UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA: MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD DE QUEMADOS DEL
HOSPITAL BACA ORTIZ
AUTOR: LIC. ARCE PADILLA ESTRELLA DEL CARMEN
ASESORES: DR. MSC. MORENO MARTIN GUSTAVO
DR. MSC. PAZMAY RUIZ GALO ENRIQUE
AMBATO – ECUADOR
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por
la señorita Estrella del Carmen Arce Padilla, Maestrante del Programa de Maestría en
Enfermería Quirúrgica, con el tema “INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LA UNIDAD
DE QUEMADOS DEL HOSPITAL BACA ORTIZ”, ha sido prolijamente revisado, y cumple
con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Estrella del Carmen Arce Padilla, Maestrante del Programa de Maestría en Enfermería
Quirúrgica, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación,
previo a la obtención del Grado Académico de MAGISTER EN ENFERMERÍA
QUIRÚRGICA, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas,
por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Estrella del Carmen Arce Padilla, declaro que conozco y acepto la disposición constante
en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que
en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de La UNIANDES, está constituido por:
La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos
profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
DEDICATORIA
A Dios por sobre todas las cosas.
A mi Madre, que desde el cielo me iluminó, cuidó y me dio fuerzas para seguir adelante con
todas las vicisitudes que este trabajo implica. Todos los días de mi vida recuerdo tu inmenso
amor.
A mi entrañable, amada y adorada hija Mirandita, quien ha tenido que sufrir el sacrificio de no
disfrutar muchos y más momentos propios de su tierna edad conmigo.
A mí amado esposo Jorge, compañero, un gran apoyo y empuje que a más de su compañía y
ayuda ha sido también un motivador para mí.
AGRADECIMIENTO
A mis amados, esposo Jorge e hija Mirandita, incondicionales siempre……
A las Autoridades del Hospital Pediátrico Baca Ortiz (H.B.O), por brindarme las facilidades
para la realización de mi Tesis.
Al Jefe de La Unidad de Quemados del Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Dr. Patricio Padilla, por
su apoyo
Al personal de enfermería de la Unidad de Quemados del Hospital Pediátrico Baca Ortiz por su
colaboración.
RESUMEN
La Unidad de Quemados del Hospital Baca Ortiz brinda atención especializada, con el personal
profesional capacitado en el cuidado del paciente quemado. Objetivo: Implementar una norma
específico para disminuir las Infecciones Nosocomiales en la Unidad de Quemados del Hospital
Baca Ortiz. Métodos: Es un estudio cuantitativo, retrospectivo de los casos de INFECCIONES
NOSOCOMIALES; ocurridos en la Unidad de Quemados del Hospital Baca Ortiz en el período
de enero a junio del 2015. Analizados 42 casos de pacientes que ingresaron directamente al
Servicio. Resultados: En Marzo ingresaron la mayoría de pacientes en un 20,98%. El mayor
número de casos de Infecciones Nosocomiales también se dieron en éste mes con el 28,57%. Los
pacientes más afectados fueron del grupo comprendido entre 1 a 4 años con el 62,5%. El 62,5%
de ellos son varones, se queman con Líquido Hirviente en más de un 60%. Las partes del cuerpo
agrupadas en: rostro, cuello, tórax, brazos, abdomen y piernas se lesionaron en un 48,1%. Hay un
20,83% de pacientes que tienen entre el 20 al 29% de quemadura. Los cultivos más analizados
fueron los de piel con un 80,95%. El germen más frecuente es el Acinetobacter con 28,57%. El
tiempo de estancia de los pacientes fue de entre 21 a 30 días en un 41,6%. Proceden de Pichincha
en un 31,81%. Conclusión: Hay una alta incidencia de Infecciones Nosocomiales; entonces es
indispensable trabajar para disminuir los casos con el aporte de una “GUÍA DE ATENCIÓN
ESPECÍFICA PARA EL PACIENTE QUEMADO”.
Palabras Claves: Infección Nosocomial, Unidad de Quemados, Hospital Pediátrico.
ABSTRACT
The Burn Unit of “Baca Ortiz” Hospital offers specialized care, with trained people in the care of
burn patients. Objective: To implement a specific standard to reduce nosocomial infections in
the Burn Unit of the “Baca Ortiz” Hospital. Methods: It is a quality-quantitative research;
retrospective, of the nosocomial infections cases that occurred in the burn unit of “Baca Ortiz”
Hospital in the period from January to June 2015. Were analyzed 42 cases of patients admitted
directly to the Service? Results: In March the majority of patients entered in 20.98%. The higher
number of cases of nosocomial infections also occurred in this month with 28.57%. The most
affected patients were the group between 1 to 4 years with 62.5%. 62.5% of them are males who
were burned with boiling liquid in more than 60%. The body parts were: face, neck, chest, arms,
abdomen and legs that were injured in 48.1%. There are 20.83% of patients having between 20
to 29% of burn. The most analyzed groups were of skin with 80.95%. The most common germ is
Acinetobacter with 28.57%. The time of stay of patients was between 21 to 30 days in 41.6%.
31.81% come from Pichincha. Conclusion: There is high Incidence of nosocomial infections;
thus it is essential to work to reduce the cases with the contribution of a "SPECIFIC GUIDE OF
CARE TO BURNT PATIENT ".
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTI0CIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
INTRODUCCIÓN ... 1
ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS ... 1
BREVE HISTORIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. ... 2
Infecciones contraídas durante la atención sanitaria: alcance y costo ... 4
FORMULACIÒN DEL PROBLEMA ... 6
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ... 6
LÌNEA DE INVESTIGACIÒN. ... 6
OBJETIVO. ... 6
OBJETIVOS ESPECÌFICOS ... 6
PREGUNTAS DIRECTRICES: ... 6
JUSTIFICACIÓN: ... 7
CAPITULO I ... 9
MARCO TEÓRICO ... 9
1.2 Enfermería Quirúrgica ... 10
1.3 Quemaduras ... 12
1.4 Clasificación y Epidemiología de la Quemadura ... 20
1.6 Pronóstico ... 22
1.7 Prevención ... 23
1.9 Cuadro de Gravedad: Índice de Garcés ... 24
1.10 Tratamiento ... 25
1.11 Manejo Hospitalario ... 25
1.12 Infecciones Nosocomiales ... 38
1.13 Teoría de Infecciones Nosocomiales ... 42
1.14 Infecciones Intrahospitalarias. ... 42
1.15 Epidemiología. ... 43
1.16 Tipos de Infecciones Intrahospitalarias ... 43
1.17 Características de las Infecciones Intrahospitalarias. ... 45
1.18 Vías De Transmisión. ... 46
1.19 Técnicas de Aislamientos ... 48
1.20 Tipos de Aislamientos Hospitalarios ... 54
1.21 Tipos de Aislamientos Hospitalarios ... 55
AISLAMIENTO ESTRICTO O POR AEROSOLES ... 55
AISLAMIENTO RESPIRATORIO O POR GOTITAS ... 56
AISLAMIENTO DE CONTACTO ... 58
AISLAMIENTO EN COHORTE ... 59
AISLAMIENTO PROTECTOR ... 60
1.22 CONCLUSIONES PARCIALES DE ÉSTE CAPÍTULO ... 61
