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Emergencias Hipertensivas. Semestre Cardiovascular Julio 2018

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(1)

Emergencias Hipertensivas

Semestre

Cardiovascular Julio 2018

Dr. Leandro Moraes

(2)

Crisis Hipertensiva

Introducción de los nuevos antihipertensivos

ha descendido su prevalencia de 7 a 1%

(en el total de pacientes hipertensos)

Hipertension arterial en el postoperatorio de cirugía carotídea, cardíaca (suturas) Escenarios clínicos en los cuales la

presión arterial sistólica y diastólica se

elevan rápida y severamente, usualmente

> 180/120 mmHg

(3)

Crisis Hipertensiva

(4)

Crisis hipertensiva

No es igual a

normalización

(5)

Limitaciones del umbral de presión arterial

La rapidez del ascenso tensional puede ser más importante que el valor máximo alcanzado

Pacientes hipertensos crónicos pueden

tolerar elevadas cifras de PA sin evidencia de lesión aguda de órgano blanco

(6)

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

VARIACIONES

DURANTE LA INJURIA AGUDA, EN UN

MISMO PACIENTE, MOMENTO A MOMENTO

IMPLICANCIAS:

MONITOREO

TERAPÉUTICAS (VULNERABILIDAD)

Ajustes en las resistencias cerebrovasculares

Isquemia

Hiperemia

Edema celular

Lesión de la BHE Edema

Vasogénico

Lassen (1959)

(7)

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

Hipoperfusión-isquemia

(8)

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

Más o menos alterada

(9)

Autorregulación Cerebral

(10)

Ateromatosis Carotídea

Reserva

Vasomotora

(11)

Fisiología Flujo Coronario

(12)
(13)

Objetivo General

Descenso gradual en minutos a horas (<1- 2hs) de la PA

No se procura la normalización*

Se realiza un descenso aprox. de 20% de la PAM (15% PAD) de la cifras de partida

Bajo estricto monitoreo de la tolerancia

* La disección aguda de Ao es una excepción

(14)

Fisiopatología

Rol del endotelio en la modulación del tono vasomotor

Oxido nítrico

Angiotensina II

Cascada inflamatoria

Disfunción endotelial y aumento de la permeabilid endotelial, agregación plaquetaria, microtrombosis

Activación del SRAA

(15)

Abordaje del paciente crítico

(16)

HTA “reactiva”

(17)

HTA “reactiva”

(IEA)

Hipertensión Intracraneana

Imagen actual

Monitoreo PIC Tratamiento a ciegas DTC

Eco VNO

Osm HV BBT DSC DL

(18)

(preeclampsia-eclampsia)

(19)

Antihipertensivos: evidencia

(20)

Nifedipina S/L perimida

“Impredecible”

(21)

Estados Hipertensivos del Embarazo

> 20 SEG

Proteinuria o elementos de severidad

Binomio materno - fetal

(22)

Diagnóstico

(23)

Criterios de severidad

Hipertensión en embarazo (2013)

Injuria

Panendotelial

(24)

Eclampsia

Sulfato de magnesio

(25)

Control de la PA

Preeclampsia-Eclampsia

(26)

Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología 2014

(27)

Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología 2014

(28)

Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología 2014

(29)

HTA severa: objetivo PA 150/80, 160/110 (105)

Fármacos: labetalol iv, nifedipina v/o, hidralazina iv

No usar IECA y ARA II

Sulfato de magnesio no debe usarse como antihipertensivo aislado

(30)

Preeclampsia severa-Eclampsia

Interrupción del embarazo

(<24, 24-34,>34)

(31)
(32)
(33)

Sindromes aórticos agudos

(34)
(35)

AngioTC con reconst 3D Y Multiplanar

(36)

Paraclínica

ETE

AngioTC

AngioRM

(37)

Clasificación

Implicancias terapéuticas

(38)

Tratamiento

Control de la contractilidad y presión arterial

Betabloqueantes y vasodilatores

(39)

Tratamiento

<120/80 Fc 55-60

(40)

