Actividad física en EPOC

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Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha convertido en las últimas décadas en una de las patologías con mayor mortalidad y morbilidad a lo largo del mundo, de hecho, se estima que es la cuarta causa de muerte de forma global¹.

En España, la prevalencia de EPOC se sitúa en torno al 5% de la población adulta entre 40-69 años² además, estos datos suponen una alta tasa de mortalidad en relación con esta patología, que está entre el 5 y el 100 por cada 100.000 habitantes según el país. Esto supone un incremento con- siderable en los gastos sanitarios derivados de esta enfermedad³, debido fundamentalmente a las características de la evolución de la enfermedad que condicionan un perfil de ingresos repetidos y largas estancias hospitalarias⁴.

Actualmente la visión de la EPOC es algo diferente a la que había hace unos años. Hoy se entiende la enfermedad como una afectación sistémica y no solo una patología que se limita a la vía aérea, o al menos no solo con efectos a nivel pulmonar⁵. Además, los pacientes con EPOC tienen una comorbilidad importante que puede condicionar en muchas ocasiones el pronóstico definitivo de la enfermedad⁶. En 2003 Celli et al. evaluaron la posibilidad de realizar una valoración más completa de la situación del enfermo con EPOC, no limitando el pronóstico solamente al grado de obstrucción medida mediante el FEV1, sino a 4 factores independientes con capacidad de predecir el riesgo de muerte: el índice de masa corporal (BMI), el grado de obstrucción al flujo aéreo, el grado de disnea y la capacidad de ejercicio medida por el test de marcha de seis minutos. Con estos cuatro parámetros elaboraron una escala de medida, el índice BODE, que estra- tifica en 10 puntos el riesgo de muerte de los pacientes con EPOC, de tal forma que aquellos con valores más altos tenían un riesgo aumentado de fallecer por cualquier causa⁷. A raíz de la aparición del índice BODE como medida pronóstica del paciente con EPOC, se ha comenzado a tratar de forma

multidisciplinar la enfermedad, añadiendo nuevas terapias distintas del tratamiento broncodilatador, encaminadas a mejorar el grado de disnea del paciente y su capacidad de ejercicio^8,9. Estos datos nos han ayudado a comprender la importancia del ejercicio físico en los pacientes con EPOC, ya que parece que realizar poca actividad física podría estar relacionado con un mal pronóstico de la enfermedad. En esta línea, las nuevas guías publicadas en el manejo del paciente con EPOC inciden en el nivel de actividad física y capacidad de ejercicio tanto a la hora de establecer una clasificación pronóstica de la enfermedad como en el manejo de la misma, incluyendo el tratamiento rehabilitador como uno de los pilares del tratamiento. La última clasificación GOLD de la EPOC que divide a los pacientes con EPOC en cuatro grupos, A, B, C y D (1), lo hace en función no solo del valor del FEV1, sino también en función del número de exacerbaciones y de los síntomas del paciente medidos por el índice de disnea de mMRC o el COPD assessment test, un cuestionario específico para pacientes con EPOC que mide varios ítems de la vida cotidiana que incluyen la actividad y capacidad para hacer determinadas tareas¹⁰. En España, la guía GesEPOC va un paso más allá que GOLD y a la hora de establecer los niveles de gravedad de los pacientes con EPOC incluyen un ítem que evalúa directamente el nivel de actividad física del paciente, dividiéndolo en alto si realiza actividad física más de 120 minutos al día, moderado si lo hace entre 30-120 minutos al día y bajo si realiza menos de 30 minutos de actividad física al día¹¹.

Se define actividad física como cualquier movimiento del cuerpo producido por los músculos del esqueleto que resulta en un gasto de energía mayor del que se gasta estando en reposo¹². Sin embargo, aún quedan muchas dudas a la hora de conocer cuánto de afectada está la capacidad de ejercicio en los pacientes con EPOC y qué factores influyen en esta limitación. Además, no existen métodos completamente fiables para medir con exactitud la actividad física que realizan estos pacientes en el día a día, y nos servimos de las

REVISTA DE PATologíA RESPIRAToRIA

Volumen 17 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2014

oRIgINAl

Actividad física en EPOC

R. Moreno-Zabaleta¹, N. Martos², L. Arvelo²

1Hospital Universitario Infanta Sofía. Madrid. ²Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid.

Rev Patol Respir. 2014; 17(4): 131-142

Correspondencia: Raúl Moreno-Zabaleta E-mail: [email protected]

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respuestas obtenidas de cuestionarios o de la información recogida directamente de la anamnesis. Por todo esto parece interesante revisar la información existente en el momento actual en cuanto a la alteración de la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC y qué métodos podemos emplear para intentar mejorarla.

Método

A la hora de evaluar cómo influye la actividad física en el manejo y pronóstico de los pacientes con EPOC pensamos en cuatro preguntas sobre las que se va a intentar dar respuesta en esta revisión: ¿Tienen realmente los pacientes con EPOC una disminución en su capacidad de realizar actividad física? ¿Por qué se altera la actividad física en los pacientes con EPOC? ¿Cómo podemos medir el grado de afectación de la actividad física? ¿De qué forma se puede actuar sobre la limitación en la actividad física?

Para responder a estas cuatro preguntas se realizó una revisión de la bibliografía existente desde los últimos 10 años incluyendo los siguientes términos en la búsqueda:

“COPD exercise tolerance”, “COPD exercise capacity”, “COPD exercise training”, “Rehabilitation COPD exercise” y “COPD exercise guidelines”. Con los resultados obtenidos se selec- cionaron según el criterio de los autores, los trabajos que se consideraron más oportunos para dar respuesta a las dudas presentadas previamente.

¿Tienen realmente los pacientes con EPOC una disminución en su capacidad de realizar actividad física?