MARCO METODOLÓGICO Y RESULTADOS ... 62
2.1 ENFOQUE. ... 62
2.1.1 Cualitativo. – ... 62
2.1.2 Cuantitativo. - ... 62
2.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN: ... 62
2.2.1 Bibliográfica. - ... 62
2.2.2 De Campo. - ... 62
2.2.3 Descriptiva. - ... 62
2.3 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS: ... 62
2.3.1 Método: ... 62
a.- Deductivo. - ... 62
2.3.2 Técnicas: ... 63
2.3.3 Instrumentos: ... 63
2.4 POBLACIÓN Y MUESTRA. - ... 63
2.5 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN DE CASOS DE PACIENTES CON INFECCIONES NOSOCOMIALES Y ENCUESTA APLICADA AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE LA UNIDAD DE QUEMADOS DEL HOSPITAL BACA ORTIZ. ... 64
2.6 RESULTADOS DE DATOS ESTADÍSTICOS DE LOS PACIENTES DE LA UNIDAD DE QUEMADOS ENERO A JUNIO 2015 ... 73
CAPITULO III ... 84
LA PROPUESTA ... 84
JUSTIFICACIÓN ... 86
TIPOS DE AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS ... 88
AISLAMIENTO ESTRICTO O POR AEROSOLES... 89
AISLAMIENTO RESPIRATORIO O POR GOTITAS ... 90
AISLAMIENTO EN COHORTE ... 92
AISLAMIENTO PROTECTOR ... 92
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA... 94
CONCLUSIONES GENERALES. ... 111
RECOMENDACIONES. ... 111
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación y Epidemiología de la Quemadura ... 20
Tabla 2. Clasificación de las complicaciones ... 37
Tabla 3. Frecuencia del lavado de las manos ... 64
Tabla 4. Frecuencia de la limpieza y desinfección de las superficies ... 65
Tabla 5 .Frecuencia de utilización de prendas de protección ... 66
Tabla 6. Tipos de gérmenes que afectan a los pacientes ... 67
Tabla 7. Parámetros clínicos para pacientes contaminados... 68
Tabla 8. Frecuencia del causal de infecciones ... 69
Tabla 9. Frecuencia de personal en contacto con el paciente ... 70
Tabla 10. Frecuencia de incidencia de quemaduras en los pacientes ... 71
Tabla 11. Frecuencia de cargos que ocupan ... 71
Tabla 12. Distribución de pacientes según ingresos. Hospital Baca Ortiz Enero – Junio 2015. ... 73
Tabla 13. Distribución de pacientes según casos de infecciones nosocomiales. Hospital Baca Ortiz Enero – Junio 2015. ... 74
Tabla 14. Distribución casos de infecciones nosocomiales según edad. Hospital Baca Ortiz Enero – Junio 2015. ... 75
Tabla 15. Distribución de casos de infecciones nosocomiales según sexo. HOSPITAL BACA ORTIZ ENERO – JUNIO 2015. ... 76
Tabla 16. Distribución de casos de infecciones nosocomiales según agente causal de quemadura. HOSPITAL BACA ORTIZ.ENERO – JUNIO 2015. ... 77
Tabla 17. Distribución de casos de in. según porcentaje de quemadura. Hospital Baca Ortiz ENERO – JUNIO 2015. ... 78
Tabla 18. Distribución de casos de in. según tipo de muestra para cultivo. Hospital Baca Ortiz ENERO – JUNIO 2015. ... 79
Tabla 19. Distribución de casos de in. según germen causal de contaminación. Hospital Baca Ortiz. ENERO – JUNIO 2015. ... 80
Tabla 20.Distribución de casos de in según tiempo de estancia. Hospital Baca Ortiz. ENERO – JUNIO 2015. ... 81
Tabla 22. Costos para la implementación de la propuesta del Manual ... 85
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Porcentaje del procedimiento del lavado del as manos. ... 64
Gráfico 2. Tiempo de espera de limpieza y desinfección ... 65
Gráfico 3. Porcentaje de utilización de prendas de protección ... 66
Gráfico 4. Porcentaje de gérmenes que afectan a los pacientes ... 67
Gráfico 5. Principales parámetros de infección en pacientes quemados. ... 68
Gráfico 6. Causal de infecciones nosocomiales. ... 69
Gráfico 7 Porcentaje de contacto con los pacientes ... 70
Gráfico 8. Porcentaje de incidencia de quemaduras en los pacientes ... 71
Gráfico 9. Representación porcentual de los cargos ocupados por enfermeras y auxiliares. ... 72
Gráfico 10. Porcentaje de ingresos de pacientes al Hospital ... 73
Gráfico 11. Porcentaje de infecciones mes a mes ... 74
Gráfico 12. Porcentaje de edades por mes que ingresan al hospital. ... 75
Gráfico 13. Porcentaje de distribución por género... 76
Gráfico 14. Porcentaje del agente causal de enfermedades. ... 77
Gráfico 15. Porcentaje de quemaduras en pacientes ... 78
Gráfico 16. Porcentaje de muestras extraídas a los pacientes. ... 79
Gráfico 17. Porcentaje de germen causal de contaminación en el Hospital. ... 80
Gráfico 18. Porcentaje de estancia de pacientes en el Hospital. ... 81
Gráfico 19. Porcentaje de servicios del hospital ... 82
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1: Cuadro de Gravedad: índice de Garcés ... 24
Cuadro 2: Criterios de Gravedad ... 25
ANEXOS
ANEXO A. FORMATO DE LA ENCUESTA PARA LA UNIDAD DE QUEMADOS Y
DIRIGUIDA AL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. ... 112
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes investigativos
Revisando el repositorio de la web describe una Tesis “Medidas de Bioseguridad en la
Prevención de Infecciones Nosocomiales del Personal de Enfermería en el Hospital Liborio
Panchana Sotomayor de Santa Elena – Ecuador 2011-2012.
En esta Tesis se reconoce que existe un altísimo porcentaje de personal de enfermería que
desconoce y por lo tanto no aplican las normas de bioseguridad tanto en la hospitalización como
en emergencia de su hospital, (80%), otro personal (20%) que conociendo de estas normas no las
aplica y entre las razones principales, manifiestan no tener todos los insumos necesarios para la
aplicación de la higiene de manos ni la infraestructura para el manejo de desechos.
Tesis “Conocimientos y Prácticas que tienen las Enfermeras sobre Aspiración de Secreciones en
Pacientes Intubados en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Nacional Hipólito
Unanue 2002. Guatemala
En esta Tesis se afirma que el manejo de enfermería para los pacientes intubados de la Unidad de
Cuidados Intermedios de sus Hospital es rutinario y no se utilizan las prendas de protección
reglamentarias como son: gorra, mascarilla, guantes y bata en cada aspiración.
Tesis elaborada por: Roxana Emilia Apolinario Mendivil.
Tesis “Intervención de Enfermería en la Prevención de Infecciones Intrahospitalarias” del
Hospital Manglar alto 2012-2013.
Esta tesis hace un estudio de los conocimientos aplicados por parte del personal de Enfermería
en el control de Infecciones Intrahospitalarias a una población de 21 Auxiliares de Enfermería y
9 Enfermeras en un estudio cualitativo y descriptivo.
Con el apoyo de la Teoría de Dorotea Orem y Florence Nightingale que ponen énfasis en el rol
de la Enfermería 2012-2013.
2
Breve historia de las infecciones nosocomiales.
La Historia de las Infecciones Nosocomiales se remonta a 325 D.C. de nuestra era.
Comenzaremos describiendo etimológicamente lo que significa Nosocomiales.
Se deriva del griego Nosokomein que significa Nosocomio u Hospital y a la vez se deriva del
griego Nosos = Enfermedad y Komein = Cuidar; en esencia, cuidar enfermos.
