Apertura de cuenta Persona Jurídica

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Apertura de cuenta – Persona Jurídica

Fecha

Número de Cuenta Residente Si No Nombre de la cuenta

Presentado por Of. Cuenta / A. F.

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Registro y usos de firmas

Firmante 1: Representante Apoderado

Indistinta Todos en conjunto Conjunta con: 2 3 4 Otra (especificar)

Nombre Documento de identidad Registro de firma

Firmante 2: Representante Apoderado

Indistinta Todos en conjunto Conjunta con: 1 3 4 Otra (especificar)

Nombre Documento de identidad Registro de firma

Firmante 3: Representante Apoderado

Indistinta Todos en conjunto Conjunta con: 1 2 4 Otra (especificar)

Nombre Documento de identidad Registro de firma

Firmante 4: Representante Apoderado

Indistinta Todos en conjunto Conjunta con: 1 2 3 Otra (especificar)

Nombre Documento de identidad Registro de firma

N o de cuenta

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Moneda de referencia:

Datos Generales

Datos de los Representantes

USD Pesos argentinos Euros

Pesos uruguayos Reales Otra (especificar) Ninguna

Tipo de comisión: S/operaciones Cargo % Saldo promedio Cargo % (Anual) Depositar intereses SI NO

Cuenta Bancaria No Banco Correspondencia:

La correspondencia relativa a la cuenta de referencia, se consulta en el sitio web de la Institución.

En caso de solicitar envió de correspondencia, favor marcar la frecuencia:

Trimestral Anual Correo electrónico de correspondencia:

Perfil de portafolio de inversiones financieras

(según resultado del cuestionario de perfil de inversión (form. PF 009)):

Muy conservador

Conservador Moderado Agresivo Observaciones:

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma N o de cuenta

Datos de la cuenta

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Depositar intereses SI NO

Cuenta Bancaria No Banco Correspondencia:

La correspondencia relativa a la cuenta de referencia, se consulta en el sitio web de la Institución.

En caso de solicitar envió de correspondencia, favor marcar la frecuencia:

Trimestral Anual Correo electrónico de correspondencia:

Información General

Razón Social Personería Jurídica Fecha de constitución de la sociedad RUT/Nº de constitución Dirección

Ciudad CP País Teléfono de contacto Fax Correo electrónico

País de Residencia

Tipo y Nro. de identificación Fiscal de US (de corresponder)

Giro o actividad principal

Referencias

Nombre Domicilio Teléfono Nombre Domicilio Teléfono

Volumen anual de ingresos (USD) 0 a 100.000

100.000 a 500.000 500.000 a 1.000.000 1.000.000 a 2.000.000 2.000.000 a 5.000.000 Más de 5.000.000

Patrimonio estimado en USD:

N o de cuenta

Alta Persona Jurídica

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Declaración de origen legítimo de fondos

Comunicación 2008/170 del 14/10/2008, Banco Central del Uruguay El/los abajo firmantes declaramos que los fondos/valores aportados no provienen ni se vinculan, directa o indirectamente a Narcotráfico, Terrorismo, Contrabando, Tráfico ilícito de armas, explosivos, municiones o materiales destinados a su producción, Tráfico ilícito de órganos, tejidos y medicamentos, Tráfico ilícito de hombres, mujeres y niños, Extorsión Secuestro, Proxenetismo, Tráfico ilícito de sustancias nucleares, Tráfico ilícito de obras de arte, animales o materiales tóxicos, crímenes de genocidio, crímenes de guerra, crímenes lesa humanidad.

Origen de fondos Ahorros Herencia Patrimonio familiar Venta de activos Ingresos laborales Otros

Identificación de accionistas (mayor al 10%)

Se deberá completar un alta de Persona Física por cada accionista que supere el 10% de participación.

Representantes y/o apoderados de la sociedad

Nombre Documento de identidad % participación

Nombre Documento de identidad % participación

Nombre Documento de identidad % participación

Nombre Documento de identidad % participación

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma

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Marcar si es Beneficiario final SI NO Datos Personales

1 o Apellido 2 o Apellido 1 o Nombre 2 o Nombre

Documento de identidad CI DNI Pasaporte Otro No País de emisión

Sexo F M Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Otro Nacionalidad Fecha de nacimiento Lugar

Pais de residencia Profesión /Actividad / Oficio Domicilio

Ciudad CP País Teléfono Fax

Móvil Correo electrónico Volumen anual de ingresos (USD)

0 a 20.000 20.000 a 50.000 50.000 a 100.000 100.000 a 300.000 300.000 s 1.000.000 más de 1.000.000 Patrimonio estimado (USD):

Datos Laborales Empresa / Institución Domicilio

Ciudad CP País Telefono Fax

E-mail / Página web

N o de cuenta

N o de firmante

Alta Persona Física

Datos del Cónyuge

1 o Apellido 2 o Apellido 1 o Nombre 2 o Nombre

Documento de identidad CI DNI Pasaporte Otro

No País de emisión

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Referencias

Nombre Domicilio Teléfono Nombre Domicilio Teléfono

PEP ¿Ha desempeñado algún cargo público en los últimos 2 años? Si (detallar) No Aplican las mismas referencias que las enunciadas en la persona

Declaración de origen legítimo de fondos

El/los abajo firmantes declaramos que los fondos/valores aportados no provienen ni se vinculan, directa o indirectamente a Narcotráfico; Delitos de corrupción pública; Terrorismo y su financiamiento; Contrabando superior a USD 20.000; Tráfico ilícito de armas, explosivos, municiones o material destinado a su producción; Tráfico ilícito de órganos, tejidos, medicamentos sustancias nucleares, obras de arte, animales o materiales tóxicos; Tráfico ilícito y trata de personas; Secuestros, extorsión, proxenetismo; Estafa; Delitos contra la propiedad intelectual; Delitos marcarios;

Apropiación indebida; Falsificación y alteración de moneda; Conductas vinculadas a venta, prostitución infantil, utilización de pronografía, o sobre trata, tráfico o explotación sexual de personas; Quiebra o insolvencia fraudulenta;

insolvencia societaria fraudulenta; Crimen de genocidio, crímenes de guerra, crímenes de lesa humanidad. (Ley N°

18494).

Origen de fondos Ahorros Herencia Patrimonio familiar Venta de activos Ingresos laborales Otros

Declaración FATCA

Es usted ciudadano estadounidense? Si No

(Ciudadanía única o doble)

Si su respuesta a la pregunta anterior es “NO”, le rogamos marcar los siguientes casilleros:

Es usted residente extranjero de los Estrados Unidos? Si No

(Residente legal permanente, por ejemplo titular de una Tarjeta Verde o presencia física sustancial en los Estados Unidos durante el año corriente y los dos años anteriores).