La actividad física parece estar disminuida en todos los pacientes con enfermedades respiratorias, pero esta limi- tación parece más evidente en los pacientes con EPOC^13-15. Existen varios trabajos que evalúan el nivel de actividad física en enfermos con esta patología, y la gran mayoría muestra una disminución de la misma cuando se compara con fumadores sanos. Cuando se examina la actividad física en pacientes con EPOC se evidencia una disminución con respecto a los controles tanto en la duración de la actividad física como en la intensidad. Vorrink y cols. publicaron un metaanálisis en 2011 que incluía 8 trabajos, con un total de 597 pacientes con EPOC de distinta severidad y 169 controles sanos. Los resultados mostraron que el grupo con EPOC man- tenía una duración de la actividad física de un 57% menos que el grupo control y una intensidad de la actividad física de un 75% menos que el grupo control¹⁶. Esta limitación en la actividad física parece que se inicia de forma temprana en el curso de la enfermedad. Se ha visto que el nivel de actividad física medido mediante acelerómetro es menor en pacientes con reciente diagnóstico de EPOC con respecto a voluntarios sanos fumadores¹⁷. Estos pacientes, que solo tienen una obstrucción bronquial leve o moderada, ya muestran menos capacidad de ejercicio que los controles, tanto en el número de pasos dados en un día como en la cantidad de tiempo empleado en realizar una actividad física. Por tanto, parece que la actividad física ya está reducida en estadios

tempranos de la enfermedad, y va disminuyendo aún más según la severidad de la obstrucción. Esta alteración en la capacidad de ejercicio parece progresiva según va avanzando la enfermedad, de tal forma que cuando se evalúa el descenso en la capacidad de ejercicio en estos pacientes, parece que la reducción en la capacidad para realizar actividades de intensidad moderada precede a la reducción en la capacidad de realizar actividades de menor intensidad¹⁸. Watz y cols.¹⁹ evaluaron el nivel de actividad física de pacientes con EPOC con distintos grados de severidad de la enfermedad. Lo hi- cieron mediante un multisensor que llevaban en el brazo los sujetos incluidos en el estudio, compuesto por un aceleróme- tro que permitía medir el número y la intensidad de los pasos dados cada día y un sensor fisiológico que medía el gasto de energía. Este multisensor lo tuvieron que llevar colocado durante 8 días las 24 horas del día. Con los datos obtenidos midieron el número de pasos dados por día, los minutos empleados cada día en realizar una actividad de al menos moderada intensidad (> 3 METs min) y el nivel de actividad física, calculado dividiendo el total de la energía gastada en un día entre la energía gastada durante el sueño. Este índice permite establecer un nivel por encima de 1,7 como normal, entre 1,40 y 1,69 como una persona sedentaria y por debajo de 1,40 como una persona inactiva²⁰. Además, se realizó un test de la marcha de 6 minutos a todos los sujetos incluidos.

El trabajo muestra cómo a medida que empeora la gravedad de la EPOC, medida por severidad de la obstrucción de la vía aérea, el nivel de actividad física es menor, tanto al evaluar el número de pasos por día, como los minutos empleados en realizar una actividad de moderada intensidad, como el nivel de actividad física o el test de marcha de 6 minutos.

Pero, además, al reclasificar a los pacientes no por el grado de obstrucción sino por el índice BODE, ocurre también lo mismo, de tal forma que aquellos pacientes con valores de BODE más altos tenían menos niveles de actividad física en todos los parámetros evaluados. Por tanto, el deterioro de la actividad física en pacientes con EPOC no se correlaciona solo con el grado de obstrucción, sino que se correlaciona también con la severidad de la enfermedad, empleando una clasificación más global de la misma.

Esta limitación en la actividad física de los pacientes con EPOC no es un asunto a dejar de lado, ya que hay varios trabajos que muestran una posible relación entre los bajos niveles de actividad física y la mortalidad o las agudizaciones.

Un trabajo que siguió de forma prospectiva en 2006 a 170 pacientes con EPOC estable durante 54 meses encontró que una baja actividad física era el predictor de mortalidad más fuerte de todos los factores evaluados²¹. Con una mortalidad del 15% a los 4 años, se evaluaron distintos parámetros que podrían influir sobre el pronóstico de estos pacientes, incluyendo los valores de leptina en sangre, niveles de adiponectina en sangre, función del ventrículo derecho, enfermedad vascular periférica, función pulmonar, cuestionarios de calidad de vida y situación nutricional medida por el índice de masa corporal. El nivel de actividad física se midió de nuevo mediante un multisensor similar al referido con an- terioridad, colocado en el brazo de los pacientes en periodos de 5-6 días consecutivos y además del número de pasos por

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día, se calculó también el nivel de actividad física dividiendo el total de la energía gastada en un día entre la energía gastada durante el sueño. El análisis univariante observó que el nivel de actividad física, el número de pasos por día, el porcentaje del FEV1 predicho, el índice IC/TLC, el índice de masa libre de grasa, el test de marcha de 6 minutos, el índice de masa corporal, el índice de MRC, el índice BODE, la presencia de enfermedad vascular periférica y los valores de adiponectina en sangre se relacionaban con la mortalidad.

Pero al realizar el estudio multivariante, solo se encontró que el nivel de actividad física, los niveles de adiponectina en sangre y la presencia de enfermedad vascular periférica eran factores predictores independientes de mortalidad. Sin embargo, un nivel de actividad física bajo fue el factor que con más fuerza se asoció a un mayor riesgo de muerte, de tal forma que el riesgo de muerte a los 4 años de los pacientes con un nivel bajo de actividad física fue del 31%, frente a un 9% de los pacientes sedentarios y un 0% de los pacientes con actividad física normal (Fig. 1). En la misma línea, García-Río y cols.²² evaluaron la actividad física de 173 pacientes con EPOC de moderado a muy grave mediante un acelerómetro triaxial que permitía medir la media de las aceleraciones experimentadas a lo largo de un periodo de tiempo, denominada vector de desplazamiento (VMU)²³. En este trabajo los sujetos incluidos fueron seguidos de 5 a 8 años y como objetivo se evalúo la mortalidad por todas las causas, el número de hospitalizaciones por exacerbación y la caída del FEV1. En el estudio univariante, el sexo masculino, el índice de BODE, el índice de ADO, el cuestionario de calidad de vida de Saint George, la presencia de comorbilidad, el FEV1, el test de marcha de 6 minutos, el gasto de oxígeno en cicloergómetro, el tiempo de endurance y el valor de VMU se relacionaron con la mortalidad. Al realizar el estudio multivariante y ajustar por factores confusores relevantes, solo la presencia de comorbilidad asociada, el tiempo de endurance en cicloergómetro y el valor del VMU medido por el acelerómetro fueron factores predictores independientes de mortalidad. Unos valores elevados de VMU se asociaron a un riesgo bajo de mortalidad (HR 0,986; 95% CI, 0,981- 0,992). Los pacientes con menor grado de actividad física,