B-bloqueantes en disección de Ao

(AHA)

(41)
(42)
(43)
(44)

Hemorragia Intracerebral

Expansión precoz del hematoma factor pronóstico mayor

El control de la PA puede disminuir este riesgo

(45)
(46)

Hemorragia Intracerebral

Espontánea

(47)

PA 170/100

(48)
(49)
(50)

ATACH-2

ü Injuria renal (post hoc)

(51)

ACV isquémico

Candidato a trombolisis sistémica

No candidato

(52)

ACV isquémico

(53)

Labetalol

Enalaprilato

(54)

No trombolizados

2018

(55)

Transformación hemorrágica

(56)

Umbrales de tratamiento iguales cuando se aplican otras técnicas de reperfusión

(57)

ACV isquémico

(58)
(59)

Manejo de la PA en el ACV isquémico

Luego de la primeras 24 horas, en

presencia de buena evolución clínica - tomográfica, es razonable comenzar fármacos de larga acción

Retomar la medicación habitual

El descenso debe ser gradual (15%) en horas, salvo situaciones especiales

El monitoreo clínico - paraclínico de la

tolerancia al nuevo nivel de presión debe ser estricto

(60)

Manejo de la PA en el ACV isquémico

2 día de evolución, mutismo afásico, AO al estimulo doloroso, localiza MSIzq

(61)

HSAa

Aneurisma no sellado

Aneurisma sellado sin VSP

Aneurisma sellado cursando VSP sin

evidencia de hipoxia – isquemia cerebral

Aneurisma sellado cursando VSP que ha determinado hipoxia – isquemia cerebral

Aneurisma no sellado cursando VSP que ha determinado hipoxia – isquemia cerebral

(62)

HSAa no sellado

160 mmHg

(63)

HSAa no sellado

(64)

180 mmHg

(65)

HSAa sellado

Sin VSP VSP

ü Sin hipoxia isquémica

ü Determinante de hipoxia isquémica

Manejo cauto de la HTA

HTA profiláctica no tiene indicación

Inducir HTA es la indicación con mayor evidencia, por tanto

más aceptada y recomendada Valorar la situación cardíaca actual

(66)
(67)

Encefalopatía Hipertensiva

Sindrome hipertensivo causado por la

superación del límite superior de la ARC, lesión de la BHE, edema cerebral

Mecanismos patogénicos aún en estudio

Etiología muy variada

(68)

Encefalopatía Hipertensiva

Diagnóstico de

Exclusión

(69)
(70)
(71)

Tratamiento

No hay ensayos clínicos con pacientes (evidencia)

Tratamiento consensuado (opiniones):

üIngreso a CI-CTI

üMonitoreo invasivo de PA

üReducción en minutos a 2 horas de la PA

üReducción de la PAM en 20-25% o hasta PAD 100-110 mmHg

(optar por la más alta)

(72)
(73)

Diuréticos

La hipertensión no es sinónimo de hipervolemia o falla cardíaca

Indicados cuando existe edema pulmonar origen cardiogénico / hipervolémico

Aplicación racional de los recursos disponibles

(monitoreo ecográfico, monitoreo minimamente invasivo, marcadores humorales, etc)

üLa hipovolemia no es infrecuente

üUna carga (“juiciosa”) de volumen puede descender la PA y contribuir con la tolerancia

de los fármacos (si son necesarios)

üEl efecto hipotensor de un fármaco puede ser mayor del esperado en pacientes

hipovolémicos

(74)
(75)
(76)

Labetalol vs Nicardipina

Revisión sistemática de 10

estudios: comparables en eficacia

y seguridad

(77)

Nuevas drogas

Clevidipine: Ca++ antag de 3 generación

FDA 2008

- Vida media ultra corta (1 min) - Potente vasodilatador arterial

- No afecta capacitancia venosa o contractilidad miocárdica

- Mínimo efecto sobre el VS, Gc, Fc

(78)

Lecturas

Medicina Intensiva CV, 2010*

Protocolos de la Cátedra de Medicina Intensiva, 2015*

Artículos

Referencias

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