Grado de control metabólico en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus tipo 2 en Medicina Interna. Estudio BARVI

ORIGINAL

Grado

de

control

metabo

´lico

en

pacientes

ambulatorios

con

diabetes

mellitus

tipo

2

en

Medicina

Interna.

Estudio

BARVI

Paula

Marı´a

Pesqueira

Fonta

´n

,

Jesu

´s

Grandes

Iba

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˜ez

,

Carolina

Rodrı´guez-Gallego

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Louro

,

Marı´a

del

Carmen

Gayol

Ferna

´ndez

y

Jose

´ Antonio

Dı´az

Peromingo

*

a_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitaldaBarbanza,Riveira,ACorun˜a,Espan˜a}

b_{ServiciodeMedicinaInterna,ComplexoHospitalarioUniversitariodeVigo,Pontevedra,Espan˜a} c_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitalNuestraSen˜oradeFa´tima,Vigo,Pontevedra,Espan˜a} d_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitalPOVISA,Vigo,Pontevedra,Espan˜a}

Recibidoel18deseptiembrede2011;aceptadoel29denoviembrede2011 Accesibleenlı´neael4defebrerode2012

PALABRAS CLAVE

Diabetesmellitustipo2; Controlmetabo´lico; Factoresderiesgo cardiovascular; MedicinaInterna; Consultaexterna

Resumen Elgradodecontroldelospacientescondiabetesmellitustipo2sueleserinadecuado tantoparalapropiadiabetescomoparalosfactoresderiesgovascularasociados.Elpresente estudioevalu´aelgradodecontrolenela´mbito delaconsultadeMedicinaInterna.

Es un estudio transversal, multice´ntrico, realizado en hospitales de a´rea del BARbanza (A Corun˜a) y deVIgo (EstudioBARVI), con ana´lisisde los valores deHbA1c,tensio´n arterial sisto´lica (TAS),tensio´n arterialdiasto´lica (TAD),colesterolLDL,colesterolHDL,ı´ndicedemasa corporal(IMC)yha´bitotaba´quico.Seevaluo´ elgradodecontrolconarregloalas recomenda-cionesdelaAmericanDiabetesAssociation.

Seincluyeron270pacientes,107(39,6%)varonesy163(60,4%)mujeres,conunaedadmedia de71(32-94)an˜os.ElgradodecontroldelaHbA1cescorrectoenel60,7%delospacientes, laTASenel38,5%,laTADenel63,3%,ambasvariablesenel32,5%,elcolesterolLDLenel39,6%, elHDL enel28,8%,elIMCenel15,9 yelha´bitotaba´quicoenel82,2%.Elcontrol integral entendidocomocontroldevariablecombinadadeTA,colesterolLDLyHbA1cfuedel16,25%,pero alincluirelsobrepeso-obesidadcayo´ al9,8%,loqueimplicaquesolounodecada10pacientes esta´ adecuadamentecontroladodeformaintegral.

Existeunampliomargendemejora paraconseguir unadecuado controldelos pacientes diabe´ticosydesuriesgovascularasociado,porloquesedeberealizarunesfuerzoespecialpara lograrlosobjetivosdecontrolenestospacientes.

ß_{2011AcademiadeCienciasMe´dicasdeBilbao.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslos} derechosreservados.

* Autorparacorrespondencia.

Correoelectro´nico:jose.antonio.diaz.peromingo@sergas.es(J.A.Dı´azPeromingo).

Gaceta

Me´dica

de

Bilbao

w ww.e ls e vi e r.e s /gm b

KEYWORDS

Type2diabetesmellitus; Metaboliccontrol; Cardiovascularrisk factors;

InternalMedicine; Outpatientsetting

Metaboliccontrolinpatientswithtype2diabetesmellitusattendinganInternal Medicineoutpatientclinic.TheBARVIstudy

Abstract Controlratesoftype2diabetesareusuallypoorbothinthetermsofdiabetescontrol

perseandassociatedcardiovascularriskfactors.Thepresentstudyevaluateddiabetescontrolin patientsattendinganInternalMedicineoutpatientclinic.