es decir, aquellos con un VMU por debajo de 200 tenían una mayor probabilidad de fallecer en el seguimiento que aquello con un VMU por encima de 200. Esto era aún más evidente en el grupo de pacientes con un VMU por debajo de 130. Sin embargo, el VMU no se identificó como factor independiente relacionado con la caída del FEV1. Este trabajo también evaluó el riesgo de ingreso hospitalario por exacerbación de EPOC en los sujetos incluidos. Observaron que el tiempo pa- sado hasta la primera hospitalización fue menor en aquellos pacientes con niveles más bajos de actividad física. Después de ajustar por confusores relevantes, se vio en el análisis univariante que los pacientes con valores más altos de FEV1, test de marcha de 6 minutos con más distancia recorrida, mayor consumo de oxígeno, mayor tiempo de endurance y mayor actividad física diaria tardaban más en ingresar por agudización de EPOC. Sin embargo, al realizar el análisis multivariante, solo con el nivel de actividad física diaria se encontraba esta correlación. Esto era también claramente más evidente en el grupo de pacientes con VMU por debajo de 200, al igual que ocurría con la supervivencia. Esta posible influencia de los niveles de actividad física sobre el riesgo de agudización también fue vista en otro trabajo en el que se entregaron cuestionarios de calidad de vida y de actividad física a 597 pacientes con EPOC grave que fueron seguidos durante 12 meses después de la randomización²⁴. Los resultados muestran que más de dos horas de actividad física a la semana tienen un efecto protector para prevenir una hospitalización por agudización de EPOC (OR 0,60; 95%

CI 0,41-0,88). Del mismo modo, si el paciente en el cuestionario refería tener una mala situación de salud también tenía aumentado el riesgo de hospitalización por agudización de EPOC (OR 1,57; 95% CI 1,10-2,23). También la presencia de ansiedad referida por el paciente en los cuestionarios suponía un mayor riesgo de hospitalización (OR 1,75; 95%

CI 1,13-2,70).

Por tanto, según todo lo que se ha expuesto hasta ahora, parece claro que los pacientes con EPOC tienen limitada su actividad física cotidiana y que esta limitación aparece desde estadios tempranos de la enfermedad, incluso desde el diag- nóstico. Además, debemos tener en cuenta esta limitación y actuar cuanto antes sobre ella, ya que hay diversos trabajos que muestran que cuanto más limitada es la actividad física de los pacientes con EPOC mayor es el riesgo de hospitali- zación por exacerbación y menor es la supervivencia.

¿Por qué está limitada la actividad física en los pacientes con EPOC?

Lo primero que se debe decir es que la actividad física de los pacientes con EPOC está limitada por diversas causas que interaccionan unas con otras y finalmente determinan que estos pacientes tengan dificultades para desempañar una actividad física normal. Dentro de estas múltiples causas habría que reseñar la disnea y la limitación al flujo aéreo que condicionan la hipoxemia, pero también otra serie de causas extrapulmonares que influyen también en la limitación de la actividad física. En este sentido, tienen una gran influencia la situación de ansiedad y depresión que padecen estos pacientes, las diversas comorbilidades que tienen y cambios

Figura 1. Mortalidad de pacientes con EPOC en función del grado de actividad física según Waschki y cols., Chest 2011²¹.

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musculares que determinan una menor capacidad para el ejercicio de los músculos motores. Por último, muchos de los pacientes con EPOC tienen importante hiperinsuflación, de tal forma que su situación pulmonar de partida para realizar ejercicio también está seriamente alterada²⁵ (Fig. 2).

A pesar de todo lo expuesto, los pacientes con EPOC fundamentalmente tienen limitada su actividad física cotidiana porque tienen disnea cuando la realizan, de tal forma que este es el principal factor limitante. El origen de la disnea es multifactorial, pero condiciona realmente la capacidad de ejercicio de estos pacientes. Los músculos respiratorios no son capaces de generar el flujo de aire suficiente para sa- tisfacer las necesidades del sujeto con EPOC. El aumento de las resistencias de la vía aérea provocado por la obstrucción resultante de un FEV1 reducido obliga a estos músculos a mantener un esfuerzo aumentado de forma continua, que al verse incapaces de desarrollar todo el esfuerzo necesario deben reclutar a músculos accesorios. Sin embargo, esta situación termina por acabar con la resistencia de los mús- culos, que finalmente claudican. Además estos músculos respiratorios no parten de una situación óptima ya que la hipoxemia y los cambios vasculares producidos por la hipercapnia provocan que el aporte de oxígeno que llega a los tejidos musculares sea menor que el de una persona sana. Todas estas alteraciones condicionan la percepción de disnea que el paciente tiene y que se agrava enormemente cuando intentan realizar algún tipo de ejercicio físico, ya que la hiperinsuflación dinámica provocada por la taquipnea genera aún más sensación disneica²⁶. Además, el paciente comienza a percibir el ejercicio físico como algo dañino por lo que poco a poco comienza a limitar su actividad física para evitar volver a sufrir la sensación disneica. Esto termina por complicar la situación por completo, ya que la inactividad generará falta de entrenamiento muscular, por lo que cada vez que el paciente intente realizar algún tipo de actividad física, simplemente no podrá.