Es usted contribuyente en los Estados Unidos? Si No

(Por ejemplo: residencia doble, cónyuge con inscripción conjunta, rescisión de ciudadanía estadounidense residencia de largo plazo u otros).

Si ha respondido “SI” a cualquier de las preguntas que anteceden, por favor indicar:

Tipo y Nº de Identificación Fiscal US:

Asimismo, cada titular debe suscribir también un Formulario Fiscal W9 de los Estados Unidos. El presente formulario será válido solamente si usted ha respondido a todas las preguntas.

Si el Cliente ha respondido “No” a todas las preguntas que anteceden, cada titular debe suscribir también un Formulario Fiscal W8 de los Estados Unidos. El presente formulario será válido solamente si usted ha respondido a todas las preguntas.

En los casos que el Cliente haya marcado NO o el contenido de los formularios no se ajustaren a la realidad, Víctor

Paullier y Cia queda autorizado para debitar de la cuenta del Cliente los montos correspondientes a los impuestos que

por el Cliente le fueran retenidos.

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Manifiesto, en carácter de declaración jurada, que las informaciones aportadas son exactas y verdaderas. El(los) titular(es) de la cuenta, se obliga(n) a informar a Víctor Paullier y Cía. cualquier cambio en la información establecida precedentemente. Mientras dichos cambios no sean informados en forma fehaciente, Víctor Paullier y Cía. tendrá por válida la última declaración formulada.

Aclaración: En caso de no ser firmante y ser beneficiario final, no es necesario firmar.

Nombre Documento de identidad Firma

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Entre, por una parte, Víctor Paullier & Cía. Sociedad de Bolsa S.A. (en adelante VP) o el Comisionista y, por otra parte: el Cliente o Comitente, convienen en celebrar el presente CONTRATO DE COMISIÓN que se regirá por las condiciones que se establecen a continuación:

Condiciones Generales

Primera (Objeto): Por el presente contrato, el Comisionista se obliga a invertir aquellas sumas de dinero que les sean entregadas por el Comitente, de acuerdo con las instrucciones que este último emita. El Comisionista actuará, en todos los casos, en cumplimiento de las referidas instrucciones por cuenta, orden y riesgo del Comitente.

Segunda (Instrucciones Particulares): Las instrucciones particulares de inversión, deberán detallar como mínimo el tipo de valores o activos a adquirir o vender, el precio máximo o mínimo de la operación y la forma de pago de los mismos, y el plazo de validez de la orden, y serán realizadas por el Comitente en forma escrita, por facsímil, por correo electrónico, u otros medios de comunicación a distancia (en adelante, las Comunicaciones), sin necesidad de ninguna investigación o confirmación por parte del Comisionista, de la autoridad o identidad de las personas que establezcan o intenten establecer la comunicación con VP.

En caso de omitirse detallar alguno de los aspectos mencionados, se entenderá que se concede al Comisionista la facultad de decidir por cuenta, orden y riesgo del Comitente, las condiciones faltantes.

VP estará autorizado, pero no obligado, a cumplir las instrucciones vertidas en dichas Comunicaciones según lo que en buena fe estime apropiado, y a pesar de la existencia de errores, equivocaciones o falta de claridad en los términos de la instrucción u otra comunicación.

En caso de rechazar instrucciones, VP deberá comunicarlo inmediatamente al Comitente, por medio fehaciente y explicando los motivos de dicho rechazo.

En la medida en que VP actúe de acuerdo a los términos aquí establecidos, el Comitente asume todos los riesgos, daños y perjuicios que puedan derivarse de un error en la transmisión o comprensión de la instrucción e inclusive en la identidad de la persona de la cual la misma haya emanado, exonerando de toda responsabilidad a VP y obligándose a indemnizarlo, salvo en los casos en que VP hubiera incurrido en dolo o culpa grave.

Tercera (Libre Administración): El Comitente autoriza con carácter general, por este único medio y sin necesidad de instrucción u orden adicional alguna, a VP y éste acepta, a operar en su nombre y administrar libremente sus inversiones y/o tenencias de efectivo. Por la presente autorización, VP queda facultado a adquirir y enajenar libremente todo tipo de activos financieros, nacionales o extranjeros, sin excepción alguna, así como realizar otras operaciones e inversiones que considere conveniente y que resulten acordes con su calidad de Intermediario de Valores registrado ante el Banco Central del Uruguay, sin necesidad de recibir instrucciones particulares de parte del Comitente para la realización de dichas transacciones.

VP no está autorizado, en ningún caso, a retirar fondos o valores de la cuenta del Comitente, salvo para la realización de las operaciones de compra venta previstas en el párrafo anterior.

El Cliente declara expresamente haber sido informado por VP del objeto y alcance de la presente autorización, aceptando su contenido en todos sus términos, y liberando a VP de toda responsabilidad por el cumplimiento de la misma.

Cuarta (Responsabilidad): VP entregará al Comitente los valores adquiridos a nombre de este último, en las condiciones pactadas en el presente acuerdo. VP se hace responsable por la autenticidad y validez jurídica de los instrumentos financieros emitidos por terceros que adquiera por cuenta del Comitente, así como por la verificación de la capacidad legal de las personas que contrataren por su intermedio.

Quinta (Facultades de VP): Para el cumplimiento del presente encargo, y de las instrucciones particulares del Comitente, VP queda facultado con los más amplios poderes de gestión y custodia de los valores objeto del presente acuerdo, pudiendo obrar a nombre propio o de terceros y realizar todos los actos civiles y comerciales que sean necesarios o convenientes, a su entero juicio, para la ejecución del encargo.

N o de cuenta

Contrato de comisión

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Sexta (Custodia): VP será responsable de custodiar los valores objeto de este encargo, así como los documentos e instrumentos representativos de las operaciones realizadas. No obstante, VP podrá subcontratar para la custodia de dichos valores y documentos con instituciones de intermediación financiera, bolsas de valores, sociedades de bolsa, corredores de bolsa, cajas de valores y demás instituciones habilitadas nacionales y extranjeras.

En todos estos casos la responsabilidad inherente a la custodia recaerá sobre la entidad que efectivamente realice la misma, salvo dolo o culpa grave del Comisionista en la elección del mismo.

Séptima (Asunción de riesgos): Será de cargo del Comitente todo riesgo en que se incurra como consecuencia de las inversiones que VP realice en cumplimiento del presente acuerdo, así como por el incumplimiento o insolvencia total o parcial de los terceros emisores de los valores adquiridos en función del presente contrato. Por tanto, VP no será responsable por la cobranza de los valores o activos adquiridos en función del presente contrato, más allá de presentarlos para su pago o rescate en la fecha y lugar establecidos en los mismos, no estando obligada a ejercer acción o gestión judicial o extrajudicial alguna, intimación o protesto de ningún tipo, ni siendo responsable de la conservación de los derechos emergentes de dichos valores. Ante la falta de pago en plazo de cualquiera de los referidos valores o activos, VP lo comunicará inmediatamente por escrito al Comitente en el domicilio constituido.

