APARATO GENITAL
(Masculino y Femenino)
OBJETIVOS GENERALES
1 - Conocimientos de anatomía y fisiología del aparato genital masculino 2- Conocimientos de anatomía y fisiología del aparato genital femenino 3- Patología de genital masculino y femenino
4- Farmacología del aparato genital masculino 5- Farmacología del aparato genital femenino
El aparato genital se compone de tres segmentos:
a) glándulas genitales, encargadas de producir las gametas;
b) conductos excretores, por los que circulan esas gametas;
c) órganos copuladores, destinados a facilitar la unión de las mismas.
Estos diferentes órganos son naturalmente diferentes en el hombre y en la mujer, y por lo tanto deben describirse por separado el aparato genital masculino y el aparato genital femenino. Debemos decir antes, que las gónadas son los órganos masculinos o femeninos encargados de la reproducción del individuo y la perpetuación de la especie. Para cumplir esa función producen, por una parte, los respectivos gametos (espermatozoides y óvulos) que llegan al exterior o anidan en el útero, y, por otra, ciertas hormonas que influyen en el desarrollo sexual psíquico y físico, determinando los caracteres sexuales secundarios, el ciclo sexual y la protección del embarazo.
Esas hormonas tienen particularidades especiales: en primer lugar no son exclusivas de las gónadas y varias de ellas también son producidas por la suprarrenal. Además, tienen una estructura química similar, vinculada con el anillo ciclopentanoperhidrofenantrénico que comparten con los esteroides suprarrenales y que se manifiesta por algunas acciones metabólicas comunes.
En su mayor parte, no son propias de uno solo de los sexos, sino que existen en ambos en distinta proporción.
Como ocurre con otras glándulas endocrinas, la secreción gonadal es estimulada por la hipófisis y, por otra parte, las hormonas sexuales inhiben la secreción hipofisaria mediante un servomecanismo de retroalimentación negativa. Finalmente, es tal vez en la función gonadal donde se exterioriza con más complejidad la integración armónica de todo el sistema endocrino, pues casi todas las demás glándulas tienen relación con la sexualidad.
SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
El sistema reproductor femenino está integrado por los dos ovarios, las dos trompas, el útero, la vagina y los genitales externos. Los ovarios son las glándulas sexuales primarias de la mujer, y producen tanto los óvulos como las hormonas. Las trompas uterinas, el útero y la vagina son estructuras tubulares, todas ellas con luz.
La vagina es el órgano femenino de la copulación; en su interior se deposita el esperma masculino. A continuación los espermatozoides pasan al interior de la cavidad uterina, y desde allí se dirigen a la luz de la trompa de Falopio, donde tiene lugar la posible fecundación del óvulo. El óvulo fertilizado progresa lentamente trompa abajo, en dirección a la cavidad uterina.
A continuación se implanta en la pared del útero, donde se desarrolla hasta que llega el momento del parto. Para que estas fases, que aparecen esquematizadas en la figura 6, se
sucedan felizmente, las diversas partes del sistema reproductor femenino involucradas en ellas han de estar óptimamente preparadas. Este estado de preparación óptima se consigue gracias a la acción hormonal correspondiente. Sin embargo este estado no se mantiene siempre sino que se alterna periódicamente con estados sin preparación. El exponente más claro de esta preparación cíclica lo constituye el ciclo menstrual.
OVARIOS: ESTRUCTURAY FUNCION
Los dos ovarios se encuentran situados muy cerca de la pared lateral de la cavidad pélvica, uno a cada lado. Los ovarios presentan dos funciones principales: producción de hormonas y fabricación de células sexuales femeninas u óvulos.
Se calcula que cada ovario de la recién nacida contiene aproximadamente unos 400.000 folículos primarios. Cada folículo está constituido por una capa simple de células que rodea al futuro óvulo, el cual en esta fase recibe el nombre de oocito primario. (El oogonio es la célula sexual femenina más primitiva; durante la vida fetal se convierte en oocito primario.)
La pubertad o etapa de madurez sexual aparece entre los 10 y los 14 años de edad. Los ovarios incrementan fuertemente la producción de estrógenos, mientras que la adenohipófisis comienza a secretar la hormona estimulante de los folículos (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Bajo esta serie de estímulos algunos folículos progresan a través de cambios sucesivos que dan lugar finalmente a la expulsión de un oocito. Estos cambios o transformaciones constituyen el ciclo ovárico.
Ciclo ovárico (Fig. 7)
La duración del ciclo ovárico varía de una persona a otra, e incluso puede hacerlo, en una misma persona, de un ciclo a otro. La duración media es de unos 28 días, e incluye las siguientes etapas o fases:
1. En respuesta a la estimulación, los folículos crecen y adquieren varias capas celulares, mientras que los oocitos experimentan un desarrollo creciente.
2. Se forma un espacio en el que se va acumulando líquido.
3. El crecimiento folicular es más rápido que el del oocito, por lo que éste pasa a colocarse en un borde del folículo rodeado por un grupo de células.
Todos los folículos primarios en estado de actividad experimentan los cambios mencionados;
sin embargo, la velocidad a la que se producen no es igual para todos los folículos. En consecuencia, aparece siempre un folículo que se desarrolla antes que los otros. Este folículo se dirige hacia la superficie del ovario y, al cumplirse el decimocuarto día del ciclo, su pared estalla y expulsa al interior de la cavidad peritoneal el oocito, junto con algunas células adheridas y líquido. Esta expulsión del oocito es la ovulación.
Poco antes de la ovulación, el oocito completa una división reductora de sus cromosomas, que constituye la primera división meiótica. Las dos células hijas reciben cada una 22 cromosomas más un cromosoma X. Las células son de diferente tamaño; la mayor de las dos, el oocito secundario, recibe casi todo el citoplasma de la célula original, mientras que la más pequeña se transforma en un cuerpo polar. Una vez que se ha liberado del oocito, el folículo se transforma en un órgano glándular
Figura 1. Contenido del escroto. Sección transversal.
Al examinar un túbulo cortado (figura 2), se observa que consta de diferentes tipos de células epiteliales. Las espermatogonias se encuentran en la periferia tubular, adyacentes a la membrana basal. En una posición más intermedia aparecen células mayores denominadas espermatocitos, que son de dos clases: primarios y secundarios. Cerca de la luz tubular se encuentran unas células más pequeñas, las espermátides. Todas estas células poseen núcleos esféricos y constituyen diversas fases de la espermatogénesis.
Además de estas células germinativas, el epitelio tubular contiene las células de Sertoli, que desempeñan una función de soporte o sustentacular y son fácilmente identificables gracias al núcleo ovoide que poseen.
Los espermatozoides se componen de una cabeza compacta, un cuello pequeño y una cola larga. Con frecuencia los espermatozoos se encuentran en gran número en el túbulo; lo más corriente sin embargo, es que las cabezas permanezcan unidas a las células de Sertoli, mientras que las colas se mueven libremente en el interior de la luz tubular.
Espermatogénesis
Durante la infancia, los túbulos seminíferos permanecen inactivos y los tipos celulares predominantes son las espermatogonias y las células de Sertoli. En la pubertad, etapa en que se alcanza la madurez sexual, algunas espermatogonias experimentan una serie de transformaciones y divisiones en:
1) espermatocitos primarios;
2) espermatocitos secundarios;
3) espermátides; y finalmente, 4) espermatozoos.
Estos cambios son producidos por la FSH hipofisaria y la testosterona de las células de Leydig.
Además de estas transformaciones, algunas espermatogonias se reproducen continuamente, a fin de que su número permanezca constante y la espermatogénesis no se vea interrumpida.