La hiperinsuflación dinámica juega, como hemos visto, un papel importante en el desarrollo de la disnea, aunque puede que menos importante que la propia obstrucción al flujo aéreo, sobre todo cuando se evalúa solo la percepción de disnea, no la limitación al ejercicio²⁷. Sin embargo, se cree que sí puede ser un factor independiente que influya por sí mismo en la limitación de la actividad física de los pacientes con EPOC. El concepto consiste en que, a medida que el paciente con EPOC aumenta su frecuencia respiratoria, como consecuencia del ejercicio físico o de una agudización, el tiempo destinado a la espiración en cada ciclo respiratorio es menor, por lo que no es capaz de exhalar todo el aire en cada espiración ante una vía aérea obstruida. Esto provoca que poco a poco se produzca más atrapamiento aéreo que condiciona una serie de cambios pulmonares que obligan a generar aún más esfuerzo a los músculos inspiratorios para conseguir que el aire llegue a los pulmones. Callens y cols.²⁸ midieron el grado de hiperinsuflación dinámica después de un test de la marcha de seis minutos en pacientes con EPOC.

Evaluaron la capacidad inspiratoria de 50 pacientes con EPOC con un FEV1 medio del 45% en reposo y justo después de realizar un test de marcha de seis minutos. Además, recogie-

ron el grado de disnea mediante la escala Borg y mediante la escala de MRC. La media de caída de la capacidad inspiratoria tras la prueba de marcha de seis minutos fue de 210 ml.

Aunque el porcentaje de caída de la capacidad inspiratoria no se correlacionó con la distancia recorrida en el test, una capacidad inspiratoria baja en reposo sí se correlacionó con una menor distancia recorrida. En cuanto a la disnea, el porcentaje de caída de la capacidad inspiratoria durante la prueba se correlacionó con el grado de disnea de los sujetos, tanto medida por la escala Borg como por la escala MRC, es decir, aquellos pacientes que presentaban más caída en la capacidad inspiratoria eran aquellos que presentaron valores más altos de disnea. El trabajo es interesante, además, porque muestra cómo es posible medir la hiperinsuflación dinámica de los pacientes con EPOC solo con un test de marcha de seis minutos, sin necesidad de una prueba más compleja con cicloergómetro, confirmando así los datos obtenidos por Marín y cols. en 2001, aunque en este trabajo sí se encontró una correlación entre la distancia recorrida en el test de marcha de seis minutos y la caída de la capacidad inspiratoria durante la prueba²⁹. Estos sugestivos datos de laboratorio fueron extrapolados a la vida real por García Río y cols. en 2009³⁰. Se midió el grado de actividad física en la vida cotidiana de 110 pacientes con EPOC moderada o severa mediante un acelerómetro que medía el vector de desplazamiento (VMU).

Se evaluó el desarrollo de hiperinsuflación dinámica con el ejercicio físico mediante un test de marcha de seis minutos, un test con cicloergómetro a cargas incrementales y un test con cicloergómetro a carga constante del 75% de la carga máxima tolerada. El grado de actividad física diaria medida por el acelerómetro fue menor en los 89 pacientes que habían desarrollado hiperinsuflación dinámica con respecto a los 21 que no lo habían hecho. Un grado bajo de actividad física también se relacionó con una menor distancia recorrida en el test de marcha de seis minutos y con un menor tiempo de endurance al 75% de carga máxima con el cicloergómetro.

Además, en el análisis multivariante realizado la hiperinsu- flación dinámica y la distancia recorrida en el test de marcha de seis minutos también se correlacionaron con el grado de

Figura 2. Causas de disminución de la actividad física en pacientes con EPOC.

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actividad física. Con estos datos los autores concluyeron que la hiperinsuflación dinámica se asocia con el grado de actividad física de los pacientes con EPOC, independientemente del grado de severidad de la enfermedad.

Pero, además de los efectos de la EPOC en los pulmones, la limitación de la actividad física puede verse condicionada por otros aspectos. Uno de ellos es la comorbilidad. Los pacientes con EPOC suelen presentar otras patologías más o menos relacionadas con la enfermedad, que pueden tam- bién limitar la capacidad de ejercicio³¹. Fundamentalmente la comorbilidad cardiovascular juega un papel importante en este sentido, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular periférica pueden influir de una manera importante en que los pacientes con EPOC tengan disminuida la actividad física cotidiana. La obesidad también puede jugar un papel importante en la limitación de la actividad física de estos pacientes. Además, la propia enfermedad puede generar un estado depresivo que impide que el paciente quiera salir a la calle o la propia sensación de disnea con el ejerció generar ansiedad y miedo a afrontar esfuerzos mayores de los que se creen capaces de realizar³².

Por último, hay varios trabajos que han descubierto mayor o menor afectación muscular en los pacientes con EPOC. Estas alteraciones musculares pueden influir de forma decisiva en la capacidad de ejercicio de estos pacientes, independientemente del grado de disnea que presenten al caminar. Se ha visto que los pacientes con EPOC tienen debilidad muscular en los miembros inferiores. Se ha ob- jetivado que aproximadamente un tercio de los pacientes con EPOC tienen menos fuerza en los cuádriceps de la que cabría esperar por edad^33,34. Estos datos se han visto incluso en pacientes en estadios precoces de la enfermedad, aunque cuanto mayor es el grado de severidad de la EPOC, más habitual es encontrar signos de miopatía. Esta alteración muscular parece que puede tener una repercusión funcio- nal, ya que aquellos pacientes que presentan miopatía en los miembros inferiores son los que caminan distancias más cortas en el test de marcha de 6 minutos³⁴. Estos datos se han evaluado mediante distintos test que evalúan el grado de debilidad muscular, pero también se han comprobado realizando electromiogramas a distintos grupos musculares de los miembros inferiores de pacientes con EPOC. En cuanto a la causa de la miopatía, permanece en discusión.

