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Claves diagnósticas en el estudio por imagen de los tumores óseos cartilaginosos.

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Claves diagnósticas en el estudio por imagen de los tumores óseos cartilaginosos.

Poster no.: S-1345

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: A. Ovelar Ferrero, N. Álvarez de Eulate León, L. Miranda Orella, J. Saenz Bañuelos, A. López Cousillas, M. P. Lorente Valero;

Pamplona/ES

Palabras clave: Sistema músculo esquelético, Músculo esquelético hueso, Huesos

DOI: 10.1594/seram2012/S-1345

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Objetivo docente

Fig. 1: PORTADA

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Los tumores óseos cartilaginosos constituyen un reto diagnóstico para el radiólogo.

Diferenciar entre un encondroma y un posible condrosarcoma es muy importante, dado el manejo terapéutico radicalmente opuesto.

El radiólogo juega un papel fundamental a la hora de determinar qué lesiones son sospechosas de malignidad puesto que es muy difícil, si no imposible, diferenciar histológicamente un encondroma de un condrosarcoma de bajo grado.

En este trabajo:

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Revisaremos las características radiológicas de este tipo tumores en las diferentes técnicas de imagen (radiología simple, Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética)

Haremos especial hincapié en los rasgos que nos permiten diferenciar un encondroma de un posible condrosarcoma.

Images for this section:

Fig. 1: PORTADA

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Revisión del tema

TUMORES CARTILAGINOSOS

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS GENERALES

Los tumores cartilaginosos tienen, típicamente, una morfología lobulada, porque están formados por múltiples lóbulos de tejido cartilaginoso.

Debido al crecimiento lobular, producen un festoneado característico de la cortical interna del hueso.

Fig. 2

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 3: La morfología lobulada de estos tumores se aprecia mejor en las imágenes de RM, debido a su mayor resolución de contraste tisular. Figuras a y b (mismo paciente):

encondroma. Figuras c y d (pacientes distintos): condrosarcomas.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Fig. 4: Encondroma en la falange proximal del tercer dedo de la mano izquierda.

Nótese el festoneado endostal característico.

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Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Los tumores cartilaginosos son lesiones líticas que contienen matriz condroide calcificada (calcificaciones en forma de puntos, arcos, anillos, o palomitas de maíz).

Fig. 5

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 6: Figura a: encondroma: calcificaciones en forma de arcos. Figura b:

condrosarcoma: calcificaciones en forma de palomitas de maíz.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Fig. 7: Más ejemplos de calcificaciones. Figuras a, b y c: encondromas (distintos pacientes)

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de

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Fig. 8: Evolución de las calcificaciones en un encondroma. Figura a: calcificaciones puntiformes. Figura b (mismo paciente; 5 años después): aumento de las

calcificaciones, que ahora presentan la típica morfología en arcos.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

EXCEPCIÓN: el encondroma de las falanges habitualmente se presenta como una lesión lítica sin calcificaciones.

La TC no sólo es más sensible que la radiografía simple para detectar la calcificación de la matriz sino que, además, nos permite definir mejor la forma de las calcificaciones.

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Fig. 9: Condrosarcoma. Figura a: Lesión lítica en el acetábulo (estrella) sin claras calcificaciones. Figura b: en el estudio de TC se demuestran tenues calcificaciones no visibles con claridad en la radiografía anterior. Nótese, además, el festoneado endostal ejercido por la lesión.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Fig. 10: Figura a: encondroma: calcificaciones, algunas en forma de anillo. Figura b: condrosarcoma: calcificaciones puntiformes y en forma de coma. Figura c:

condrosarcoma: múltiples calcificaciones en forma de palomitas de maíz.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de

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Las calcificaciones de la matriz condroide se ven hipointensas en las imágenes de RM.