Figura 2. Producción de espermatozoides
Durante estas transformaciones los núcleos de las células hijas se separan, pero el citoplasma permanece unido. Cada espermatogonia que atraviesa las cuatro etapas de que consta la espermatogénesis, proporciona sucesivamente un clon de dos espermatocitos primarios, un clon de cuatro espermatocitos secundarios y, finalmente, un clon integrado por ocho espermátides (fig. 2). Unicamente cuando tiene lugar el paso de espermátide a espermatozoo se produce la rotura celular y la pérdida de continuidad citoplasmática. En este momento el núcleo del espermátide se convierte en la ca beza del espermatozoo, mientras que una pequeña parte del citoplasma del espermátide da origen al resto del espermatozoo.
La división que experimentan las células sexuales recibe el nombre de meiosis.
En la meiosis tienen lugar dos divisiones celulares separadas, cada una de la cuales es una división reduccional. Gracias a esta división reductora, cada célula hija recibe la mitad de los cromosomas de la célula progenitora. En consecuencia, mientras un espermatocito primario contiene 46 cromosomas, un espermatocito secundario posee tan sólo 23 La segunda división celular de la meiosis, es decir, el paso de espermatocitos secundarios a espermátides, no implica reducción alguna, mientras que la transformación final de espermátides a espermatozoos no supone ni siquiera una división celular. En consecuencia, cada uno de los espermatozoos recibe la dotación cromosómica propia de los espermatocitos secundarios.
Las células sexuales femeninas experimentan también una meiosis durante su proceso de maduración. Así pues, en caso de que se produzca la fecundación del óvulo, los 23 cromosomas de éste se unirán con los 23 del espermatozoide fecundante, permitiendo que el zigoto o huevo fecundado posea de nuevo un número normal de cromosomas, es decir, 46.
Figura 3. Recorrido que siguen los espermatozoos.
CONDUCTOS
Cuando los espermatozoos abandonan los testículos, deben atravesar sucesivamente el epidídimo, el conducto deferente, el conducto eyaculador y la uretra (fig. 3). Todos estos conductos son pares, a excepción de la uretra.
Epidídimo
El epidídimo es un túbulo largo y apelotonado localizado en el escroto y estrechamente aplicado a los testículos. Está rodeado por una capa de tejido conjuntivo de espesor uniforme que le confiere un contorno bien definido.
El epidídimo sirve como vía de paso para los espermatozoides que se dirigen al exterior. Estos espermatozoos son retenidos en el epidídimo hasta el momento en que se requieren. Durante esta estancia en el epidídimo parece que tiene lugar cierta maduración de los espermatozoos.
Conducto deferente
El conducto deferente es un tubo de pared gruesa que se extiende desde el escroto hasta la cavidad pélvica. Partiendo de la cola del epidídimo, asciende, atraviesa la pared abdominal y alcanza finalmente la cavidad pélvica. Por detrás de la vejiga urinaria se le unen las vesículas seminales, y a continuación desemboca en el conducto eyaculador.
La función del conducto deferente consiste en conducir los espermatozoides desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador. El músculo liso parietal interviene en la ejecución de esta actividad transportadora.
Conducto eyaculador
Es un conducto corto y recto formado por la unión del conducto deferente y el conducto procedente de la vesícula seminal. Atraviesa la glándula prostática y acaba vaciándose en la uretra.
DESCENSO DE LOSTESTICULOS
Durante las fases iniciales del desarrollo fetal los testículos están localizados en la parte posterior de la cavidad abdominal. No obstante, a medida que el embarazo progresa, los testículos bajan, atraviesan la pared abdominal y suelen llegar al escroto antes de que tenga lugar el alumbramiento (fig. 4).
Evidentemente la posición de los testículos fuera de la cavidad abdominal asegura las bajas temperaturas necesarias para que la espermatogénesis tenga lugar de manera adecuada. Si los testículos no descienden, las células que participan normalmente en la espermatogénesis se atrofian y ésta no se produce. Si cuando el niño llega a la pubertad los testículos no han descendido a su posición normal, el problema se agudiza, ya que a partir de esta fase la espermatogénesis constituye una actividad regular de los testículos.
En su descenso, los testículos arrastran consigo sus conductos, de manera que, en el adulto, aunque los testículos se encuentran fuera de la cavidad abdominal, el conducto deferente que procede de cada testículo atraviesa la pared abdominal, penetra en la cavidad del mismo nombre y termina uniéndose a la uretra. El conducto deferente discurre por la pared abdominal a través de un túnel llamado conducto inguinal (fig.3).
Además del conducto deferente, los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios de los testículos atraviesan también el conducto inguinal. Estas estructuras están unidas por tejido conjuntivo, y su conjunto constituye el cordón espermático.
Otra consecuencia que se deriva del descenso testícular es la formación de una cavidad alrededor de cada testículo, como se verá seguidamente (fig. 4). Una proyección de la cavidad peritoneal en forma de dedo sigue a los testículos en su descenso desde la cavidad abdominal. Esta proyección recibe el nombre de proceso vaginal (o proceso vaginal del peritoneo). En circunstancias normales, esta proyección se estrangula y queda completamente separada de la cavidad peritoneal principal, dando lugar a la formación de una nueva cavidad más pequeña que la anterior, denominada cavidad de la túnica vaginalis.
Una parte de esta túnica se halla en contacto directo con I a túnica albugínea de los testículos y se denomina hoja visceral de la túnica vaginalis; otra parte no entra en contacto con el órgano y se denomina 1 hoja parietal de la túnica vaginalis. Lo que acabamos de exponer es de gran importancia anatómica, ya que el conducto inguinal debilita la pared abdominal, la cual puede ceder a causa de una presión intraabdominal elevada.
Por otra parte, puede suceder que el proceso vaginal no se estrangule, facilitando así la herniación del contenido abdominal en el escroto.
Figura 4. Descenso de los Testículos.
GLANDULAS ACCESORIAS
Las glándulas accesorias del hombre son las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales (fig. 5).
Vesículas seminales
Las vesículas seminales son dos glándulas alargadas que se hallan por detrás y debajo de la vejiga urinaria. Estas vesículas se abren a los conductos eyaculadores. Como indica el mismo nombre de vesícula, poseen una pared relativamente delgada y una luz considerable.
Próstata
La glándula prostática es una estructura sólida situada debajo de la vejiga urinaria y alrededor de la porción inicial de la uretra. Se encuentra inmediatamente por delante del recto y es asequible a la palpación por vía rectal. Una parte principal de la próstata se compone de músculo liso y tejido fibroelástico, mientras que el resto está formado por unas 40 glándulas tubuloalveolares. Sus conductos excretorios se abren en la porción prostática de la uretra. En individuos de edad avanzada los alvéolos prostáticos contienen frecuentemente concreciones que suelen ser precipitados de algún producto de secreción, con tendencia a calcificar. Cualquier hipertrofia prostática debida a concreciones u otras causas puede provocar una obstrucción de la porción prostática de la uretra.
Glándulas bulbouretrales
Las glándulas bulbouretrales, o glándulas de Cowper, son dos estructuras muy pequeñas situadas en el diafragma (vaina muscular y fascia sobre las que descansa la glándula prostática; el músculo en cuestión es el esfínter uretral externo). Estas glándulas vierten sus productos de secreción al interior de la porción membranosa de la uretra (fig. 5).
Función. La secreción procedente de estas glándulas se combina con la de los testículos, dando lugar a una mezcla de espermatozoos y líquido viscoso que recibe el nombre de semen.
Las secreciones glandulares sirven de vehículos a los espermatozoides; por otro lado, establecen ciertas condiciones -por ejemplo, un pH alcalino- necesarias para que los espermatozoos puedan desarrollar su actividad de manera adecuada. Cada eyaculación de semen contiene de 100 a 300 millones de espermatozoos.