Si bien es cierto que es muy posible que el desuso muscular provocado por la disnea que presentan estos pacientes con el ejercicio puede jugar un papel fundamental, debe haber otros factores relacionados, ya que como se ha referido, es posible encontrar distintos grados de miopatía en pacientes con EPOC en estadios precoces y que mantienen un suficiente grado de actividad física³⁵. En este sentido, aunque la atrofia muscular presente en las biopsias de músculos de pacientes con EPOC puede deberse al desuso, puede que la inflamación sistémica y la hipercapnia crónica de estos pacientes esté influyendo en la liberación muscular de diversas sustancias que influyen en el remodelado del tejido muscular³⁶. Se ha observado en músculo de pacientes con EPOC biopsiado pre- dominio de fibras tipo II junto con mayor proporción de tejido fibroso y tejido graso que en controles sanos. Las fibras tipo

II son aquellas de contracción intermedia o moderadamente rápida que se contraen de forma más rápida que las de tipo I, pero con menor resistencia al esfuerzo mantenido³⁷. Se ha encontrado en los pacientes con EPOC una disminución de la capacidad oxidativa muscular, posiblemente en relación a la inflamación sistémica y la presencia de radicales libres³⁸ y una disminución de la capilarización muscular, que también influyen en la debilidad que presentan³⁹. Por último, existen además otros posibles factores que pueden influir en la debilidad muscular presente en los pacientes con EPOC. El drive neural para la contracción muscular parece que puede estar disminuido en estos pacientes por lo que, además del problema intrínseco muscular, puede que también esté disminuido el impulso nervioso para la contracción. La tes- tosterona en sangre objetivada en los pacientes con EPOC parece también estar disminuida y este descenso de la misma puede tener también influencia en la presencia de una menor masa muscular⁴⁰. Además muchos de los pacientes con EPOC se encuentran en una situación de desnutrición, lo cual tampoco ayuda en mejorar la debilidad generalizada que condiciona una menor resistencia muscular al esfuerzo⁴¹. En definitiva, los pacientes con EPOC presentan debilidad muscular generalizada aunque muy evidente en los miembros inferiores con un origen multifactorial, pero que claramente interviene en su menor capacidad para la realización de las actividades de la vida cotidiana⁴².

Por tanto, el origen de la limitada actividad física de los pacientes con EPOC es multifactorial. En esta limitación interviene como factor fundamental la disnea que presentan al moverse, pero esto puede estar influido por otros factores como la hiperinsuflación dinámica, la comorbilidad o la debilidad de los músculos de las extremidades.

¿Cómo se puede medir el grado de actividad física en los pacientes con EPOC?

Como ya se ha expuesto en esta revisión, hay trabajos que utilizan para medir la actividad física simplemente cuestionarios específicos diseñados para tal medición y con ellos consiguen evaluar el riesgo de exacerbación o incluso supervivencia²⁴. Sin embargo, posiblemente este método de medición no es el ideal, ya que deja muchos datos depen- dientes de la subjetividad del paciente que, además, suele habitualmente sobrevalorar la actividad física que realiza.

Aunque como métodos de aproximación y para utilizarlos de forma cotidiana en una consulta quizás si puedan ser de utilidad. Varios trabajos han usado distintos cuestionarios para valorar la actividad física en pacientes con EPOC^43-45, sin embargo el que parece más validado de todos ellos es el London Chest Activity of Daily Living (LCADL)⁴⁶ que ade- más está validado para su traducción al castellano⁴⁷. Este cuestionario evalúa 15 ítems sobre 5 puntos en relación a diversas actividades de la vida diaria y ha sido utilizado en diversos trabajos para analizar el grado de actividad física de los pacientes con EPOC (Fig. 3). Lo cierto es que los cuestionarios de actividad física han sido usados en nume- rosos trabajos que valoran la situación de los pacientes con EPOC, obteniendo con ellos bastante buena capacidad dis- criminativa con buena correlación con la situación clínica del

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enfermo⁴⁸ así como con un objetivo pronóstico en cuanto a la supervivencia y reingresos por agudización⁴⁹, como los trabajos de García-Americh y cols., utilizando el cuestionario de actividad física de Yale^50,51. A pesar de ello, como hemos indicado, los resultados obtenidos de los cuestionarios pueden ser variables porque dependen del momento en el que son realizados y de la compresión que el sujeto tenga de los mismos y se tiende a sobreestimar la actividad física que cada uno realiza por lo que en general tienen poca validad y escasa sensibilidad. Menos específico aún resulta el uso de cuestionarios de calidad de vida, como SGRQ o CAT, o escalas de disnea, como MRC o BORG, ya que exactamente no miden el grado de actividad física, por lo que no es recomendable su uso para medir específicamente este concepto, aunque varios trabajos los usan como complemento a resultados de actividad física medidos mediante cuestionarios específicos u otros dispositivos.

Otra opción es medir la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC en el laboratorio de neumología mediante

pruebas de esfuerzo controladas. El problema de estas téc- nicas es que además de no reproducir con exactitud qué es lo que ocurre en la vida cotidiana, muchas de ellas pueden estar artefactadas por el efecto aprendizaje de la técnica.

Sin embargo, los resultados de estas pruebas suelen tener correlación con el grado de actividad física del paciente en la vida cotidiana cuando se han estudiado en conjunto con técnicas que medían la actividad habitual del paciente ^{29, 30}. En este sentido para medir la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC se ha utilizado fundamentalmente el test de marcha de seis minutos^52,53, bien en su versión normal, doble para eliminar el efecto de aprendizaje⁵⁴o shuttle test⁵⁵ o la prueba de esfuerzo en cicloergómetro⁵⁶, fundamental- mente midiendo el tiempo de endurance.

Pero lo ideal debería ser conseguir una técnica que pudiera medir la actividad física de los pacientes en su domicilio a lo largo de su vida cotidiana. En este sentido en varios estudios se han utilizado diversos dispositivos que han intentado aproximar esta medición a la realidad. Funda- Figura 3. London Chest Activity of Daily Living (LCADL).

Nombre: Fecha:

Fecha de nacimiento: Evaluación:

¿Vive solo? Sí No

Por favor, díganos cuánto ahogo ha sentido en los últimos días hacuiendo las siguientes actividades.