Thiscross-sectional,multicenterstudywasperformedinhospitalsintheBARbanzaarea(La Corun˜a)andVIgo(TheBARVIstudy)andanalyzedvaluesofHbA1c,systolicbloodpressure(SBP), diastolicblood pressure(DBP),low-densitylipoprotein (LDL),high-densitylipoprotein(HDL), bodymassindex(BMI)andsmoking.ControlrateswereevaluatedaccordingtotheAmerican DiabetesAssociation’sguidelines.

Atotalof270patientswereincluded,107(39.6%)weremenand163(60.4%)werewomen. Themeanagewas71 years(range:32-94). Adequatecontrol wasachieved inthe following percentages:HbA1cin60.7%,SBPin38.5%,DBPin63.3%,bothSBPandDBPin32.5%,LDLin39.6%, HDLin28.8%,BMIin15.9%andsmokingin82.2%.Completecontrol,understoodascontrolofBP, LDLandHbA1c,wasachievedinonly16.25%butthispercentagefellto9.8%when overweight-obesitywasincluded.Thusonlyonein10patientswasproperlycontrolled.

Thereisawidemargintoimprovecontrolof patientswithdiabetesandtheirassociated cardiovascularrisk.Specialeffortsshouldbemadetoachievetargetsinthesepatients. ß2011AcademiadeCienciasMe´dicasdeBilbao.PublishedbyElsevierEspan˜a,S.L.Allrights reserved.

GAKO-HITZAK

2.motakodiabetes mellitus;

Kontrolmetabolikoa; Arriskufaktore kardiobaskularrak; BarneMedikuntza; Kanpokontsulta

MotakodiabetesmellitusdutengaixoanbulatorioenkontrolmetabolikoaBarne Medikuntzan.Barviazterketa

Laburpena 2.motakodiabetesmellitus dutengaixoenkontrola desegokiaizanohi da,bai diabetesariberaribegira,baidiabetesarekinlotutakoarriskufaktorebaskularreibegira. Azter-ketahonetan,BarneMedikuntzakokontrolmailaebaluatuda.

Zeharkako azterketa da, eta hainbat ospitaletan egin da. Hain zuzen ere, BARbanzako (ACorun˜a)etaVigoko(BARVIazterketa)ospitaletaneginda,etaHbA1c,tentsioarterial sistolikoa-rena(TAS),tentsioarterialdiastolikoarena(TAD),LDLkolesterolarena,HDLkolesterolarenaeta gorputzmasarenindizearena(GMI)balioaketaerretzekoohituraanalizatudira. Kontrolmaila ebaluatzekogaraian,ADAko(AmericanDiabetesAssociation)gomendioeijarraituzaie.

Azterketan270gaixokpartehartudute:107gizonek(%39,6)eta163emakumek(%60,4),hain justu.Gaixoenbatezbestekoadina 71urtekoada(32tik94ra bitarte).HbA1chemoglobinaren kontrolmailazuzena dagaixoen%60,7an; TAS, gaixoen%38,5ean, eta TAD, gaixoen%63,3an (bialdagaiena,berriz,gaixoen%32,5ean);LDLkolesterolarena,gaixoen%39,6an;HDL kolestero-larena,gaixoen%28,8an;GMI,%15,9an;etaerretzekoohiturarena,%82,2an.Kontrolintegralari dagokionez(TA+LDL+HbA1caldagaienkontrola),zuzenadagaixoen%16,25ean,bainogehiegizko pisu-gizentasuna ere kontuan hartzen denean, gaixoen %9,8an bakarrik da zuzena. Beraz, 10gaixotik1bakarrikkontrolatzendabeharbezala.

Hobekuntza marjina zabala dago diabetesa duten gaixoen eta gaixotasunarekin lotutako arriskubaskularrarenkontrolabeharbezala egindadinlortzeko. Beraz,ahaleginberezia egin beharkodagaixohoriekkontrolatzekohelburuakbetetzeko.

ß_{2011AcademiadeCienciasMe´dicasdeBilbao.Argitaratzailea:ElsevierEspan˜a,S.L.Eskubide} guztiakgordeta.