PENE
El pene es una estructura cilíndrica suspendida de la parte anterior del perineo. Está formado por tres cilindros: dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso más estrecho, rodeados por tejido conjuntivo y piel. El conducto uretral atraviesa toda la extensión del cuerpo esponjo so después de penetrar en él por el bulbo, que es el abultamiento posterior del cuerpo esponjoso mediante el que éste se encuentra unido al diafragma urogenital; el músculo bulbo-esponjoso lo recubre.
El cuerpo esponjoso se engrosa de nuevo en su extremidad anterior para formar el glande. La parte del cuerpo cavernoso que se conecta con la rama del isquión recibe el nombre de rama;
cada rama está recubierta por el músculo isquiocavernoso.
En la terminación libre del pene, la piel forma una especie de manguito alrededor del glande, denominado prepucio, que se elimina con la circuncisión.
Estructura
Cada cuerpo cavernoso se compone de tejido eréctil constituído por cavernas sanguíneas de disposición irregular, rodeadas por un sistema de trabéculas conjuntivas y una envoltura propia, de naturaleza fibrosa, denominada túnica albugínea. El cuerpo esponjoso presenta también estas cavernas sanguíneas.
Estos compartimientos sanguíneos confieren a la superficie cortada de los cuerpos cavernosos una apariencia esponjosa. Cuando los espacios se llenan de sangre, el pene entra en erección.
La eyaculación consiste en la emisión de semen al interior del tracto reproductor femenino.
La eyaculación requiere también la participación del sistema nervioso (reflejo), el cual, al provocar la contracción de la musculatura lisa en las paredes glandulares, permite la expulsión del material de secreción. Después de la eyaculación, el pene se vuelve fláccido; a este estado de flaccidez sigue un corto período de tiempo durante el cual no resultan factibles ni la erección ni la eyaculación.
Tanto la una como la otra son reflejos cuyos centros están localizados en la médula espinal.
La rama aferente de estos reflejos se origina en el pene. Sin embargo, las emociones ejercen una poderosa influencia sobre las acciones reflejas. La influencia emocional se transmite desde el encéfalo hasta la médula espinal a lo largo de las vías nerviosas descendentes.
Así pues, estímulos emocionales adecuados pueden llevar a cabo la erección. Por otro lado, las influencias emocionales son también susceptibles de inhibir la erección. La incapacidad de erección como respuesta a un estímulo adecuado recibe el nombre de impotencia.
GLOSARIO SELECCIONADO DE PATOLOGIA
Fimosis: Afección caracterizada por la imposibilidad de descubrir el glande.
Uretritis: Inflamación uretral que suele obedecer a un proceso de gonorrea.
Orquitis: Inflamación de los testículos. Criptorquidia: Imposibilidad del testículo para descender hasta el escroto; unos testículos que presentan esta alteración son incapaces de producir espermatozoides aunque o puedan fabricar hormonas (testosterona).
Varicocele: Dilatación varicosa de las venas del cordón espermático.
Hidrocele: Acumulación de líquido acuoso en la cavidad de la túnica vaginal.
Adenocarcinoma prostático: Proceso maligno más frecuente en mayores de 65 años.
REVISION
Sistema reproductor masculino.
Sistema integrado por dos testículos, una serie de conductos, glándulas accesorias y el pene.
Testículo. Órgano glandular localizado en el escroto; constituído por túbulos seminíferos que producen espermatozoides y por células intersticiales encargadas de producir testosterona.
Los espermatozoides abandonan los testículos a través de pequeños túbulos que los conducen hasta el epidídimo.
Células de Leydig. Sinónimo de células intersticiales; producen testosterona.
Espermatogénesis. Secuencia de transformaciones y divisiones celulares que dan como resultado la formación de espermatozoides. Durante una de las divisiones (meiosis) el número de cromosomas queda reducido a la mitad.
Epidídimo. Túbulo enrollado localizado en el escroto y estrechamente aplicado a los testículos; en él puede producirse cierta maduración de los espermatozoides.
Conducto deferente. Tubo de pared gruesa que constituye la continuación del epidídimo.
Abandona el escroto, atraviesa el conducto inguinal, penetra en la cavidad pélvica, alcanza la base de la próstata y se convierte en el conducto eyaculador. Este último atraviesa la glándula prostática y penetra en la uretra.
Descenso de los testículos. Los testículos se originan en la cavidad abdominal; durante el desarrollo fetal, se alejan de esta cavidad y descienden hasta ocupar el escroto.
Glándulas accesorias. Dos vesículas seminales (retrovesicales), una glándula prostática (alrededor de la primera porción uretral) y dos glándulas bulbouretrales (en el diafragma urogenital).Todas ellas añaden sus secreciones a la de los testículos.
Pene. Órgano masculino de la copulación. Contiene espacios vasculares que, al llenarse de sangre, permiten que el órgano se ponga rígido y entre en erección. La uretra lo atraviesa en toda su extensión. La emisión refleja de semen a través del pene recibe el nombre de eyaculación.
Semen. Mezcla de secreciones procedentes de los testículos y de las glándulas accesorias.
SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
El sistema reproductor femenino está integrado por los dos ovarios, las dos trompas, el útero, la vagina y los genitales externos. Los ovarios son las glándulas sexuales primarias de la mujer, y producen tanto los óvulos como las hormonas. Las trompas uterinas, el útero y la vagina son estructuras tubulares, todas ellas con luz.
La vagina es el órgano femenino de la copulación; en su interior se deposita el esperma masculino. A continuación los espermatozoides pasan al interior de la cavidad uterina, y desde allí se dirigen a la luz de la trompa de Falopio, donde tiene lugar la posible fecundación del óvulo. El óvulo fertilizado progresa lentamente trompa abajo, en dirección a la cavidad uterina.
A continuación se implanta en la pared del útero, donde se desarrolla hasta que llega el momento del parto. Para que estas fases, que aparecen esquematizadas en la figura 6, se sucedan felizmente, las diversas partes del sistema reproductor femenino involucradas en ellas han de estar óptimamente preparadas. Este estado de preparación óptima se consigue gracias a la acción hormonal correspondiente. Sin embargo este estado no se mantiene siempre sino que se alterna periódicamente con estados sin preparación. El exponente más claro de esta preparación cíclica lo constituye el ciclo menstrual.
OVARIOS:
ESTRUCTURAY FUNCION
Los dos ovarios se encuentran situados muy cerca de la pared lateral de la cavidad pélvica, uno a cada lado. Los ovarios presentan dos funciones principales: producción de hormonas y fabricación de células sexuales femeninas u óvulos.
$e calcula que cada ovario de la recién nacida contiene aproximadamente unos 400.000 folículos primarios. Cada folículo está constituido por una capa simple de células que rodea al futuro óvulo, el cual en esta fase recibe el nombre de oocito primario. (El oogonio es la célula sexual femenina más primitiva; durante la vida fetal se convierte en oocito primario.)
La pubertad o etapa de madurez sexual aparece entre los 10 y los 14 años de edad. Los ovarios incrementan fuertemente la producción de estrógenos, mientras que la adenohipófisis comienza a secretar la hormona estimulante de los folículos (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Bajo esta serie de estímulos algunos folículos progresan a través de cambios sucesivos que dan lugar finalmente a la expulsión de un oocito. Estos cambios o transformaciones constituyen el ciclo ovárico.
Ciclo ovárico (fig. 7)
La duración del ciclo ovárico varía de una persona a otra, e incluso puede hacerlo, en una misma persona, de un ciclo a otro. La duración media es de unos 28 días, e incluye las siguientes etapas o fases:
1. En respuesta a la estimulación, los folículos crecen y adquieren varias capas celulares, mientras que los oocitos experimentan un desarrollo creciente.
