Evolución clínica y causas de hemorragia digestiva alta en el servicio de urgencias adultos del hospital general regional número 25 durante el año 2009

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTIGACIÓN

“EVOLUCIÓN CLÍNICA Y CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

ADULTOS DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NÚMERO 25 DURANTE EL AÑO 2009”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

ZELENE RAMÍREZ DÍAZ

DIRECTORES DE TESIS

M. EN C. HERNANDO CERVERA CASTILLO DR. ANDRES SALAS CASAS

MÉXICO, D. F. FEBRERO 2010

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AGRADECIMIENTOS

A todas las personas que hicieron posible estos años de residencia…

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ÍNDICE

Glosario I

Relación de cuadros y gráficas II

Abreviaturas III

Resumen IV

Summary VI

Introducción 1

Antecedentes 3

Justificación 8

Objetivos 9

Material y Métodos 11

Resultados 13

Discusión 16

Conclusiones 19

Sugerencias 20

Graficas 21

Bibliografía 28

Anexos 32

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I GLOSARIO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: Se define como la hemorragia producida a nivel proximal al ligamento de Treitz.

HEMATEMESIS: Expulsión de sangre con el vómito procedente del aparato digestivo.

MELENA: Es la evacuación rectal de material negruzco y fétido como resultado de la degradación bacteriana de hemoglobina de la sangre estancada en la luz intestinal.

HEMATOQUEZIA: Es la evacuación rectal de sangres roja fresca o de color marrón, ocasionalmente indicativa de sangrado proximal por aumento en el tránsito intestinal o hemorragia en gran cantidad.

VÓMITO EN POSOS DE CAFÉ: SE refiere al tipo de vómito que indica que contiene sangre digerida. Tiene color negro o marrón debido a que la sangre ha estado en contacto con el jugo gástrico y ha sido degradada por el ácido clorhídrico.

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II RELACION DE GRÁFICAS.

GRÁFICA 1 21

GRÁFICA 2 21

GRÁFICA 3 22

GRÁFICA 4 22

GRÁFICA 5 23

GRÁFICA 6 23

GRÁFICA 7 24

GRÁFICA 8 24

GRÁFICA 9 25

GRÁFICA 10 25

GRÁFICA 11 26

GRÁFICA 12 26

GRÁFICA 13 27

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III ABREVIATURAS

DM: Diabetes Mellitus

EUA: Estados Unidos de Norte América HAS: Hipertensión Arterial Sistémica HDA: Hemorragia Digestiva Alta HGR: Hospital General Regional

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social IBP: Inhibidores de la Bomba de Protones

SIMO: Sistema de Información Médica Oportuna

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IV RESUMEN

Título: Evolución clínica y causas de la hemorragia digestiva alta del servicio de Urgencias

Adultos del Hospital General Regional Número 25 durante el año 2009.

Objetivo: Determinar la evolución clínica y las causas de la Hemorragia Digestiva Alta en

el servicio de Urgencias Adultos del Hospital General Regional Número 25, durante el año 2009.

Método: Estudio observacional del tipo transversal descriptivo, autorizado por el comité

local de investigación, se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias Adultos del HGR 25 del IMSS con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta en el periodo del 01 de enero del 2009 y el 31 de diciembre del 2009. Se seleccionaron aquellos expedientes clínicos completos, que contaron con todos los datos necesarios los cuales incluyen edad, género, motivo de ingreso, comorbilidades asociadas, diagnóstico clínico inicial y diagnóstico por endoscopia, tratamiento empleado, si requirió transfusión sanguínea y el número de unidades empleadas, evolución del paciente, tiempo de estancia intrahospitalaria y las complicaciones. Se empleó estadística descriptiva incluyendo frecuencia, media, mediana, moda de acuerdo a cada variable y se procedió a la difusión de resultados estableciendo alternativas de solución.

Resultados. De un total de 365 expedientes clínicos, se tomaron sólo 158 de ellos por

contar con todos los datos requeridos, encontrándose pacientes con edades entre 21 y 95 años, en promedio 66.60, predominó el género masculino. Las principales comorbilidades asociadas fue la HAS y la DM. La principal causa de solicitud de atención médica fue por melena, seguida de hematemesis, el 74% de los pacientes requirieron hospitalización con

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V un promedio de 8.35 días de estancia, la mayoría recibió tratamiento inicial a base de Inhibidores de la bomba de protones. El 66% de los pacientes se transfundió, en promedio se administraron 1.53 Unidades. Sólo el 23% de los pacientes presentaron complicaciones, principalmente Choque Hipovolémico, se reportó una mortalidad global del 1.3%. Las principales causas de HDA fueron: Gastritis erosiva (31%), Várices esofágicas (27%), Úlceras gástricas (21%), Úlcera duodenal (9%), Esofagitis (6%), Cáncer gástrico (4%), lesión vascular Bulboduodenal Dieulafoy (0.6%), Hemangiodisplasia Gástrica (0.6%).

Conclusiones: La principal causa de hemorragia digestiva alta fue por Gastritis erosiva.

Las características de los pacientes que ingresan a este servicio son similares a lo revisado en la literatura. La mortalidad es menor a lo reportado en otros estudios. Un gran porcentaje de los pacientes que ingresan al servicio de Urgencias con diagnóstico de HDA, son egresados sin realizarles endoscopia.