El Comitente releva expresamente a VP de toda obligación de endosar o garantizar cualquier tipo de título valor o documento, pudiendo el Comisionista ordenar o disponer que los valores o los endosos se extiendan a nombre del Comitente (art. 366, inciso 2º del Código de Comercio).

Octava (Comisión, tributos y gastos): VP estará autorizada a debitar su comisión de las sumas invertidas, así como los gastos, tributos y otros cargos en que incurran en la celebración de los actos, contratos y operaciones que realicen por cuenta y orden del Comitente y que sean trasladables a éste, de acuerdo al tarifario definido por VP.

Novena (Estado de Cuenta): VP pondrá a disposición del Comitente un informe sobre la gestión realizada en cumplimiento del presente acuerdo, que contendrá, como mínimo, la siguiente información: una posición actualizada de valores u otros activos adquiridos por su cuenta y orden, el valor de los mismos conforme a los criterios de valorización normalmente aceptados, el saldo de efectivo, el detalle de las transacciones efectuadas y la comisión de VP por cada una.

Dichas rendiciones de cuentas se consideraran aceptadas si no fueran observadas por escrito por el Comitente en forma fehaciente dentro de los diez días corridos contados desde su recepción.

Décima (Secreto Profesional): VP estará obligada a guardar en todo momento secreto profesional sobre el valor de las inversiones y operaciones realizadas por cuenta y orden del Comitente, así como a mantener el carácter confidencial de la información recibida del Comitente, de acuerdo con lo establecido en el artículo 54 de la Ley 18.627 de Mercado de Valores y el artículo 302 del Código Penal, salvo en los casos que esté obligado a revelarla, conforme a la ley y reglamentación aplicable.

Décimo primera (Confirmación de Cliente): El Comitente confirma que todos los activos depositados en su cuenta en VP así como cualquier ingreso gravable en conexión con dichos activos se encuentran debidamente declarados ante las autoridades fiscales locales o extranjeras que corresponda en función del domicilio/residencia principal del Comitente y/u otras autoridades fiscales aplicables, de conformidad con las leyes fiscales a las cuales se encuentre sujeto el Comitente o los referidos activos.

El Comitente confirma, asimismo, que todo futuro ingreso gravable incluyendo ganancias de capital y cualquier nuevo activo que sea depositado en VP serán declarados a las referidas autoridades fiscales locales o extranjeras o a cualquier otra autoridad fiscal para con la cual tenga una obligación de presentar declaraciones fiscales, tanto de su parte como en relación a los activos.

Décimo segunda (F.A.T.C.A.): El Comitente autoriza a VP a divulgar a la Administración Fiscal de los Estados

Unidos de América (“Internal Revenue Service” – IRS) información sobre su persona y sus estados financieros en

virtud de los requerimientos establecidos por la ley norteamericana denominada “Foreign Account Tax Compliance

Act” (F.A.T.C.A), relevándolo para tal supuesto de la obligación de guardar el secreto profesional dispuesto por el

artículo 54 de la Ley 18.627, en virtud de los requerimientos esta. Asimismo, el Comitente autoriza a VP a efectuar

las retenciones de fondos que le sean requeridas en aplicación de la normativa F.A.T.C.A.

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En virtud de lo anterior, y de conformidad con los dispuesto en los artículos 9 y 23 de la Ley 18.331 de Protección de Datos Personales, mediante la firma del presente documento, el Comitente presta su consentimiento inequívoco, libre, expreso e informado para que VP transmita la información antes mencionada.

Décimo tercera (vigencia del contrato): el presente contrato tendrá una duración de un año y se renovará automáticamente por periodos sucesivos de un año, salvo que cualquiera de las partes comunique a las otra, por escrito, su voluntad de terminarlo, con una anticipación no menor a los treinta días.

Décimo cuarta (Declaraciones): Por la presente el Comitente declara que: (i) los activos entregados a los efectos del presente contrato son de su propiedad; (ii) las obligaciones que asumen en virtud de la presente instrucción serán solidarias e indivisibles y salvo que se establezca otra cosa, se entenderá que los activos que conforman la cartera pertenecen por partes iguales a todos los firmantes (iii) en caso de fallecimiento o incapacidad de alguno de los firmantes, debidamente comunicado por escrito a VP, se producirá la terminación de la comisión, debiendo VP poner a disposición de los firmantes por partes iguales, los fondos restantes de la liquidación de la cartera, de acuerdo a lo dispuesto en la cláusula que antecede. Los fondos correspondientes al fallecido o incapacitado sólo serán entregados por orden judicial o a quienes acrediten fehacientemente ser sus sucesores o representantes legales, según el caso; (iv) salvo que se establezca otra cosa por todos los firmantes, y sin perjuicio de que el Comitente pueda autorizar a una o más personas, cada Comitente otorga en este acto mandato recíproco a los demás comitentes para que en su nombre y representación puedan realizar todos los actos de administración que emergen de la presente instrucción, incluyendo sin limitación, cambio de instrucciones, retiro, de fondos totales o parciales, firma de documentación y todo otro acto o acuerdo para la ejecución de la presente instrucción; (v) conocen el objeto y actividad de VP; (vi) aceptan que VP tenga o pueda realizar inversiones por cuenta propia y/o de terceros;

(vii) en el caso de tratarse de persona física, es plenamente hábil y capaz de contratar; (viii) en el caso de tratarse de persona jurídica, celebra este contrato a través de representante debidamente legitimado a tales efectos; (ix) los saldos en efectivo en la cuenta del Comitente que permanezcan sin invertir podrán generar resultados tales como intereses o gastos administrativos y en ambos casos serán de cuenta y riesgo del Comisionista, no teniendo derecho el Comitente a reclamar los beneficios obtenidos por esos saldos al Comisionista y no teniendo derecho el Comisionista a cobrar los gastos al Comitente.

Décimo quinta (Consultas a través de internet): El Comitente podrá consultar su estado de cuenta a través de internet, ingresando al sitio web de VP, con la clave que le fuera proporcionada por el Comisionista. El Comitente deberá mantener en total reserva y utilizar personalmente dicha clave, evitando ponerla a disposición o conocimiento de terceros. En consecuencia el Comitente exonera expresamente al Comisionista de toda responsabilidad por cualquier ingreso en la web, por parte de terceras personas utilizando su usuario, sea que el mismo fuera proporcionado directamente por el Comitente u obtenido de este, mediante engaño o violencia, u obedezca a razones de caso fortuito o fuerza mayor; asumiendo desde ya el Comitente la más absoluta responsabilidad en todos y cualquiera de esos casos.