2. Se forma un espacio en el que se va acumulando líquido.
3. El crecimiento folicular es más rápido que el del oocito, por lo que éste pasa a colocarse en un borde del folículo rodeado por un grupo de células.
Todos los folículos primarios en estado de actividad experimentan los cambios mencionados;
sin embargo, la velocidad a la que se producen no es igual para todos los folículos. En consecuencia, aparece siempre un folículo que se desarrolla antes que los otros. Este folículo se dirige hacia la superficie del ovario y, al cumplirse el decimocuarto día del ciclo, su pared estalla y expulsa al interior de la cavidad peritoneal el oocito, junto con algunas células adheridas y líquido. Esta expulsión del oocito es la ovulación.
Poco antes de la ovulación, el oocito completa una división reductora de sus cromosomas, que constituye la primera división meiótica. Las dos células hijas reciben cada una 22 cromosomas más un cromosoma X. Las células son de diferente tamaño; la mayor de las dos, el oocito secundario, recibe casi todo el citoplasma de la célula original, mientras que la más pequeña se transforma en un cuerpo polar. Una vez que se ha liberado del oocito, el folículo se transforma en un órgano glándular denominado cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), nombre debido al pigmento que aparece en sus células. Si tiene lugar la fecundación del óvulo, el cuerpo amarillo actúa como una glándula hasta casi la terminación del embarazo. Si, por el contrario, el óvulo expulsado no es fecundado, el cuerpo amarillo degenera, siendo sustituidas sus células epiteliales por tejido fibroso blanco (colágeno), y poco a poco se convierte en una cicatriz blanca denominada corpus albicans (cuerpo blanco).
Los folículos activos que no llegan a madurar experimentan un proceso de degeneración y pasan a denominarse folículos atrésicos. El ciclo ovárico ocurre en ambos ovarios de modo simultáneo, pero sólo uno de los dos libera oocito en cada ciclo.
Hormonas del ciclo ovárico
El comienzo del ciclo ovárico coincide con la producción de FSH y LH por parte del lóbulo anterior de la hipófisis (adenohipófisis). Poco antes del decimocuarto día, los niveles de LH en sangre aumentan espectacularmente.
Este pico secretorio de LH que tiene lugar a mitad del ciclo lleva a cabo la ovulación. Por otra parte, el nivel de estrógenos aumenta y alcanza su máximo poco antes de la ovulación. Estos niveles estrogénicos elevados estimulan la secreción de LH, aumentando la producción hipotalámica del factor que la libera. La situación cambia al producirse la ovulación. El nivel de, estrógenos desciende y el efecto ejercido sobre el hipotálamo se invierte, es decir, se inhibe la producción hipotalámica del factor de liberación de la LH.
La LH, además de desencadenar la ovulación, estimula el desarrollo del cuerpo lúteo en un órgano glandular, cuyo producto de secreción es la progesterona. Un efecto imputable a la progesterona es el de inhibir la producción hipofisaria de LH y FSH. Uno de los efectos principales de la progesterona es el de preparar adecuadamente la matriz para la implantación del huevo fecundado (almacenamiento de substancias nutritivas y rica vascularización); en esta acción la progesterona colabora con los estrógenos. Por otro lado, completa la preparación de las glándulas mamarias iniciada por los estrógenos para la lactancia o producción de leche.
Así se completa el ciclo ovarico.Tras seguir la progresión del oocito a través de las trompas y hacia el interior del útero, pasaremos a describir los acontecimientos paralelos que se producen a lo largo del ciclo uterino.
TROMPAS UTERINAS
(TROMPAS DE FALOPIO, OVIDUCTOS)
Las trompas uterinas son dos conductos, uno derecho y otro izquierdo, que se extienden desde el útero hasta la pared lateral de la pelvis, giran a continuación hacia atrás y abajo y terminan en el ovario (fig. 8 a y b). En parte de su longitud se encuentran suspendidas del ligamento ancho, gracias a un repliegue peritoneal llamado mesosalpinx. La extremidad lateral de la trompa se abre en la cavidad peritoneal. Los márgenes de esta abertura están ocupados por pliegues digitiformes denominados fimbrias.
Estas fimbrias suelen estar en estrecho contacto con el ovario; en realidad, una fimbria puede estar conectada al ovario. Después de la ovulación, el óvulo pasa al interior de la trompa uterina. Como la cavidad uterina comunica con el conducto vaginal y éste, a su vez, con el exterior, la cavidad peritoneal femenina no constituye una cavidad cerrada como en el caso del hombre.
Función
La trompa uterina es el lugar donde suelen encontrarse el óvulo y el espermatozoo. Después de la introducción del semen en la vagina los espermatozoos atraviesan el útero y se dirigen al interior de las trompas uterinas. La fecundación suele producirse en el tercio tubárico superior. El óvulo fertilizado inicia su desarrollo en la trompa y tarda de tres a cuatro días en alcanzar el útero.
UTERO
El útero o matriz es el órgano de la gestación. Es una estructura hueca situada en la cavidad pélvica por detrás de la vejiga y por delante del recto. En la figura 8 aparece ilustrada su estructura global. La porción principal recibe el nombre de cuerpo; la extremidad redondeada libre se denomina fondo y la porción inferior más estrecha, cuello o cérvix. El útero presenta una cavidad estrecha que en el cuello recibe el nombre de conducto o canal cervical. Los dos extremos de este canal se denominan orificio interno y orificio externo, respectivamente. La cavidad uterina comunica con la luz de las dos trompas y con el canal vaginal. La unión entre el útero y la vagina se caracteriza por la proyección del cervix en la porción superior de la vagina; puede visualizarse con la ayuda del espéculo.
Ligamentos
El útero se asocia con numerosos ligamentos; no obstante estos ligamentos no son comparables a los del sistema esquelético. Estos últimos son haces gruesos de fibras colágenas paralelas mientras que los ligamentos relacionados con los órganos pelvianos son muy a menudo simples repliegues peritoneales.
Los ligamentos del útero son: dos ligamentos anchos, dos ligamentos redondos, dos ligamentos uterosacros, dos ligamentos cardinales, un ligamento anterior y otro posterior.
Estructura
La pared uterina está constituida por tres capas:
1. Una membrana mucosa interna denominada endometrio.
2. Una gruesa capa media integrada por tejido conjuntivo y músculo liso, llamada miometrio.
3. Una capa externa de tejido conjuntivo que está recubierta en parte por peritoneo.
El endometrio está revestido por células epiteliales cilíndricas que descansan sobre tejido conectivo bastante rico en células. Este epitelio cilíndrico posee grupos diseminados de células ciliacas. A partir de él se extienden numerosas glándulas por toda la mucosa.
El endometrio es extremadamente sensible a la acción de las hormonas ováricas, y en respuesta a los ciclos de actuación hormonal experimenta considerables cambios que se analizarán en el apartado sobre el ciclo uterino.
Función del útero
La fecundación del óvulo suele producirse en el tercio superior de la trompa uterina. El óvulo fecundado, denominado zigoto, comienza a desarrollarse y desciende al interior del útero.
Aproximadamente 6 días después de la fecundación, el huevo se implanta en la pared uterina y se aloja en el endometrio, donde tendrá lugar su desarrollo posterior. Para que la implantación acontezca de manera adecuada, el endometrio debe encontrarse en un estado de preparación óptima. Después de la invasión del endometrio, aparece una acción recíproca entre el tejido embrionario y el materno que da como resultado la formación de la placenta.
La placenta proporciona al feto el oxígeno y los nutrientes necesarios para su crecimiento; por otro lado, intercambia productos de desecho del metabolismo fetal, tales como el dióxido de carbono y urea, a la circulación materna, y también elabora hormonas. Finalmente, el útero evacua el feto completamente desarrollado.
