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www.elsevier.es/cancerologia

REVISIÓN

Diferencias

y

controversias

entre

el

reporte

de

patología

y

la

interpretación

clínica

en

patología

tiroidea.

II

PARTE:

Aspectos

patológicos

y

métodos

diagnósticos

con

impacto

terapéutico

Alfredo

Ernesto

Romero

,

Rafael

Parra

Medina

,

Sandra

Isabel

Chinchilla

Olaya

,

Amelia

de

los

Reyes

Victoria

_y

_Augusto

_Llamas

_Olier

a_{GrupoPatologíaOncológica,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia}

b_{GrupodePatologíayepidemiología,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,BogotáD.C.,Colombia} c_{GrupoMedicinaNuclear,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia}

Recibidoel19dejuliode2016;aceptadoel19dediciembrede2016 DisponibleenInternetel9demarzode2017

PALABRASCLAVE

Tiroides;

Biopsiaconaguja; Seccionespor congelación; Inmunohistoquímica; Tomografíapor emisiónde positro-nes/tomografía computarizada

Resumen Comorevisamosenlaprimeraparte1_{hayalgunosconceptosquedebenser} consi-deradosparaeladecuadomanejomédicoporpartedelequipoclínicoquerecibeelreporte depatología,deestamismamaneraexistenaspectosporpartedelpatólogoqueestedebe conocer,loscualestienenimpactoterapéutico.

Enestasegundapartequeremosrevisaralgunosconceptosquesondeimportanciaporparte delpatólogoqueaplicandirectamentesobrelainterpretacióndelclínico,como:procesamiento macroscópico;estudiodela citologíaporaspiraciónconaguja fina(FNA)vs.biopsiatrucut, utilidadde la biopsiapor congelación yde la inmunohistoquímica,así como losmétodos e imágenesdiagnósticas.

© 2017Instituto Nacional deCancerolog´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS

Thyroid;

AspirationBiopsy Fine-Needle; Frozensection;

Thyroiddiseases:Differencesandcontroversiesbetweenthepathologyreportand clinicalinterpretation.PARTII:Pathologicalaspectsanddiagnosticmethodswith therapeuticimpact

Abstract Aswasreviewedinthefirstpart,therearesomeconceptsthatshouldbeconsidered for theappropriate medicalmanagementby themedical teamthatreceives thepathology

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.E.Romero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2016.12.004

Immunohistochemistry; Positronemission

tomo-graphy/computed tomography

report.Similarly,therearesomeaspectsthatthepathologistshouldknow,suchasthosethat canhavetherapeuticimpact.

Inthissecondpart,ashortreviewispresentedonsomeoftheconceptsthatareof impor-tancetothepathologistthatapplydirectlytotheinterpretationbytheclinician,suchasthe macroscopic processing, thecytologystudy ofthefine-needle aspirate(FNA)vs. ‘‘tru-cut’’ biopsy,theusefulnessofthefrozenbiopsy,andimmunohistochemistry,aswellasdiagnostic methodsanddiagnosticimages.

©2017InstitutoNacionaldeCancerolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Allrights reser-ved.

Introducción

Elaumentodelaincidenciadecáncerdetiroideshahecho queelpatólogotengamayorcomprensióndelaimportancia derealizareldiagnósticohistopatológicodeformaclarade modoquepuedasercontributivoparaelclínicoensus deci-sionesterapéuticas.Sinembargo,apesardesurelativabaja complejidaddiagnósticalaslesionestiroideasenocasiones son evaluadas de una forma no muy profunda, probable-mentedebidoaldesconocimientodesuverdaderoimpacto enlaevolucióndelaenfermedad.

Dehecho, enel centro dereferencia nacional de cán-cer deColombia, frecuentemente vemosque losreportes de patología enviados para revisión o segundo concepto, muestrandificultadesofalenciasenalgunosconceptosque aparentemente son claros en los textos básicos de histo-patologíayquetienenimplicacioneseneldiagnósticoyel pronósticodelpaciente.Considerandoloanterior,el obje-tivo de esta segunda parte es revisar los temas que son deimportanciaporpartedelpatólogoqueaplican directa-mentesobrelainterpretacióndelclínicoasícomolautilidad delosdiferentesmétodoseimágenesdiagnósticas.

Procesamientomacroscópicodelaglándula tiroides:¿cómosedebemuestreareltejido?

El procesamientomacroscópico por parte del patólogo es fundamentalpararealizarundiagnósticoadecuadoy com-pletodemodoqueseainterpretabledeformaclaraparael médicotratante.Peseaquelaglándulatiroidestieneuna anatomíarelativamentesimpleexistenalgunoscasosdonde laanatomíaestátotalmentealteradadificultandola orien-tacióndelapiezaquirúrgica,porlotantoesimportanteque estaseaorientadaporpartedelcirujano,específicamente estableciendolalateralidaddeloslóbulos.