Autocuidado:

1.- Secarse 0 1 2 3 4 5

2.- Vestirse la parte superior del cuerpo 0 1 2 3 4 5

3.- Ponerse los zapatos/calcetines 0 1 2 3 4 5

4.- Lavarse el pelo 0 1 2 3 4 5

Domésticas:

5.- Hacer las camas 0 1 2 3 4 5

6.- Cambiar las sábanas 0 1 2 3 4 5

7.- Limpiar ventanas/cortinas 0 1 2 3 4 5

8.- Limpiar/quitar el polvo 0 1 2 3 4 5

9.- Lavar los platos 0 1 2 3 4 5

10.- Aspirar/barrer Físicas:

11.- Subir escaleras 0 1 2 3 4 5

12.- Agacharse/Inclinarse 0 1 2 3 4 5

Ocio (de tiempo libre):

13.- Caminar por casa 0 1 2 3 4 5

14.- Salir para distraerse 0 1 2 3 4 5

15.- Hablar 0 1 2 3 4 5

¿Cuanto le afecta a usted su respiración en sus actividades habituales de la vida diaria?

Mucho Un poco Nada

Por favor, lea atentamente y marque con un círculo el número que corresponda en cada actividad

Este cuestionario ha sido diseñado para saber cuáles son aquellas actividades que usted no puede realizar debido al ahogo y para conocer cuánto ahogo siente durante aquellas actividades que usted todavía realiza. Todas las respuestas son confidenciales.

Si usted no realiza una actividad, porque no es pertinente o porque nunca la ha realizado, por favor responda:

0. No lo haría de ninguna manera

Si una actividad es fácil para usted, por favor responda:

1. No siento ahogo

Si la actividad le produce un poco de ahogo, por favor responda:

2. Siento moderado ahogo

Si la actividad le produce mucho ahogo, por favor responda:

3. Siento mucho ahogo

Si usted tiene que parar la actividad debido al ahogo que siente y no tiene a nadie que la realice por usted, por favor responda:

4. No puedo hacerlo de ninguna manera

Si alguna persona lo hace por usted o le ayuda porque siente demasiado ahogo (p. ej., un asistente me hace la compra), por favor responda:

5. Necesito otra persona que lo haga por mí

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mentalmente se pueden usar con este objetivo podómetros, monitores de frecuencia cardiaca, acelerómetros o monitores con multisensores integrados. De alguno de ellos ya hemos hablado previamente en esta revisión (Fig. 4). Aunque algunos trabajos utilizan podómetros para realizar una esti- mación de la actividad física, no es el sistema más habitual, ni posiblemente el más fiable⁵⁷. Lo recomendado es poder utilizar acelerómetros o, mejor aún, sistemas de monitores con multisensores integrados, capaces de calcular además de la actividad el gasto energético. Los acelerómetros son sencillos sensores de movimiento que utilizan un transductor piezoeléctrico para detectar la aceleración en uno de los 3 planos del espacio. Una vez colocados al sujeto en estudio, normalmente en el brazo o en la cintura, permiten grabar durante varios días las aceleraciones y hacer una media de las mismas denominada vector de desplazamiento (VMU)^23,58. Se ha determinado que valores de VMU por debajo de 130 se refiere a sujetos con muy poca actividad física mientras que valores de VMU por encima de 270 se refiere a sujetos con una actividad física normal. Este valor, como ya hemos señalado previamente, se ha asociado en algún trabajo con la supervivencia o el riesgo de ingreso por exacerbación²². Por último, algunos estudios han utilizado sistemas multisensores integrados que son capaces de medir no solo el vector de desplazamiento, sino también el gasto energético a través de la temperatura corporal, la disipación térmica, la respuesta galvánica de la piel y la temperatura ambiente, teniendo en cuenta el peso corporal y la altura⁵⁹. Son capaces de medir la intensidad de la actividad física en METs, de tal forma que menos 3 METs indican que una persona es sedentaria, 3-6 METs moderada, 6-9 METs vigorosa y con más de 9 METs muy vigorosa. Pero también son capaces de medir el nivel de actividad física, dividiendo el gasto de energía total entre el gasto de energía durante el sueño. Mediante esta fórmula, los pacientes serán muy inactivos si el valor está por debajo de 1,40, sedentarios si se sitúa entre 1,40 y 1,69 y activos si se sitúa por encima de 1,70⁶⁰. Diversos trabajos han utilizado este tipo de dispositivos para evaluar el grado de actividad física en la vida cotidiana de los pacientes con EPOC, observando correlación con el grado de severidad de la enfermedad y con las pruebas específicas de esfuerzo como

el test de marcha de 6 minutos o el tiempo de endurance en cicloergómetro¹⁹.

¿Podemos actuar sobre la limitación de la actividad física de los pacientes con EPOC?

Sobre la actividad física cotidiana de los pacientes con EPOC se puede actuar de múltiples maneras, pero hay una forma muy simple sobre la que todo médico debe incidir en cada consulta: lo más importante es insistir al paciente en que debe intentar caminar algo todos los días, a ser posible más de treinta minutos en llano sin forzar la marcha. Si todos los pacientes con EPOC cumplieran esta simple medida, su capacidad de ejercicio tardaría en verse afectada. El problema reside en que en muchas ocasiones nos encontramos a los pacientes en la consulta con una capacidad de ejercicio ya afectada, por lo que el esfuerzo de tan solo caminar treinta minutos supone un reto para ellos, y por eso nos vemos obligados a iniciar otra serie de medidas encaminadas a mejorar su capacidad de ejercicio.

