et al. NEJM 1996;334:296 PGI2

Tto. convencional Efecto a corto plazo

Supervivencia y tratamiento con epoprostenol en HAP Supervivencia y tratamiento con

Supervivencia y tratamiento con epoprostenol epoprostenol en HAP en HAP

Sitbon. JACC 2002;40:780

Efecto a largo plazo

Catéter Hickman tunelizado

Preparación medicación

Infusión continua

Prostaciclina (epoprostenol) IV Prostaciclina (

Prostaciclina (epoprostenol epoprostenol) IV ) IV Nuevas formas de administración Nuevas formas de administración Nuevas formas de administración

Treprostinil Treprostinil Iloprost

Iloprost

0 4 8 12 16 20

Porcentaje de pacientes que mejoraron

Iloprost Placebo Objetivo combinado:

esfuerzo+NYHA+deterioro P=0.007

Olschewski et al. N Engl J Med 2002;347:322

Tolerancia al esfuerzo

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

Distancia recorrida 6 min, m

Iloprost

Placebo

P=0.004

BSL 4 sem 8 sem 12 sem

(N=203)

Iloprost inhalado Iloprost

Iloprost inhalado inhalado Treprostinil Treprostinil Treprostinil subcutáneo subcutáneo subcutáneo

• Administración: subcutánea en infusión continua

• Nuevas vías administración:

• inhalada

• oral

• Ha demostrado:

• disminución PVR

• mejor tolerancia al esfuerzo

• E2+ frec:

• eritema

• dolor

en E.C.

Simenneau G et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 15;165(6):800-4 Benza RL et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:A277 en punto de inserción

Antagonistas de receptores de endotelina Antagonistas de receptores de endotelina Antagonistas de receptores de endotelina

Bosentan en la hipertensión pulmonar Bosentan en la hipertensión pulmonar Bosentan en la hipertensión pulmonar

Rubin et al. N Engl J Med 2002;346:896

(N=213) Tolerancia al esfuerzo

-20 0 20 40 60

Distancia recorrida 6 min, m

Bosentan 125

Placebo

BSL 4 sem 8 sem 12 sem

Bosentan 250

2 2,5 3 3,5 4 4,5

Escala de disnea de Borg

Bstn 125 Bstn 250 Placebo

Disnea

Basal 12 semanas

Supervivencia y tratamiento con Bosentan en HAP Supervivencia y tratamiento con Bosentan en HAP Supervivencia y tratamiento con Bosentan en HAP

V. McLaughlin, et al.

Eur Respir J 2005;25:244

N=103 92% 89%

79%

SUPERVIVENCIA

LIBRE DE COMPLICACIONES

Pacientes en ECC

Provencher et al.

Eur Heart J 2006; 27:589

Pacientes no seleccionados

Bosentan

Registro NIH

96% 89% 85%

N=169

Nuevos ERAs Nuevos Nuevos ERAs ERAs

• Sitaxentan

• inhibidor selectivo de receptores tipo A de ET-1

• menos efectos hepáticos

• mayor interacción con anticoagulantes

• Ambrisentan

• inhibidor selectivo de receptores tipo A de ET-1

• comercializado en EEUU

Inhibidores de fosfodiesterasa-5 Inhibidores de fosfodiesterasa Inhibidores de fosfodiesterasa- -5 5

45 m 46 m 50 m

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70

Week 4 Week 8 Week 12

Changefrombaseline(m)

placebo sildenafil 20mg sildenafil 40mg sildenafil 80mg

*p<0.0001

* * *

45 m 46 m 50 m

Aumento en distancia recorrida en 6-m in Sildenafilo en la hipertensión pulmonar Sildenafilo en la hipertensión pulmonar Sildenafilo en la hipertensión pulmonar

Galié et al. NEJM 2005;353:2148

N=273

-171

dyne.s/cm5

-192

dyne.s/cm5

-310

dyne.s/cm5

p=0.01 p=0.006

P<0.0001

-400 -300 -200 -100 0 100 200

Change from bas elin e a t w eek 1 2 (d yn e.s /cm 5)

placebo

sildenafil 40mg sildenafil 80mg sildenafil 20mg

-171

dyne.s/cm5

-192

dyne.s/cm⁵

-310

dyne.s/cm5

p=0.01 p=0.006

P<0.0001

Cambio en Resistencia Vascular Pulmonar Sildenafilo en la hipertensión pulmonar Sildenafilo en la hipertensión pulmonar

Sildenafilo en la hipertensión pulmonar Observed and Predicted Survival Over 18 Months Among Patients with IPAH (n=141)