Introduccio

´n

Ladiabetesmellitustipo2(DM-2)eseltrastornometabo´lico ma´sfrecuenteenelmundoysuelevadaprevalenciaseha estimadoennuestropaı´sentreel6-8%,pudiendollegaral10% enpacientesmayoresde65an˜os1—3.Estaprevalenciaesta´ en continuoaumentoengranmedidacomoconsecuenciadelos cambios enlos ha´bitosalimenticios y enel estilo devida, repercutiendodeformamuydirectasobreelsistema sanita-rio4_{.Conllevaunaimportantemorbimortalidadconun} incre-mentoenloscostessanitariosmotivadofundamentalmente

te´rmino«pandemiadelsigloXXI»parareferirseaesta

enfer-medad8_{.Porotrolado, sehademostradoqueunadecuado} controldelosfactoresmetabo´licospresentesenlospacientes conDM-2redundaenunadisminucio´ny/oenlentecimientoen laaparicio´n de complicacionesyporende tambie´n en una disminucio´n deloscostesasociados9,10_.

A pesar de lo expresado anteriormente, el grado de controlmetabo´lico de estos pacientes dista mucho deser adecuado, estima´ndose que el control de la hemoglobina glucosilada(HbA1c) varı´aentre el49-57%, eldela tensio´n

arterial(TA) y el colesterol LDL entorno al45% y que el controlintegral,entendidocomotalelcontroldetodoslos factoresenunmismopaciente,nosuperael12%11_.Muchos estudiosenEspan˜asehancentradoenelana´lisisdelcontrol gluce´micoodelascifrasdeTAylı´pidos12—14_{,peroparecema´s} adecuado, dado que son pacientes considerados de alto riesgovascular, analizar elcontrol integralde los factores deriesgometabo´lico15,16_{.Elconsumodetabaco,elbinomio} sobrepeso-obesidadylapresenciadeuncolesterolHDLbajo contribuyen a incrementar el riesgo vascular ya depor sı´ elevadoenestospacientesytambie´nsonunobjetivoatener encuentaeneladecuadomanejodeestospacientes4,5_.

Ela´mbitodelaconsultaambulatoriadeMedicinaInterna pareceunentornomuyadecuadoparaintentarconseguirun controlintegraldelosfactoresderiesgoasociadosalaDM-2, portratarsede consultas quereciben pacientes derivados desde varios niveles asistenciales entre los que destacan fundamentalmente Atencio´n Primaria, los Servicios de Urgencias, las plantas de hospitalizacio´n u otros servicios vı´ainterconsulta.Elobjetivodelpresenteestudioesanalizar lasituacio´ndecontroldepacientesconDM-2,atendidosen Medicina Interna en re´gimen ambulatorio, tanto desde el puntodevista delasdistintasvariables deriesgovascular implicadasenestospacientescomo,sobretodo,elgradode controlglobal,eidentificaraquellosaspectosdemejoraenel manejo de estos pacientes con el a´nimo de implementar esfuerzosenladireccio´ncorrecta.

Material

y

me

´todos

Setratadeunestudiotransversaldecampoconpacientesen pra´ctica clı´nica habitual, ambulatorios ypertenecientes a distintosserviciosdeMedicinaInterna.Lospacientes inclui-dosfuerontodosdiabe´ticostipo2seguidosdurantealmenos unan˜oenconsultasexternasdeMedicinaInterna.Entodos los pacientes serecogieron las siguientes variables: sexo, edad,HbA1c,cifrasdeTAsisto´lica(TAS)ydiasto´lica(TAD),

colesterol LDLy HDL, ha´bito taba´quico e ı´ndice de masa corporal(IMC).Setomaroncomoobjetivoscontrollas reco-mendacionesdelaAmericanDiabetesAssociation(ADA)de 201017_{,queincluyenunacifradeHbA}