Palabras Claves: Hemorragia Digestiva Alta.

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VI SUMARY

Title: Clinical course and cause of upper gastrointestinal bleeding Adult Emergency

Service Hospital General Regional No. 25 in 2009.

Objective: To determine the clinical course and causes of upper gastrointestinal bleeding in

the Adult Emergency Service of Hospital General Regional No. 25, in 2009.

Methods: An observational descriptive transversal study, approved by the local research

committee, reviewed the medical records of patients admitted to the Adult Emergency Service of HGR 25, IMSS with the diagnosis of upper gastrointestinal bleeding in the period from 01st January 2009 and December 31, 2009. We selected those full clinical records, which featured all the necessary data that include age, gender, admission diagnosis, comorbidities, clinical diagnosis and endoscopic diagnosis, treatment used, if required blood transfusions and the number of units used, patient outcome, length of hospital stay and complications. It was used descriptive statistics including frequency, mean, median, mode according to each variable and proceeded to the dissemination of performance by alternative solutions.

Results. Of 365 clinical records were taken only 158 of them have all the required data,

finding patients aged between 21 and 95 years, average 66.60, male gender predominated.

The main comorbidities associated was Hypertension and DM. The main cause was melena, followed by hematemesis, 74% of patients required hospitalization with an average stay of 8.35 days, most received initial treatment based IBP. 66% of patients were transfused on average 1.53 units were administered. Only 23% of patients had complications, mostly hypovolemic shock, reported an overall mortality of 1.3%. The main

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VII causes of UGIB were erosive gastritis (31%), esophageal varices (27%), gastric ulcer (21%), duodenal ulcer (9%), esophagitis (6%), gastric cancer (4%), Dieulafoy lesion (0.6%) and Gastric Angiodidysplasia. (0.6%).

Conclusions: The main cause for upper gastrointestinal bleeding was erosive gastritis. The

characteristics of patients admitted to this service are similar to what has been reviewed in the literature. The mortality is lower than that reported in other studies. A large percentage of patients admitted to the ER with a diagnosis of UGIB have graduated without Gastronintestinal Endoscopy.

Keywords: upper gastrointestinal bleeding.

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1 INTRODUCCIÓN

La Hemorragia Digestiva Alta es importante tanto por las consecuencias en el paciente como por su índice de mortalidad el cual no se ha modificado a pesar de los recursos con los que disponemos en la actualidad, además de continuar siendo de las principales causas de ingresos a los Hospitales de Segundo Nivel, siendo uno de los problemas de salud que representa mayor impacto en costos debido a los métodos diagnósticos que se emplean, el tratamiento y el tiempo de estancia hospitalaria que se requieren, de aquí radica la importancia de conocer cuáles son las principales causas que lo condicionan y la evolución clínica del paciente, por ello se realizó un estudio observacional, retrospectivo del tipo transversal descriptivo.

Se registraron 365 ingresos por HDA al servicio de Urgencias durante el año 2009, de los cuales se tomaron sólo 158 expedientes por contar con todos los datos requeridos, reportándose pacientes con edades entre 21 y 95 años, en promedio 66.60, predominó el género masculino. Las principales comorbilidades asociadas fue la HAS y la DM. La principal causa de solicitud de atención médica fue por melena, seguida de hematemesis, el 74% de los pacientes requirieron hospitalización con un promedio de 8.35 días de estancia, la mayoría recibió tratamiento inicial a base de Inhibidores de la bomba de protones. El 66% de los pacientes se transfundió, en promedio se administraron 1.53 Unidades. Sólo el 23% de los pacientes presentaron complicaciones, principalmente Choque Hipovolémico, se reportó una mortalidad global del 1.3%. Las principales causas de HDA fueron:

Gastritis erosiva (31%), Várices esofágicas (27%), Úlceras gástricas (21%), Úlcera

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2 duodenal (9%), Esofagitis (6%), Cáncer gástrico (4%), lesión vascular Bulboduodenal Dieulafoy (0.6%), Hemangiodisplasia Gástrica (0.6%).

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3 ANTECEDENTES

La Hemorragia Digestiva Alta (H.D.A.) se define como la hemorragia proximal al ligamento de Treitz, para diferenciarla de la hemorragia digestiva baja, que afecta al colon, y de la hemorragia digestiva media que afecta al intestino delgado distal del ligamento de Treitz. (1,2)

Las manifestaciones de la Hemorragia Digestiva Alta pueden variar dependiendo del tiempo de contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hematemesis y melena son los signos más comunes que se presentan en la Hemorragia Gastrointestinal Alta. Se refiere hematemesis al vómito de sangre, alrededor del 50% de los pacientes la presenta, la coloración puede variar como consecuencia de la transformación de la hemoglobina en hematina o en otros pigmentos por acción del ácido clorhídrico del estómago. La melena corresponde a las heces de color negro, alquitranado, se observa cuando el volumen de la Hemorragia Digestiva es de 150-200 ml de sangre y para que se forme melena es necesario que la sangre permanezca al menos 8 horas en el tubo digestivo sufriendo la degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon, se observa en alrededor del 70% de las Hemorragias Digestivas Alta. La hematoquecia es la presencia de heces sanguinolentas de color rojo vivo o granate, puede presentarse en Hemorragia Digestiva Alta en presencia de aumento de la peristalsis o en caso de hemorragia masiva. (3,4,5)