Ciclo uterino
La mucosa uterina no se encuentra siempre preparada para la recepción de las células embrionarias, sino que experimenta una serie de transformaciones periódicas que constituyen el ciclo uterino (fig. 9 a). En este ciclo existe un determinado período de tiempo en el que es posible la implantación. Si ello no ocurre, se pierde el estado de preparación y el endometrio se descama. Esta descamación endometrial constituye el flujo menstrual. (El ciclo uterino también se denomina ciclo menstrúan
El momento en que aparece el primer ciclo uterino se designa con el nombre de menarquía.
Los ciclos ováricos y uterinos continúan hasta que la mujer llega a los cuarenta años. A partir de los 45-50 años de edad, el ciclo sexual suele hacerse irregular para acabar cesando por completo, momento que se denomina menopausia.
El ciclo uterino puede dividirse en tres fases, comenzando con el primer día del flujo menstrual:
1) menstruación;
2) fase proliferativa o preovulatoria; y 3) fase secretoria o postovulatoria.
Menstruación
El primer paso en la destrucción del epitelio tiene lugar cuando los vasos sanguíneos del endometrio se constriñen, estallan y desorganizan el tejido. Se desprenden placas de endometrio y se produce hemorragia procedente de los vasos sanguíneos rotos. Esta sangre no coagula y unos 35 ml se pierden en un período de 3 a 5 días. Esta sangre se mezcla con porciones de tejido empapadas de sangre que pueden parecer coágulos.
Figura 9 a Fase proliferativa
Esta fase ocurre simultáneamente con la etapa folicular del ovario. Durante este período, y gracias a la secreción ovárica de estrógenos, el endometrio experimenta profundas transformaciones. La superficie uterina se repara, las glándulas endometriales se desarrollan y el tejido conjuntivo prolifera de nuevo.
Todo ello contribuye a aumentar conciderablemente el espesor del endometrio. Además, el endometrio es preparado para la siguiente fase del ciclo uterino. Si no fuera por la acción de los estrógenos, el endometrio no respondería a la progesterona, hormona responsable de los cambios que aparecen durante la fase secretoria. La ovulación tiene lugar cuando termina la fase proliferativa y empieza la fase secretoria.
Fase secretoria
Esta etapa ocurre de manera simultánea con la fase del ciclo ovárico correspondiente a la formación del cuerpo lúteo. Durante este período, el cuerpo lúteo segrega progesterona, pero los ovarios continúan produciendo estrógenos. La progesterona lleva a cabo diversas transformaciones en el endometrio, facilitadas por la acción estrogénica.
Las glándulas aumentan de tamaño y se vuelven mucho más tortuosas. El grosor del endometrio sufre un nuevo incremento que permite la viabilidad de una posible implantación.
Esta fase termina al cesar la secreción de progesterona por parte del cuerpo lúteo. Privado de un so
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Figura 10. Órganos reproductores femeninos; corte sagital.
porte hormonal, el endometrio comienza otra vez a descarnarse y aparece de nuevo la menstruación.
Revisión de las interrelaciones hormonales (fig. 9 b)
1. Coincidiendo con el inicio de la pubertad, el organismo incrementa su producción de estrógenos. También se estimula la secreción hipofisaria de FSH y LH.
2. La FSH y la LH provocan la maduración de los folículos ováricos; el pico secretorio de LH desencadena la liberación de un oocito.
3. Bajo la acción de la LH, el folículo roto se transforma en el cuerpo lúteo, que comienza a producir progesterona.
4. Los estrógenos y la progesterona ejercen un efecto inhibitorio sobre la secreción de FSH y LH, que se ve así disminuida.
5. Si no se produce la fecundación del oocito liberado, el cuerpo lúteo degenera y se fibrosa (corpus albicans), y el endometrio se ve privado de su soporte hormonal.
6. Al disminuir la secreción de progesterona, cesa la inhibición que ésta ejercía sobre la producción de FSH y LH, de manera que ambas substancias aumentan otra vez sus niveles en sangre.
VAGINA
La vagina es un conducto muy extensible localizado por detrás de la uretra y la vejiga urinaria y por delante del recto y conducto anal. El ángulo que forman la vagina y el útero se aproxima mucho a un ángulo recto (fig. 10). Cerca de este orificio angular la vagina se constriñe un poco al atravesar el diafragma urogenital. La abertura externa de la vagina se encuentra entre los labios menores, por detrás del orificio uretral. En la mujer virgen, el orificio vaginal puede estar parcialmente cerrado por una membrana denominada himen.
Las paredes de la vagina se encuentran directamente aplicadas una sobre otra, de manera que en un corte transversal la luz o cavidad vaginal aparece en forma de hendidura transversal.
Más próxima al orificio vaginal, esta luz puede adoptar una forma parecida a una H.
Figura 11. Genitales externos.
La superficie vaginal presenta, tanto en su pared anterior como en la posterior, dos prominencias longitudinales que se denominan columnas de la vagina. Además de estas dos columnas longitudinales, existen numerosos pliegues transversales llamados arrugas, entre los cuales aparecen surcos de profundidad variable. Las columnas y las arrugas vaginales se diferencian cada vez menos a medida que la mujer envejece y/o después de varios partos.
Función: Es el órgano de la copulación en la mujer; en el parto, es la última parte del canal del parto.
GENITALES EXTERNOS
Los genitales externos comprenden el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo de la vagina (fig. 11). Este conjunto recibe también la denominación de vulva o pudendum.
Monte de Venus
El monte de Venus es una eminencia situada delante de la sínfisis del pubis. Está constituida principalmente por tejido graso y después de la pubertad se cubre de vello.
Labios mayores
Los labios mayores son dos repliegues alargados que comienzan en el monte de Venus y se dirigen hacia abajo y atrás. Contienen fundamentalmente tejido graso y terminaciones del ligamento redondo. Sus caras laterales se cubren de vello después de la pubertad, y sus caras internas, lisas y húmedas, están muy en contacto una con otra, ocultando el resto de los genitales externos. Las dos extremidades se unen entre sí en la línea media y forman dos comisuras: la comisura anterior y la comisura posterior. Esta última se encuentra delante del
ano y puede no presentar la forma de ninguna estructura conectiva especial. El espacio situado entre los labios mayores, o hendidura interlabial, contiene el resto de los genitales externos.
Labios menores
Los labios menores son dos pequeños repliegues cutáneos situados entre los labios mayores.
Establecen los límites del vestíbulo vaginal situado entre ellos. Los labios menores son húmedos y lisos, y carecen de tejido graso. Por lo general se encuentran ocultos por los labios mayores, excepto en la infancia y después de la menopausia, ya que durante estas etapas los labios mayores contienen menos tejido graso y son, en consecuencia, más pequeños. Por delante, cada labio se divide en dos partes, una externa y otra interna. La porción externa se extiende por delante del clítoris para formar el prepucio del clítoris, donde los dos labios se reúnen. Por detrás del clítoris, la porción interna de cada labio se encuentra con la del lado opuesto para formar el frenillo del clítoris. Posteriormente, los labios conectan entre sí mediante un repliegue cutáneo denominado frenillo labial.
Clítoris
El clítoris es el homólogo del pene masculino, pero, a diferencia de éste, no esta atravesado por el conducto de la uretra. Es una estructura, pequeña en forma de C, constituida fundamentalmente por tejido eréctil capaz de hipertrofiarse cuando se llena de sangre. La extremidad libre del clítoris recibe el nombre de glande, mientras que el resto del órgano constituye el cuerpo. Gran parte del clítoris permanece oculta por el prepucio.