Comienza con la existencia de Hospitales que eran considerados como hogares de caridad y
albergar a todo tipo de personas sin ningún tipo de clasificación dando origen a las IIH, de esto
transcurrieron muchos años en donde por el ir y devenir de este servicio dieron lugar a que las
epidemias de tifus, cólera, fiebre puerperal etc… se incrustaran en pacientes intervenidos
quirúrgicamente.
Para esas épocas existieron muchos estudiosos que se dedicaron a investigar, por ejemplo:
Sir John Pringle (1740-1780), determina el origen de las Infecciones Nosocomiales a partir del
contagio animado e introdujo el término antiséptico.
James Simpson, fallecido en 1870 y su estudio de las infecciones Nosocomiales y su relación en
cifras de la mortalidad en pacientes amputados con gangrena e infección.
En 1843, Oliver Wendell, médico norteamericano quien, en un trabajo, afirmó que la
propagación de las fiebres puerperales a mujeres, eran trasmitidas por los médicos que luego de
realizar autopsias y ver a mujeres infectadas, las atendía, dio pautas importantes de higiene en la
atención del parto.
Ignacio Semmelwies, médico úngaroen 1861, publicó importantes avances en cuanto al origen de
las infecciones Nosocomiales en el puerperio, donde demostró que las mujeres atendidas por
médicos se infectaban cuatro veces más que los partos atendidas por parteras, excepto en Paris
donde efectuaban sus propias autopsias. Entonces logró disminuir notablemente estas infecciones
a partir del lavado de manos del personal que se dedicaba a la asistencia en salud.
Lord Joseph Lister en 1885, promovió el uso del ácido carbólico o fenol en la aerolización del
quirófano como origen de la asepsia e implantó el término en cirugía.
Vemos entonces cuántos científicos han ido transformando la realidad de las infecciones
Nosocomiales con sus aportes científicos que han permitido mejorar las condiciones
3
Situación problémica
Hoy en día si bien no se logra erradicar las Infecciones Intrahospitalarias, sino que por el
contrario se gastan grandes cantidades de dinero para el uso de cuadros de nuevos antibióticos ,
se afecta al complejo sistema inmunitario del usuario, prolongándose los días de estancia
;situación que se podría controlar si todos aplicáramos una práctica tan sencilla como es el
lavado de manos; no sin ignorar las condiciones socioeconómicas de los pacientes, estado
nutricional, hábitos higiénicos pero sobre todo el generar conciencia en el personal asistencial
para que pongan al servicio de la salud todos sus conocimientos sobre las buenas prácticas en
el cuidado del paciente en todos los ámbitos y a todo nivel.
“Las infecciones Nosocomiales es un indicador indiscutible de la calidad de los servicios
prestados; debido a que la eficiencia hospitalaria no sólo se describe por las cifras de mortalidad,
la optimización de recursos por paciente, días de estadía sino que también es importante la
existencia de las infecciones intrahospitalarias”(García, 2000)
No se relaciona eficiencia en un hospital dónde existe un importante índice de infecciones
luego de que el paciente ha ingresado.
Cada año, el tratamiento y la atención de cientos de millones de pacientes en todo el mundo
se complica a causa de infecciones contraídas durante la asistencia médica. Como
consecuencia, algunas personas se enferman más gravemente que si no se hubieran infectado.
Algunas deben permanecer más tiempo en el hospital, otras quedan discapacitadas por un
largo periodo y otras mueren. Además del costo en vidas humanas, esta situación genera una
carga económica adicional importante para los sistemas de salud.
“Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria- también llamadas infecciones
hospitalarios o nosocomiales presentan muchas de la característica de un problema importante
de seguridad del paciente. Se producen por numerosas causas relacionadas tanto con los
sistemas y procesos de la prestación de la atención sanitaria como con comportamientos
individuales” (G. Ducel, 2012)
La Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente y los expertos asociados han formulado
estrategias de bajo costo que ayudan a disminuir las infecciones relacionadas con la atención
4
El riesgo de infección es particularmente elevado en algunas partes del mundo. Muchos
proyectos, tanto de países desarrollados como en desarrollo, han demostrado que la aplicación
de intervenciones y estrategias disponibles puede reducir considerablemente la carga de
morbilidad por infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
Infecciones contraídas durante la atención sanitaria: alcance y costo
En todo momento, más de 1,4 millones de personas en el mundo contraen infecciones en el
hospital.
Entre el 5% y el 10% de los pacientes que ingresan a hospitales modernos del mundo
desarrollado contraerán una o más infecciones.
En los países en desarrollo, el riesgo de infección relacionada con la atención sanitaria es de
2 a 20 veces mayor que en los países desarrollados.
En algunos países en desarrollo, la proporción de pacientes afectados puede superar el 25%.
En los EE.UU., uno de cada 136 pacientes hospitalarios se enferma gravemente a causa de
una infección contraída en el hospital; esto equivale a 2 millones de casos y
aproximadamente 80.000 muertes al año.
En Inglaterra, más de 100.000 casos de infección relacionada con la atención sanitaria
provocan cada año más de 5.000 muertes directamente relacionadas con la infección.
En México, se calcula que 450.000 casos de infección relacionada con la atención sanitaria
causan 32 muertes por cada 100.000 habitantes por año.
Se calcula que las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en Inglaterra generan un
costo de 1.000 millones de libras por año.
En los Estados Unidos, la cifra es de entre 4.500 millones y 5.700 millones de US$. En
México, el costo anual se aproxima a los 1.500 millones
En la actualidad a nivel mundial, organismos internacionales como la O.M.S vienen
preocupándose y dando pautas en cuanto a la prevención de Infecciones Hospitalarias.
En el Ecuador y más específicamente en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz, ubicado en Quito,
sector La Mariscal, en las calles Colón y 6 de Diciembre, esquina; Unidad de Tercer Nivel con
una capacidad de 200 camas, que cuenta con los siguientes servicios: Consulta en Cirugía,
5
Dermatología, Odontología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Pediatría, Rehabilitación,
Psiquiatría, Diálisis, Informática, Mantenimiento, Bodega, Farmacia, Nutrición, Lavandería,
Administración, Imagen, Laboratorio, y sus áreas de hospitalización distribuidas en los
diferentes niveles, se encuentra la Sala de Quemados, que está ubicada en el tercer piso, al
lado de la Central de Esterilización, frente a Cardiotorácica. .
El servicio de Quemados es considerado un área restringida que cuenta con: Un Quirófano,
Recuperación, Sala de Limpiezas Quirúrgicas, Estación de Enfermería, Utilerías: Limpia y
Sucia, 5 Cubiles para 12 pacientes, las mismas que son de 6 x 5 metros de dimensión para
albergar 3 camas, sin respetar las normas internacionales de distribución en metros cuadrados por
paciente. Generalmente hay algún/os paciente en aislamiento y no existe una sala exclusiva para
el efecto; comienza el caos porque se produce un verdadero hacinamiento.
Cabe mencionar que todo el personal está en contacto directo con los pacientes en determinado
momento. Por ejemplo los médicos que conjuntamente con la enfermera asignada manejan al
paciente en la sala de limpiezas quirúrgicas, quien está con sus lesiones totalmente expuestas
para recibir la curación la misma que se ejecuta cada 48 horas; es una actividad crítica del
tratamiento en donde las lesiones del paciente quedan totalmente expuestas y pese a los cuidados
de los profesionales, es ahí, uno de los momentos de potencial contaminación, luego están las
auxiliares de enfermería, de que asisten al paciente en la satisfacción de las necesidades de
higiene, confort y alimentación.