Fig. 11: Las calcificaciones hipointensas "florecen" (son mucho más evidentes), en las imágenes potenciadas en eco de gradiente T2*. Encondroma: Figuras c-f (secuencia potenciada en eco de gradiente T2*): calcificaciones hipointensas, mucho más evidentes que en la secuencia potenciada en densidad protónica con saturación grasa (figura b; compárese con la imagen correspondiente de la figura c).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Los lóbulos de tejido cartilaginoso tienen una intensidad de señal alta en la secuencia potenciada en T2 y en la secuencia STIR debido al alto contenido acuoso del cartílago hialino.

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Fig. 12: Encondroma en la falange proximal del tercer dedo de la mano izquierda.

Figura a (secuencia potenciada en T1): el encondroma tiene una señal intermedia en esta secuencia, por lo que se diferencia muy bien de la médula ósea amarilla. Figura b (secuencia potenciada en T2FSE): el encondroma tiene una intensidad de señal alta en esta secuencia, por lo que se diferencia mal de la médula ósea amarilla, que también tiene una intensidad de señal alta en esta secuencia. Figura c (secuencia potenciada en T2FSE con saturación grasa): en esta secuencia el encondroma se ve muy bien porque tiene una intensidad de señal muy alta (debido a su alto contenido acuoso) que contrasta mucho con la intensidad de señal baja de la médula ósea amarilla (secuencia de supresión grasa).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 13: Paciente con enfermedad de Ollier. Múltiples encondromas en la tibia

izquierda, que presentan una intensidad de señal intermedia (similar al músculo) en la secuencia potenciada en T1 (figura a) y muy alta (debido al alto contenido acuoso del cartílago hialino) en la secuencia potenciada en T2FSE con saturación grasa (figura b).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 14: Recidiva de condrosarcoma. Los lóbulos tumorales tienen una intensidad de señal alta en la secuencia potenciada en T2 (figura a) y en la secuencia STIR (figura b), por lo que pueden simular masas de aspecto quístico cuando en realidad son sólidas. En la secuencia potenciada en T1 (figura c) tienen una intensidad de señal intermedia-baja. La presencia de realce nos permite diferenciar las masas sólidas de falsos quistes. En este caso, vemos realce de los lóbulos tumorales, de predominio periférico (figura d).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Entre los lóbulos cartilaginosos se pueden ver septos hipointensos. Estos septos, que representan septos fibrosos u osificación encondral, se pueden ver tanto en el encondroma como en el condrosarcoma

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Fig. 15: Los septos hipointensos son visibles en la secuencia potenciada en T2 y en la secuencia STIR, porque contrastan con la intensidad de señal alta de los lóbulos tumorales. Condrosarcoma: Figuras a y b (secuencia potenciada en T2FSE): Septos fibrosos hipointensos (flechas negras). Las calcificaciones de la matriz tumoral (flecha verde), como ya sabemos, son más evidentes en la secuencia potenciada en eco de gradiente T2* (figura c; círculo discontinuo).

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Patrón de realce típico en arcos y anillos. Este patrón de realce, presumiblemente debido al realce de los septos fibrovasculares situados entre los lóbulos cartilaginosos, puede verse tanto en el encondroma como en el condrosarcoma

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Fig. 16: Encondroma (figura a): patrón de realce en forma de anillos. Condrosarcoma (figuras b y c): patrón de realce en forma de arcos (figura c).

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ENCONDROMA

El encondroma es una lesión benigna que se caracteriza por la formación de cartílago hialino maduro

El encondroma es una lesión intramedular, central o excéntrica, que puede ser expansiva o no.

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Fig. 17: Localización del encondroma

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Puede aparecer en cualquier hueso formado a partir de cartílago, pero principalmente se ve:

En los huesos tubulares cortos, especialmente las falanges de las manos, donde la lesión suele ser radiotrasparente.

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Fig. 18: Encondromas en huesos tubulares cortos (distintos pacientes): falange proximal del tercer dedo de la mano izquierda (figura a), falange media del segundo dedo de la mano izquierda (figura b) y cuarto metacarpiano de la mano izquierda (figura c).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

En los huesos largos, donde la lesión contiene matriz condroide calcificada.

Fig. 19: Encondromas en huesos largos (distintos pacientes).