La incidencia varia en forma regional, en EUA es responsable de más de 300.000 ingresos hospitalarios, con incidencia de una por cada 1000 personas, en Holanda es de 47 por cien mil habitantes y en el Reino Unido es de 103 a 107. (6,7,8)

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4 En nuestro medio, las cifras son similares a lo publicado en la literatura universal, aceptándose que la hemorragia del tubo digestivo alto constituye 5% de los ingresos hospitalarios por urgencia y son la causa más frecuente de consulta a los Servicios de Endoscopia, entre el 45 y 60%.(9,10)

En el Hospital General Regional 25 (HGR 25) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se reportaron a través del SIMO un total de ingresos al servicio de Urgencias de 296 pacientes durante el año 2008.

En cuanto a la mortalidad, la literatura internacional señala que varía entre el 3 y el 14%, en promedio del 10%, dependiendo de la población estudiada y de los recursos disponibles en la unidad de atención del paciente, aumentando con la edad y es significativamente mayor en pacientes que ya han sido admitidos en el hospital previamente y en relación con comorbilidades. En Estados Unidos la mortalidad reportada es del 7 al 10%

correspondiente a aproximadamente 30.000 muertes al año, estudios realizados en México se reportan varias tasas de mortalidad 3% en el Hospital Español, 3.7% en Médica Sur, 9%

en el Hospital General de México y 14% en el Hospital Universitario de la UANL en Monterrey.(11,12)

Entre los factores que aumentan la mortalidad incluyen edad avanzada, estado de choque al ingreso, comorbilidades principalmente insuficiencia hepática o renal y cáncer, diagnóstico y hallazgos endoscópicos, reingreso. (13,14)

Dentro de las principales causas de Hemorragia Digestiva Alta a nivel internacional se reporta la úlcera péptica responsable de aproximadamente el 50% de los casos, seguido de la esofagitis erosiva. En una revisión retrospectiva de trabajos presentados en congresos de

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5 gastroenterología en México entre 1995 y 2002, en los que se reportan las causas de hemorragia de tubo digestivo alto proximal de etiología no variceal diagnosticadas por endoscopia y que incluyeron 3,437 pacientes corresponde al 34.8% por gastropatía erosiva Úlcera gástrica 24.06%, Úlcera duodenal 18.09%, Esofagitis péptica 5.46%, Neoplasia 3.17%, Mallory Weiss 2.60%.(15)

En un estudio realizado en el estado de Veracruz publicado en el 2002 para determinar la frecuencia de la Hemorragia de Tubo Digestivo Alto, se reportó una incidencia anual promedio de 791 casos y se señala que la causa más importante de Hemorragia Digestiva Alta es la ruptura de várices esofágicas en 33.8%, seguida de sangrado por gastritis erosiva y en menor frecuencia el resto de las causas. (16)

En un estudio observacional del tipo transversal, retrospectivo realizado en este Hospital, en los servicios de Urgencias y endoscopia, en el año 2002, en donde se reunieron 134 pacientes que presentaron Hemorragia Digestiva Alta, en los cuales se realizó endoscopia, se registró como las principales causas la gastritis erosiva con un total de 33 pacientes (24.5%), úlcera gástrica en 24 pacientes (18%), úlcera duodenal con 22 pacientes (16%), várices esofágicas con 20 pacientes (15%), esofagitis en 7 pacientes (5.5%), gastritis medicamentosa en 6 pacientes (4.3%), cáncer gástrico en 5 pacientes (3.5%), telangiectasias en 3 pacientes (2.5%), duodenitis 3 pacientes (2.5%). (17)

Un estudio realizado en el Hospital Médica Sur, analiza las principales variables clínicas en pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias por HDA no variceal, dentro de un periodo de 12 meses, con un total de 102 pacientes con edades variables entre 15 y 94 años, en promedio 51.6, los cuales recibieron tratamiento médico con medidas habituales de

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6 sostén y estabilización y se les realizó endoscopia, reportándose como la principal causa la enfermedad ácido péptica incluyendo erosiones y úlceras, seguida de Mallory Weiss, de éstos 80 pacientes requirieron hospitalización, y el 10% ingresaron en estado de choque, los días de hospitalización en promedio fueron de 4.3 días, el 43% requirió transfusión sanguínea y fue necesario la cirugía en el 1.9%. (18)

El manejo inicial del paciente en el servicio de Urgencias incluye administración de líquidos, transfusión sanguínea, soporte cardiorrespiratorio y tratamiento de enfermedades significativas siendo individualizado para cada paciente. En cuanto al tratamiento farmacológico empírico se recomienda el uso de Inhibidores de la bomba de protones, previo a la realización de la endoscopia, éste reduce la necesidad de tratamiento endoscópico en comparación con la ausencia de tratamiento o con el tratamiento con antagonistas del receptor histamínico 2.