Observed

Observed and and Predicted Predicted Survival Survival Over Over 18 18 Months

Months Among Among Patients Patients with with IPAH (n=141) IPAH (n=141)

0 20 40 60 80 100

0 1 2 3 4 5

Años

S upe vi venc ia (% )

Fuster (retrospective) Fuster (warfarin) 1984 Sitbon (PGI2) 2002 McLaughlin (PGI2) 2002 McLaughlin (bosentan) 2005 Hoeper (combined) 2005 Galié (sildenafil) 2005

Impacto de los nuevos tratamientos de la HAP

en la supervivencia (1984-2006) Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP Tratamiento de la HAP

• Medidas generales

• Tratamiento farmacológico

• Procedimientos invasivos o quirúrgicos – Septostomía interauricular

– Trasplante pulmonar o cardiopulmonar

0 25 50 75 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

S u rv ival ( % )

Single Lung (N =247)

Double Lung (N=444)

N=18

N=13

Trasplante pulmonar en HAP Trasplante

Trasplante pulmonar pulmonar en HAP en HAP

P = 0.3 Kaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 – June 2002)

Kaplan

Kaplan- -Meier Survival by Procedure Type Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1990 (Transplants: January 1990 – – June 2002) June 2002)

Datos de la International Society for Heart & Lung Transplantation J Heart Lung Transplant 2004; 23: 804-15

Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento

PAD >12 mmHg IC <2 L·min

^-1

·m

^-2

SvO

₂

<63%

Hemodinámica pulmonar Disfunción de VD leve

Derrame pericárdico Disfunción severa VD Ecocardiograma

Disfunción de VD leve

Valor muy elevado Péptidos natriuréticos

Valor normal o cercano a la normalidad

<350 m Distancia recorrida en la

prueba de marcha de 6 min

>500 m

Rápida Progresión

Estabilidad

Evidencia clínica de Sí insuficiencia cardiaca derecha No

Alto Determinante del riesgo

Bajo

Doc

Doc. Consenso SEPAR . Consenso SEPAR- -SEC. SEC. Arch Arch Bronconeumol Bronconeumol 2008;44:87 2008;44:87

Strength of recommendation

(ACCP evidence-based guidelines)

Strength

Strength of of recommendation recommendation

(ACCP

(ACCP evidence evidence- -based based guidelines guidelines) )

E/D I

I E/C E/B

Expert

E/A

opinion

D I I C C B

Low

D I D C B A

Fair

D I D B A A

Good

Negative Conflicting None

Small/Weak Intermediate Substantial

Quality of Evidence

Net Benefit to Patient

Recommendation:

A Strong B Moderate

C Weak

D Negative I Inconclussive E/ Expert opinion

Good:

Good randomized controlled trials

or meta-analyses

Fair:

Other controlled trials or RCT with minor flaws

Low:

Nonrandomized, case-control, or other observational studies

Expert op.:

Consensus of carefully selected

panel of experts

Suportive therapy

&

general measures Expert referal (E/A) TRVP (A for iPAH, E/C for APAH)

Sustained response (FC I-II)

Yes

No

Continue CCB

FC I-III

Oral CCB FC II

ERA (A) PDE5-I (A)

FC III ERA or PDE5-I (A)

INH Iloprost (A) SC Treprostinil (B) IV Epoprostenol (A) IV Iloprost (C) IV Treprostinil (C)

Beraprost (C)

FC IV IV Epoprostenol (A)

IV Iloprost (C) IV Treprostinil (C)

INH Iloprost (B) SC Treprostinil (B)

ERA (B) PDE5-I (B)

Prostanoids

PDE5-I ERA

(+B) (+B)

(+E/B)

Inadequate clinical response:

AS (E/B) ± LTx (E/B)

ACoag (iPAH)

(E/B)

Diuretics

(E/A)

Digoxin

(E/C)

O

_{2 (E/A)}

Rehab

(E/B)

Avoid excessive exercise (E/A) Birth control (E/A) Psycho-social support (E/C) Infection prevention (E/A)

Combination therapy

Tratamientos combinados en HAP

Ensayos clínicos controlados

Tratamientos combinados en HAP Tratamientos combinados en HAP

Ensayos clínicos controlados Ensayos clínicos controlados Publicados

BREATHE-2: BOS+EPO (Humbert 2004) STEP: ILO+BOS (McLaughlin 2006) Finalizados

PACES: SIL+EPO (Simonneau ATS 2006) En curso

VISION II: ILO+SIL

COMPASS I: SIL+BOS

COMPASS II: BOS+SIL vs SIL

TRIUMPH: TREPinh + BOS/SIL

FREEDOM: TREPvo + BOS/SIL