1cmenorde7%,unaTAS

menorde130mmHg,unaTADmenorde80mmHg,unacifra decolesterolLDLmenor de100mg/dLyunacifra deHDL mayor de 35mg/dL. El ha´bito taba´quico se valoro´ como presenciaoausencia delmismoyelIMC(kg/m2)sedividio´ en3grupossegu´nfuesenormal(IMCmenorde25),existiese sobrepeso(IMCentre25y30)uobesidad(IMCmayorde30). Desde el punto de vista estadı´stico se realizo´ un ana´lisis descriptivodelasvariablesestudiadas,ası´ comounestudio decorrelacio´nqueincluyo´ elcoeficientedecorrelacio´n de Pearson para variables continuas y el de Spearman para

variables discretas. Para analizar las diferencias entre medias en las variables continuas se uso´ la prueba t de Studentyparalasdiscretaseltest exactodeFisher.Seha consideradounnivelestadı´sticosignificativoaquelconuna p<0,05.Enel estudioparticiparon lossiguientes centros:

HospitalXeralCı´es,pertenecientealComplexoHospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra), Hospital de Barbanza, situado en Riveira (A Corun˜a), Hospital POVISA de Vigo (Pontevedra) y Hospital Nuestra Sen˜ora de Fa´tima deVigo(Pontevedra).Alrealizarseenelhospitaldelazona delBARbanzadeACorun˜ayen3centrosdeVIgo,Pontevedra, seacun˜o´ elacro´nimo BARVIparadenominarelestudio.

Resultados

Seincluyeronenelestudio270pacientes,107(39,6%) varo-nesy163(60,4%)mujeres,conunaedadmediade71(rango 32-94)an˜os.Encuantoalcontroldelosdistintospara´metros analizados,losresultadosfueronlossiguientes:

1. Control de la HbA1c: el valor medio de HbA1c fue de

6,97%1,38%,presentando 164(60,7%)pacientes una ciframenorde7%,mientrasque106(39,3%)pacientes estabanfueradelobjetivocontrol. Unmejorgrado de control gluce´mico se relaciono´ con el hecho de ser hombre(p=0,009),unbuencontroldeTAS(p=0,001) yTAD(p=0,001)yuncontroladecuadodelascifrasde colesterolLDL(p=0,004).

2. Control de la TAS: el valor medio fue de 138,8922,67mmHg.En104(38,5%)pacientesselogro´ elobjetivo,mientrasque166(61,5%)pacientesestaban fueradecontrol.ElcontroldelaTASseasocio´ conelsexo masculino(p=0,002),unaTADcontrolada(p=0,001)y unbuencontrolgluce´mico(p=0,001).

3. Control de la TAD: la cifra media fue de 77,0611,78mmHg. Del total de pacientes, 171 (63,3%)presentabanunaTADmenorde80mmHg mien-trasque99(36,7%)estabanfueradelacifradecontrol.El control de la TAD se asocio´ a individuos ma´s jo´venes (p=0,007),nofumadores(p=0,001),mejorcontrol glu-ce´mico (p=0,001), una TAD mejor controlada (p=0,001),ası´ comoaunmejorcontroldelcolesterol LDL(p=0,001)yHDL(p=0,001).

Ambascifrasdetensio´narterial,TASyTAD,se encon-trabancontroladasenel32,5%delospacientes. 4. Control del colesterol LDL: el valor medio fue de

110,7336,51mg/dL.En107(39,6%)pacientesselogro´ elobjetivocontrol,mientrasqueen163(60,4%)no.El controldelcolesterolLDLseasocio´ aindividuosdemenor edad(p=0,034),unmejorcontroldelaTAD(p=0,001)y unmejorcontrolgluce´mico(p=0,001).

5. Control del colesterol HDL: su valor medio fue de 42,0312,23mg/dL,presentando192(71,11%) pacien-tesunaciframayorde35mg/dLy78(28,89%)pacientes, menor.LapresenciadeuncolesterolHDLaltoseasocio´ con el hechodeser mujer(p=0,020) ycon unmejor gradodecontroldelaTAD(p=0,001).

6. ElIMCmediofuede28,594,18kg/m2_{.Esteeramenor}

7. Ha´bitotaba´quico:40(17,8%)delospacientesfumaban, mientras que 222 (82,2%) no. Con respecto al ha´bito taba´quico se evidencio´ asociacio´n estadı´stica entre el hechodefumaryelsexomasculino(p=0,001),unpeor controldelascifrasdecolesterolLDL(p=0,019)ydelas cifrasdeTAD(p=0,025).