Décimo sexta (Modificación). VP se reserva el derecho de modificar en cualquier momento las condiciones de este contrato. Salvo que importen menores obligaciones para el Comitente, las modificaciones que afecten las condiciones generales o particulares de contratación, requerirán del consentimiento previo del Comitente. En caso que el Comitente no preste su consentimiento a las mismas, VP podrá rescindir sin cargo el contrato. VP informará al Cliente cualquier modificación unilateral de los intereses, tributos, cargos, gastos, comisiones, tarifas, seguros u otros importes necesarios para mantener o utilizar el producto o servicio contratado. Esta modificación será notificada en forma fehaciente al Comitente, con una antelación de al menos treinta días a su entrada en vigencia.

El cliente tendrá un plazo de diez días corridos para presentar sus objeciones. Si las mismas no son aceptadas por VP en un plazo de cinco días corridos, el cliente tendrá un nuevo plazo de cinco días corridos para rescindir sin cargo el contrato. Si las modificaciones favorecen al cliente, las mismas se realizarán en forma inmediata sin necesidad de aviso previo.

Décimo séptima (Jurisdicción y Ley aplicable) El presente contrato se encuentra sujeto a las Leyes de la República

Oriental del Uruguay y a la Jurisdicción de los Tribunales uruguayos, constituyendo domicilio a estos efectos en los

denunciados como suyos en el formulario de “Apertura de Cuenta”. VP tendrá por válida esa dirección hasta recibir

comunicación escrita del Comitente informando el cambio de domicilio.

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Fecha

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma Nombre Documento de identidad Firma Nombre Documento de identidad Firma Confirmo que he leído y acepto las condiciones del presente Contrato de Comisión.

Datos del Comitente Nombre de la cuenta Dirección

Datos de los Representantes

Datos del Comisionista

Por Victor Paullier & Cía Soc. de Bolsa S.A.

Victor Paullier

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Comunicación 2012/082 del 8/05/2012, Banco Central del Uruguay

Manifiesto que en mi vínculo con Víctor Paullier & Cía., las órdenes serán dadas de la siguiente forma:

En forma escrita

Medio admisible: Fax Correo Electrónico Web Documento Original No serán necesarias órdenes de ningún tipo, ya que existe un convenio de libre administración, que comprende los siguientes tipos de activos:

Valores públicos uruguayos Valores privados uruguayos Valores soberanos de país extranjeros Otros valores extranjeros Otros activos financieros

Existe un convenio de libre administración que comprende ciertos tipos de activos y para otros tipos de activos las órdenes serán dadas en forma escrita, según el siguiente detalle:

Cualquier cambio en la forma de impartir órdenes o instrucciones, deberá ser notificado a Victor Paullier & Cía. por escrito.

Valores públicos uruguayos Valores privados uruguayos Valores soberanos de países

extranjeros Otros valores extranjeros Otros activos financieros

Tipo de activos Convenio de Libre

Administración

Órdenes a Canalizar Impartidas en Forma Escrita

(Indicar la que corresponda)

Datos de los Representantes

Nombre Documento de identidad Firma

Nombre Documento de identidad Firma Nombre Documento de identidad Firma Nombre Documento de identidad Firma

Forma de impartir órdenes N o de cuenta

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Montevideo, de de Señor Gerente

Víctor Paullier & Cía Sociedad de Bolsa S.A.

Presente

Haciendo referencia a los activos que existen actualmente en custodia o se custodiaren en el futuro en esa sociedad, ruego a Uds. se sirvan hacer tomar nota que, por la presente autorizo a

(Apoderado) cuya firma fue anteriormente registrada y certificada como auténtica, para que actuando como apoderado total o parcial de la respectiva cuenta, realice las operaciones abajo detalladas.

Marcar el que NO corresponda:

Depósitos de valores

Órdenes de Compra/Venta de Valores Retiros/Transferencias

Solicitud de Información

La presente autorización deberá considerarse como vigente y válida aunque realice personalmente en esa sociedad las mismas operaciones que faculto efectuar al apoderado y hasta tanto no se comunique expresamente por escrito a la Gerencia de esa sociedad su suspensión o limitación, y se haya recibido el correspondiente acuse de recibo.

Saludo al Sr. Gerente muy atentamente.

Nombre Documento de identidad Firma del Titular N o de cuenta

Poder Legal

Entre, por una parte, Víctor Paullier & Cía. Sociedad de Bolsa S.A. (en adelante VP) o el Comisionista y, por otra parte: el Cliente o Comitente, convienen en celebrar el presente CONTRATO DE COMISIÓN que se regirá por las condiciones que se establecen a continuación:

Condiciones Generales

Primera (Objeto): Por el presente contrato, el Comisionista se obliga a invertir aquellas sumas de dinero que les sean entregadas por el Comitente, de acuerdo con las instrucciones que este último emita. El Comisionista actuará, en todos los casos, en cumplimiento de las referidas instrucciones por cuenta, orden y riesgo del Comitente.

Segunda (Instrucciones Particulares): Las instrucciones particulares de inversión, deberán detallar como mínimo el tipo de valores o activos a adquirir o vender, el precio máximo o mínimo de la operación y la forma de pago de los mismos, y el plazo de validez de la orden, y serán realizadas por el Comitente en forma escrita, por facsímil, por correo electrónico, u otros medios de comunicación a distancia (en adelante, las Comunicaciones), sin necesidad de ninguna investigación o confirmación por parte del Comisionista, de la autoridad o identidad de las personas que establezcan o intenten establecer la comunicación con VP.

En caso de omitirse detallar alguno de los aspectos mencionados, se entenderá que se concede al Comisionista la facultad de decidir por cuenta, orden y riesgo del Comitente, las condiciones faltantes.

VP estará autorizado, pero no obligado, a cumplir las instrucciones vertidas en dichas Comunicaciones según lo que en buena fe estime apropiado, y a pesar de la existencia de errores, equivocaciones o falta de claridad en los términos de la instrucción u otra comunicación.

En caso de rechazar instrucciones, VP deberá comunicarlo inmediatamente al Comitente, por medio fehaciente y explicando los motivos de dicho rechazo.

En la medida en que VP actúe de acuerdo a los términos aquí establecidos, el Comitente asume todos los riesgos, daños y perjuicios que puedan derivarse de un error en la transmisión o comprensión de la instrucción e inclusive en la identidad de la persona de la cual la misma haya emanado, exonerando de toda responsabilidad a VP y obligándose a indemnizarlo, salvo en los casos en que VP hubiera incurrido en dolo o culpa grave.

Tercera (Libre Administración): El Comitente autoriza con carácter general, por este único medio y sin necesidad de instrucción u orden adicional alguna, a VP y éste acepta, a operar en su nombre y administrar libremente sus inversiones y/o tenencias de efectivo. Por la presente autorización, VP queda facultado a adquirir y enajenar libremente todo tipo de activos financieros, nacionales o extranjeros, sin excepción alguna, así como realizar otras operaciones e inversiones que considere conveniente y que resulten acordes con su calidad de Intermediario de Valores registrado ante el Banco Central del Uruguay, sin necesidad de recibir instrucciones particulares de parte del Comitente para la realización de dichas transacciones.