Después de la reanimación es necesario que se lleve a cabo la endoscopia ya que es la principal herramienta diagnóstica y terapéutica de la HDA, ésta permite determinar con exactitud el sitio de la hemorragia y determinar la causa específica, ayuda a evaluar la necesidad de cirugía, aporta información pronóstica, y se puede utilizar como herramienta terapéutica. (19, 20,21)

La endoscopia terapéutica produce hemostasia y previene la repetición de la hemorragia.

Los tratamientos disponibles incluyen tratamiento mediante inyección, como la inyección de epinefrina; tratamiento de ablación, como la coagulación mediante electrocauterio o con plasma de argón, y tratamiento mecánico, como las endograpas o la aplicación de bandas elásticas. La endoscopia raras veces produce complicaciones graves, como perforación

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7 digestiva, precipitación de la hemorragia, omisión de patología y complicaciones anestésicas.

De manera ideal el estudio endoscópico debe realizarse a las 6 horas de iniciado el evento hemorrágico, ya que permite identificar várices esofagogástricas que requieren tratamiento inmediato o lesiones con conocido valor pronóstico de recidiva en las lesiones diferentes de las várices. La endoscopia temprana permite identificar lesiones sangrantes que pueden estar ya cicatrizadas a las 24 horas de haberse iniciado la hemorragia o identificar la lesión responsable de la hemorragia cuando existe más de una lesión potencialmente sangrante.

En cuanto a costos, se estima que el tratamiento y la prevención de la HDA cuestan muchos miles de millones de dólares cada año. (22)

Aunque se reconoce que los cuadros de HDA son frecuentes y de importantes repercusiones en nuestro medio, hasta el momento no se ha realizado algún estudio que reporte su comportamiento dentro de nuestro servicio de urgencias, situación necesaria a fin de poder establecer políticas y líneas de acción, motivo para la realización de este estudio.

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8 JUSTIFICACIÓN

La presentación de Hemorragia Digestiva Alta es condicionada por múltiples etiologías; los hallazgos encontrados en la endoscopia, la edad, comorbilidades, reingresos y condiciones clínicas al ingreso, influirán en gran medida para el pronóstico del paciente, este problema de salud suele presentarse tanto en individuos socialmente productivos como en pacientes de edad avanzada, siendo aproximadamente el 45% mayores de 60 años, además es considera una de las principales causas de ingresos en los servicios de Urgencias.

El conocimiento de las principales causas y la evolución clínica de los pacientes que presentan Hemorragia Digestiva Alta en la población que acude al servicio de Urgencias del HGR 25, son indispensables para desarrollar medidas preventivas que mejoren la calidad de vida de los pacientes, reducir el número de ingresos, la mortalidad y los costos, así mismo, ofrecer una mejor atención médica, reducir el tiempo de estancia intrahospitalaria y optimizar los recursos materiales en el servicio de urgencias adultos, ya que al no realizar un adecuado diagnóstico o un abordaje idóneo al paciente que ingresa al servicio con diagnóstico de HDA, puede repercutir en un uso inadecuado de los servicios de urgencias, reflejándose de forma negativa en la recuperación de los pacientes.

Por ello es importante conocer cuál es la evolución clínica y diagnóstico de la Hemorragia Digestiva Alta en el servicio de Urgencias Adultos del Hospital General Regional Número 25, durante el año 2009.

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9 OBJETIVOS DEL ESTUDIO

− Determinar la evolución clínica y las causas de la Hemorragia Digestiva Alta en el servicio de Urgencias Adultos del Hospital General Regional Número 25, durante el año 2009.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

− Establecer la frecuencia de la Hemorragia Digestiva Alta en el servicio de Urgencias del H.G.R. 25

− Conocer la distribución de la edad y género de los pacientes que presentan Hemorragia Digestiva Alta en el servicio de Urgencias del H.G.R. 25

− Determinar el índice de mortalidad de la Hemorragia Digestiva Alta

− Obtener el número de días de estancia intrahospitalaria de los pacientes que presentan Hemorragia Digestiva Alta

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− Determinar las principales causas de Hemorragia Digestiva Alta en el servicio de Urgencias del H.G.R. 25

− Reportar a cuántos pacientes se realizan endoscopia y los hallazgos encontrados.

− Conocer las comorbilidades encontradas en los pacientes que presentan HDA.

− Conocer el tratamiento se emplea para el manejo de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta que ingresan al servicio de Urgencias.

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11 MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue realizado en el área de Urgencias Adultos del Hospital General Regional número 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual es un hospital de segundo nivel de atención médica, con un área de influencia de pacientes derechohabientes en todo el oriente del valle de México y del Distrito Federal, con recepción de pacientes de 6 Unidades de Medicina Familiar y 3 Hospitales de Zona del área metropolitana.

El tipo de estudio es observacional, retrospectivo del tipo transversal descriptivo, en el que posterior a la autorización por el comité local de investigación, se revisaron y evaluaron los expedientes clínicos de los pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias Adultos del HGR 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta en el periodo del 01 de enero del 2009 y el 31 de diciembre del 2009.

La muestra fue no probabilística por conveniencia tipo censo, seleccionando los expedientes clínicos completos, que contaron con todos los datos necesarios los cuales incluyen edad, género, motivo de ingreso, comorbilidades asociadas, diagnóstico clínico inicial y diagnóstico por endoscopia, tratamiento empleado, si requirió transfusión sanguínea y el número de unidades empleadas, evolución del paciente, tiempo de estancia intrahospitalaria y las complicaciones, registrándose en un formato elaborado por el investigador.