En su extremidad proximal, el cuerpo del clítoris se une a dos raíces, cada una de las cuales está conectada a un hueso ilíaco. Las raíces se componen de tejido eréctil y están cubiertas por músculos isquiocavernosos. El glande del clítoris está en conexión con una fina franja de tejido que se extiende hacia atrás y que, a su vez, está en conexión con el bulbo. El bulbo del clítoris difiere del bulbo del pene en que presenta una hendidura que permite el paso de la uretra y la vagina. El bulbo es un masa de tejido erectil cubierta por el músculo bulbocavernoso. Está situado bajo la piel de vestíbulo, una de sus mitades a cada lado de orificio vaginal. Por este motivo se denomina también bulbo vestibular. A excepción del clítoris, la situación de las estructuras mencionadas es profunda, por lo que no resultan evidentes.
Vestíbulo vaginal
El vestíbulo vaginal es el espacio situado entre los labios menores. La uretra y la vagina se abren en el interior de este espacio, el orificio uretral delante y el vaginal detrás. El orificio uretral es ligeramente elevado e irregular. El orificio vaginal varía algo más, según la estructura del himen. Este es un repliegue de membrana mucosa que aparece en el orificio vaginal y puede formar un tabique parcial o completo en esta abertura. En ocasiones puede faltar de todo. El himen que forma un tabique completo en el orificio vaginal se denomina himen imperforado, y puede presentar o no pequeñas perforaciones. El himen se rompe casi siempre durante la copulación, tras la cual persisten pequeñas y redondeadas elevaciones denominadas carúnculas himeneales. Sin embargo, la copulación y la fecundación pueden ser factibles sin necesidad de romper el himen, el cual, en este caso, permanece intacto hasta que llega el momento del primer parto.
Las glándulas que se abren en el suelo vestibular son las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartholin), las menores y las parauretrales. Estas glándulas humedecen y lubrifican las superficies que contienen sus aberturas. Las glándulas de Bartholin son dos, y sus conductos se abren uno a cada lado del orificio vaginal. Las restantes glándulas son más pequeñas y sus conductos no suelen detectarse a simple vista. La importancia de todas estas glándulas estriba en que pueden infectarse con microbios que dan origen a enfermedades venéreas.
GLANDULAS MAMARIAS
Las glándulas mamarias se desarrollan, al igual que las glándulas exocrinas, a partir de la piel.
Cada mama se compone aproximadamente de 15 a 20 lóbulos, es decir, de grupos de células secretoras unidos a un conducto excretor principal (fig. 12).
Figura 12. Glándula mamaria.
En la superficie los conductos se abren en el pezón. Este, a su vez, aparece rodeado por un anillo cutáneo muy pigmentado denominado areola. Las glándulas mamarias presentan diferencias considerables según los distintos estados funcionales en que se encuentren. En la mama dispuesta para la lactancia las, ramas terminales de la glándula se disponen en forma de alveolos, los cuales vierten sus productos al interior de los conductos. En la glándula no lactante, las ramas terminales aparecen como túbulos pequeños y vacíos.
Entre los elementos epiteliales de la glándula se encuentra tejido conjuntivo y una gran cantidad de tejido adiposo. Una parte de este tejido conjuntivo aparece en forma de haces fibrosos compactos (colágena), que se extienden desde la dermis cutánea hasta el interior del parénquima glándular. Estas prolongaciones de tejido fibroso reciben el nombre de ligamentos de Cooper. En presencia de una lesión mamaria que ocupa espacio, puede aparecer una serie de hoyuelos en la zona cutánea donde estos ligamentos impiden la expansión de la piel.
FECUNDACION
El oocito secundario suele ser fecundado en la trompa uterina. Un solo espermatozoide penetra en su interior y, una vez que ha penetrado, la membrana ovular impide la entrada de otros espermatozoides. Normalmente cada ovulación libera un solo oocito, aunque en ocasiones se produce la rotura de dos folículos; si ambos oocitos liberados son fecundados, los recién nacidos son gemelos idénticos (proceden de un solo huevo o monoovulares).
El oocito secundario experimenta otra división celular en el momento de la fecundación; se trata de la segunda división meiótica. El citoplasma vuelve a dividirse de forma desigual. La
célula hija, que recibe la mayor parte de aquél, se denomina óvulo; la otra célula hija recibe el nombre de cuerpo polar, y no desempeña papel alguno en la reproducción. El núcleo del óvulo se fusiona a continuación con el núcleo del espermatozoo, con lo que el zigoto o huevo fecundado vuelve a poseer un número normal de cromosomas, o sea 46.
El oocito secundario puede ser fecundado en un período aproximado de 24 horas después de la ovulación; los espermatozoos, por su parte, son capaces de fecundarlo en un período similar de tiempo. Diversos factores, entre los que se encuentran la acidez propia de las secreciones vaginales y el moco del cervix uterino, parecen actuar en contra de una posible fecundación.
Así, el moco obstruye ordinariamente el paso de los espermatozoos. Sin embargo, cuando se aproxima el momento de la ovulación, el moco pierde viscosidad, lo cual no hace sino facilitar el paso de los espermatozoos. Por otro lado, el gran número de espermatozoos liberados con una sola eyaculación aumenta considerablemente la posibilidad de la fecundación.
Además, en el semen existen ciertos componentes que tienden a facilitar esta posibilidad. Por ejemplo, las prostaglandinas, al estimular la motilidad del tracto reproductor femenino, facilitan probablemente el movimiento de los espermatozoides en dirección al oocito.
Los anticonceptivos orales contienen estrógenos, progesterona o ambos. En cantidades adecuadas, estas hormonas inhiben la producción de LH.A consecuencia de ello, los niveles de LH descienden y fa ovulación no puede llevarse a cabo. Así pues, la acción de los anticonceptivos orales consiste en suprimir la ovulación.
Los estrógenos y los progestágenos poseen asimismo otros efectos sobre los diversos tejidos del organismo, algunos de los cuales no están aún perfectamente aclarados.
FARMACOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINOY MASCULINO
Los ovarios y los testículos además de producir gametas segregan hormonas (principalmente estrógenos y andrógenos respectivamente). La secreción de estrógenos (principalmente estradiol) y andrógenos (principalmente testosterona) requiere gonadotrofinas (LH y FSH) que son hormonas liberadas de la hipófisis anterior. La liberación de LH y FSH es a su vez controlada por el hipotálamo, el cual libera pulsos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH).
En los testículos los espermatozoides se producen en los túbulos seminíferos por un proceso que requiere tanto de la FSH como de la testosterona. Esta última hormona es sintetizada en las células intersticiales en respuesta a la LH. La testosterona ocasiona los cambios que aparecen en la pubertad normal del varón. Los andrógenos se utilizan principalmente como terapia de reemplazo en adultos castrados o en hombres que sufren hipogonadismo debido a una enfermedad hipofisaria o testicular. La testosterona es rápidamente inactivada por el hígado después de su administración oral, pero los andrógenos sintéticos son activos por vía oral. Los esteroides anabólicos tienen relativamente poca adividad androgénica y son utilizados para intentar incrementar la síntesis proteica después de intervenciones quirúrgicas mayores y en enfermedades debilitantes crónicas. Los principales efectos adversos de los andrógenos, y en menor medida de los esteroides anabólicos, son la masculinización en las mujeres y niños prepúberes y la supresión de la FSH y la LH.
En el ovario la FSH (y la LH) estimulan el desarrollo folicular y la síntesis del estradiol por las células granulosas del folículo. En los inicios de la fase folicular, el bajo nivel de estradiol sanguíneo ejerce un efecto negativo por retroalimentación sobre la FSH, asegurando de ese modo que sólo madure el folículo dominante. En la mitad del ciclo, los niveles de estradiol son altos y esto tiene un efecto positivo por retroalimentación sobre la secreción de la LH lo que lleva al "pico de LH" que produce la ovulación. Estos efectos retroalimentadores del estradiol se ejercen sobre el hipotálamo (cambiando la cantidad de GnRH segregada) y sobre la glándula hipófisis (alterando su respuesta a la GnRH). El folículo desprendido (D) se transforma en el cuerpo lúteo (E) que segrega estrógenos y progesterona hasta el fin del ciclo.