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En los huesos largos el encondroma puede simular un infarto óseo porque la matriz condroide calcificada puede remedar las calcificaciones distróficas presentes en un infarto óseo.

La diferenciación entre encondroma e infarto óseo en la radiografía simple puede ser, de hecho, muy difícil.

Fig. 20: Lesión excéntrica geográfica con calcificaciones amorfas en la metáfisis proximal de la tibia. ¿Encondroma o infarto óseo?

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

¿Qué datos nos pueden ayudar a diferenciar entre uno y otro?:

El infarto óseo suele tener, aunque no necesariamente, un borde densamente esclerótico y serpiginoso, mientras que el encondroma carece de borde esclerótico.

El encondroma produce un festoneado endostal típico mientras que el infarto óseo no produce festoneado endostal.

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En la RM ambas entidades (encondroma e infarto óseo) son más fácilmente diferenciables.

Fig. 21: Nótese, en la imagen ampliada (figura c), el suave festoneado endostal que produce la lesión sobre la cortical externa de la tibia. En la RM se confirma una lesión ocupante de espacio lobulada que presenta una intensidad de señal intermedia en la secuencia potenciada en T1 (figuras d y e) y alta en la secuencia potenciada en densidad protónica con saturación grasa (figura f). Nótese las calcificaciones hipointensas en la secuencia potenciada en eco de gradiente T2* (figuras g y h).

Respuesta a la pregunta anterior: ENCONDROMA

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 22: INFARTOS ÓSEOS. El aspecto de los infartos óseos en la RM depende de la fase de evolución. El aspecto característico es un patrón geográfico formado por líneas serpiginosas hipointensas que representan la interfase entre el hueso vivo y el hueso muerto. El hueso dentro de las zonas necróticas tiene una intensidad de señal grasa.

Figura a (secuencia potenciada en T1): infarto óseo en la región metafisaria distal del fémur, que se ve como una zona tenuemente esclerótica en la imagen correspondiente de TC (figura b). Figuras c y d (secuencias potenciadas en T1; otro paciente): infarto óseo en la región metafisaria proximal del fémur: línea hipointensa anular bordeando un centro de intensidad de señal grasa.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Datos clave sobre el encondroma:

No debe doler.

No debe acompañarse de reacción perióstica.

COMPLICACIONES DEL ENCONDROMA

1.- FRACTURA PATOLÓGICA:

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Fig. 23: Figura a: encondroma con fractura patológica (flecha continua) de la

falange media del segundo dedo de la mano izquierda. Figuras b y c (otro paciente):

encondroma con fractura patológica (flechas discontinuas) del cuarto metacarpiano de la mano izquierda.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

2.- MALIGNIZACIÓN a condrosarcoma:

En los encondromas solitarios esto se produce casi exclusivamente en huesos largos o planos y casi nunca en los huesos tubulares cortos.

Uno de los hallazgos más significativos que apunta a condrosarcoma en las fases precoces es del desarrollo de ENGROSAMIENTO de la CORTICAL

Fig. 24

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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CONDROSARCOMA

El condrosarcoma es un tumor óseo maligno caracterizado por la formación de una matriz condroide por las células tumorales.

Puede ser primario o secundario (transformación maligna de una lesión benigna preexistente).

El osteocondroma es una de las lesiones benignas que pueden experimentar transformación maligna a condrosarcoma.

Fig. 25: Un osteocondroma es una excrecencia ósea con una cubierta cartilaginosa.

Los osteocondromas más proximales son más propensos a sufrir degeneración mientras que en los más periféricos es menos probable. OSTEOCONDROMA:

excrecencia ósea en la metáfisis distal del fémur (figura a; flecha verde). En la RM se confirma una excrecencia ósea con una fina cubierta cartilaginosa, que presenta una intensidad de señal intermedia en la secuencia potenciada en T1 (figura c) y una intensidad de señal alta en la secuencia potenciada en T2FSE (por el alto contenido acuoso del cartílago). La caperuza cartilaginosa es especialmente evidente (flechas azules) en la secuencia potenciada en T2FSE con saturación grasa (figura d) y en la secuencia potenciada en eco de gradiente T2* con supresión grasa (figura e).