Por las características de los pacientes pediátricos, el porcentaje de quemadura sobrepasa a veces
el 20%, se queman generalmente por contacto directo con líquido hirviente; sus edades oscilan
entre 1 a 5 años, dependen totalmente de nuestro cuidado, entonces, hay que cambiarles de pañal,
asistirles en sus necesidades de alimentación e higiene, sin contar que permanecen alejados del
laso afectivo de sus familiares, especialmente de sus madres.
En el proceso de limpieza y desinfección de la sala de procedimientos asistenciales, no se
respetan los tiempos de acción de los desinfectantes utilizados en el tratamiento de las
superficies, debido a que la programación de limpiezas quirúrgicas es cargada y se procura
acelerar los procesos para cumplir con la agenda programada.
También se encuentran en contacto incidentalmente el personal de dietética, rehabilitación y
6
Hay que reconocer que, dependiendo de las edades de los pacientes, tienen la tendencia a estar
juntos, poniendo en contacto sus lesiones entre sí.
Todas las circunstancias antes descritas se convierten en una problemática que influye
directamente en la proliferación de las Infecciones Nosocomiales.
De no tomarse medidas radicales para controlar estas situaciones, las infecciones nosocomiales
seguirán proliferándose en los pacientes atendidos en esta Unidad, incrementándose por esto los
días de hospitalización, el costo a nivel hospital, y potencializándose el riesgo de muerte.
Formulación del problema.
¿CUÀLES SON LOS FACTORES DETERMINANTES DE INFECCIÒN EN LOS
PACIENTES QUEMADOS DEL HOSPITAL BACA ORTIZ?
Delimitación del problema
Línea de investigación.
“Procesos de Atención Integral de Enfermería”
Objetivo.
Diseñar una Guía de Atención Específica para disminuir las Infecciones Nosocomiales en la
Unidad de Quemados del Hospital Baca Ortiz
Objetivos específicos
1. Definir los conceptos de Enfermería, Enfermería Quirúrgica, Quemaduras, Infecciones
Nosocomiales, Bioseguridad, Limpieza y desinfección,
2. Determinar las variables que influyen en el Problema.
3. Elaborar una Normativa de Manejo del Paciente Quemado basado en la Bioseguridad.
Preguntas directrices:
1.- ¿Cuál es la relación entre el porcentaje de quemadura, edad, sexo, agente causal y las
7
2.- ¿Cuál es el grado de afectación según condición socio-económica, escolaridad y procedencia
de los padres de los pacientes?
3.- ¿El personal que cuida de los pacientes conoce de las medidas de Bioseguridad?
4.- ¿Se aplica o no el lavado de manos con la técnica y respetando sus cinco momentos?
5.- ¿Existe una relación directa entre la aplicación de las normas de bioseguridad y la
proliferación de Infecciones Nosocomiales?
Justificación
Las infecciones nosocomiales se producen en un 5 – 10% de los pacientes hospitalizados y
afectan con mayor frecuencia a los de edades extremas, como son los niños y ancianos,
inmunodeprimidos o mal nutridos que a la ves determinan el lugar de internación más evidente
en Unidades de Cuidados Intensivos, Quemados y Quirófano donde se conoce que tienen una
alta incidencia de Infecciones Nosocomiales.
Se ha tenido conocimiento que de las Infecciones Nosocomiales el 40% representan a las
infecciones urinarias, 25% corresponden a infecciones de heridas, del 15 – 20% son respiratorias,
cateterismo en un 10%, y por infecciones gastrointestinales, piel, etc. abarcan sólo el 10% de
todas las infecciones adquiridas dentro del hospital.
La ocurrencia o distribución de las infecciones Nosocomiales cambia con frecuencia y cuando
planteamos el área de Cuidados Intensivos se sabe que aumenta el riesgo de contraer una
infección nosocomial en unas 7,4 veces. Por consiguiente, la distribución en UCI describe que el
40% son neumonías, seguidas de las bacteriemias del 25 al 30%, las infecciones urinarias, de
heridas quirúrgicas al lado de otras de menor importancia representan el 30% de todas las
reportadas en UCI.
De ahí la prioridad de tratar este problema de salud del que están en riesgo potencial de
contraerla, todos los pacientes hospitalizados y con mayor razón los pacientes de la Unidad de
8
Este trabajo brindará por supuesto gran utilidad al personal profesional y no profesional que
labora en el servicio, a los pacientes; quienes al ser manejados de una forma adecuada no tendrán
que prolongar la estadía en el hospital, lo que a su vez supone el ahorro de ingentes gastos que
sabemos implica al atender a un paciente aislado.
A la autora de la tesis ya que le permitirá marcar la diferencia en el ámbito laboral, brindando de
esta manera cuidados de óptima calidad con el respaldo de su formación como Magíster en
Enfermería Clínico-Quirúrgica.
La Investigación dejará como resultado, la implementación de una Normativa para el Manejo del
Paciente con Infección Nosocomial Específica en Quemados, tratando de resolver la alta
incidencia de Infecciones Nosocomiales.
A la vez que se propone un documento escrito, se aporta científicamente con los conocimientos
acerca de la dinámica de servicio, empezando por conocer datos como: edad, sexo, agente causal
de quemadura, agente causal de infección, días de estadía, tratamiento, espacio y condiciones
estructurales del servicio, talento humano, con sus fortalezas y debilidades.
En el ámbito del conocimiento, conocer: Que es una Quemadura, Infecciones Nosocomiales,
Limpiezas quirúrgicas, Auto injertos, Escarotomía, Escarectomía, Bioseguridad, Aislamiento,
Limpieza y desinfección, Lavado de Manos, Rehabilitación.
También nos brindará pautas para aplicar en el paciente quemado un mejor manejo en vista de
9
CAPITULO I
Marco teórico
1.1 Enfermería
Definida desde 3 puntos de vista:
La enfermería abarca los cuidados autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas
de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos en todos los contextos, e
incluyen la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados de los
enfermos, discapacitados y personas moribundas.
Las funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la
investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los
sistemas de salud y la formación. (Consejo Internacional de Enfermeras, 2010)
Definición ha sido modificada como la que propone la Facultad de Enfermería en Rusia, en la
que se establece: “Ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o
potenciales de la persona, familia o comunidad tanto sana como enferma en los aspectos
biológicos, psicológico, social y espiritual” (MEDISAN, 2013).
La primera Teoría de enfermería nace con Florence Nightingale, a partir de allí nacen nuevos
modelos cada uno de los cuales aporta una filosofía de entender la enfermería y el cuidado. Las
enfermeras comenzaron a centrar su atención en la adquisición de conocimientos técnicos que les
eran delegados y con la publicación del libro “Notas de Enfermería” de Florence Nightingale en
1852 se sentó la base de la enfermería profesional.(Ninghtingale, 1852)
En el Artículo de Carneiro Messi publicado en el 2014 considera a la Enfermería como “la
Promoción del Confort y como motivación básica de la acción del enfermero como categoría
política y ética que orienta las prácticas de enfermería”.(Carneiro, 2013)
María Mercedes Durán en su Marco Epistemológico de la enfermería en su publicación dice “La
Enfermería es el estudio del cuidado de la experiencia o vivencia de la salud humana para lo
que se analiza los patrones del conocimiento de Carper: empírico, ético, personal y
10
Al mismo tiempo afirma que “la enfermería a más de ser una disciplina está compuesta por:
perspectiva, dominio, definiciones y conceptos existentes y aceptados por la enfermería y
patrones de conocimiento de la disciplina”. (Durán, 2011)
“La única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo enfermo o sano a realizar las
actividades que constituyen a su salud o recuperación, (o a una muerte tranquila) que llevará a
cabo sin ayuda ; si contará con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, haciéndolo de tal
modo que se facilite la consecución de independencia lo más rápidamente posible”.(Herdenson,
2009)
COMENTARIO
La Carrera de Enfermería en la actualidad ya no es exclusiva de la mujer que ya no se dedica
sólo al cuidado del enfermo como caridad, sino que es una profesión para la cual dicho personal
ostenta una completa formación con conocimientos, destrezas, habilidades, liderazgo, calidad
humana que trabaja en conjunto con el médico y ya no subordinada a él.