Los criterios de inclusión corresponden a pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias por Hemorragia Digestiva Alta durante el periodo establecido, de cualquier género, con

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12 edad mayor a 18 años, los cuales hayan quedado registrados en el expediente clínico con los datos completos.

Se empleó para realizar el análisis estadístico correspondiente, donde se incluyó estadística descriptiva (frecuencia, media, mediana, moda y porcentajes)

El presente estudio cumplió con los aspectos éticos y aprobación del comité local de investigación y se apegó a las consideraciones de los principios de investigación médica, establecidos en Helsinki en 1975 enmendados en Edimburgo en el 2000, así como al reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en el mismo rubro y a las normas dictadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para el mismo fin. No se realizó formato de consentimiento informado ya que es un estudio sin intervención.

Se procedió a la difusión de resultados estableciendo alternativas de solución.

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13 RESULTADOS

Se analizaron un total de 365 expedientes clínicos que ingresaron al servicio de Urgencias del H.G.R. 25, del IMSS, con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta, durante el periodo comprendido del 01 de enero del 2009 al 31 de diciembre del 2009, de los cuales sólo se incluyeron al estudio 158 expedientes clínicos que cumplieron con los requisitos establecidos previamente, incluyendo estudio endoscópico.

En cuanto a la distribución predominó discretamente el género masculino con un total de 82 pacientes (52%) contra 76 del género femenino (48%). (Gráfica 1)

La edad que fluctuó fue entre los 21 y 95 años, con una media de 66.60 + 14.4 años (Gráfica 2), en cuanto a las edades estas fueron de los 21 a los 95 años para los hombres con una edad promedio de 64.46 + 15.44; para las mujeres un rango de edad de 38 a 95 años, con un promedio de 68.91 +

La mortalidad que se registró fue de 5 casos correspondiente al 1.3 % del total, de los cuales no se logró precisar diagnóstico por endoscopia, debido a las condiciones clínicas que impidió realizar dicho estudio.

13.02. En mujeres se observó una mayor frecuencia de presentación de HDA entre los 61 a los 70 años y en los hombres fue más frecuente entre los 71 a los 80 años de edad. (Gráfica 3)

No se encontró ninguna comorbilidad en 23 pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias Adultos por HDA, correspondiente al 14.6% del total de ingresos, por otra parte las comorbilidades coexistentes que se encontraron son principalmente de etiología

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14 cardiovascular, específicamente a la presencia de HAS en 59 pacientes (37%), seguida de las causas metabólicas por DM en 52 pacientes (33%), así como Insuficiencia Hepática en 37 pacientes (23.4%) y Cardiopatía en 19 pacientes (12%), siendo éstas las principales cuatro comorbilidades encontradas en los pacientes que ingresaron al servicio, en minoría se presentó Insuficiencia Renal Crónica en 10 pacientes (6.3%) Osteoartritis en 7 pacientes (4.4%), Cáncer en 6 pacientes (3.8%), Artritis Reumatoide en 5 pacientes (3.2%), neuropatías en 4 pacientes (2.5%) e Insuficiencia Venosa 4 pacientes (2.5%). (Gráfica 4)

La principal manifestación clínica causante de la solicitud de la atención médica en el servicio de Urgencias fue la presencia de melena (35%) seguida de hematemesis y vómito en posos de café (23%), posteriormente hematoquezia (16%) y manifestaciones de estado de choque (3%). (Gráfica 5.)

Del total de ingresos al servicio de Urgencias con diagnóstico de HDA 39 (25%) pacientes fueron egresados a su domicilio, 117 (74%) ameritaron ingreso a hospitalización y sólo 2 (1%) pacientes se refirieron por zonificación. (Gráfica 6).

En nuestro hospital el promedio de días de estancia hospitalaria varió de 2 hasta 23 días con una media de 8.35 días. (Gráfica 7).

En cuanto al tratamiento inicial empleado en el servicio de Urgencias, predominó el manejo farmacológico a base de inhibidores de la Bomba de Protones en 115 pacientes (72.8%), seguido de administración de Ranitidina en 17 pacientes (10.8%), Octreótide en 24 pacientes (15.2%) y solo en un paciente se manejó inicialmente con colocación de Sonda de Balones (0.6%) y uno con ligadura (0.6%) (Gráfica 8)

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15 El total de pacientes que requirió transfusión de Paquetes Globulares fue de 104 correspondiente a 65.8% y 54 pacientes no requirieron administración de hemoderivados (34.2%). Se tomó como parámetro para transfundir aquellos pacientes que presentaron cifras de hemoglobina menor a 8mg/dl. (Gráfica 9). El número de Unidades requeridas fue desde 1 hasta 9 con una media de 1.53 (Gráfica 10)

Del total de pacientes 115 no presentaron ninguna complicación, correspondiente al 72%, 43 (23%) pacientes presentaron complicaciones (Gráfica 11), de los cuales 14 presentaron Choque Hipovolémico (9%), 13 presentaron resangrado (8%) y 16 cursaron con encefalopatía (10%). (Gráfica12).