Duranteelprocesamientomacroscópicoelmedico pató-logodebepesar,medirydescribirelcolor,laconsistencia, laforma,la simetría yloscontornosdel espécimen. Ade-más,debereconocerlapresenciadetejido extratiroideo, particularmenteenlacaraanteriorfragmentosdemusculo esquelético,enlacaraposteriorlapresenciadeglándulas paratiroidesy/oganglioslinfáticosyaniveldelborde infe-riorlapresenciadetejidosblandosqueincluyanlosganglios linfáticosdelvaciamientocentral2,3_.

Antes de reconocer la presenciade lesiones tumorales debepintarseelespécimen(tintachina)paraconocersila lesión de interés está comprometiendo dicha localización

(VerartículodelaParteI,Bordedesecciónymarcacióncon tintachina.¿Cuálessuimportancia?).Loscortesdeben rea-lizarsede4-5mmdeformatransversalenelplanosagital2,3_, para tanto conocer la relación de la lesión con la cáp-sulayel bordeentintadocomoidentificarlapresenciade alteracioneshistopatológicas delas célulasC quepodrían tenerrelevancia clínica.Esimportanterecordarque estas célulassecretancalcitoninayseencuentrandispersas indi-vidualmenteoenpeque˜nosgruposalolargodelaglándula tiroides, pero son más numerosas en la unión del tercio superiorymediodeloslóbuloslaterales.Porlogeneralson pocovisiblesenlosestudiosconcoloracionesderutina,sin embargo encaso de hiperplasia pueden ser identificables asociadocontécnicasdeinmunohistoquímica3_.

Una vez se ha realizado los cortes seriados del espé-cimen se debe identificar las lesiones macroscópicas y deben describirse en número, color, tama˜no (medido entres dimensiones),apariencia(¿quístico?, ¿calcificado?, ¿hemorrágico?,¿necrótico?,encapsulado, etc.),y localiza-ción (lóbulo derecho, izquierdo, accesorio y/o istmo)2,3_. Los cortes de las lesiones, siempre que se pueda, deben realizarseenrelaciónal bordepintadocontinta.Para los tumores encapsuladosque miden hasta 5cm de diámetro deberealizarseelcorteatodalacircunferencia,ydeesta manera observar a nivel microscópico el tumor, la inter-facedeltumor,cápsulayparénquimasano.Paralostumores encapsuladosquemidenmásde5cmdeberealizarseun blo-queadicionalporcadacentímetrodediámetro;loscortes debenmostrareltumor, lacápsulayel parénquimasano. Enlostumoresnoencapsuladosdeberealizarsetresbloques deltumorconpresenciadeparénquimasano,enla enfer-medadmultinodularunbloqueporcadanódulohastacinco incluyendoparénquimasano,yenlaenfermedad inflamato-riatresbloquesrepresentativosporcadalóbuloyunbloque delistmo2,3_.

Estudiocitológicodelabiopsiaconaspiracióncon agujafinavs.biopsiaconagujatrucutdela glándulatiroides:¿esmejorlabiopsiaqueel aspirado?

procedimiento mínimamenteinvasivoy altamenteseguro. LassensibilidadesdelFNAvaríanentre65%y98%,con espe-cificidades entre 52% y 100% y si adicionalmente la guía ecográficaypunciónesrealizadaporunradiólogoexperto, elrendimiento mejora ostensiblementecon sensibilidades yespecificidadesque lleganhastaenun100%7_.Asímismo elgrado deexactitud deesta técnica está en concordan-ciacon laexperticiadelpatólogo, lacualseestimahasta deun95%-98%,confalsosnegativosyfalsospositivosentre 1%-3%7_.

La biopsia cortante con aguja trucut aporta un mayor volumendetejidoperononecesariamenteunmayor mues-treocomparadoconlaspuncionesrepetidasyendiferentes direccionesquesiserealizacuandolapunciónesrealizada conunaagujafina,lo queimplicaquehayamayor proba-bilidaddeerrorenlarepresentacióndelapotenciallesión enlatomadebidonosoloalcalibredelasagujasutilizadas sinotambiénalpotencial mayor riesgodecomplicaciones asociadas8_.

Adicionalmente, la biopsia por trucut no muestra una mayoraproximaciónendefinirelcomportamientobiológico deunaneoplasiadecélulasfolicularesyaquealigual,quela citologíaporFNA,noesposibleestablecerlaobviainvasión vascular o capsular loque hace que no varíela conducta quirúrgicaa seguir. Series internacionales y algunos estu-diosnacionaleshanmostradolabajaconcordanciaeneste tipodelesionescategorizadascomosospechosasde neopla-siadecélulasfoliculares,debidoaquecomoellosmismos refieren‘‘sonmétodos nointercambiables,y teniendo en cuentalacomparacióndelosreportesdecadamétodocon losdelespécimenquirúrgico;labiopsiaFNAdemostrómejor concordancia’’9_.