La Enfermera hoy es un ser que se relaciona ampliamente con las personas a todo nivel,
proactiva y que ve al paciente –usuario como parte de una sociedad con un fuerte componente
biológico, psicológico y social dónde interactúa con la familia y comunidad.
1.2 Enfermería Quirúrgica
La Enfermería Quirúrgica es un área de la Enfermería que se enfoca en la identificación de los
problemas de salud que requieren de resolución quirúrgica , tratamientos y cuidados generales y
específicos.
Lo anterior fundamenta que los profesionales de enfermería cuenten con una sólida formación
científica y humanista.
Enfermería quirúrgica comprende el estudio y aplicación de técnicas y procedimientos
quirúrgicos; caracterizado por su gran nivel ético y la capacidad de trabajar en equipo, realiza
cuidados al paciente antes durante y después de la intervención quirúrgica.(Escalante &
Guerrero, 2014)
También se puede describir a la Enfermera Quirúrgica como la Profesional de la enfermería
11
enfermera peri operatoria debe ser capaz tanto de gerenciar las unidades quirúrgicas como de
desempeñar todas las funciones inherentes al trabajo quirúrgico, optimizando la atención que se
le ofrece al enfermo y maximizando el manejo de los insumos y equipos a su cargo.
La Enfermera Quirúrgica es un maestro del conocimiento microbiológico para lo que hace uso de
la Bioética como un patrón obligado de conducta. A continuación, se describe una clasificación
de la Enfermería Quirúrgica de acuerdo a sus funciones:
-Enfermera gerente quirúrgica
-Enfermera instrumentista.
-Enfermera circulante.
-Circulante de insumos.
- Circulante de anestesia.
Características principales de la Enfermera Quirúrgica.
“La enfermera Quirúrgica debe ser un profesional graduada en una universidad acreditada, con
título de cuarto nivel; con un elevado sentido de la ética, conocimientos en microbiología,
asepsia y antisepsia”.(Escalante & Guerrero, 2014)
COMENTARIO
Está claramente definido que a más de todas las características que debe tener una Enfermera, la
profesional que trabaja en el Centro Quirúrgico debe tener una vasta preparación en
Microbiología, Asepsia y Antisepsia y un altísimo componente ético para desempeñarse en sus
funciones.
Es de vital importancia la organización, liderazgo, capacidad resolutiva y la oportunidad de las
acciones a tomarse para siempre adelantarse a los acontecimientos y prevenir situaciones
complicadas con respecto al paciente.
Es así que la Enfermera es un pilar fundamental en todo el proceso de la atención periodo
12
1.3 Quemaduras
a.- Las quemaduras según Solís son lesiones de los tejidos vivos, resultantes de la
exposición a agentes físicos, químicos, biológicos que pueden dar lugar a alteraciones
locales o sistémicas ,reversibles o no y dependiendo de muchos factores , constituyen
un problema de salud pública a nivel mundial con mayor impacto en países del tercer
mundo.(Solís, 2014)
En todo el mundo se han encontrado dentro de los accidentes no intencionados a las
quemaduras. Por fuego directo ocupan el tercer lugar con el 9,1% ,después del
ahogamiento y traumatismos causados por accidentes de tránsito 22,3% en menores de
18 años.(Solís, 2014)
No se tiene cifras de los casos que se tratan en un medio informal o en el hogar o
acuden a otras alternativas de curación. Conllevando secuelas estéticas o
funcionales, producto de su quemadura ya sean a nivel psicológico, social y
económico por lo que implica la rehabilitación.(Solís, 2014)
b.- Según (Shcwarts, Chirino, Sáenz, & Rodríguez, 2011) en su artículo publicado
en argentina sobre dermatología, describen detalladamente todo lo concerniente a
Quemaduras y empiezan diciendo que: La piel humana resiste hasta 44°C sin
sufrir daño; superados estos valores se producen diferentes grados de lesión
directamente relacionados con la temperatura y tiempo de exposición al agente
causal.
A la vez cabe anotar que la piel íntegra es una barrera infranqueable para los
microorganismos, mientras que la piel que ha perdido su integridad por una injuria
térmica, química, eléctrica o biológica permite la colonización, infección e
invasión, potencialmente responsables de la sepsis severa con la consiguiente falla
multiorgánica y el compromiso severo de la vida del paciente.
Para iniciar el tratamiento es imprescindible valorar el tipo y características de la
quemadura:
13 Frío: que produce congelación.
Calor: que produce quemadura con 3 fuentes: biológicas, físicas y químicas.
En estos pacientes el 75% se queman por líquido hirviente, el 16% por fuego directo
el porcentaje restante se accidentan por la acción de los sólidos incandescentes 7% y
acción de la corriente eléctrica.
La profundidad de las quemaduras depende de: la temperatura de la fuente y la
duración de la exposición a la misma y considerando el criterio de profundidad
determinado por Converse-Smith las quemaduras se clasifican en:
Primer Grado. - Afectan la epidermis y suelen ser el resultado de la acción solar o
la exposición a una llama directa por muy corto tiempo, al no existir solución de
continuidad será más difícil la aparición de una infección.
Clínicamente la piel lesionada se observa eritematosa, sin ampollas y el paciente se
queja de dolor en ese sitio, debido a la irritación de las terminales nerviosas
sensitivas por las prostaglandinas. La restitución e integridad espontánea suele ser la
regla al cabo de tres a cinco días. (Shcwarts, Chirino, Sáenz, & Rodríguez, 2011)
Segundo Grado Superficial. - Comprometen parcialmente a la dermis superficial;
tienen como signo distintivo la aparición de ampollas y suelen ser resultado del
contacto con el agua caliente u otros líquidos o deberse a la acción breve de la llama
directa.
La piel lesional o perilesional desarrolla un eritema muy sensible al tacto u otros
estímulos y su superficie puede ofrecer un aspecto húmedo por el exudado
resultante de la acción de la energía calórica.
El daño superficial puede curar espontáneamente en tres semanas a partir de
elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca
o ninguna cicatriz.(Shcwarts, Chirino, Sáenz, & Rodríguez, 2011)
Segundo Grado Profunda.- Comprenden los dos tercios más profundos de la
dermis.
14
La piel quemada puede presentarse pálida o de color rojo brillante, de consistencia
dura o pastosa y puede haber o no ampollas.
Esta zona suele ser insensible al ser punzada por lesión de las terminales nerviosas.
La cura completa es lenta y demora alrededor del mes o más tiempo y puede cursar
con alopecia permanente de la zona dañada.(Shcwarts, Chirino, Sáenz, & Rodríguez, 2011)
Tercer Grado. - Igualmente denominadas "de espesor total", implican la
destrucción completa de todo el espesor de la piel y aún pueden ser tan profundas
como para afectar aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio o huesos;
estas últimas en realidad, serían las llamadas quemaduras de “Cuarto grado”.