Lo que no tiene ningún tipo de duda en el momento actual es que trabajar sobre la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC tiene claros efectos beneficiosos. Existen publicados meta-análisis que así lo demuestran^61,62, e incluso la biblioteca Cochrane tiene revisiones publicadas sobre el tema que avalan la utilidad de la rehabilitación en los pacientes con EPOC⁶³. En general los trabajos muestran mejoría de la resistencia al ejercicio tras el programa de rehabilitación, tanto si la evaluamos mediante un test de marcha de seis minutos como si lo evaluamos mediante el endurance en cicloergómetro. Las actividades de la vida diaria también mejoran tras la realización de un programa de reentrenamiento muscular, de tal forma que los pacientes tienen mayor capacidad para levantar objetos, levantarse de la silla, subir escaleras o en general más tiempo en movimiento⁶⁴. Si se evalúan también los parámetros ventilatorios después de un programa de rehabilitación, los resultados muestran en general también una mejoría en los mismos, con aumentos del FEV1 y disminución de la hiperinsuflación dinámica, por lo que parece que con el entrenamiento no actuamos solamente sobre la musculatura periférica sino que también se incide sobre la musculatura inspiratoria⁶⁵. La evidencia de la efectividad de la rehabilitación en paciente con EPOC es tan grande, que existen trabajos publicados, e incluso revisiones sistemáticas que avalan el inicio de estas técnicas de forma precoz, pudiendo empezarse durante la agudización en el periodo de ingreso hospitalario, consiguiendo de esta forma disminuir el número de reingresos^66,67. La inclusión de pacientes en programas de rehabilitación se ha mostrado segura, tanto desde el punto de vista cardiológico⁶⁸ como ante la posibilidad de incluir pacientes con insuficiencia respiratoria. Carone y cols.⁶⁹, en un trabajo en el que incluían en un programa de rehabilitación a 1.047 pacientes con EPOC, de los que 327 tenían insuficiencia respiratoria mostraron mejoría en la capacidad de ejercicio y el FEV1 de todos los pacientes, independientemente de si tenían o no insuficiencia respiratoria. No hubo apenas diferencias en los resultados entre aquellos más graves con insuficiencia respiratoria y aquellos que no la tenían. Además, tampoco hubo ningún Figura 4. Acelerómetros, podómetros y multisensores.

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problema en cuanto a la seguridad de los pacientes con insuficiencia respiratoria que fueron incluidos. El programa de rehabilitación incluía soporte educacional, entrenamiento al ejercicio, soporte nutricional y soporte psicológico. Con toda esta evidencia publicada en los últimos años han ido saliendo diversas guías de actuación que explican cómo y a quién debe realizarse la rehabilitación en pacientes con EPOC^70-74. A continuación se mostrará un resumen de las indicaciones que aparecen en estas guías (Tabla 1). Se debe plantear incluir en un programa de rehabilitación y reentrenamiento muscular a todos aquellos pacientes con EPOC que tienen una disminución de la tolerancia al ejercicio físico, con disnea y fatiga que complican el desarrollo de las tareas de la vida habitual. Lo razonable es trabajar con ellos en torno a tres veces por semana un total de cuatro a siete semanas en sesiones que no deben superar la hora de duración. Aunque se recomienda la realización de trabajo continuo durante el tiempo de ejercicio, hay pacientes que no son capaces de tolerarlo, por lo que se han visto resultados parecidos indicando trabajo interválico, es decir, programando tandas de ejercicio de en torno a diez minutos seguidas de tandas de descanso de un tiempo equivalente. No se han visto diferencias en los resultados obtenidos cuando se realiza trabajo continuo frente a trabajo interválico⁷⁵. En cuanto a la intensidad del ejercicio, aunque es evidente que cuanto mayor intensidad mejores resultados, lo normal es que estos pacientes no sean capaces de tolerar altas intensidades. Por este motivo, lo razonable es realizar previamente un test para evaluar su capacidad de ejercicio máxima, a ser posible en cicloergómetro, o con un sistema parecido al que realizará los ejercicios. Este test nos indicará cuál es el pico de máxi- ma intensidad que el paciente es capaz de desarrollar y nos permitirá programar el ejercicio a un 60% de este pico de máxima intensidad. El ejercicio debe centrarse fundamentalmente en trabajar la resistencia del paciente al esfuerzo, aunque también se pueden incluir técnicas que trabajen la fuerza. Por último, existe debate en cuanto a qué múscu- los rehabilitar. Lo habitual es centrarse en la rehabilitación de los músculos de las extremidades inferiores, trabajando

mediante cicloergómetro o marcha en tapiz rodante. Traba- jando estos músculos es como se han conseguido mejores resultados en cuanto a la capacidad de ejercicio. Sin embargo, ciertas tareas de la vida cotidiana implican el esfuerzo muscular de las extremidades superiores, por lo que también se han obtenido buenos resultados trabajando este grupo muscular, normalmente mediante cicloergómetro de brazos o bandas elásticas^76,77. Trabajar los músculos inspiratorios y enseñar al paciente diversas técnicas respiratorias también puede ser de utilidad⁷⁸, aunque existe mayor controversia en cuanto a la utilidad de estas técnicas de forma estandarizada.

Además de todo esto, no se debe olvidar mantener a los pacientes con un tratamiento óptimo de su enfermedad. Los broncodilatadores deben administrase de forma adecuada y asegurarse de que el paciente sabe utilizarlos, se debe pautar oxigenoterapia domiciliaria si está indicada y ventilación mecánica no invasiva si se cree que pueda ser de utilidad, con las dudas que la literatura científica aporta en cuanto a su utilización. En cuanto a la ventilación mecánica no invasiva, hay trabajos que postulan que puede ser práctica su utilización durante el esfuerzo al realizar los ejercicios programados, en un intento de aumentar la tolerancia al ejercicio y aumentar la carga de trabajo^79,80. Por supuesto, durante la aplicación de las técnicas rehabilitadoras los pacientes deben estar debidamente monitorizados, al menos mediante un control de la saturación de oxígeno y, si fuera posible, también electrocardiográficamente y continuamente supervisados. Pero estos programas de rehabilitación no deben limitarse solo al trabajo del ejercicio físico. Se debe incidir en otros aspectos de la vida del paciente en un intento de cambiar los hábitos de vida para que los efectos obtenidos puedan prolongarse en el tiempo. Lo recomendable es que junto al soporte rehabilitador los pacientes tengan un soporte educacional que enseñe al paciente en qué consiste su enfermedad, que expectativas de vida tiene y la importancia de mantenerse activo. Este soporte educacional sería optimizado si se pudiera añadir un soporte psicológico que pudiera hacer frente a los miedos, ansiedad y depresión que suelen tener los pacientes con EPOC avanzado y que, como hemos visto, también influyen en su capacidad de ejercicio.