Durante la fase folicular del ciclo los estrógenos estimulan la proliferación endometrial. En la fase luteal, el incremento en la liberación de progesterona estimula la maduración y el desarrollo glándular del endometrio que luego se desprende en el curso de la menstruación.
Los estrógenos tienen muchos efectos. Se utilizan como terapia de reemplazo en el hipogonadismo primario y en las mujeres posmenopáusicas para prevenir los calores, la
vaginitis atrófica y la osteoporosis. También se ulilizan para tratar ciertos trastornos menstruales (por ejemplo, dismenorrea espasmódica) y combinados con progestágenos como anticonceptivos. Los progestágenos se utilizan principalmenle para la anticoncepción hormonal.
La GnRH (hormona liberadora de gonadotrofina) es un decapéptido que estimula la liberación de la FSH y la LH por la hipófisis anterior. Las infusiones pulsátiles de GnRH se utilizan para tratar el hipogonadismo hipotalámico. La GnRH fue originalmente conocida como LHRH (hormona liberadora de la hormona luteinizante).
La LH (hormona luteinizante) y la FSH (hormona foliculoestimulante) son glucoproteinas producidas por la hipófisis anterior. Regulan la función gonadal.
INFERTILIDAD
En las mujeres anovulatorias la infertilidad puede superarse siempre que el ovario sea capaz de producir un óvulo maduro y los esteroides apropiados.
El clomifeno es un antiestrógeno que actúa inhibiendo la retroalimentación inhibitoria que los estrógenos ejercen sobre la liberación de FSH y LH.
Las gonadotrofinas son utilizadas en las mujeres que carecen de función hipofisaria adecuada y no responden a la terapia con clomifeno. El tratamiento se inicia con inyecciones diarias de menotrofina seguidas de 1 o 2 grandes dosis de gonadotrofina coriónica (HCG). Un 20-30% de los embarazos resultan en nacimientos múltiples. En los hombres, las gonadotrofinas se administran para estimular tanto la espermatogénesis como la liberación de andrógenos.
TESTOSTERONA
El andrógeno humano más importante es la testosterona. Cerca del 2% de la testosterona plasmática se encuentra libre y es convertida a dihidrotestosterona en la piel, la próstata, las vesículas seminales y el epididimo.
Efectos. En la pubertad los andrógenos pro'ducen el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculinos. En el hombre adulto, grandes dosis suprimen la liberación de gonadotrofinas y ocasionan cierta atrofia del tejido intersticial y de los túbulos testiculares.
En las mujeres, los andrógenos producen cambios similares a los que se ven en el varón prepúber.
ESTROGENOS
El estradiol es el principal estrógeno liberado por el ovario humano. Los estrógenos sintéticos son más efectivos luego de la administración por vía oral.
Efectos adversos (ver anticonceptivos orales). La administración continua de estrógenos por períodos prolongados puede provocar hiperplasia endometrial anormal, sangrado anormal y se asocia con una creciente incidencia de car cinoma del endometrio. Cuando se administra un progestágeno con el estrógeno, hay menor incidencia de carcinoma endometrial.
PROGESTAGENOS
Los progestágenos se utilizan para la anticoncepción hormonal y para producir supresión ovárica por largos plazos con otros fines (por ejemplo, dismenorrea, endometriosis, hirsutismo y trastornos menstruales cuando los estrógenos están contraindicados).
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Las píldoras combinadas contienen estrógenos y progestágenos. Se toman durante 20-21 días y se suspenden durante 6-7 días para permitir la hemorragia menstrual.
Las píldoras de mini-progestágenos contienen una baja dosis de progesterona y se toman continuamente. Sólo se utilizan dos estrógenos: el mestranol y el etinilestradiol. Ambos compuestos tienen un grupo acetileno en la posición 17-α que parece retardar el metabolismo hepático. Se utiliza una gran variedad de progestágenos sintéticos, la mayoría de los cuales son derivados de la 19-nortestosterona.
Mecanismo de acción
Las píldoras combinadas inhiben por retroalimentación el hi potálamo, suprimiendo la GnRH y, en consecuencia, la secreción de gonadotrofinas plasmáticas, bloqueando por ello la ovulación. Estas drogas además, vuelven al endometrio no receptivo a la implantación, alteran la motilidad de las trompas de Falopio y modifican la composición del moco cervical.
Estos últimos efectos también son producidos por los mini-progestágenos y parecen ser la base de su acción anticonceptiva ya que sólo bloquean la ovulación en aproximadamente 25% de las mujeres. La menstruación a menudo cesa inicialmente con la administración de miniprogestágenos, pero generalmente reaparece con la administración prolongada. Sin embargo, la extensión y duración de la hemorragia son muy variables.
Efectos adversos
Efectos adversos no graves ocurren tanto con las píldoras combinadas como con los miniprogestágenos. Estos incluyen interrupción del sangrado menstrual, aumento de peso,
alteraciones de la libido, dolor en los senos, cefaleas y náuseas. Las píldoras combinadas también pueden producir hirsutismo, infecciones vaginales por hongos y depresión. Un 20-30%
de las mujeres experimentan alguno de estos efectos y 10-15% abandona las píldoras por esa causa. En general la incidencia de efectos adversos es menor con los mini-progestágenos pero la amenorrea y las irregularidades menstruales son las principales quejas contra estas drogas.
Los efectos colaterales serios son raros. Incluyen ictericia colestática y aumento de 6-8 veces en la incidencia de enfermedades tromboembólicas, de las cuáles los estrógenos son, aparentemente, responsables.
QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLASICA
El estilbestrol es utilizado en el tratamiento del carcinoma prostático con metástasis, produciéndose una regresión temporaria en aproximadamente un 80% de los pacientes. Las alternativas a los estrógenos son la ciproterona (un antiandrógeno) y los análogos de la CnRH.
Los antagonistas estrogénicos, especialmente el tamoxifeno, son utilizados en el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas que padecen cáncer de mama.
GLOSARIO SELECCIONADO DE PATOLOGIA
Quiste ovárico. Los quistes de retención son estructuras glandulares dilatadas, tales como folículos dilatados. Los quistes neoplásicos son tumores quísticos.
Fibroma ovárico. Tumor ovarico, benigno, sólido y bien circunscripto.
Hiperplasia del endometrio. Crecimiento del tejido endometrial que obedece, en general, a una producción excesiva de estrógenos, como en el caso de la persistencia de un folículo maduro. Suele ocurrir con mayor frecuencia después de los treinta y cinco años de edad, y a menudo en las proximidades de la menopausia.
Pólipo cervical. Crecimiento benigno de la mucosa cervical de naturaleza pediculada. La inflamación de un pólipo puede provocar la aparición de hemorragia o de "manchas"
intermenstruales.
Pólipo endometrial. Idéntico al pólipo cervical pero localizado ahora en el cuerpo del útero.
Fibromioma. Tumor benigno de la pared uterina que incluye el crecimiento de las células musculares lisas.
Tumor fibroso (del útero). Idéntico al fibromioma. Mioma uterino. Idéntico al fibromioma.
Salpingitis. Inflamación de las trompas uterinas que suele deberse a infección gonocócica.
Embarazo ectópico. Embarazo caracterizado por la implantación del zigoto en algún lugar fuera del endometrio, por ejemplo en la trompa.
Mola hidatiforme. Masa carnosa formada por la degeneración quística de la placenta, en la cual los quistes placentarios recuerdan una masa de cuerpos arracimados. Conduce inexorablemente al aborto.
