Microorganismos patógenos encontrados en pacientes con ruptura prematura de membranas

IMSS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL

FACULTAD DE MEDICINA

LIC. MIGUEL A L E M A N V A L D E S

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 71 IMSS

LIC. BENITO COQUET LAGUNES

MICROORGANISMOS PATOGENOS ENCONTRADOS

EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA

DE MEMBRANAS

T E S I S

Q U E P A R A O B T E N E R LA E S P E C I A L I D A D D E :

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PRESENTA:

Dr. Jose Sixto Aguilar Gamboa

ASESOR:

Dr. S e r v a n d o G e r m a n S e r r a n o G 6 m e z

M I C R O O R G A N I S M O S P A T O G E N O S E N C O N T R A D O S EN P A C I E N T E S CON R U P T U R A P R E M A T U R A DE M E M B R A N A S

A U T O R :

J O S E SIXTO A G U I L A R G A M B O A

TESIS

P R E S E N T A D A C O M O R E Q U I S I T O PARCIAL P A R A O B T E N [ R t L G R A D O DE ESPECIAL IDAD M E D I C A

A R E A

G I N E C O L O G I A Y O B S I E l RICIA

Esta tesis fue realizada bajo la direccion del Consejo Particular hn sido aprobada por el

m i s m o y a c e p t a d a c o m o requisite parcial para la obteneion del grado de:

E S P E C I A L I S T A EN G I N E C O L O G I A Y O B S T E T R I C I A

V e r a c r u z , Veracruz., Mexico 02 d e Febrero del 2011

A S E S O R

Di G e r m a n S e r v a n d o S e r r a n o G 6 m o z

A S E S O R E S T A D I S T I C O :

Agradecimientos

A Dios, por darme la vida, y por todas las cosas maravillosas que me ha regalado.

A mi familia, por su amor, apoyo , comprension y paciencia.

A mis profesores, los cualcs me brindaron su sabiduria durante mi formacion como mcdico.

A mis companeros, agradczco su compauia, y apoyo on oI dosarrollo do mi profesidn.

A mis amigos, por ostar junto a mi on todo momonto.

INDICE

C A P I T U L O I: M A R C O DE R E F E R E N C I A

I N T R O D U C C I O N 8

M A R C O T E O R I C O 9

C A P I T U L O II: P L A N T E A M I E N T O D E L P R O B L E M A

J U S T I F I C A C I O N 14

P L A N T E A M I E N T O D E L P R O B L E M A 15

O B J E T I V O G E N E R A L 16

O B J E T I V O S E S P E C I F I C O S 16

C A P I T U L O III: M A R C O C O N C E P T U A L Y D I S E N O M E T O D O L O G I C O

T I P O DE E S T U D I O 17

U N I V E R S O 17

C R I T E R I O S D E I N C L U S I O N 10

C R I T E R I O S DE E X C L U S I O N 10

R E C U R S O S 19

M E T O D O L O G I A 21

A N A L I S I S E S T A D I S T I C O 21

D E F I N I C I O N V A R I A B L E S 22

C A P I T U L O IV: A N A L I S I S E I N T E R P R E T A C I O N :

C A P I T U L O V : D1SCUSION Y C O N C L U S I O N E S :

D I S C U S I O N 30

C O N C L U S I O N E S 32

A P E N D I C E S ...33

I. I N T R O D U C C I O N :

La ruptura p r e m a t u r a d e membranas (RPM) es una complicacion obstetrica

frecuente. q u e ocurre d e hecho en un poco m a s del 10% d e todos los embarazos y

es el a n t e c e d e n t e previo de partos pretermino por lo m e n o s en una de cada ties

g e s t a n t e s , asi m i s m o una d e cada 5 rpm ocurre antes d e las 37 semanas de

gestacion.

Dentro de los factores que juegan un papel importante (tal vez el principal) on el

parto pretermino, se encuentra la infeccion anteparto del tracto genital y su

asociacion c o n la R P M A u n q u e el parto pret6rmino es e n si la causa nicis

importante d e la evoluci6n fetal inadecuada y mal futuro neonatal, la infecdOn suele

ser el p r o b l e m a d e fondo, tanto para la m a d r e c o m o p a i a el produclo Se ha

d e m o s t r a d o q u e e n m u c h o s casos se considera q u e la causa do la R I ' M guardn

relacion c o n los p r o c e s o s inlecciosos c o m o ceivicilis, vaginitis y colonizoci6n poi