Aquel compromiso comprende también la alteración de la sensibilidad cutánea; así,
estas lesiones no son dolorosas debido a la necrosis de las terminaciones sensitivas
del área.
Este signo es de utilidad para valorar la profundidad de las quemaduras en sus
primeras 24-48 horas., en el que el edema dificulta esta apreciación. Es entonces que
la prueba de la ausencia de dolor al pinchazo, nos indicará que la lesión es profunda.
Sus agentes causales pueden ser la llama directa intensa, agentes químicos muy
agresivos o líquidos calentados a gran temperatura durante un período relativamente
prolongado
Otro signo característico es la trombosis venosa observable a la inspección
transcutánea. La escara será seca, blanquecina o negra y casi siempre puede ser
necesaria la escarectomía para prevenir la aparición de mayor isquemia o infecciones
agravantes del cuadro de inicio.
Las secuelas posibles son de tipo cosmética, funcional y a veces tan importante que
provocan amputaciones o la pérdida de órganos.
15
Las cicatrices resultantes suelen ser irregulares con zonas atróficas o hipertróficas y con
cierta frecuencia convertirse en queloides.
Las quemaduras de este tipo localizadas en articulaciones pueden generar contracturas e
impotencia funcional.
En algunas oportunidades y luego de un tiempo prolongado en años, estas cicatrices
pueden ser asiento de un epitelioma espinocelular.(Shcwarts, Chirino, Sáenz, &
Rodríguez, 2011)
Clasificación de Dr. Fortunato Benaim:
- Quemaduras tipo A: comprende lesión de la epidermis y en ocasiones la dermis
papilar, subdividida a su vez en:
a.- subtipo A o eritematosa: es la que suele observarse en verano por la exposición
aguda y relativamente prolongada al sol; en ellas hay vasodilatación del plexo dérmico
superficial, la piel está eritematosa, seca y turgente. El prurito y/o dolor resultante es
debido a la irritación de las terminaciones nerviosas. La capa germinativa indemne
permite la reepitelización al cabo 7 a 10 días.
b- subtipo A o flictenular: como la inflamación local provoca mayor vasodilatación se
origina aumento de la permeabilidad del plexo dérmico superficial desarrollando luego
ampollas y edema.
El severo estímulo de las terminaciones nerviosas ocasiona gran dolor. Las quemaduras
de este tipo reepitelizan de 10 a 14 días.
- Quemaduras tipo AB: se denominan así aquellas donde está comprometida la dermis
papilar y permanece aún indemne la dermis reticular y además los segmentos más
profundos de los anexos cutáneos.
Los vasos dérmicos superficiales sufren trombosis por la gran temperatura y debido a la
16
consiguiente aumento de la permeabilidad. La piel lesionada adquiere un color
blanquecino y luego de unos 10 días se forma una escara intermedia.
Como los plexos nerviosos superficiales están afectados, los pacientes no refieren
excesivo dolor. La reparación puede tener dos caminos, algunas epitelizarán luego de
14 a 21 días aunque la piel resultante puede ser endeble y estéticamente deslucida;
otras sin embargo evolucionan hacia la profundización.
- Quemaduras tipo B: hay compromiso de la piel en su totalidad; por lo tanto, los
anexos cutáneos y las terminaciones nerviosas también están destruidos. Existe además
trombosis de los dos plexos dérmicos (superficial y profundo); ambos sucesos
determinan la insensibilidad de estas lesiones, además de provocar la formación de
escara; así, la piel lesional estará indurada y será de color blanco grisáceo.
La extensión de la superficie cutánea quemada es de gran utilidad para evaluar la
gravedad del paciente, pues del tamaño y otros signos de la quemadura dependerá la
aparición del shock, siendo además un criterio relevante para elaborar el pronóstico.
La extensión expresa como porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Para su
cálculo puede emplearse la fórmula de Pulasky-Tennison, también denominada regla de
Wallace o de los 9; según este método el tórax representa el 9% de la superficie
corporal.
Otra forma fácil de calcular la superficie corporal es la regla de la palma y dedos de la
mano del paciente, donde éstos representan el 1% de la misma.
Las quemaduras del 40-50% o más de SCQ cursan con mal pronóstico, debido al alta
incidencia de morbi-mortalidad, habiéndose considerado críticas, aquellas con las
siguientes características:
I. Niños menores de 14 años con quemaduras tipo II b y II a de más del 25%.
17
III. Adultos mayores de 60 años con quemaduras tipo II b-II a de más del 25. Cuando
las quemaduras son muy extensas suele ser más fácil calcular la superficie corporal
no quemada y luego deducir la SCQ.(Zuñiga, 2011)
A continuación, reproducimos la clasificación de las quemaduras, basadas en la
gravedad de las mismas diseñada por la ABA (American BurnAssociation):
Quemadura mayor:
a) > 25% de SCQ de 2° grado en un adulto.
b) > 20% de SCQ de 2° grado en un niño.
c) > 10% de SCQ de 3° grado en un niño o en un adulto.
d) Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y
genitales.
e) Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
f) Quemaduras eléctricas.
g) Quemaduras y trauma concurrente.
h) Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, otras.
i) Pacientes psiquiátricos.(Shcwarts, Chirino, Sáenz, & Rodríguez, 2011)
Quemadura moderada:
a) 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos.
b) 10-20% de SCQ de 2° grado en niños.
c) 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos que no afecten ojos, orejas, cara o
genitales.(Shcwarts, Chirino, Sáenz, & Rodríguez, 2011)
Quemadura menor:
a) 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos.
18
c) 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos que no afecten ojos, orejas, cara o
genitales.
Garcés en 1971 modificado por Artigas en 1984, elaboraron fórmulas con las se puede
obtener el índice de gravedad de las quemaduras según la edad de los niños
involucrados.
La localización de la quemadura reviste gran importancia ya que de ella depende el
resultado estético, las consecuencias funcionales y la terapéutica; con este criterio se
describen las zonas especiales y las neutras. Las zonas especiales son todas aquellas
potencialmente productoras de secuelas y no aptas para ser dadoras de injertos, tales
como los pliegues de flexión, cara (pueden involucrar a los ojos y/o a las vías aéreas
superiores, cursando con mal pronóstico) , cuello, las de manos y pies, mamas,
genitales y regiones peri-orificiales; al igual que las de la región pubo-coxígea pueden
afectar la micción, observándose además gran incidencia de infecciones.
Las quemaduras de miembros y tórax pueden requerir escarectomías de descompresión.
Las zonas neutras o generales son aquellas con escasa movilidad, exhiben por lo tanto
menos posibilidades de retracción y menor riesgo de secuelas funcionales, además de
estar localizadas en áreas donde la estética es menos ostensible.(Shcwarts, Chirino,
Sáenz, & Rodríguez, 2011)
Consideramos de mucho interés el trabajo de Gallardo González y colaboradores. del que tomamos la tabla con sus criterios de internación. Según los autores aunque la
quemadura sea epidérmica, debe ser internado todo aquel paciente con traumas o
lesiones inhalatorias; también los pacientes con lesiones subcutáneas aunque solo se
trate del 10% de la SCQ.
El manejo inicial del paciente no incluye el uso profiláctico de antibióticos, aunque se
recomienda que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarectomías sean realizados
en pabellón, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas,
19
Limpieza Quirúrgica:
Es la curación inicial que incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes, lavado con suero fisiológico, escarectomía o fasciotomía,
desbridamiento de compartimentos musculares cuando está indicado y finalmente
cobertura (excepto cara y periné).