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Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Fig. 26: Las características radiológicas que sugieren malignización de un

osteocondroma son el aumento de tamaño de la lesión, el desarrollo de una cubierta cartilaginosa voluminosa (más de 2-3 cm de espesor), la presencia calcificaciones dispersas en la cubierta cartilaginosa y el desarrollo de una masa de partes blandas, con o sin calcificaciones. En las imágenes se observa un osteocondroma en la cara posterior del cuello anatómico del fémur con engrosamiento voluminoso e irregular de su cubierta cartilaginosa (estrellas). Ante la sospecha de transformación

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maligna, el paciente fue intervenido, con el siguiente diagnóstico anatomopatológico:

OSTEOCONDROMA CON DEGENERACIÓN CONDROSARCOMATOSA.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

El condrosarcoma convencional es:

Más frecuente en varones que en mujeres.

Más frecuente en adultos, generalmente después de los 40 años.

Las localizaciones más frecuentes son:

La pelvis.

Los huesos largos, particularmente el fémur y el húmero.

¿QUÉ SIGNOS NOS DEBEN HACER SOSPECHAR MALIGNIDAD?

Fig. 27

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

1.- DATOS CLÍNICOS

En primer lugar, ¡¡ATENCIÓN a la clínica del paciente!!: La existencia de DOLOR claro debe hacernos sospechar malignidad.

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Dolor, se entiende, relacionado con la lesión (se deben excluir otras posibles causas de dolor), en ausencia de fractura patológica.

Fig. 28

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

2.- SIGNOS RADIOLÓGICOS

2.1- Festoneado endostal profundo (más de 2/3 del grosor de la cortical)

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Fig. 29: FESTONEADO ENDOSTAL PROFUNDO. El festoneado endostal se ve mejor en los cortes axiales (TC o RM) que en la radiografía simple porque en ellos se ve la circunferencia cortical completa.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Debe tenerse en cuenta la localización, central o excéntrica, de la lesión, ya que las lesiones excéntricas, incluidas las benignas, tienen más probabilidad de producir festoneado endostal profundo.

Skeletal Radiol 2009;38 (8): 791-6

2.2- Destrucción cortical ± Masa de partes blandas

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Fig. 30: DESTRUCCIÓN CORTICAL ± MASA DE PARTES BLANDAS

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

La RM es la técnica por excelencia para la detección de masa de partes blandas, por su alta resolución de contraste tisular.

Fig. 31: CONDROSARCOMA en la pala ilíaca derecha. Nótese la gran masa de partes blandas con calcificaciones a ambos lados de la pala ilíaca derecha (estrellas).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 32: RECIDIVA DE CONDROSARCOMA. Figuras a y b: masas de partes blandas con calcificaciones (estrellas y flechas verdes) a ambos lados del injerto de pala ilíaca. En la RM las masas presentan una intensidad de señal alta en la secuencia potenciada en T2 (figura c) y en la secuencia STIR (figura d) y una intensidad de señal intermedia-baja en la secuencia potenciada en T1 (figura e) con realce de predominio periférico tras la administración del contraste intravenoso (figura f; flechas rosas) Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 33: RECIDIVA DE CONDROSARCOMA (el condrosarcoma inicial era un condrosarcoma secundario sobre condromatosis sinovial preexistente). Prótesis de cadera izquierda. Gran masa de partes blandas con calcificaciones (estrella verde). En la RM se confirma una gran masa de partes blandas multilobulada que presenta una intensidad de señal alta en la secuencia potenciada en T2 (figura b), en la secuencia STIR (figura c) y en la secuencia potenciada en densidad protónica con saturación grasa (figura d). La masa presenta una intensidad de señal intermedia-baja en la secuencia potenciada en T1 (figura e) con realce de predominio periférico tras la administración del contraste intravenoso (figura f).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 34: El paciente fue reintervenido mediante hemipelvectomía derecha.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 35: CONDROSARCOMA SECUNDARIO (transformación maligna de un

osteocondroma): Excrecencia ósea en la rama iliopubiana derecha con una gran masa de partes blandas asociada (estrella), con calcificaciones, que se demuestra mucho mejor en el estudio de RM en el que la masa presenta una intensidad de señal alta en la secuencia potenciada en T2 (figuras b y e) e intermedia-baja en la secuencia potenciada en T1 (figura f), con realce, de predominio periférico, tras la administración del contraste intravenoso (figura c). Destrucción ósea del acetábulo por la masa descrita (flecha verde).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

2.2- Edema en la médula ósea o en las partes blandas adyacentes a la lesión.