VP no está autorizado, en ningún caso, a retirar fondos o valores de la cuenta del Comitente, salvo para la realización de las operaciones de compra venta previstas en el párrafo anterior.

El Cliente declara expresamente haber sido informado por VP del objeto y alcance de la presente autorización, aceptando su contenido en todos sus términos, y liberando a VP de toda responsabilidad por el cumplimiento de la misma.

Cuarta (Responsabilidad): VP entregará al Comitente los valores adquiridos a nombre de este último, en las condiciones pactadas en el presente acuerdo. VP se hace responsable por la autenticidad y validez jurídica de los instrumentos financieros emitidos por terceros que adquiera por cuenta del Comitente, así como por la verificación de la capacidad legal de las personas que contrataren por su intermedio.

Quinta (Facultades de VP): Para el cumplimiento del presente encargo, y de las instrucciones particulares del

Comitente, VP queda facultado con los más amplios poderes de gestión y custodia de los valores objeto del presente

acuerdo, pudiendo obrar a nombre propio o de terceros y realizar todos los actos civiles y comerciales que sean

necesarios o convenientes, a su entero juicio, para la ejecución del encargo.

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Nombre de la cuenta:

¿Cómo llegó a Víctor Paullier & Cía.?

¿Quién es el Beneficiario final de la cuenta? ¿El propio cliente? ¿Familia? ¿Terceros?

¿Cuál es la actividad del cliente? ¿Los fondos provienen de su actividad normal?

¿Cómo se compone el núcleo familiar? Cónyuge, hijos, otros familiares directos.

¿Tiene experiencia en operaciones bursátiles o es la primera vez que invierte en este tipo de activos?

¿A cuánto ascienden los ingresos anuales del cliente/beneficiario final?

¿A cuánto asciende y cómo se compone el Patrimonio del cliente/beneficiario final?

¿Cuál es el uso de las cuentas con Víctor Paullier & Cía.? ¿Cuántos depósitos y cuántos retiros mensuales se estima va a tener la cuenta?

¿Cuál es el potencial de las cuentas? (en dólares)

¿El cliente/beneficiario final es una Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Dejo constancia que la información declarada es verídica y de mi conocimiento.

Oficial de Cuenta: Firma:

Fecha:

N o de cuenta

Cuestionario Conozca a su Cliente

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Para uso exclusivo del Departamento de Cumplimiento Normativo Categoría de Riesgo ALTO MEDIO BAJO

Perfil Transaccional del Cliente Potencialidad de la Cuenta USD Cantidad de depósitos mensuales Cantidad de retiros mensuales

Departamento de Cumplimiento Normativo

(17)

Fecha y lugar de la reunión:

Duración:

Lugar donde reside:

Resumen de los principales temas que se vieron en la reunión:

Comentarios finales (indicar si se produjeron cambios con respecto a la última reunión que se mantuvo con el cliente):

Breve reseña de la visita al cliente N o de cuenta

Oficial de Cuenta: Firma:

Fecha:

(18)

1.¿Qué porcentaje del total de activos del Cliente corresponde a inversiones ya realizadas en la Institución, o tiene la intención de realizarlas en el futuro?

a) 0 a 25%

b) 25 a 50%

c) 50 a 75%

d) 75 a 100%

2.¿En qué grupo etario se encuentra el Cliente?

a) Menos de 30 años b) De 30 a 45 años c) Entre 45 y 60 años d) Más de 60 años

3.¿Cuantos dependientes tiene el Cliente?

a) Ninguno b) 1 c) 2 – 3 d) Más de 3

4.¿El Cliente tiene algún conocimiento sobre temas financieros? En caso positivo, como adquirió dichos conocimientos?

a) En su trabajo

b) Como parte de sus estudios

c) A través de los medios de comunicación

d) No tiene ningún tipo conocimiento en temas financieros.

5.¿El Cliente tiene alguna experiencia en operaciones financieras (incluyendo operaciones de compra y venta)?

a) El cliente realizo más de 20 transacciones en cada cuatrimestre, en los últimos 4 cuatrimestres (más de 80 transacciones al año)

b) El cliente realizo entre 10 y 20 transacciones en cada cuatrimestre, en los últimos 4 cuatrimestres (aprox. 60 transacciones al año)

c) El cliente realizo entre 5 y 10 transacciones en cada cuatrimestre, en los últimos 4 cuatrimestres (aprox. 30 transacciones al año)

d) El cliente realizo menos de 5 transacciones en cada cuatrimestre, en los últimos 4 cuatrimestres (aprox. 12 transacciones al año)

6.¿Cuál es el horizonte de inversión del Cliente (compra/venta/custodia)?

a) Menos de 6 meses b) Menos de 1 año c) De 1 año a 5 años d) Más de 5 años

7.¿Qué porcentaje de pérdida o depreciación es aceptable para el Cliente en un año, en la medida de obtener ganancias en el mediano plazo (horizonte de inversión: entre 3 y 5 años)?

a) De 0 a 5%

b) De 5 a 10%

c) De 10 a 20%

d) Más de 20%

Cuestionario para definir el

perfil de inversión N o de cuenta

(19)

8.¿Qué porcentaje del portafolio del Cliente en la Institución, se va a mantener en efectivo permanentemente o casi permanente?

a)De 0 a 10%

b)De 10 a 20%

c)De 20 a 40%

d)Más de 40%

9.¿Las finanzas del Cliente dependen regularmente del portafolio que mantiene en la Institución?

a)Si b)No

Pregunta Total de puntos a otorgar Valoración Respuesta Puntaje a=100

b=75 c=50 d=25

1 100

a b c d a=100

b=75 c=50 d=25

2 100

a b c d a=75 b=50

c=25 d=0

3 75

a b c d a=100

b=75 c=50 d=25

4 100

a b c d a=50 b=40

c=30 d=20

5 50

a b c d a=25 b=50

c=75 d=100

6 100

a b c d a=50 b=75

c=100 d=150

7 150

a b c d a=75 b=50

c=25 d=0

8 75

a b c d a=50 b=150

9 150 a

b

TOTAL 900

Respuestas:

Hasta 250 puntos = 1. Muy conservador

Entre 251 y 525 puntos = 2. Conservador

Entre 526 y 750 puntos = 3. Moderado

Más de 751 puntos = 4. Agresivo

(20)

1. Muy conservador: el Cliente es un inversor con tolerancia baja al riesgo, cuyo objetivo es mantener su capital y reducir los riesgos lo más posible. Su riesgo de liquidez es más alto que el promedio.

Prefieren inversiones que ofrezcan rentabilidad y/o activos a una tasa de interés fija, ante qué acciones.