Por último, no se debe olvidar la importancia de la caquexia en la pérdida de capacidad de ejercicio, por lo que también se debe trabajar en conseguir un correcto aporte nutricional.

En esta línea, lo habitual es pautar suplementos calóricos que complementen una dieta equilibrada algo hiperproteica. Hay estudios que van más allá y propugnan tratar a los paciente con EPOC e índices de masa corporal bajos con anabolizan- tes, megestrol u hormona de crecimiento, pero el grado de evidencia actual no es suficiente como para poder indicarlo de forma sistemática^81-84.

En definitiva, es de gran utilidad la inclusión de los pacientes con EPOC y baja capacidad de ejercicio en programas de rehabilitación, pero con un intento no solo de mejorar su resistencia al ejercicio, sino de realizar una actuación global sobre el paciente que permita conseguir cambios en sus hábitos de vida. A pesar de ello, se ha visto que los efectos beneficiosos de un programa de rehabilitación no suelen durar más de seis meses, por lo que se recomienda Tabla 1. Tratamiento rehabilitador de pacientes con EPOC.

A quién rehabilitar Paciente EPOC con baja capacidad de ejercicio que limita las actividades basales

Duración De 4 a 7 semanas

Frecuencia 3 veces por semana

Características del

ejercicio Continuo

Interválico

Intensidad 60% de pico máximo de

intensidad

Ejercicio a realizar Resistencia 75% del tiempo Fuerza 25% del tiempo Músculos a rehabilitar Miembros inferiores

Miembros superiores Músculos inspiratorios Tratamiento

coadyuvante Broncodilatadores Oxígeno

Ventilación mecánica no invasiva Tratamiento de la

caquexia Suplementos calóricos

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repetirlo un par de veces al año. Estos efectos beneficiosos pueden verse afectados por las agudizaciones que potencialmente pueda tener el paciente después de haberse realizado la intervención, por lo que es muy importante un correcto tratamiento de su enfermedad y una adecuada prevención de las exacerbaciones.

Sin embargo, a pesar de la eficacia demostrada de los programas de rehabilitación en pacientes con EPOC y baja capacidad al ejercicio, es muy difícil llegar a todos ellos con programas de este tipo, principalmente porque no existe aún una infraestructura suficiente como para poder realizarlo de una forma óptima. Además, el gran número de pacientes que potencialmente se beneficiarían de estos programas elevaría el gasto sanitario de una forma incalculable. Por otro lado, no debemos olvidar que no todos los pacientes están dis- puestos a acudir tres días por semana al hospital para realizar ejercicios que potencien su resistencia muscular. Todos estos aspectos hacen que sea necesario replantear cuál es la manera de afrontar la rehabilitación de estos pacientes.

En este sentido, la tecnología actual no puede ayudar mucho. Ya hay trabajos publicados que evalúan la efectividad de programas de rehabilitación realizados en domicilio y supervisados mediante una aplicación de teléfono móvil⁸⁵ o mediante videoconferencia con control telemático de la satO2 del paciente⁸⁶. Pero, como se ha indicado al inicio de este apartado, más fácil y barato resulta insistir en cada visita al paciente de la necesidad de que camine al menos media hora cada día. Para ello, muchas sociedades cientí- ficas y grupos de trabajo han creado circuitos urbanos con distintos recorridos explicados de forma detallada para que los pacientes con EPOC puedan recorrerlos, sabiendo lo que se van encontrar. Esto se ha evaluado con resultados pro- metedores⁸⁷. El objetivo en resumen es conseguir cambiar los hábitos de vida de los pacientes con EPOC, conseguir que realicen ejercicio suave de forma habitual, que conozcan su enfermedad y los signos de alarma y mantengan una dieta y un peso adecuados.

Controversias encontradas

Con toda esta revisión se ha visto que la actividad física en los pacientes con EPOC está disminuida con respecto a la población sana, y desde estadios precoces de la enfermedad.

Esta limitación de la actividad física parece que tiene un origen multifactorial, aunque con un papel muy importante de la disnea, la hiperinsuflación y la miopatía de los múscu- los locomotores. Sin embargo, los métodos utilizados para evaluar la capacidad de ejercicio de estos pacientes son muy variados como hemos visto, por lo que posiblemente sería necesario estandarizar un método que nos pudiera servir de base para comparar unos trabajos con otros. Con todo esto, hemos visto que una adecuada intervención fomentando la realización de ejercicio por parte de los pacientes con EPOC puede ser de gran utilidad para aumentar la capacidad de ejercicio. Si además al paciente se le incluye en un programa de rehabilitación, los beneficios son extraordinarios. Sin embargo, aún existe en nuestro entorno una gran limitación

en el acceso de los pacientes con EPOC a programas de re- habilitación, por lo que queda aún mucho trabajo a realizar en este aspecto. Lo deseable sería que hubiera más unidades capacitadas para realizar una correcta rehabilitación de estos pacientes, pero hoy en día en España se circunscriben sobre todo a grandes hospitales, y en muchos casos a la sombra de programas de trasplante pulmonar. Esto es claramente un área a mejorar. Por otro lado, aunque parece haber indicios de la relación entre escasa actividad física y mortalidad en pacientes con EPOC, quizás sean necesarios más estudios que fortalezcan esta relación. Además, se debería trabajar en estudiar mejores dianas terapéuticas que puedan servir de tratamiento adyuvantes a la rehabilitación. Dianas tera- péuticas que podríamos encontrar en tratamientos adecuados para disminuir la inflamación sistémica de estos pacientes o tratamientos encaminados en disminuir la caquexia. Por último, no queda del todo aclarado en los trabajos publicados cuál es la influencia de las comorbilidades de los pacientes con EPOC en la capacidad de ejercicio y son necesarios más trabajos que den más luz a este respecto. En definitiva, la actividad física parece disminuida en pacientes con EPOC y existen métodos óptimos para intervenir sobre ello, pero aún no se ha estandarizado su utilización, por lo que debemos trabajar para conseguirlo.

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