II. M A R C O T E O R I C O

La R P M es definida c o m o el f e n o m e n o que se produce antes del establecimiento de

las c o n t r a c c i o n e s uterinas regulates en frecuencia e intensidad. Este evento es tan

c o m u n en ginecoobstetricia que llama la atencion la gran divergencia de opiniones

que existe para su abordaje en relacion con los riesgos maternos, riesgos para el

feto y/o recien nacido asi c o m o el diagnostico, profilaxis o tratamiento de Lis

c o m p l i c a c i o n e s perinatales (1,2)

La mortalidad perinatal continua siendo en esta d e c a d a un problema de salud

publica d e primer orden, lo cual ha motlvado In realizack'in de multiples ostudios on

diversos p a i s e s del m u n d o

E n t i e los hallazgos q u e estos estudios han aportado, el parto pret6rmlno pormaneoe

c o m o la c a u s a m a s frecuente, contnbuyendo c o n el 50/70 p o i cianto de todas Lis

muertes perinatales en la mayorfa de las c o m u n i d a d e s , en d o n d e los nacimientos

a n t e s del t e r m i n o v a r i a n del 8 al 10 % de todos los o m b a r a z o s , es decu, do cada mil

e m b a r a z o s . 80 a 100 terminan en parto pretdrmino y de 6slo8, '10 a (ill producirdin

m u e r t e s perinatales (2)

R u s h y col. O b t u v i e r o n datos de los nacimientos ocurridos e n Oxford Inglaterra

m o s t r a n d o q u e d e s p u 6 s de la exclusi6n de los nacimientos con malforinaciones

c o n g e n i t a s los partos prelermino fueron responsables del 8 5 % de las muertes

n e o n a t a l e s restantes. (2,3)

En EE UU. Se realizo una encuesta e n ocho regiones g e o g r a f i c a m e n l e definidas

peso ( m e n o s d e 2500grs) fue de 10S 2 c o m p a r a d a c o n 2 7 para recien nacido con

peso m a y o r a 2 5 0 0 g r s . Lo que sugiere un alto indice de parto pretermino. (2,4)

M e a d a , c o m e n t a los resultados de Naeye al revisar 5 3 5 1 8 e m b a r a z o s en el U S

Collaborative Perinatal Project, quien encontrb una franca relaci6n de R P M con

recien nacidos d e bajo peso; sin embargo no se t o m o la e d a d estacional y asimismo,

la R P M e s t a b a relacionada de manera causal con el 10 por ciento de las muertes

perinatales. C a l d e r o n y col En Mexico encontraron una mortalidad del 28 por ciento

e n productos c o n R P M (1,2,5)

S e ha d e m o s t r a d o que en rnuchos casos se considera q u o la causa de la RPM

guarda relacion c o n los p i o c e s o s infecciosos c o m o cervicitis, vaginitis y colonizacion

por d e t e r m i n a d o s microorganismos.

Se ha e n c o n t r a d o q u e los procesos infecciosos tienen una participaciOn dolinida on

el d e s e n c a d e n a m i e n t o de labor prematura, en la ruptura de m o m b r a n j i s eoiiinlcas,

asi c o m o e n el riesgo potencial de dafio materno fetal I a corloammoitis histoloflla

ha sido identificada d e un 20 hasta el 33 por ciento en mujores con paito pietininlno

y d e 5 a 10 por ciento en mujeres con parto a t6rmino (1.2, G)

La o b t e n c i o n directa de muestras de liquido amniOtico por amniocentesis on mujuros

c o n parto p r e t e r m i n o o e n mujeres con m e m b r a n a s intactas e n trabajo de parlo a

termino y p r e t e r m i n o ha demostrado la presencia d e g 6 r m e n e s patOgenos, aunque

hasta hace p o c o tiempo se consideraba que la cavidad amni6tica permanecia est6ril

y se a c e p t a b a la contaminacion del liquido amniOtico solo por via ascendente y

A l g u n o s autores h a n cultivado muestras de liquido amniotico y obtuvieron menos del

10 % d e cultivos positivos a difteroides. Bobitt y ledger realizaron cultivos

e n c o n t r a n d o positividad y pacientes sintomaticas concluyendo que el liquido

a m n i o t i c o no es esteril sobre todo en mujeres c o n parto prematura. Naeye al

analizar los d a t o s d e 53,518 embarazos, llego a la conclusion de quo la infecci6n del

liquido a m n i o t i c o era la causa de la R P M ya que la infeccion del liquido amniotico se

e n c o n t r a b a presente c o n m e m b r a n a s rotas, c o m p r o b a d o h i s t o l i g i c a m e n t e antes de

iniciarse el trabajo d e parto. Cuando so oxamina el LA obtenido por via

t r a n s a b d o m i n a l d e pacientes con R P M paito p r e t e i m i n o es posible documentar

infeccion c l i m c a m e n t e oculta e n el 30l!,> de las m u e s t r a s (2,8,9,15)