Del total de pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias Adultos con diagnóstico inicial de Hemorragia Digestiva Alta, sólo se les realizó endoscopia a 158 pacientes correspondiente al 45%, con los siguientes hallazgos: Gastritis erosiva en 50 pacientes (31%), Várices esofágicas 43 pacientes (27%), Úlceras gástricas 34 pacientes (21%), Úlcera duodenal 14 pacientes (9%), Esofagitis 9 pacientes (6%), Cáncer gástrico 6 pacientes (4%) y un paciente con hallazgo de lesión vascular Bulboduodenal Dieulafoy (0.6%) y uno con hallazgo de Hemangiodisplasia Gástrica (0.6%). (Gráfica 13). Del resto de pacientes a los que no se les realizó endoscopia, fueron egresados del servicio, sin especificar en las notas médicas el motivo por el cual no fue posible realizarles el estudio,

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16 DISCUSIÓN DE RESULTADOS.

De un total de 365 pacientes registrados en el SIMO, que llegaron a la consulta de Urgencias Adultos del H.G.R. 25 por Hemorragia Digestiva Alta durante el año 2009, se incluyeron al estudio 158 expedientes clínicos que contaron con todos los datos requeridos incluyendo edad, género, motivo de ingreso, comorbilidades asociadas, diagnóstico clínico inicial y diagnóstico por endoscopia, tratamiento empleado, si requirió transfusión sanguínea y el número de unidades empleadas, evolución del paciente, tiempo de estancia intrahospitalaria y complicaciones.

Al analizar los resultados sobre los datos que nos arroja éste trabajo, nos damos cuenta que las características demográficas de nuestra población son similares a las que se reportan en la literatura revisada, con ligero predominio en la presentación de HDA en el género masculino y en cuanto a la edad se registró un amplio rango, con promedio de presentación de 66.60+ 14.4 años.(11)

Un gran porcentaje de pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias con diagnóstico de HDA presentaron comorbilidades asociadas, encontrándose en primer lugar la Hipertensión Arterial Sistémica, seguida de enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellitus, posteriormente Insuficiencia Hepática y cardiopatía, la importancia de conocer estos factores radica en el reporte de publicaciones realizadas a nivel internacional, en donde se asocia un peor pronóstico en pacientes que presentan comorbilidades como Insuficiencia Hepática, Insuficiencia Renal o cáncer condicionando altos índices de mortalidad; en nuestro medio no existen estudios al respecto.

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17 El principal motivo de la solicitud de consulta en nuestro medio fue por la presencia de melena, seguido de hematemesis y vómito en posos de café, muy similar a lo reportado en otros estudios. (12)

Se observa que la etiología de la HDA difiere de lo reportado en la literatura internacional, en Estados Unidos se reportan las primeras cuatro causas de HDA la úlcera péptica, gastritis erosiva, várices esofágicas y Sx de Mallory Weiss.(4) Así mismo en un estudio previo realizado en esta Institución en el año 2002 en donde se evaluó la correlación clínico endoscopica de la HDA en los servicios de Urgencias, se obtuvo como principales causas la Gastritis Erosiva, Úlceras Gástricas, várices esofágicas y Úlcera duodenal, en éste estudio se encontró como primera causa la Gastritis Erosiva, observándose un incremento de la incidencia de sangrado por Várices esofágicas, siendo ésta la segunda causa principal, seguido de las Úlceras gástricas y úlceras duodenales.

En cuanto al manejo farmacológico inicial, se demostró que en su mayoría es adecuado, ya que predomina el tratamiento farmacológico a base de Inhibidores de la bomba de protones, con respecto a las pautas y recomendaciones establecidas en las guías de manejo del paciente con HDA, sin embargo se observó que hay un alto porcentaje de pacientes que ingresan al servicio de Urgencias con diagnóstico de HDA, a los cuales no se les da un seguimiento adecuado y son egresados del servicio sin el protocolo de estudio recomendado ya que no se les realiza endoscopia por distintas circunstancias.

El promedio de días de estancia intrahospitalaria en el HGR 25 fue de 8.35 días, siendo mayor a la reportada en la literatura. Un estudio realizado en el Hospital Médica Sur ubicado en la ciudad de México, se documentó un promedio de 4.3 días de estancia

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18 intrahospitalaria y en el HGZ N. 1 del IMSS en el estado de Durango se reportó un promedio de 4.2 días.

La mortalidad que se registra en nuestro hospital es más baja en comparación a otros estudios realizados a nivel nacional e Internacional, ya que sólo se documentaron 5 defunciones de 365 ingresos, equivalente a 1.3%.

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19 CONCLUSIONES.

1) Las características de los pacientes que ingresan a este servicio son similares a lo revisado en la literatura.

2) La mortalidad por HDA en nuestro hospital es menor a lo reportado a nivel nacional e internacional.

3) Más de la mitad de los pacientes que ingresan al servicio de Urgencias con diagnóstico de HDA, son egresados de éste sin realizarles endoscopia, esto puede repercutir de forma negativa en el manejo inicial y el pronóstico del paciente.

4) En nuestro hospital hace falta establecer una guía de manejo del paciente con HDA ya que no se cuenta con una, para unificar criterios acerca del tratamiento y abordaje inicial, lo que conllevaría a reducir los tiempos de estancia intrahospitalaria y la presencia de complicaciones.

