Disfunció diastòlica en la hipertensió i en la malaltia renal crònica

Disfunció diastòlica en la hipertensió i en la malaltia renal crònica

Update Societat Catalana de Nefrologia 8 de maig 2013

Acadèmia de Ciències Mèdiques.

Alfredo Bardaji Servei de Cardiologia

Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII IISPV. Universitat rovira Virgili

Recordando la fisiología cardíaca de 2 de carrera…

• 2/3 del ciclo cardíaco

• Es un proceso activo: requiere energia!!

• Es un proceso pasivo: recoil

• Las anormalidades de la función diastólica siempre preceden a las de la función sistólica

Precarga

Contracción Auricular

Relajación Activa Rigidez miocárdica:

Grosor Fibrosis

Geometría VI Interacción VD-VI

Pericardio

Factores que afectan al llenado ventricular izquierdo

Rigidez de las Cámaras

Normal Disfunción Diastólica

Disfunción Sistólica

Anatomía-Geometría-Fisiopatología

Ganau A. JACC. 1992

Geometría Ventricular Izquierda

Bases hemodinámicas de los síntomas debidos a IC con FSP

Capilares pulmonares Venas pulmonares

Ao

LV LA

Aumento de la PTDVI Aumento de la presión AI

Aumento de la PCP Congestión pulmonar

PCP

3-12 mm Hg=normal 12-25=elevada

>25=edema pulmonar

0 5 10 15 20 25 30

0 50 100 150 200 250 300

Normal

Presión (mm Hg)

Volumen (cc)

Curvas de Presión-Volumen VI

DV

}DP

IC-FSP

IC-FSD

Aurigemma GP. Circulation 2006

DV

DP

Bauml MA. Cleveland Clinic Journal of Medicine2010

Fisiopatología

Alteraciones sistémicas

Alteraciones en corazón

Alteraciones tisulares

Alteraciones celulares

Disfunción diastólica

Prevalencia

•50% de los pacientes con IC

•Incremento progresivo

•25-30% de individuos > 45 años tiene patrón de disfunción diastólica

Morbilidad

•Hospitalización con incremento relativo a Disfunción sistólica

•Gran probabilidad de reingreso Steinberg. Circulation 2012

Patrón Típico:

Mujer-anciana-hipertensa

Pronóstico

Redfield. JAMA. 2003

No se ha modificado con el tiempo.

Es similar al de la IC FSD

(una vez ajustados factores de riesgo).

Mortalidad anual 5.2% (i- Preserve)

Las 5 principales etiologías de IC-FSP

1. Hipertensión 2. Hipertensión 3. Hipertensión 4. Hipertensión 5. Hipertensión 6. Hipertensión 7. Hipertensión 8. Hipertensión

Cardiopatía hipertensiva Diabetes

Enfermedad coronaria Miocardiopatía restrictiva Miocardiopatía hipertrófica Enfermedad valvular

Patología de VD

Patología de pericardio

¿Cuándo empiezan los problemas?

Bardaji, Martinez-Vea. Am J Kidney Dis 1998

Poliquistosis:

normotensos y FR normal

Aumento de masa cardíaca

Disfunción diastólica

¿Cuándo se inicia la HVI?

¿Que aporta el Holter de TA?

Holter TA

TA 24 h sistólica TA 24 h diastólica

Caída nocturna TA Sis No Dippers

Poliquistosis 108,7+8,1

71,0+6,6 10,0 54%

Control 109,1+9,5

68,5+6,8 15,5 31%

Sig ns ns 0,009 0,09

0 30 60 90 120

Poliquistosis Control

Hombres Mujeres

Índice de MVI (g/m²)

Valero, Martinez-Vea, Bardaji. J Am Soc Nephrol 1999

Martinez-Vea, Bardaji. Am J Nephrol 2000

¿Que aporta el Holter de TA?

Tensión arterial diastólica

Hipertrofia versus no hipertrofia

0 30 60 90 120

Poliquistosis Control

Índice de MVI (g/m²) p=0,02

Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 2004

0 50 100 150 200

Decu Bipe

3 mi n

6 mi n

9 mi n

12 mi n

15 mi n

1 p ost

3 oi st

6 p ost

PQ Control

0 50 100 150 200

Decu Bipe 3 min 6 min 9 min 12min 15 min 1 post 2 post 3 post 4 post 5 post 6 post

Sis PQ Sis Cont Dias PQ Dias Cont

FC al ejercicio

TA al ejercicio

¿Cómo se comporta la TA al ejercicio?