Entre los p a t o g e n o s encontrados en los cultivos d e I A so l e p o i l a n II I lagilis,

Peptostreptococcus, Racteroides, Estreptococo, N Gonorrhooae, Gnrdnerella

Vaginalis, T Vaginalis, micoplasmas genitales ( 6,7 ,11,12)

De la revision d e la literatura cientlfica se puede conclun quo si bien la ptovaleoen

a l g u n a s interrogantes respecto a la fisiopatologla del d e s e n c a d e n a m i e n l o del parto

p r e t e r m i n o y d e la R P M asl c o m o la especificidad d a los orqanismos patdijunos on

su a c c i o n s o b r e estos eventos, hay sin e m b a r g o suliclonto Qvidoncui do una luorlo

a s o c i a c i o n c a u s a l entre la infeccibn anteparto y el p a i t o p r e l 6 m u n o y K I ' M asl como

III. J U S T I F I C A C I O N

La m o r b i m o r t a l i d a d perinatal es un problema d e salud publica de primer orden

C o n o c e r los agentes infecciosos mas frecuentes en nuestra poblaci6n IMSS es

d e g r a n utilidad para prevenir y manejar e f i c a z m e n t e a nuestros pacientes asi

c o m o reducir el riesgo para RPM, Partos prematuros y morbimortalidad materno

IV. P L A N T E A M I E N T O D E L P R O B L E M A

6C U A L E S S O N L O S M I C R O O R G A N I S M O S P A T 6 G E N O S E N C O N T R A D O S EN I AS

V. O B J E T I V O G E N E R A L :

C O N O C E R L O S M I C R O O R G A N I S M O S P A T O G E N O S INVOl DORADOS EN LAS

P A C I E N T E S C O N R P M

VI. O B J E T I V O S E S P E C I F I C O S :

D E T E R M I N A R O l R O S F A C T O R E S DE R I E S G O P A R A R P M C O M O I 0 SON EDAD

DE LA P A C I E N T E , G E S T A S , T A R A Q U I S M O , E D A D G E S T A C I O A N I , USO HI

VII. M A T E R I A L Y M E T O D O S :

• T I P O DE E S T U D I O : Descnptivo, prospective y longitudinal

U N I V E R S O : T o d a s las pacientes embarazadas con ruptura prematura de

m e m b r a n a s m e n o r de 37 semanas d e gestaciOn hospitalizadas en el seivicio de

obstetricia del IMSS HGZ 71 Veracruz, Vei

• L U G A R : H G Z NUM. 71 IMSS V E R A C R U Z , V f R

• C R I T E R I O S DE I N C L U S I O N :

A - D E R E C H O A B I E N T E S DEL IMSS

B T O D A E M B A R A Z A D A C O N R P M C.ONFIRMADA POR CI INICA 0

C R I S T A L O G R A F I A S

C E M B A R A Z O S C O N R P M M E N O R E S DE 37 SE M A N A S

• C R I T E R I O S DE E X C L U S I O N :

A N O D E R E C H O A B I I N T E S

B R P M E N E M B A R A Z O S DE MAS DE 37 SI M A N A S

. R E C U R S O S :

• H U M A N O S :

• I N V E S T I G A D O R

- A S E S O R M E T O D O L O G I C O

• A S E S O R C L I N I C O

• Q U I M I C O S

• F I S I C O S :

• M I S O P O S E S T E R I L E S

• T U B O DE C U L T I V O

• C A J A S DE GUI 1IVO

• E S P E J O S V A G I N A L E S

• P A P E L

• L A P I Z . P l U M A . B O R R A D O R

• C O M P U T A D O R A

M E T O D O L O G I A :

Se t o m a r a n m u e s t r a s d e liquido amniotico con hisopo estenl directo del canal

endocervical con espejo vaginal esteril bajo maniobra do valsalva que realizara la

paciente P o s t e n o r m e n t o so colocara hisopo on medio de cultivo Stewart so sellara so

rotulara y se entregara a laboratorio cllnico d o n d e se realizara cultivo on cajas petris por

72 h i s

A N A L I S I S E S T A D I S T I C O :

DEFINICION O P E R A C I O N A L DE L A S V A R I A B L E S

VARIABLES DEHNICION DEFINICION CAT 1 GORIAS 1 SCAl A PI INDEPENlHENTfcS CONCEPTUAL OPLRACIONAl Mt niCION f-ACTOR DE RIESGO Eteniento que

cuando est.i presents aumonta l.i probabilidad de ocuriencia de un desenlaco habitualmenla negativo Presents Ausenle NOMINAL