El ana´lisis de correlacio´n dePearson mostro´ asociacio´n directaentrecifrasaltasdeTASyTAD(r=0,480;p=0,001), TAD elevada yun mayorIMC (r=0,172;p=0,008)yentre cifrasaltasdeLDLconTADelevada (r=0,166;p=0,006)y concifraselevadasdeHbA1c(r=0,238;p=0,001).

Encuantoalasvariablescualitativas,elana´lisisde corre-lacio´ndeSpearmanmostro´ asociacio´nentresexofemeninoy TAS elevada (r=0,121; p=0,047),entre sexo masculino y ha´bitotaba´quico(r=0,396;p=0,001),entreTADcontrolada y LDL controlado (r=0,224; p=0,001), entre TAS y TAD controladas (r=0,350; p=0,001)yentreTAD controladay buencontrolgluce´mico(r=0,159;p=0,009).

Elsexofemeninoseasocio´ conunmejorcontrolgluce´mico (p=0,009),TADmejorcontrolada(p=0,025),cifrasdeLDL peor controladas (p=0,016), un mejor control de ha´bito taba´quico(p=0,01)yunascifrasma´selevadasdecolesterol HDL(p=0,002). Por elcontrario, el controldela TASera mejorenloshombresqueenlasmujeres(p=0,01).

Eladecuadocontrolenconjuntodetodoslosfactoresde riesgo selogro´ enel 16,25%delospacientes, teniendoen cuenta HbA1c, TAS, TAD ycolesterol LDL. Si se incluye el

binomiosobrepeso-obesidadelcontrolbajaal9,8%.

Discusio

´n

En nuestro estudio predominan ligeramente las mujeres sobreloshombresylamediadeedadesavanzada,71an˜os. ElgradodecontroldelaHbA1cescorrectoenel60,7%delos

pacientes, la TASen el 38,5%, laTAD enel 63,3%, ambas variablesenel32,5%,elcolesterolLDLenel39,6%,elHDLen el28,8%,elIMCenel15,9%yelha´bito taba´quico enel82,2% (fig.1).

Unbuencontroldelaenfermedadasociadotambie´naun controladecuadodelos factoresderiesgo vascular contri-buyedeformasignificativaaunareduccio´nenla morbimor-talidaddeorigenvascularenestospacientes.

Distintosestudiosrealizadosenpacientesconriesgo car-diovascularaumentadohandemostradoresultadosvariables,

pero,engeneral,conescasocontroldelosfactoresderiesgo analizados.Ası´, enel estudio EUROASPIREII, realizado en pacientesconenfermedadcoronaria,elgradodecontrolde laHbA1cfuedel28%,eldelaTAdel50%,eldelcolesterolLDL

del58%,un21%delospacientesfumabanyel31%eranobesos apesardequeenesteestudiolosobjetivosdecontrolpara lasdistintasvariablesnoerantanagresivoscomolos actua-les18_{.Porotrolado, enel estudioPREVENCATrealizado en} pacientes atendidos enAtencio´n Primaria con factoresde riesgocardiovascular,elcontroldiabe´ticofuedel59%,elde laTAdel40%,eldelcolesterolLDLdel45%yun12%delos pacienteseranfumadores19.

Lasdiferenciasenlaprevalenciadelosdistintosfactores de riesgo cardiovascular y su grado de control pueden debersealtipodepacientesestudiados,queesdesuponer tienenunriesgovascularma´selevadoenconsultasde Aten-cio´n Especializada bien porque han tenido ya lesio´n en o

´rganosdiana, bienporquehansidoremitidosdesde Aten-cio´n Primarapormalcontrol.Estasdiferenciasentreambos nivelesasistencialessehanpuestoderelieveporejemploen elestudioCONTROLRISC, dondelos pacientesdemuy alto riesgovascularfueronadecuadamentevaloradossoloenel 44,9%cuandoeranexaminadosporespecialistas,en compa-racio´nconel25,3%deloscasoscuandosetratabademe´dicos de Atencio´n Primaria20. En este sentido tambie´n, en el estudioEUROASPIREIIIseevidencio´ un controlmuy inade-cuadodelaTA,ladislipidemiaylaglucemiaenlospacientes incluidos,ası´ comodelha´bito taba´quico ydelaobesidaden Atencio´n Primaria21_.