Corioepitelioma. Tumor procedente del tejido coriónico dotado de una gran malignidad, aunque poco frecuente.
Toxemia del embarazo. Estado caracterizado por retención de líquidos, albuminuria e hipertensión. Su etiología no está clara, pero suele poderse controlar la situación. Su presencia complica extraordinariamente el embarazo.
REVISION
Sistema reproductor femenino. Sistema integrado por dos ovarios, dos trompas, el útero, la vagina y los genitales externos.
Ovarios. Localizados cerca de las paredes laterales de la cavidad pélvica. Se componen de muchos oocitos primarios, folículos en desarrollo durante la primera mitad del ciclo ovárico y cuerpo lúteo durante la segunda mitad del ciclo. El cuerpo lúteo persiste como tal durante el embarazo. Los ovarios producen estrógenos, progesterona y óvulos.
Ciclo ovárico. Período cíclico de los ovarios que presenta una duración aproximada de 28 días. Durante la primera mitad del ciclo algunos oocitos primarios experimentan diversos cambios evolutivos. Un folículo se rompe y proporciona un oocito secundario maduro. Durante la segunda mitad del ciclo, los restos del folículo roto se convierten en el cuerpo lúteo.
Ovulación. Expulsión de un oocito por parte del ovario al cumplirse la mitad del ciclo. El oocito expulsado es viable durante unas 24 horas.
Folículos ováricos. Folículos que se encuentran en proceso de desarrollo. Están presentes durante la primera mitad del ciclo ovárico y se encargan de la producción de los estrógenos.
Cuerpo lúteo. Componente endócrino del ovario presente durante la segunda mitad del ciclo.
Produce progesterona.
Cuerpo lúteo del embarazo. Durante el embarazo el ciclo ovárico desaparece, pero el cuerpo lúteo persiste.
Control hormonal del ciclo ovárico. La FSH estimula el desarrollo y la actividad de los folículos ováricos. La LH colabora con la FSH en la estimulación folicular y el pico secretorio de LH que aparece a la mitad del ciclo lleva a cabo la ovulación. A continuación la LH estimula el desarrollo y la actividad del cuerpo lúteo.
Trompas uterinas (trompas de Falopio, oviductos). Son dos conductos que se extienden desde la vecindad de un ovario hasta el útero. Se abren en la cavidad peritoneal, reciben el oocito y lo conducen hacia la cavidad uterina. Después del coito, los espermatozoos se encuentran con el oocito en las trompas (si ha te nido lugar la ovulación) y aparece la fecundación. El óvulo fertilizado continúa entonces si camino hacia la cavidad uterina.
Utero. Organo a cuyo nivel tiene lugar el desarrollo fetal. Se compone de un cuerpo, un fundus y un cervix. La cavidad uterina conecta con las dos trompas y se abre al interior de la vagina. Estructura: tres capas: endometrio (mem brana mucosa), miometrio (capa muscular) y una capa externa de tejido conjuntivo o serosa.
Ligamentos del útero. Dos ligamentos anchos (se extienden como láminas hacia los lados de la cavidad pélvica), dos ligamentos redondos, dos ligamentos úterosacros, dos ligamentos cardinales (contienen los vasos sanguíneos) y, finalmente, un ligamento anterior y posterior, cada uno de los cuales es un repliegue del peritoneo.
Ciclo uterino (ciclo menstrual). Cambios que se suceden en el útero de manera cíclica y durante los cuales este órgano alcanza un estado de preparación óptima para la implantación del óvulo fecundado. Si no se produce la fecundación del óvulo, la mucosa uterina se descama. Etapas o fases: menstruación, fase proliferativa (preovulatoria) y fase secretoria (postovulatoria).
Regulación hormonal del ciclo uterino. Después de la menstruación, los estrógenos provocan una serie de cambios que caracterizan la fase proliferativa, concretamente la regeneración y el crecimiento de la mucosa uterina. La progesterona es responsable de los cambios que aparecen durante la fase secretoria y que están encaminados a dejar al endometrio listo para la implantación.
Vagina.Organo femenino de la copulación. Situada detrás de la uretra y ante el recto y conducto anal. Después de la gestación actúa como canal del parto.
Genitales externos. Monte de Venus, labios mayores y menores, clítoris y vestíbulo de la vagina.
Glándulas mamarias. Glándulas secretoras de leche contenidas en la fascia superficial de la región pectoral.
Período de gestación. Período de una duración aproximada en 266 días, durante el cual tiene lugar el desarrollo y formación del nuevo ser. El inicio de este período se sitúa el día de la fecundación.
Período de embarazo. Dura aproximadamente unos 280 días, contando a partir del primer día de la última menstruación.
División del período gestacional. Tres períodos: preembrionario, embrionario y fetal.
Período preembrionario. Dura tres semanas. Cuando finaliza, el cigoto se encuentra enclavado en el endometrio, la formación de la placenta ha comenzado y las tres hojas germina tivas embrionarias (ectodermo, mesodermo y endodermo) están ya presentes.
Estas hojas dan origen a los tejidos y órganos.
Período embrionario. Dura unas 5 semanas (de la 4' a la 8a). Los tejidos y órganos toman forma. Al finalizar, los órganos corporales han sido delineados y el embrión posee la apariencia de un ser humano en miniatura.
Período fetal. Comprendido entre el tercer mes de gestación y el final de ésta. Incluye el crecimiento y el desarrollo final de los distintos sistemas orgánicos.
Placenta. Organo situado sobre la pared uterina que establece contacto con el feto a través del cordón umbilical. Está constituida por las vellosidades coriónicas, el corión y la decidua basa¡ del útero. El corión y las vellosidades corionicas derivan de las células trofoblásticas del embrión.
Cavidad amniótica. Cavidad llena de líquido en el cual está contenido el feto. Se origina a partir del trofoblasto preembriónico. El amnios (y el corión al cual se ha fusionado) constituye la membrana fetal. Es expulsado, junto con la placenta, después del alumbramiento.
Circulación fetal. Incluye dos arterias umbilicales y una vena umbilical, la cual discurre entre la placenta y el feto; además comprende tres derivaciones o shunts fetales: foramen oval, conducto arterioso y conducto venoso. La siguiente ruta es la que sigue la mayor parte de la sangre: vena umbilical conducto venoso vena cava inferior ――― > aurícula derecha
――― > foramen oval aurícula izquierda ――― > ventrículo izquierdo ――― > aorta ascendente
――― > cayado de la aorta ――― > tres ramas principales destinadas a la región cefálica.
Desde la región cefálica y a través de la vena cava superior ――― > aurícula derecha ――― >
ventrículo derecho ――― > tronco de la pulmonar ――― > conducto arterioso ――― > aorta torácica descendente ――― > aorta abdominal ――― > arterias ilíacas primitivas-go arterias umbilicales.
Hormonas placentarias. Gonadotropina coriónica, somatotropina coriónica, estrógenos y progesterona.
Gonadotropina coriónica (GCH). Producida en fases muy tempranas por el trofoblasto, detectable durante la primera o segunda semana después de la primera "falta" de la regla. Su detección constituye la base en que se apoyan los tests de embarazo; sus niveles van descendiendo progresivamente a medida que el embarazo progresa.
Somatotropina coriónica. Cuando se acerca el final del embarazo, interviene en el desarrollo de las glándulas mamarias.
Estrógenos placentarios. Aseguran el mantenimiento de los niveles estrogénicos en la sangre materna durante el último período del embarazo. Su producción tiene lugar en colaboración con el propio reto. Unos niveles estrogénicos anormales en la sangre materna pueden servir de indicación acerca de la existencia de un riesgo fetal.
Progesterona placentaria. Asegura el mantenimiento de los niveles de progesterona en sangre materna durante la última fase del embarazo.