LOAD Tiempo

transcunido desde el nacimienlo liasta el momenta actual

En base a lo registrndo en el expodionte dlnlCO

Artos RA.'ON

NIVl I Grado da podei 1 a base a lo Alio NOMINAL SOCIOECONOMICO adquisitivo y ragislindo on el

bianaslar social expedienlo clmtco Medio Uajo U t S T A S Numoro da

embaraios

t n bane a lo legisliado en el expodienlo cllniro

1,:>,;>,•!.!>.(! 1.8,0 KA/ON

RUPTURA Rotura 1 n Qniio a la I ulir Ins iwmnnmi NOMINAI P R t M A l U R A D l cspcMiianoii de las oxplomcirtii ll»ic(i a 37 <le MfMllRANAS niL'mbtfinas antas

do miciarse el irabajo de parto

(ispoculoscopla

clinlcn y < iiMalogmlina

gontnciOn

1 y A l w S a i

DEPENDIENTE

MICROORGANISMOS Nombre genferico que designa los

En base a lo repoilado poi cl

Baclorias NOMINAI seres organizados servicio du ParfiBitoB

sblo vlsiblos al microscopio, como

Microbiologla del t aboialorio del 1 ovaduras baclorias.

inlusorios,

I I G / 71

Nui()iino levaduras.

R E S U L T A D O S

Se obtuvier 011 un total dt? 60 m u s s t f ^ s dt? liquido aniniotico do paciontos con R P M de las cuales 50 (83.33%) Positivas y 10 (16 67%) Negativas (GRAFICA t)

Dentro d e las 50 muestras positivas e n c o n t r a m o s los siguientes m i c r o o r g a n i s m o s ( G R A F I C A 2): Klebsiella sp: 9 (18%), Estafilococo Coagulasa Negativo: 8 (16%), Escherichia Coir 18 ( 36%), Proteus Vulgaris: 4 (8%), Estafilococo Hemolitico 2 (4%), Estafilococo Epidermidis 2 (4%), Candida albicans:2 (4%), Enterococcus sp 5 (10%).

M i c r o o r g a n i s m o

20

18 lb

1-1

12

10

0

II

4

^

y

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• • . / . *

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u Mu root t'-.i n\ii H >

Dentro del estudio se realizo una encuesta para describir factores asociados a RPM en estas pacientes analizando el consumo de Tabaco, grupo de edad, numero de e m b a r a z o s . e d a d gestacional y consumo de antibioticos encontrando los siguientes resultados:

De las 60 pacientes c o n R P M 3 tuvieron tabaquismo positivo durante el embarazo (5%) y 57 negativo (95%) G R A F I C A 3

uo

so

20

10

G R A F I C A 3

T A B A Q U I S M O Y R P M

SI (J)

En la Grafica 4 se observa la relacion por grupo de e d a d la cual tuvo una mayor p r e v a l e n c e e n las pacientes de 30-34 anos 24 ( 4 0 % ) , 25-29 anos 16 (26 6%), 20-24 anos 10 ( 16 67°;.), > 35 anos: 6 (10%) y 15-19 anos 4 (6.6%)

RPM GRUPO DE EDAD

2 S 20 IS

10

RPM GRUPO in I DAO

1'. 1" 20 24 2S 29 30 M > AS

G R A F I C A 4

En la Grafica 5 se observa la rolacibn do R I ' M con al numoro do goslaa o b s e r v a n d o q u e la mayor prevalencia se presento en pacientes Pnmigoslas 'M ( 40%), con T n g e s t a s 15 (25%), Secundigastas 12 (20%) y con mas tie 4 ambnrnzos !) (l!>%)

RPM X N U M . GESTAS

2S 20 IS 10

f

u

u l l I ' M X NUM l i l SI AS

u

1 2 i -1 O MAS

La Grafica 6 representa la presencia de RPM por edad g e s t a t i o n a l observando que fue m a s elevad en las s e m a n a s 34 con 13 casos ( 21.6%), 35 semanas: 12 casos ( 20%), 36 s e m a n a s 9 c a s o s ( 15%), 36 semanas : 8 casos (13.3%), 31 semanas: 6 ( 10%), 30 s e m a n a s 4 ( 6 6%), las s e m a n a s 17, 24 y 28 2 casos respectivamente ( 3.3%) y las s e m a n a s 22 y 26 c o n un caso respectivamente ( 1 6%)

RPM POR EDAD GESTACIONAL

14

1.'