Las diferenciascon respecto al control delas distintas variablesenrelacio´nalsexosemuestranenlatabla1.

Elcontrolgluce´micoennuestroestudiofuedel60,7%de lospacientes,porloque4decada10pacientesno alcanza-ron un adecuado nivel de glucosilada. Los resultados son similaresalos delestudioPREVENCAT (59%)e inferioresa losdeotrosestudiosrealizadosennuestropaı´sdondesehan descrito porcentajes de control mayores, llegando al 72,2%22_{.Ennuestroestudio,unmejorcontrolgluce´micose} relaciono´ conunmejorcontroltambie´ndeTA,colesterolLDL yel hechode ser hombre. Estudiosrealizados en EE.UU., tomandotambie´n comoobjetivocontrollas recomendacio-nesdelaADA,muestranunrangodecontrolentreel49,8yel 57,1%11,23_.

ElcontroldelaTAfuema´sadecuadoparalaTAD(63,3%de los pacientes) que para la TAS (38,5% de los pacientes), pudiendodeberse,almenosenparte,aunamayor percep-cio´n de relacio´n entre la TAD y el riesgo vascular; sin embargo,esteaspectoesta´ actualmenteendebateyalgunos

70 80 90

40 50 60

20 30

0 10

Los valores se muestran en %.

Tabaco IMC < 25 HDL LDL TAD TAS HbA1c

Objetivo alcanzado Objetivo no alcanzado

Figura1 Porcentajedepacientesconobjetivoalcanzadoono paralasdistintasvariables.

Tabla1 Variablescontroladasparaelobjetivodela Amer-icanDiabetesAssociationsegu´nsexo

Hombres

TAS LDL

Mujeres

estudiosrecientesapuntanaunamayorrelacio´nconlaTAS24. ParalavariablecombinadadeTASyTAD,elgradodecontrol bajo´ al35,3%.OtrosestudiosmuestranuncontroldeTAen tornoal45,5%11_{.AligualqueconlaHbA}

1c,elsexomasculino

tambie´n seasocio´ a unmejorcontroldeTA tantosisto´lica comodiasto´lica. Estudiosnacionaleshanmostradoungrado de control del 40%, levemente superior al encontrado en nuestroestudio,mostrandotambie´nunaclaradiferenciaen cuantoalmejorcontroldelaTAD,llegandoaserdel82,6%, conrespectoalaTASqueesdel58%22.

Ente´rminosdecontroldelcolesterolLDLel39,6%delos pacientestenı´anunadecuadocontrolyaproximadamente6 de cada 10 no. Un buen control se asocio´ con una TAD controlada, un adecuado control gluce´mico y una edad ma´s joven de los pacientes. En otros estudios se observa ungradodecontrolentornoal45,6%11_,sinembargo, nues-trosresultadossonsuperioresalosdeotrosestudios nacio-nales,endondesoloel26,8%delospacientesconsiguenun controlo´ptimo delcolesterolLDL22.

LosniveleselevadosdecolesterolHDLsecorrelacionaron, comoyaessabido,conelhechodesermujeryconunaTAD controlada.Soloel 28,89%delos pacientestenı´an unHDL bajoque,sinembargo,lesconfiereunriesgoadicionalpoco cuantificadoyestudiadohastalaactualidad25_.