2. Conservador: el Cliente es un inversor con tolerancia al riesgo más bajo que el promedio. Están dispuestos a asumir pérdidas moderadas. Su objetivo es generar ingresos para satisfacer sus necesidades de liquidez.

3. Moderado: el Cliente es un inversor con tolerancia al riesgo promedio. Están dispuestos a asumir pérdidas razonables con el fin de cumplir con su objetivo de aumentar el capital a un ritmo moderado.

Sus necesidades de liquidez son limitadas.

4. Agresivo: el Cliente es un inversor con tolerancia alta al riesgo. Están dispuestos a asumir pérdidas significativas. Consideran que asumir riesgos da frutos en el largo plazo. Su horizonte de inversión es mayor a 5 años. Su objetivo es aumentar el capital en el largo plazo. Sus necesidades con respecto a rentabilidad y liquidez son limitadas. Prefieren renta variable sobre activos de renta fija.

Oficial de Cuenta: Firma:

Fecha:

N o de cuenta

Perfil de inversión

(21)

Documentos solicitados a las Personas Fisicas:

Copia de:

Identificación: CI/DNI/Pasaporte

Factura comercial/ servicio que acredite domicilio declarado

Documentación que acredite el origen de los fondos (Ej. escritura de venta de inmueble

Documentos solicitados a las Personas Jurídicas Residentes:

Copia de:

Estatuto/Contrato Social

Constancia de inscripción de los directores en el RNC Poderes generales o especiales otorgados a terceros Ultima Acta de designación del directorio

Tarjeta de RUC

Documentos solicitados a las Personas Jurídicas No Residentes:

Copia de:

Estatuto/Contrato Social

Poderes generales o especiales otorgados a terceros Ultima Acta de designación del directorio

Legalización/Protocolización/Traducción correspondiente para que sus actos sean oponibles y válidos en el Uruguay.

Documento especial solicitado a Personas Físicas o Jurídicas que administren fondos de terceros:

Copia de:

Informe de auditoría externa con opinión sobre el sistema de procedimientos y políticas AML, KYC &

DD (solamente en caso de administrar fondos de terceros).

Titulo o membresía a la Bolsa de Valores o Entidad Autorregulada correspondiente.

Regulación y normativa de regulador (Banco Central o Comisión Nacional de Valores correspondiente).

Checklist Apertura de Cuenta N o de cuenta

(22)

RUBRO 1 - IDENTIFICACIÓN

RUBRO 2 - DOMICILIO

(*) información opcional

RUBRO 3 - FIRMA DEL REPRESENTANTE

El que suscribe __________________________________________________________________, en su carácter de __________________________________, de la entidad identificada en el rubro 1, declara que la información proporcionada es completa y correcta de acuerdo a lo que establecen las normas tributarias y penales.

Firma: _______________________________Tipo Doc.______ Nº _______________ País __________________

RUBRO 4 - CONSTANCIA DE RECEPCIÓN

Fecha _______/_________/_______________ Firma y/o sello ________________________________

El Responsable deberá mantener la presente declaración por el termino de prescripción de los tributos, debiendo ser exhibida a solicitud de la Dirección General Impositiva.

Teléfono (*) FECHA

Cód. Postal

País Día

Nombre o Denominación Tipo Social

Año Mes

País de Residencia Tipo de Documento N° de Documento

Calle Complemento

Correo electrónico (*)

Número Unidad

Localidad Departamento / Provincia

(23)

Form

W-8BEN-E

(February 2014)

Department of the Treasury Internal Revenue Service

Certificate of Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Entities)

For use by entities. Individuals must use Form W-8BEN. Section references are to the Internal Revenue Code.

Information about Form W-8BEN-E and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8bene.

Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.

OMB No. 1545-1621

Do NOT use this form for: Instead use Form:

• U.S. entity or U.S. citizen or resident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-9

• A foreign individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8BEN (Individual)

• A foreign individual or entity claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S.

(unless claiming treaty benefits) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

. . W-8ECI

• A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (unless claiming treaty benefits) (see instructions for exceptions) . . . W-8IMY

• A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession claiming that income is effectively connected U.S. income or that is claiming

the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (unless claiming treaty benefits) (see instructions) . . . . . W-8ECI or W-8EXP

• Any person acting as an intermediary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W-8IMY

Part I Identification of Beneficial Owner

1 Name of organization that is the beneficial owner 2 Country of incorporation or organization 3 Name of disregarded entity receiving the payment (if applicable)

4 Chapter 3 Status (entity type) (Must check one box only): Corporation Disregarded entity Partnership

Simple trust Grantor trust Complex trust Estate Government

Central Bank of Issue Tax-exempt organization Private foundation

If you entered disregarded entity, partnership, simple trust, or grantor trust above, is the entity a hybrid making a treaty

claim? If "Yes" complete Part III. Yes No

5 Chapter 4 Status (FATCA status) (Must check one box only unless otherwise indicated). (See instructions for details and complete the certification below for the entity's applicable status).

Nonparticipating FFI (including a limited FFI or an FFI related to a Reporting IGA FFI other than a registered deemed-compliant FFI or participating FFI).

Participating FFI.

Reporting Model 1 FFI.

Reporting Model 2 FFI.

Registered deemed-compliant FFI (other than a reporting Model 1 FFI or sponsored FFI that has not obtained a GIIN).

Sponsored FFI that has not obtained a GIIN. Complete Part IV.

Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Complete Part V.

Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts.

Complete Part VI.

Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Complete Part VII.

Certified deemed-compliant limited life debt investment entity.

Complete Part VIII.

Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Complete Part IX.

Owner-documented FFI. Complete Part X.

Restricted distributor. Complete Part XI.

Nonreporting IGA FFI (including an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA).

Complete Part XII.

Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue. Complete Part XIII.

International organization. Complete Part XIV.

Exempt retirement plans. Complete Part XV.

Entity wholly owned by exempt beneficial owners. Complete Part XVI.

Territory financial institution. Complete Part XVII.

Nonfinancial group entity. Complete Part XVIII.

Excepted nonfinancial start-up company. Complete Part XIX.

Excepted nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy.

Complete Part XX.

501(c) organization. Complete Part XXI.

Nonprofit organization. Complete Part XXII.

Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Complete Part XXIII.

Excepted territory NFFE. Complete Part XXIV.

Active NFFE. Complete Part XXV.

Passive NFFE. Complete Part XXVI.

Excepted inter-affiliate FFI. Complete Part XXVII.

Direct reporting NFFE.

Sponsored direct reporting NFFE. Complete Part XXVIII.

6 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address) .

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country

7 Mailing address (if different from above)

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country

8 U.S. taxpayer identification number (TIN), if required 9a GIIN b Foreign TIN 10 Reference number(s) (see instructions)

Note. Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX.

For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.