Diagnóstico de IC-FSP

1 2

3

Flujo Doppler Mitral

Nagueh. JASE 2009

Velocidad Tisular

La combinación de Doppler mitral y Doppler tisular

Relación E/E´

El Doppler puede estimar las presiones de llenado VI

E/e’ < 8  PCP es normal

E/e’ 8-15  PCO es indeterminada E/e’ > 15  PCP está elevada

Nagueh SF. Circulation 1998

El volumen de la AI

La HgbA₁C de la función VI diastólica

Lester . JACC 2008

Estrategias para el tratamiento

•Congestión: diuréticos, restricción Na

•Taquicardia: bajar FC

•HTA: control

•CI: prevenir isquemia

•FA: mentener RS

•Decondicionamiento: ejercicio

•Incompetencia cronotrópica: MCP

•Diabetes: adecuado control

•Obesidad: reducir peso

•Trastorno sueño: CPAP

•Hemocromatosis: sangría

•Constricción: Pericardiectomía

Estudios controlados

• CHARM – Preserved (2003). Candesartan.

• SENIORS (2005). Nebivolol.

• DIG-PEF (2006). Digoxina.

• PEP – CHF (2006). Perindopril.

• I-PRESERVE (2008). Irbesartan.

• TOPCAT – Spironolactona

• RELAX – sildenafil

CHARM-Preservado:

0 1 2 3 3.5 años

0 10 20 30

Placebo

Candesartan

5 15 25

HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Ajustada HR 0.86, p=0.051

%

366 (24.3%) 333 (22.0%)

Yusuf et al, Lancet 2003

Objetivo primario

Muerte CV u hospitalización por IC

64% HTA

I-PRESERVE

Months from Randomization

Cumulative Incidence of Primary Events (%)

40 -

0 - 10 - 20 - 30 -

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35

Irbesartan

Massie NEJM 2008

Objetivo Primario:

Muerte u hospitalización CV

88% HTA

Insuficiencia Renal Crónica

I II III IV V

0 20 40 60 80

70-80% HVI 100

McMahon LP. J Am Soc Nephrol 2004

¿Cuándo empiezan los problemas?

Microalbuminuria con función renal normal

Edad 26 años

Creatinina 83 umol/l TA 116/66 mm Hg

19%

61 mg/d

8 mg/d

Microalbuminuria

La microalbuminuria no se relaciona con:

Edad Sexo

Índice de MC Glucemia Colesterol TGC

PA sistólica PA diastólica

Actividad Renina plasmática Aldosterona

Niveles de ECA Masa ventricular Tendencia

Martinez-Vea, Bardaji. Scand J Urol Nephrol 1998

Mecanismos de Disfunción Diastólica en IRC

Hipertrofia ventricular izquierda Fibrosis miocárdica

Precarga

•Expansión volumen Intravascular

•Anemia

•Fístula AV

Remodelado Excéntrico

Postcarga

•Resistencia arterial

•Alt Compliance Grandes vasos

Remodelado Excéntrico

No depen. carga

•Fibrosis septo y VD

•Estrés oxidativo

•Inflamación

•Anemia

•Hiperparatiroidismo

Pecoits-Filho R. Seminars in Dialysis 2012

HVI y disfunción diastólica en la IRC

Bardaji, Martinez-Vea. Clin Nephrol 2001

0 30 60 90 120 150

2,53+1,09 180+48

96+17

1,17+0,57 197+45 121+23

1,02+0,62 230+89 127+21 E/A ratio

TD onda E (ms) TRIV (ms)

26 83 13,2

48 130 12,4

64 841 10,1 Edad (a.)

Creat. (umol/l) Hb (g/dl)

Índice Masa cardíaca

Normo TA HTA Diálisis

Consecuencia clínicas Disfunción diastólica en IRT

El inestable equilibrio del paciente renal por culpa de su corazón Insuficiencia

Cardíaca Hipotensión

arterial

Tratamiento de la DD en la IRT

Normas Generales

•Control de la TA

•Control de FC, especialmente en FA

•Reducir sobrecarga de volumen

•Revasc. Coronaria si isquemia

Normas Específicas

•Niveles de Hb en rango recomendado

•Control hiperfosforemia

•Trat hiperparatiroidismo

•Restricción fluidos interdiálisis

•Monitorización del peso seco

•IECAs

•Diálisis mas prolongadas

•Diálisis peritoneal?

Insuficiencia renal terminal y Anemia

Martinez-Vea, Bardaji. Am J Kidney Dis 1992

80 120 160 200

Control EPO

Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

6,7 20

10,8 34

Índice de masa cardíaca

181

153

Factores determinantes de la regresión de la HVI tras la corrección de la anemia

Martinez-Vea A, Marcas, L, Bardají A. Clinical Nephrology 2012 76 pacientes

HB<11 g/l

Creatinina > 1,7 mg/dl Ferritina > 200 ng/dl

Tratamiento con EPO Objetivo Hb 12-13 g/dl

Control Ecocardiográfico basal y a los 6 meses

51% respondedores

Conclusiones

La disfunción diastólica es muy frecuente en HTA y casi constante en IR avanzada

La insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica Preservada (disfunción diastólica) tiene graves consecuencias

No existe ningún tratamiento específico para la disfunción en la hipertensión, mas allá del control estricto de la TA y del manejo optimo global de los pacientes en IRT