La escarectomía está recomendado realizarla lo antes posible con el paciente estable y
ya conformado un equipo quirúrgico experimentado. Los servicios que atienden a estos
pacientes deben poseer además acceso adecuado a coberturas transitorias (Ej. apósitos
biológicos) y/o definitivas según necesidad, respetando los protocolos de uso para cada
uno de ellos.(R J Schwartz, 2008)
La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados deben ser agresivos e
incluir a sus dos componentes: el dolor basal y el asociado a los procedimientos.
En la Unidad de Quemados del Hospital Baca Ortiz se utiliza anestesia general y
analgesia como el paracetamol según los requerimientos. Los pacientes deben recibir
además adecuada rehabilitación integral, incluyendo kinesioterapia respiratoria,
prevención del edema, recuperación funcional de los segmentos afectados y terapia
compresiva. Se utiliza vendas siliconadas o de poliuretano y en cara la máscara de
Jobst.
El manejo de las heridas residuales en estos pacientes debe ser realizado en un
policlínico de quemados.
Las curaciones deben ser efectuadas por enfermeras especializadas bajo
analgesia-sedación según protocolos locales.
c.- El Protocolo del Manejo del Paciente Quemado del Servicio de Quemados del
Hospital Baca Ortiz de Quito dice lo siguiente:
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos debido a la acción de
20
eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van
desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras. Actualmente es
más probable la supervivencia tras quemaduras extensas gracias a los avances en la
comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de
ésta. Para ello se requiere de un tratamiento pre-hospitalario efectivo, transporte,
reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.(Hospital
Baca Ortiz, 2000)
1.4 Clasificación y Epidemiología de la Quemadura
Clasificación de Kirschbaum, agregando un cuarto grado de profundidad.
Tabla 1. Clasificación y Epidemiología de la Quemadura
GRADO ASPECTO HISTOLOG
ÍA
SENSIBILIDA
D
AGENTE PRONOSTIC
O
1°
Eritema,
flictenas
microscópicas
Epidermis Dolor, ardor Fuente
radiante sol
No necesita
injerto.
Debería curar
espontáneo.
En 7 días sin
secuelas
2°
Superficial
Epidermis y
parcialmente
la dermis
papilar Hiperalgesia Líquido hirviendo, fogonazo, flama, fuente radiante intensa Reepitelización
espontánea de
15 a 21 días,
21
2°
Profundo
Lecho o
escara
blanquecina o
ligeramente
rosada
Epidermis,
dermis
papilar y
parte de la
reticular Hipoalgesia Líquido hirviendo, fogonazo, flama, sólidos calientes, químicos Requieren
injerto, con
secuelas
estéticas y
funcionales
3°
Escara blanca,
parda dura y
acartonada
Interesa todo
el espesor de
la piel
Analgesia
Fuego,
electricidad
, agentes
químicos. Requiere escarotomía, injertos. 4° Carbonización
Piel, TCS,
hueso,
músculo.
Analgesia Fuego,
electricidad
Injerto y
amputación.
Fuente:(Kirschbaum, 1979)
Elaborado por: (Kirschbaum, 1979)
La literatura recoge como factores pronóstico: edad, extensión profundidad, localización,
presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión, la existencia de patología
previa y el tipo de accidente que lo produjo.
Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domésticos 59,3%
siendo más frecuentes en niños y mayores de 69 años y provocando quemaduras pequeñas, sin
embargo, los accidentes de trabajo (30%) y de tráfico presentan con frecuencia quemaduras más
extensas.
Los mecanismos de producción más frecuentes son las llamas y los líquidos calientes y las
eléctricas.
La American BurnAssociation estima que “anualmente en el mundo, más de un millón de
personas sufren quemaduras, de las cuales cerca del 25% requieren tratamiento hospitalario y
aproximadamente 5000 mueren como resultado de su trauma y complicaciones
22
1.5 Historia Natural de la Quemadura y Pronóstico
Las quemaduras son lesiones de la superficie corporal cuyas causas pueden ser,
térmicas, químicas, eléctricas, radiación, que actúan sobre un huésped susceptible de
actuar con dichos agentes y sufrir accidentes con los mismos.
No hay predominio en cuanto a edad y sexo, el inconveniente de las quemaduras en
edades intermedias es precisamente es que invalida a una persona en la época
productiva de su vida. Basándonos en nuestra realidad el mayor porcentaje accidentes
de quemaduras en el ingreso a nuestro servicio es en edades preescolares y el agente
más frecuente es por líquido hirviente y ocurre con mayor incidencia en los hogares
de nivel socio económico bajo. Estas quemaduras se localizan más comúnmente en las
regiones expuestas y además en tórax y abdomen, las mismas que dependiendo de la
extensión y profundidad de la quemadura van a determinar complicaciones y como
resultado de ellas se determinarán las secuelas que marcarán el futuro estado
psicológico y social del niño y la familia.(Tayupanta, 2008)
1.6 Pronóstico
El pronóstico se basa en los logros funcionales y estéticos en un tiempo posterior a los
2 años, tiempo en el cual las cicatrices alcanzan su madurez y dejan de ser evolutivas.
El pronóstico funcional estará dado por la cirugía precoz, el uso de injerto de piel total
en zonas de flexión y la fisioterapia precoz y constante. Pacientes con quemaduras de
II grado superficial tienen un buen pronóstico, puesto que las cicatrices tienen menor
tendencia a hipertrofiarse. Pacientes con quemaduras de II grado profundo y Wii que
fueron injertados tras escarectomía tangencial, tendrán a pesar de la fisioterapia un
pronóstico regular desde el punto de vista estético.
Paciente con quemaduras de Wii y que fueron sometidos a escarectomía facial
masautoinjerto tendrán un pronóstico malo desde el punto de vista
23 1.7 Prevención
Campañas de prevención por parte de las instituciones de salud e involucradas en este
tema.
Fíjese en las actividades en que se involucra su hijo y detecte situaciones de riesgo,
converse con ellos sobre eso.
Enseñe a sus hijos como poder cuidar de la mejor manera a sus hermanos menores.
Enseñe a sus hijos los principales números de emergencia, cómo y cuándo
usarlos.(Tayupanta, 2008)
1.8 Diagnóstico
En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
- La extensión de las quemaduras.
- La profundidad de las quemaduras
- La localización de las quemaduras
- La edad del paciente
- La gravedad
Extensión: para diagnosticar la extensión de la quemadura se recomienda en los
niños utilizar la regla de los nueve junto de la regla de la palma de la mano
(equivale al 1% de la superficie).
Profundidad: Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda
utilizar la clasificación más conocida en nuestro país (Kirschbaum).
Localización: Las siguientes se consideran área especiales por su connotación
estética o funcional:
. Cara
. Cuello
. Manos y pies
24
. Genitales y periné
. Mamas
Edad: El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de
edad.
Pacientes menores de dos años
Pacientes mayores de sesenta años
Gravedad: se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en término
de su gravedad, con aproximación pronostica (aunque a escala individual se valor
es relativo) para orientar el manejo terapéutico y para establecer si cumple los
criterios de inclusión del régimen de garantías en salud.
El índice de gravedad a aplicar depende de la edad.(Tayupanta, 2008)
1.9 Cuadro de Gravedad: Índice de Garcés
Cuadro 1: Cuadro de Gravedad: índice de Garcés
Sumar: edad del paciente + % 2° superficial + doble del % 2° profundo + triple del %3° grado
Fuente: (Tayupanta, 2008)
En pacientes menores de 20 años se debe restar la edad de 40
Se agrega: + 20 en menores de dos años
+ 20 quemaduras por electricidad
+ 20 por lesiones concomitantes
+ 20 por patologías asociadas
+ 10 condiciones socio económicas
+ 70 por vía aérea.