Cat. No. 59689N Form

W-8BEN-E

(2-2014)

(24)

Form W-8BEN-E (2-2014) Page

2 Part II Disregarded Entity or Branch Receiving Payment. (Complete only if disregarded entity or branch of an

FFI in a country other than the FFI's country of residence.)

11 Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment Limited Branch.

Participating FFI.

Reporting Model 1 FFI.

Reporting Model 2 FFI.

U.S. Branch.

12 Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address) .

City or town, state or province. Include postal code where appropriate.

Country

13 GIIN (if any)

Part III Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable). (For chapter 3 purposes only)

14 I certify that (check all that apply):

a The beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax

treaty between the United States and that country.

b The beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions).

c The beneficial owner is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation and meets qualified resident status (see instructions).

15 Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article

of the treaty identified on line 14a above to claim a % rate of withholding on (specify type of income): . Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:

Part IV Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN

16 Name of sponsoring entity:

17 Check whichever box applies.

I certify that the entity identified in Part I:

• Is an FFI solely because it is an investment entity;

• Is not a QI, WP, or WT; and

• Has agreed with the entity identified above (that is not a nonparticipating FFI) to act as the sponsoring entity for this entity.

I certify that the entity identified in Part I:

• Is a controlled foreign corporation as defined in section 957(a);

• Is not a QI, WP, or WT;

• Is wholly owned, directly or indirectly, by the U.S. financial institution identified above that agrees to act as the sponsoring entity for this entity; and

• Shares a common electronic account system with the sponsoring entity (identified above) that enables the sponsoring entity to identify all account holders and payees of the entity and to access all account and customer information maintained by the entity including, but not limited to, customer identification information, customer documentation, account balance, and all payments made to account holders or payees.

Part V Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank

18 I certify that the FFI identified in Part I:

• Operates and is licensed solely as a bank or credit union (or similar cooperative credit organization operated without profit) in its country of incorporation or organization;

• Engages primarily in the business of receiving deposits from and making loans to, with respect to a bank, retail customers unrelated to such bank and, with respect to a credit union or similar cooperative credit organization, members, provided that no member has a greater than five percent interest in such credit union or cooperative credit organization;

• Does not solicit account holders outside its country of organization;

• Has no fixed place of business outside such country (for this purpose, a fixed place of business does not include a location that is not advertised to the public and from which the FFI performs solely administrative support functions);

• Has no more than $175 million in assets on its balance sheet and, if it is a member of an expanded affiliated group, the group has no more than $500 million in total assets on its consolidated or combined balance sheets; and

• Does not have any member of its expanded affiliated group that is a foreign financial institution, other than a foreign financial institution that is incorporated or organized in the same country as the FFI identified in Part I and that meets the requirements set forth in this Part V.

Form

W-8BEN-E

(2-2014)

(25)

Form W-8BEN-E (2-2014) Page

3 Part VI Certified Deemed-Compliant FFI with Only Low-Value Accounts

19 I certify that the FFI identified in Part I:

• Is not engaged primarily in the business of investing, reinvesting, or trading in securities, partnership interests, commodities, notional principal contracts, insurance or annuity contracts, or any interest (including a futures or forward contract or option) in such security, partnership interest, commodity, notional principal contract, insurance contract or annuity contract;

• No financial account maintained by the FFI or any member of its expanded affiliated group, if any, has a balance or value in excess of

$50,000 (as determined after applying applicable account aggregation rules); and

• Neither the FFI nor the entire expanded affiliated group, if any, of the FFI, have more than $50 million in assets on its consolidated or combined balance sheet as of the end of its most recent accounting year.

Part VII Certified Deemed-Compliant Sponsored, Closely Held Investment Vehicle

20 Name of sponsoring entity:

21 I certify that the entity identified in Part I:

• Is an FFI solely because it is an investment entity described in §1.1471-5(e)(4);

• Is not a QI, WP, or WT;

• Has a contractual relationship with the above identified sponsoring entity that agrees to fulfill all due diligence, withholding, and reporting responsibilities of a participating FFI on behalf of this entity; and

• Twenty or fewer individuals own all of the debt and equity interests in the entity (disregarding debt interests owned by U.S. financial institutions, participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, and certified deemed-compliant FFIs and equity interests owned by an entity if that entity owns 100 percent of the equity interests in the FFI and is itself a sponsored FFI).

Part VIII Certified Deemed-Compliant Limited Life Debt Investment Entity

22 I certify that the entity identified in Part I:

• Was in existence as of January 17, 2013;

• Issued all classes of its debt or equity interests to investors on or before January 17, 2013, pursuant to a trust indenture or similar agreement; and

• Is certified deemed-compliant because it satisfies the requirements to be treated as a limited life debt investment entity (such as the restrictions with respect to its assets and other requirements under § 1.1471-5(f)(2)(iv)).

Part IX Certified Deemed-Compliant Investment Advisors and Investment Managers

23 I certify that the entity identified in Part I:

• Is a financial institution solely because it is an investment entity described in §1.1471-5(e)(4)(i)(A); and

• Does not maintain financial accounts.

Part X Owner-Documented FFI

Note. This status only applies if the U.S. financial institution or participating FFI to which this form is given has agreed that it will treat the FFI as an owner-documented FFI (see instructions for eligibility requirements). In addition, the FFI must make the certifications below.

24a (All owner-documented FFIs check here) I certify that the FFI identified in Part I:

• Does not act as an intermediary;

• Does not accept deposits in the ordinary course of a banking or similar business;

• Does not hold, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others;

• Is not an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account;

• Is not owned by or in an expanded affiliated group with an entity that accepts deposits in the ordinary course of a banking or similar business, holds, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others, or is an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account; and

• Does not maintain a financial account for any nonparticipating FFI.

Form

W-8BEN-E

(2-2014)

(26)

Form W-8BEN-E (2-2014) Page

4 Part X Owner-Documented FFI (continued)

Check box 24b or 24c, whichever applies.

b I certify that the FFI identified in Part I:

• Has provided, or will provide, an FFI owner reporting statement that contains:

• The name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and type of documentation provided (if required) of every individual and specified U.S.

person that owns a direct or indirect equity interest in the owner-documented FFI (looking through all entities other than specified U.S.

persons);

• The name, address, TIN (if any), chapter 4 status, and type of documentation provided (if required) of every individual and specified U.S.

person that owns a debt interest in the owner-documented FFI (including any indirect debt interest, which includes debt interests in any entity that directly or indirectly owns the payee or any direct or indirect equity interest in a debt holder of the payee) that constitutes a financial account in excess of $50,000 (disregarding all such debt interests owned by participating FFIs, registered deemed-compliant FFIs, certified deemed-compliant FFIs, excepted NFFEs, exempt beneficial owners, or U.S. persons other than specified U.S. persons); and

• Any additional information the withholding agent requests in order to fulfill its obligations with respect to the entity.

c I certify that the FFI identified in Part I has provided, or will provide, an auditor's letter, signed within four years of the date of payment,

from an independent accounting firm or legal representative with a location in the United States stating that the firm or representative has reviewed the FFI's documentation with respect to all of its owners and debt holders identified in §1.1471-3(d)(6)(iv)(A)(2), and that the FFI meets all the requirements to be an owner-documented FFI. The FFI identified in Part I has also provided, or will provide, an FFI owner reporting statement of its owners that are specified U.S. persons and Form(s) W-9, with applicable waivers.