Skeletal Radiol 1997; 26(2): 100-6

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Fig. 36: CONDROSARCOMA. Lesión lítica en el acetábulo derecho que en la RM presenta una intensidad de señal intermedia en la secuencia potenciada en T1 (figura a) y alta en la secuencia STIR (figura b). Nótese el edema (figura b) y realce (figuras d y e) en la médula ósea circundante (estrellas verdes) y en las partes blandas adyacentes (flechas). En la figura e nótese, además, la reacción perióstica en el margen externo del acetábulo.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

¡¡CUIDADO con los encondromas complicados con fractura patológica!! Porque también pueden acompañarse de edema, sin que éste implique, necesariamente, malignidad.

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Fig. 37: ENCONDROMA. Fractura patológica (flecha discontinua) del cuarto

metacarpiano. En el estudio de RM se observa edema (figura c; secuencia STIR) y realce (figuras b y d) de las partes blandas adyacentes (flechas blancas)

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 38: Desaparición de la línea de fractura en el estudio de control evolutivo (figuras c y d).

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 39: ENCONDROMA. Fractura patológica (flecha verde) de la falange media. En el estudio de RM se observa edema (figura c; secuencia STIR) y realce (figura b) de la médula ósea circundante (flechas blancas). Tratamiento quirúrgico con curetaje.

Diagnóstico anatomopatológico: encondroma.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

2.4- El ESTUDIO DINÁMICO puede ayudar a diferenciar entre encondroma y condrosarcoma

Radiology 1993; 186: 813-7. Radiology 1994; 192: 835-43. Radiology 1998; 208: 821-8.

Radiology 2000; 214: 539-46

El realce precoz (antes de 10 segundos) y/o exponencial se asocia a malignidad.

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Fig. 40: Radiology 2000; 214: 539-46

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

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Fig. 41: RECIDIVA DE CONDROSARCOMA en pelvis (flechas verdes). REALCE EXPONENCIAL.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Fig. 42: ENCONDROMA en húmero. Realce progresivo.

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

La ausencia de realce y el realce tardío (después de 10 segundos) se asocian a benignidad.

BIOPSIA

En muchos condrosarcomas coexisten zonas de encondroma y esto tiene implicaciones a la hora de dirigir la biopsia.

Ante la sospecha de condrosarcoma, ¿dónde debemos dirigir la biopsia?

Hacia las zonas más agresivas de la lesión:

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Fig. 43: Dónde debemos dirigir la biopsia

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Complejo Hospitalario de Navarra B (Servicio de Radiología), Pamplona, SPAIN

Radiology 1994; 192:835-43. Radiographics 1998; 18: 1213-37

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Fig. 29: FESTONEADO ENDOSTAL PROFUNDO. El festoneado endostal se ve mejor en los cortes axiales (TC o RM) que en la radiografía simple porque en ellos se ve la circunferencia cortical completa.

Fig. 30: DESTRUCCIÓN CORTICAL ± MASA DE PARTES BLANDAS

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Fig. 40: Radiology 2000; 214: 539-46

Fig. 43: Dónde debemos dirigir la biopsia

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Conclusiones

El radiólogo desempeña un papel fundamental a la hora de decidir el manejo terapéutico de los pacientes con tumores óseos cartilaginosos. Por ello es necesario que esté familiarizado con los aspectos radiológicos básicos de estos tumores y, muy especialmente, con los signos radiológicos sugestivos de malignidad.

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Referencias

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