5) Parte del abordaje integral del paciente es el uso de endoscopia, la cual debe realizarse dentro de las primeras 24 horas, con el propósito de identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones de aquellos que pueden ser egresados tempranamente sin riesgo.

(32)

20 SUGERENCIAS.

1) Será necesario enfatizar a los médicos de primer contacto a realizar una adecuada exploración física y anamnesis de los pacientes que acuden al servicio de Urgencias por presentar manifestaciones clínicas de probable HDA, para evitar el uso indiscriminado de éste diagnóstico.

2) Hacer hincapié en el uso de procedimientos como la colocación de sonda de Levin y lavado gástrico, siempre y cuando no exista contraindicaciones, con el fin de corroborar el diagnóstico de HDA, el tipo de hemorragia y para limpiar el campo gástrico para la visualización endoscópica.

3) Se deberá insistir en la importancia de realizar la endoscopia como protocolo en el abordaje inicial en los pacientes que ingresan por HDA y con ello ofrecer el tratamiento oportuno, establecer un pronóstico adecuado de acuerdo a los hallazgos y con ello lograr reducir el tiempo de estancia intrahospitalaria.

(33)

21 GRÁFICAS.

Evolución clínica y causas de hemorragia digestiva alta en el servicio de Urgencias Adultos del Hospital General Regional Número 25 durante el año 2009.

GRÁFICA 1. Distribución por Género, representación por porcentajes.

1

7

15

28

40 40

24

3 0

5 10 15 20 25 30 35 40

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 MAS DE 90

EDADES

GRÁFICA 2. Distribución por grupos de edades.

GÉNERO

52%

48%

MASC ULINO FEMENINO

(34)

22

23

59

52

37

19

10

7 6 5 4 4

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

NING

UNA HAS DM

INS H EPAT

ICA

CAR DIOPAT

IA IRC

OSTEO AR

TRITIS CA

NCE

R AR

INS V EN

OSA

NEU MOPA

TIA

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 MAS DE 91

FEMENINO MASCULINO

GRÁFICA 3. Representación gráfica de distribución por edad y género.

GRÁFICA 4. Gráfica de frecuencias de comorbilidades.

(35)

23 Evolución clínica y causas de hemorragia digestiva alta en el servicio de Urgencias Adultos

del Hospital General Regional Número 25 durante el año 2009.

GRÁFICA 5. Gráfica de las manifestaciones clínicas que condicionaron el motivo de ingreso al servicio de Urgencias.

25%

74%

1%

ALTA

INGRESO A PISO TRASLADO

GRÁFICA 6. Evolución y destino del paciente posterior a su manejo en el servicio de Urgencias.

35%

23%

3%

16%

MELENA HEMATEMESIS

VOMITO EN POSOS DE CAFÉ HEMATOQUEZIA

CHOQUE

(36)

Número de Días

23 21 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2

Frecuencia

21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

GRÁFICA 7. Gráfica de frecuencias de los días de estancia intrahospitalaria.

Ligadura 0.6%

Sondas de Balones 0.6%

Octreotide 15.2%

Omeprazol 72.8%

Ranitidina 10.8%

GRÁFICA 8. Tratamiento empleado de manera inicial en el servicio de Urgencias, representado por porcentajes.

(37)

HEMODERIVADOS

66%

34%

REQUIRIO NO REQUIRIÓ

GRÁFICA 9. Distribución por porcentajes de los pacientes que requirieron la administración de hemoderivados.

54

28

39

25

6 3 2 1

0 10 20 30 40 50 60

NO REQUIRIÓ

1 U 2 U 3 U 4 U 5 U 6 U 9 U

HEMODERIVADOS

■Número de Unidades Globulares Requeridas

GRÁFICA 10. Representación por frecuencias de la cantidad de Paquetes Globulares administradas en los pacientes con HDA.

(38)

73%

27%

SIN COMPLICACIONES COMPLICACIONES

GRÁFICA 11. Distribución por porcentajes de los pacientes que presentaron complicaciones.

9%

8%

10%

73%

Choque Resangrado Encefalopatía Ninguna

GRÁFICA 12. Distribución por porcentajes de las complicaciones presentadas.

(39)

50

43 34

14

9 6

1 1

GASTRITIS EROSIVA VÁRICES ESOFÁGICAS ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERA DUODENAL ESOFAGITIS CÁNCER GÁSTRICO LESIÓN DE DIEULAFOY

HEMANGIODISPLASIA GÁSTRICA

GRÁFICA 13. Distribución por diagnóstico endoscópico.

(40)

28 BIBLIOGRAFÍA:

1) Cappell Michell S, Friedel David. Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy. The Medical Clinics of North America. 2008; 491-509

2) Marx, Jonh A. ROSEN Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica, 5ª.

Edición. Año 2003, Elsevier Science, Vol. 3

3) Walker Kenneth H, Hall Dallas W, Hurst Willis J, Clinical Methods. The History, Physical, and laboratory examinations. 3ª Edición, Año1990, Butterworth Publishers, Capítulo 85

4) Esralian E, Gralnek I. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Epidemiology and diagnosis. Gastroenterology Clin of N Am 2005; 34: 589-605.