Check box 24d if applicable.

d I certify that the entity identified in line 1 is a trust that does not have any contingent beneficiaries or designated classes with unidentified beneficiaries.

Part XI Restricted Distributor

25a (All restricted distributors check here) I certify that the entity identified in Part I:

• Operates as a distributor with respect to debt or equity interests of the restricted fund with respect to which this form is furnished;

• Provides investment services to at least 30 customers unrelated to each other and less than half of its customers are related to each other;

• Is required to perform AML due diligence procedures under the anti-money laundering laws of its country of organization (which is an FATF- compliant jurisdiction);

• Operates solely in its country of incorporation or organization, has no fixed place of business outside of that country, and has the same country of incorporation or organization as all members of its affiliated group, if any;

• Does not solicit customers outside its country of incorporation or organization;

• Has no more than $175 million in total assets under management and no more than $7 million in gross revenue on its income statement for the most recent accounting year;

• Is not a member of an expanded affiliated group that has more than $500 million in total assets under management or more than $20 million in gross revenue for its most recent accounting year on a combined or consolidated income statement; and

• Does not distribute any debt or securities of the restricted fund to specified U.S. persons, passive NFFEs with one or more substantial U.S.

owners, or nonparticipating FFIs.

Check box 25b or 25c, whichever applies.

I further certify that with respect to all sales of debt or equity interests in the restricted fund with respect to which this form is furnished that are made after December 31, 2011, the entity identified in Part I:

b Has been bound by a distribution agreement that contained a general prohibition on the sale of debt or securities to U.S. entities and U.S.

resident individuals and is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition of the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI.

c Is currently bound by a distribution agreement that contains a prohibition on the sale of debt or securities to any specified U.S. person, passive NFFE with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFI and, for all sales made prior to the time that such a restriction was included in its distribution agreement, has reviewed all accounts related to such sales in accordance with the procedures identified in §1.1471-4(c) applicable to preexisting accounts and has redeemed or retired any, or caused the restricted fund to transfer the securities to a distributor that is a participating FFI or reporting Model 1 FFI securities which were sold to specified U.S. persons, passive NFFEs with one or more substantial U.S. owners, or nonparticipating FFIs.

Part XII Nonreporting IGA FFI

26 I certify that the entity identified in Part I:

• Meets the requirements to be considered a nonreporting financial institution pursuant to an applicable IGA between the United States and

;

• Is treated as a under the provisions of the applicable IGA (see instructions); and

• If you are an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA, provide your GIIN:

Form

W-8BEN-E

(2-2014)

(27)

Form W-8BEN-E (2-2014) Page

5 Part XIII Foreign Government, Government of a U.S. Possession, or Foreign Central Bank of Issue

27 I certify that the entity identified in Part I is the beneficial owner of the payment and is not engaged in commercial financial activities of a

type engaged in by an insurance company, custodial institution, or depository institution with respect to the payments, accounts, or obligations for which this form is submitted (except as permitted in §1.1471-6(h)(2)).

Part XIV International Organization

Check box 28a or 28b, whichever applies.

28a I certify that the entity identified in Part I is an international organization described in section 7701(a)(18).

b I certify that the entity identified in Part I:

• Is comprised primarily of foreign governments;

• Is recognized as an intergovernmental or supranational organization under a foreign law similar to the International Organizations Immunities Act;

• The benefit of the entity's income does not inure to any private person;

• Is the beneficial owner of the payment and is not engaged in commercial financial activities of a type engaged in by an insurance company, custodial institution, or depository institution with respect to the payments, accounts, or obligations for which this form is submitted (except as permitted in §1.1471-6(h)(2)).

Part XV Exempt Retirement Plans

Check box 29a, b, c, d, e, or f, whichever applies.

29a I certify that the entity identified in Part I:

• Is established in a country with which the United States has an income tax treaty in force (see Part III if claiming treaty benefits);

• Is operated principally to administer or provide pension or retirement benefits; and

• Is entitled to treaty benefits on income that the fund derives from U.S. sources (or would be entitled to benefits if it derived any such income) as a resident of the other country which satisfies any applicable limitation on benefits requirement.

b I certify that the entity identified in Part I:

• Is organized for the provision of retirement, disability, or death benefits (or any combination thereof) to beneficiaries that are former employees of one or more employers in consideration for services rendered;

• No single beneficiary has a right to more than 5% of the FFI's assets;

• Is subject to government regulation and provides annual information reporting about its beneficiaries to the relevant tax authorities in the country in which the fund is established or operated; and

• Is generally exempt from tax on investment income under the laws of the country in which it is established or operates due to its status as a retirement or pension plan;

• Receives at least 50% of its total contributions from sponsoring employers (disregarding transfers of assets from other plans described in this part, retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, other retirement funds described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A));

• Either does not permit or penalizes distributions or withdrawals made before the occurrence of specified events related to retirement, disability, or death (except rollover distributions to accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (referring to retirement and pension accounts), to retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or to other retirement funds described in this part or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA); or

• Limits contributions by employees to the fund by reference to earned income of the employee or may not exceed $50,000 annually.

c I certify that the entity identified in Part I:

• Is organized for the provision of retirement, disability, or death benefits (or any combination thereof) to beneficiaries that are former employees of one or more employers in consideration for services rendered;

• Has fewer than 50 participants;

• Is sponsored by one or more employers each of which is not an investment entity or passive NFFE;

• Employee and employer contributions to the fund (disregarding transfers of assets from other plans described in this part, retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, or accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A)) are limited by reference to earned income and compensation of the employee, respectively;

• Participants that are not residents of the country in which the fund is established or operated are not entitled to more than 20 percent of the fund's assets; and

• Is subject to government regulation and provides annual information reporting about its beneficiaries to the relevant tax authorities in the country in which the fund is established or operates.

d I certify that the entity identified in Part I is formed pursuant to a pension plan that would meet the requirements of section 401(a), other than the requirement that the plan be funded by a trust created or organized in the United States.

e I certify that the entity identified in Part I is established exclusively to earn income for the benefit of one or more retirement funds

described in this part or in an applicable Model 1 or Model 2 IGA, accounts described in §1.1471-5(b)(2)(i)(A) (referring to retirement and pension accounts), or retirement and pension accounts described in an applicable Model 1 or Model 2 IGA.

Form

W-8BEN-E

(2-2014)

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