EnelestudioL-TAP26_,queevaluo

´ elporcentajede pacien-tesdislipide´micosquerecibı´antratamientohipolipidemiante ente´rminosdeconsecucio´ndeobjetivosmarcados,soloel 38%delospacientesalcanzabanlosobjetivosfijadosenlas guı´as del National Cholesterol Education Program27. Ade-ma´s,laconsecucio´ndeobjetivoserainversamente propor-cional al riesgo del paciente y ası´, en los pacientes con enfermedad coronaria era en los que se cumplı´a menos conlosobjetivos,llegandosoloal18%decontrol,mientras queparalospacientesconbajoriesgolacifradepacientes controlados seelevaba al 68%26.Esto era particularmente peorenmujeres,dondelacifradepacientescontroladascon enfermedad coronaria no era superior al 16%. Un estudio posteriorenestapoblacio´n hamostradounamejorı´allega ´n-doseal26,7%demujerescontroladasconenfermedad coro-naria,peroquesiguesiendoinferioral31%dehombresque alcanzanvaloresenobjetivo28_{.Deellosededuceque,sibien} seha mejorado en los u´ltimos an˜os, las mujeres con alto riesgo todavı´a esta´n infratratadas encomparacio´n con los hombres que tienen la misma categorı´a de riesgo29. En nuestroestudiotambie´nseobservaunpeorgradodecontrol delcolesterolLDLenlasmujeresconrespectoaloshombres. Ennuestroestudio,elgrancaballodebatallaeselbinomio sobrepeso-obesidad,yaquesoloel15,92%delospacientes tenı´anunIMCmenorde25,loqueimplicaquema´sdel84%de nuestrospacientestenı´aobiensobrepesoobienobesidad, siendodehechocasiun30%denuestrospacientesobesos.En otrosestudiossehancomunicado porcentajesdeobesidad del26%30 oincluso del38%31.Teniendoencuentala resis-tenciaalainsulinaincrementadaenlospacientescon sobre-peso-obesidad,sepodrı´a pensarque laalteracio´n inicialo subyacentequeprovocarı´agranpartedelasdema´spodrı´aser elincrementodepeso.Otrosestudioshanmostradocifrasdel 23%depacientesconIMC<25kg/m2suponiendopuesun77%

depacientesconsobrepeso-obesidad22_.

El abandonodelha´bitotaba´quico suponeunareduccio´n delriesgo vascular.Ennuestroestudiosoloel17,8%delos pacientesfumabanydeelloslamayorı´aeranvarones.Dado

queesunamuestraescasadefumadoresydequeennuestro estudioexisteunpredominiodemujeresque caracterı´stica-mentesonmenosfumadoras,sibienestatendenciaparece estarcambiando,nosepuedenextraerclaramente conclu-sionesenesteaspecto.Enotrosestudiossehacomunicado unaprevalenciadeha´bito taba´quico quevarı´aentreel11,6y el23%conpredominiotambie´nmasculino22,32_,llegandopor ejemploenelestudioCIFARCal31,1%31_{.Sinembargo,parece} queexisteunatendenciaaunpeorcontroldelcolesterolLDL ydelaTADenlospacientesfumadores.

Distintos autores han tratado de dar respuesta a estos resultados que evidencian un control metabo´lico variable pero habitualmente incompleto en pacientes con riesgo cardiovascularincrementado, diabe´ticoso no33—35.Unade las principales causas investigadas ha sido lainercia tera-pe´utica,quesedefinecomounnoiniciooimplementacio´nde un tratamiento en un paciente que no ha alcanzado los objetivosbasadosenlaevidenciame´dicadelmomento.Se debeamu´ltiplescausas,entrelasquecabecitarlaspropias delospacientes,me´dicos,sistemasanitariooma´scomu ´n-mente el resultado de la interaccio´n de varios factores unidos34,35_{. Ası´, por ejemplo, se ha comunicado que} solo un 40,4% de los pacientes con HbA1c por encima del

objetivocontrolrecibı´anunarecomendacio´ndeajuste tera-pe´uticoparaalcanzardichoobjetivo36_.Ente

´rminosde iner-cia clı´nica, los distintos tratamientos juegan tambie´n su papel como resultado desus propias caracterı´sticas, tales comosusefectosadversos,lapercepcio´n queexistasobresu seguridadalargoplazo,lacomplejidaddeltratamientoode laformaenlaquesedebeescalarladosisyladurabilidadde losefectosconseguidosencuantoamejorı´adelospara ´me-trosanalizados.