5) Martínez Porras J, Calleja Panero, Hemorragia Digestiva Alta: Etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias. 2005; 17: S50-54

6) Guillermo de la Mora L, Coordinador. Guía Clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal de tubo digestivo proximal Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología.

Rev. Gastroenterología México, 2006 2;397-398

7) M. Gralnek Ian M, Barkun Alan N, Bardou Marc, Management of Acute Bleeding From a Peptic Ulcer. The New England Journal of Medicine. 2008 359;9 328-937

(41)

29 8) Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin.

Gastroenterol. 2008;22(2):209-24

9) Helen Dallal J, Palmer K R, ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 2001 323:1115-1117

10) Ríos López M, Betanzos Castillo A, Correlación Clínico Endoscopica del Sangrado de Tubo Digestivo Alto en el servicio de Urgencias. Tesis de Posgrado, México, 2002; 17-21.

11) Moctezuma Maldonado U, Almeda Valdez P, Lizardi-Cervera J, Moràn Consuelos M, Garcìa Corona C, Hemorragia de Tubo Digestivo Alto. Experiencia en el Hospital Médica Sur. Revista de Investigación Médica Sur, México. 2008, 15; 176- 184

12) Roesch-Dietlen F, García-Rodríguez V, Rueda-Torre G, Guzmán-Terrones M, Palmeros-Sarmiento J, Morfín-Ríos L, Abascal-Zamora R,López-Canseco R, Pérez- Morales A. Frecuencia y causas de hemorragia del tubo digestivo alto en la Ciudad de Veracruz. Cirugía y Cirujanos. 2002 70;3-7

13) Rodríguez Hernández H, Rodríguez Mora M, González J, Jázquez Quintana J, Rodríguez Acosta E, Sosa Tinoco E, Guerrero Romero F, Factores de Riesgo asociados a hemorragia de tubo Digestivo Alto y su mortalidad.

14) American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. 2005, 62; 651-654.

(42)

30 15) British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper

gastrointestinal haemorrhage: guidelines. GUT an International Journal of Gastroenterology and Hepatology. iv1-iv6.

16) Enns Robert A, Gagnon Yves, Barkun Alan, Armstrong David, Gregor Jaime, Fedorak Richard, Validation of the Rockall scoring system for outcomes from nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting. World Journal of Gastroenterology, 2006 28;12(48): 7779-7785.

17) R Jalan, P C Hayes. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. BSG Guidelines in Gastroenterology. 2000;1-15.

18) American Society For Gastrointestinal Endoscopy. An annotated algorithmic approach to upper Gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2001; 53:

853-858

19) Barkun Alan, Bardou Marc, Marshall John K, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine, 2003 139; 843-855.

20) Efrén Gallardo A, Hemorragia por Várices esofágicas. Tratamiento endoscópico.

Rev. Gastroenterología México. 2005; 70;35-41

21) Aguilera Carrera J, Hemorragia Gastrointestinal No varicosa. Rev. De Gastroenterología México. 2008 73;51-54

(43)

31 22) Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia. Endoscopia en hemorragia digestiva alta no

variceal. Rev Gastroenterol Mex 2005; 70; S148-62

(44)

32 ANEXO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NUM. 25

Hoja de recolección de datos

Instrucciones: Para ser completado por los investigadores directamente de la información obtenida de los expedientes clínicos.

Número de filiación: Número Progresivo: ______________

Fecha de Ingreso: _______ Fecha de Egreso: _____________

1) Edad del paciente en años: ________________

2) Género del Paciente: a) Masculino b) Femenino 3) Comorbiliades:

a) Cardiopatías b) Diabetes Mellitus c) Hipertensión Arterial d) Insuficiencia Hepática e) Insuficiencia Renal f) Neumopatías g) Cáncer h) No comorbilidades asociadas i) otro: especificar_____$

4) Diagnóstico Clínico:

a) Úlcera duodenal b)Gastritis Erosiva c) Várices esofágicas d) Mallory Weiss e) Esofagitis f) Úlcera Gástricas

g) Cáncer Gástrico h) Cáncer esofágico i) Duodenitis j) otro: especificar 5) Diagnóstico Endoscopico:

a) Úlcera duodenal b)Gastritis Erosiva c) Várices esofágicas d) Mallory Weiss e) Esofagitis f) Úlcera Gástricas g) Cáncer Gástrico h) Cáncer esofágico i) otro: especificar 6) Tratamiento inicial empleado:

a) Ranitidina b) Omeprazol c) Octreótide d) Sonda de balones e) Ligadura f) Escleroterapia g) Intervención quirúrgica h) otro: especificar

7) Requirió hemotransfusión: a) Si b) No

8) Número de Unidades transfundidas: _____________

9) Evolución del paciente:

a) Ingreso a Piso b) Alta c) Defunción d) Traslado e) otro: especificar

(45)

33 10) Tiempo de estancia Intrahospitalaria (dias): _____________

11) Motivo de Ingreso: a) Melena b) Hematemesis c) Vómito en posos de café d) Hematoquezia c) Estado de Choque d) Encefalopatía e) otro: especificar 12) Complicaciones: a) Estado de Choque b) Resangrado c) Encefalopatía d) Cirugía de Urgencia e) otro: especificar