25
Menos de 50 puntos: Grupo 1 (leve)
De 50 a 75 puntos: Grupo 2 (moderado)
De 75 a 100 puntos: Grupo 3 (grave)
Más de 100 puntos: Grupo 4 (crítico)
Cuadro 2: Criterios de Gravedad
Fuente: (SEMES, 2010)
Elaborado por: (SEMES, 2010)
1.10 Tratamiento
El quemado, desde el momento en que se produce el accidente hasta que finaliza su
tratamiento, presenta una serie de complicados mecanismos fisiopatológicos cuyo adecuado
conocimiento conduce a un mejor desenlace tras su tratamiento. Las secuelas estéticas,
funcionales como psíquicas son factores a tener muy en cuenta en la posterior incorporación
del quemado a su hábitat social y laboral diario. Por tanto, debe hacer un tratamiento
integral del paciente, en el que vamos a unificar el tratamiento in situ (extra-hospitalario) y
el intra-hospitalario, abarcando todas y cada una de las facetas que el paciente nos presentó,
así como un manejo multidisciplinario.(SEMES, 2010)
1.11 Manejo Hospitalario
1.- La limpieza quirúrgica de los pacientes quemados se le realiza bajo normas de
asepsia y bajo sedación.
Preparación inicial (sobre campos estériles impermeables):
26
• Aseo por arrastre con agua bidestilada o solución fisiológica.
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir
cuero cabelludo si está comprometido.
• Secado y preparación de campo estéril definitivo, se le aplica cremas como la
Sulfadiazina de Plata y/o Colagenasa.
2.- Reposición Hídrica
Referencia la fórmula de Galveston modificada.
- Primer día: Lactato de Ringer (5000 x SCQ) + (2000 x SCT)
El 50% en las primeras 8 horas desde que se produjo la quemadura y el 50 % restante en las
16 horas
- Segundo día: Lactato Ringer (3750 x SCQ) + (1500 x SCT) Pasar en 24 horas.
- Tercer día: Dextrosa en Agua al 5% de mantenimiento más pérdidas insensibles +
electrosoles (Na a 2meq/kg y K a 1meq/kg)
Tomando en cuenta que este es un referente para iniciar la hidratación la misma que se irá
valorando de forma individual a cada paciente para ver si necesita restringir o aumentar
hidratación en función de sus signos vitales (hipotensión, anuria).(SEMES, 2010)
3.- Analgesia:
Metamizol de 10 a 15 mg/kg/dosis IV cada seis horas
Ibuprofeno vía oral de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 8 horas.
Acetaminofén vía oral de 10 a 15 mg/kg/ dosis cada seis horas.(SEMES, 2010)
4.- Nutrición:
Hay que restablecer la nutrición vía oral lo más pronto posible y que sea hipercalórica,
hiperproteica, la misma que debería ser valorada por una nutricionista.(SEMES, 2010)
5.- Exámenes de Laboratorio:
Biometría Hemática, química sanguínea, pruebas renales, tiempos de coagulación.
Rx de tórax.(SEMES, 2010)
27 6.- Antibioticoterapia
Nunca se debe administrar antibióticos de urgencia por ningún tipo de vía en pacientes
quemados debido a que la infección bacteriana en estos pacientes, casi siempre se produce a
partir de la propia flora bacteriana.
La antibioticoterapia no será beneficiosa para el paciente ya que la zona quemada, bien
avascular, bien edematizada, no recibirá los niveles efectivos de protección.
Tres son las excepciones donde estará indicada la administración antibióticos:
La existencia de patología previa o asociada.
En quemaduras respiratorias.
En un estado infeccioso nosocomial.
Oxacilina 100 a 200 mg/kg/día IV cada seis horas por 14 días.
Amikacina 15 mg/kg/día cada 8 horas por 10 días
Medicación que se rota o varía en función de los resultados de cultivos que se realizan a las
48 horas del ingreso.(SEMES, 2010)
COMENTARIO
Entrando en materia es imprescindible afirmar que:
La Unidad de Quemados del Hospital Baca Ortiz, es una unidad compleja por la calidad y
complejidad de los pacientes.
Que ya de por sí traen a veces enfermedades sobreañadidas, pacientes que en su mayoría se
queman en el entorno de “supuesta seguridad” como es el familiar.
Que los pacientes que más se queman están en edades pre-escolares.
28
Que, por las condiciones propias de las quemaduras, se dan una incidencia considerable de
infecciones Nosocomiales.
Los Profesionales que trabajan en la Unidad tienen una vasta experiencia en la atención del
paciente quemado que a más de todo tienen cualidades especiales porque, dichos pacientes
permanecen hospitalizados sin el acompañamiento de los familiares y con una dependencia total
del equipo de salud.
Sin embargo, se les dan todos los cuidados y tratamientos que requieren y dependiendo de la quemadura en extensión y profundidad, luego de un promedio de 3 - 5 semanas, son dados de alta totalmente recuperados, aunque las secuelas producto de una quemadura, siempre nos dejan cicatrices físicas y psicológicas difíciles de superar.
Definición de Quemadura
“Las quemaduras son lesiones traumáticas que conducen a una necrosis hística, de variable
extensión y profundidad, causadas por diferentes agentes que provocan alteraciones
hístico-humorales capaces de conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformantes al
paciente que las sufre”. (Revista cubana de Cirugía, 2013)
Las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente, esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas
por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la
presentación de dichas lesiones”. Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en
función de diversos criterios: el agente que las produce, la extensión de la superficie
quemada, la profundidad y la localización de dichas lesiones. (Revista cubana de Cirugía,
2013)
1.11.1 FISIOPATOLOGIA DE LA QUEMADURA
Alteraciones hemodinámicas
Necrosis de coagulación
Trombosis micro vascular.
29
Necrosis por quemadura Pérdida de la integridad capilar Extravasación de líquido
desde el compartimento intravascular hacia el intersticio Edema.
1.11.2 Factores generadores de Edema:
1. Alteración de la integridad de la microcirculación:
Daño físico directo por efecto del calor
Mediadores de la inflamación: prostaglandinas, tromboxano, quininas, serotonina,
catecolaminas, histamina, leucotrienos). Tratamiento con antagonistas de estos mediadores
(como el ibuprofeno, anti-H1, anti-H2...) respuestas parcialmente correctoras del edema
postquemadura. (Revista cubana de Cirugía, 2013)
Extravasación de líquido + proteínas Lesión
Se pierde líquido sin proteínas Tejidos sanos lejanos a la lesión Por hipoproteinemia
secundaria edema pulmonar
Edema (tejidos sanos o quemados) se acentúa con la reanimación con líquidos.
2. Alteración de la membrana celular:
Factores circulantes (Ácidos grasos libres)
Disminución de la ATPasa de la membrana por pérdida de volumen intravascular e
isquemia tisular
Edema celular Entrada Na y H2O evidente en el músculo y dura de 24 a 36 horas.
3. Aumento de presión osmótica en el tejido quemado:
Por extravasación Na del CIV Hiponatremia.
INESTABILIDAD HEMODINAMICA Reducción Vol. Plasmático:
Aumento resistencia vascular periférica
Gasto cardíaco disminuido
Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de proteínas Coloides administrados en este periodo permanecerán normalmente en la circulación.