Adema´s, la no adherencia al tratamiento es quiza´s el factor que ma´s contribuye ala inercia terape´utica. Se ha comunicadoqueenpacientesconDM-2,entornoaun10%no continu´antratamientoantidiabe´ticotrasunaprimera pres-cripcio´nyel37%suspendeneltratamientoenelprimeran˜o tras ser indicado37_{. La adherencia tambie´n influye en el} me´dico,queesma´sprocliveaescalardosishastaconseguir objetivos si el paciente muestra unabuena adherencia al tratamientoredundandoenunamenorinerciaterape´utica enestospacientes38,39.Sinembargoestonosiempreestan claro.En este sentidoseha descritoen pacientessin evi-denciadepobreadherenciaque,hastaenun30%deellos,no serealizaincrementodedosisparaalcanzarelobjetivode disminucio´ndeHbA1c40.

Parececlaroquemuchosdenuestrospacientesson eva-luadosenmu´ltiplespeldan˜osdelsistema,bienseame´dicode familia,internista,endocrino´logo,nefro´logoocardio´logolos especialistasquesuelenatenderalospacientesconDM-2con realizacio´n deanalı´ticas perio´dicas, tomas deTA, cuantifi-cacio´n del peso y recogida del ha´bito taba´quico, que no necesariamente conllevan la implementacio´n del trata-miento, o ni siquiera de las medidas higie´nico-diete´ticas, paraconseguirlosobjetivosaconsejados.

Elcontrolintegralentendidocomoelcontroldela varia-blecombinadadeTA,colesterolLDLyHbA1cfueennuestro

la obesidad, y este control caı´a al 6,9% si se incluı´a la obesidad31_{. Posteriormente, en el estudio CIFARC 2, que} incluyeun54,4%depacientesdiabe´ticos,seconsiguio´ doblar estecontrolalcanzandoun23,2%uncontrolintegraldetodos losfactoresanalizados,mostrandounamayordificultadpara elcontrollapresenciadediabetesydeobesidad41_.Adema´s, esta falta de control integral se asocio´ a la aparicio´n de eventoscardiovasculares41_{.Ennuestroestudio,alincluirel} sobrepeso-obesidad,tambie´ncaı´aelcontrolintegralal9,8%, lo que implica que solo uno de cada 10 pacientes esta´ adecuadamentecontroladodeformaintegral.

Elestudiorealizadonosindicaclaramentequehaymargen demejora. En estos individuoscon alto o muyalto riesgo cardiovascular, cualquier medida que implique un mejor controldelosfactoresderiesgocardiovascularasociadosa laDM-2redundara´ enunareduccio´nsignificativadelriesgo. Lasintervencionesdebenincluirtantolasmedidashigie ´nico-diete´ticas, fundamentalmente un cambio en los ha´bitos diete´ticos, el cese del ha´bito taba´quico y aumento del ejerciciofı´sico,comoimplementareltratamiento farmaco-lo´gicoconelfindeajustarsealasrecomendacionesdelas guı´aseditadasdelas distintassociedadescientı´ficas. Com-batirlainerciaterape´uticaredundara´ enelincrementodel controladecuadodelospacientesdiabe´ticosconuna reduc-cio´n enlamorbimortalidadyenlafrecuentacio´n sanitaria,un ahorrodecostesyderecursossanitarios,aunque,esosı´,no deformainmediata.

Nuestrosresultadosapuntanaquelospacientesdiabe ´ti-cosseencuentranmuypordebajodelosobjetivosterape ´u-ticos que nos indican las guı´as clı´nicas y, lo que es ma´s importante,elcontrolglobalsimulta´neodetodoslos facto-resderiesgoesmuybajo.Parececlaroquedebemosmejorar enespecialel controldelsobrepeso ylaobesidade incre-mentarsobretodoeldelaTAyelcolesterolLDL, incremen-tandotambie´nelHDLenlamedidadeloposible.Elcontrol gluce´micoesma´sadecuadoperotambie´nessusceptiblede mejorardeformasignificativa.Todoslosme´dicosimplicados enlaasistenciaalospacientesconDM-2deberı´amos impli-carnosenlamedidaenquefueseposibleenlaconsecucio´nde losobjetivosdecontrolennuestrospacientes. Esto redun-dara´ enque,cuandoserealicenestudioscomoelpresenteen elfuturo,losresultadosobtenidossera´n cadavezmejores.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningu´nconflictodeintereses.

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