10

8

- * # ^

IRI'M COR I liAU ul >,1 At lONAl

Finalmente e n la Grafica 7 se observa el numero d e pacientes que consumieron antibiotico previo a presentar RPM SI consumieron 42 (70%), No consumieron: 18(30%)

C O N S U M O DE ANTIBIOTICOS

DISCUSION

El presente estudio tuvo como objetivo analizar a las pacientes con ruptura prematura d e m e m b r a n a s en el HGZ 71 ya que la presencia de esta patologia es c o m u n e n nuestra institucibn y tomando en cuenta estudios previos en otros palses y en este m i s m o o b s e r v a m o s que los resultados obtenidos tienen diferencias importantas

En los estudios realizados por Naeye y por Calderon estan reportando la presencia on su m a y o r i a d e flora vaginal, los patogenos encontrados on los cultivos de LA se reportan B Fragilis, Peptostreptococcus. Bacteroides, Estreptococo, N Gonorrhoeae, Gardnerella Vaginalis, T Vaginalis, micoplasmas genitales (1.2,5)

Nuestro estudio tuvo un mayor numero de pacientes positivas a Escherichia coli y a G r a m Negatives c o m o los Estafilococos, y muchos do ostos manejados con antibiiticos no e s p e c i h c o s para ese espectro Llama la atencibn la L Coli c o m o patbgono e n c o n t r a d o e n la m a y o r i a de los casos de infecciones do vias urinnrias recordando quo la presencia d e esta es un fuerte predecesor do la R P M y quo on nueslia institueibn y e n las UMF se m a n e j a n indiscriminadaniente

C O N C L U S I O N E S

C O N S I D E R A C I O N E S ETICAS

Este estudio no infringe ningun principio etico de la investigation en seres humanos

establecidos por la d e c l a r a t i o n de la Asamblea Mundial del Tratado de Helsinki en

Finlandia. ni en sus revisiones en ToKio, Hong Kong y V o n e c i a Asinusino, se apega a

la I ey General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos, en materia de investigaeiOn

para la salud y n o r m a s institutional del IMSS La mformaciOn seia confidential, no se

dara a c o n o c e r la identidad de las personas q u e p.iiticipaian en el estudio Se

recolectaron a traves del consentimiento informado, la nprobacidn paia participor on el

M 1 C R O O R G A N I S M O S P A T O G E N O S EN PACIENTES C O N R U P T U R A PREMAURA

DE M E M B R A N A S

H O J A DE R E C O L E C C I O N DE D A T O S

N o m b re: ,

A f i l i a c i o n : .

Fee h a : I I

E d a d : a n o s

G E S T A : P A R A : C E S A R E A : A B O R T O : .

T A B A Q U I S M O :

I N G R E S O S M E N S U A L E S :

U S O A N T I B I O T I C O S :

Institute Mexicano del Seguro Social

Delegacion Veracruz Norte

Hospital General de Zona no. 71 Lie. Benito Coquet I agunes"

C O N S E N T I M I E N T O INI O R M A D O

Y o de artos con domicilio en

Con n u m e r o de afiltacion

Declaro que el Dr Jose Sixto Aguilar Gamboa Residente do 4to aflo do In espocialidad d e Ginecologia y Obstetricia y con niatricula 99316481, mo invita a participai on ol estudio d e i n v e s t i g a t i o n M I C R O O R G A N I S M O S P A T O G I N O S I N C O N I ' R A O O S I N P A C I E N T E S C O N R U P T U R A PRI M A I URA Dl Ml M B R A N A S

Riesgos

• NINGLJNO

Beneticios C o n o c e i el microorgamsmo especilico quo esto tnvolucmdo on la luptura para dar un m a n e j o antibiotico especilico asl como do gran nyuda pnra el imonato an las salas d e U C l N y c.unero infec.tndo para un manejo espci Iflco dal produclo

D e s p u e s de la exphcacion y de leer y entender esta hoja de consentirniento acepto participar en el estudio y me comprometo a aceplar la terapOutica do acuerdo a mi caso

Veracruz, Veracruz a de do 20

B I B L I O G R A F I A S

1 - Tavassoli F. G h a s e m i M. Mohama A, et al Survey of pregnancy outcome in preterm rupture of m e m b r a n e s with amniotic fluid, OMJ 25,1 18-123 (2010)

2 - V e l a s c o I, Gatica R Salias J, et al' Infeccion durante ol embarazo como factor causal d e ruptura prematura de membranas y de parto pretermino, salud publica m6x

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14 Miller JM Pupkin MJ, Hill GB Bacterial colonization of amniotic fluid fiom intact fetal m e m b r a n e s A m J Obstet Gynecol 1980,136 796 802

Wna

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DR. SrRVANDO GERM N

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