El estudio citológico del FNA sigue siendo el estudio idealparalaevaluaciónde lospacientescon lesionescon nódulo tiroideo palpable asociado a un contexto integral queincluya:unaadecuadahistoria clínica,el ultrasonido, elexamenfísicoylacuantificacióndelaTSH10_.Esta afirma-ciónapoyadaenmúltiplesestudios deliteraturadondese reportaunmayorrendimientodiagnósticodelabiopsiacon FNAqueconagujaTRUCUT(93%frentea52%)11_.

Utilidaddelabiopsiaporcongelaciónenpatología tiroidea:¿hayindicaciónrealdeestudio

intraoperatorioporcongelacióndelaglándula?

La biopsia por congelación intraoperatoria (BC) es una herramienta que se realiza de rutina en los servicios de patologíaytiene comofin brindaral cirujanoinformación diagnóstica deutilidad paraque puedadeterminar modi-ficaciones en la conducta intraoperatoria, pese a que es unprocedimiento difícil tanto en su realización como en su interpretación. Además, la información aportada por la biopsia por congelación nunca sustituye o es superior a la que pueda evidenciarse en los cortes definitivos de hematoxilina-eosina12_.

Lasmúltiplesseriesmuestranunabuenacorrelacióndela biopsiaporcongelaciónconloscortesdefinitivosdeparafina queoscila entreun94%y97%, yel porcentajede discre-panciaaceptadoesdel3%13_{.Estosporcentajessonválidos} cuandosevaloranmárgenesderesecciónometástasis gan-glionares,sinembargo,cuandoseevalúanlesionesprimarias

odeorigendesconocidolacorrelacióndesciendehastaun 83%.Lastresindicacionesadecuadasporconsensopara soli-citar unaBC son:establecer la presenciaynaturaleza de unalesión;determinarelestadodelosbordedesección,y establecersieltejidoenviadocontienematerial diagnosti-cable(esdecirsilamuestraesrepresentativadelapotencial lesiónproblema)13_.

Deninguna formay bajoningún pretexto este tipo de estudio se debe utilizar para satisfacer la curiosidad del médicotratanteoelinterésporundiagnósticoexpedito14_. Adicionalmentesedeberecordarquenoesunatécnicade precisióndiagnósticaabsolutayaquepuededarsela situa-ción en que el diagnóstico de la BC puede variar con el diagnósticodefinitivo,noimplicandoestounerror diagnós-tico porquepuedesuceder queenla muestrainicialhaya ausencia de tejido para diagnóstico debido a que no se muestreóintraoperatoriamentedeformaadecuadalalesión (31,4%)oporausenciadelesiónenlaBCperopresenciade estaenelmaterialyatotalmenteprocesadoeincluidoen laparafina(30%)15_.

Enelcontextodelcáncertiroideo labiopsiapor conge-laciónescontrovertida,quizásesmásclarasupocautilidad para lospatólogospesea quepara loscirujanos continua siendounexamenfrecuentementesolicitado16,17_.En pacien-tesconunadecuadodiagnósticocitológicocategorizadopor laclasificacióndeBethesda18_{noesnecesariorealizar} biop-siaporcongelación,yaquelacategoríadiagnósticadefine porsí mismalaconducta quirúrgicayporlotanto nohay necesidaddecambioenladecisiónintraoperatoria,quees elprincipalobjetivoderealizarunaBC.Laslesiones catego-rizadascomosospechosasdeneoplasiafolicularoneoplasia folicularcorrespondientesalacategoríaIVdeBethesdapara sucategorización definitiva(esdecir paradefinirsu com-portamientobiológico),requierenunadetalladaycompleta evaluacióndelacápsulaparademostrarlainfiltracióndela mismaasí comola determinacióndela potencialinvasión vascularlacualnosoloesimposiblesinoimpráctica inten-tarrealizarlaenuncorteporcongelación19_.El87%delas lesiones tiroideasenviadas paraBCesnecesario diferirlas paradiagnósticodefinitivoentejidoincluidoenparafinay tansoloel3,3%delasBCparatiroidesmodificanlaconducta quirúrgica20_.

Enconclusión,laBCesdevalordiagnósticomínimopara lesionestiroideasfolicularesyaquenomodificaenun por-centajesignificativolanecesidaddecambiodelaconducta quirúrgicaysíprolonga eltiempoquirúrgico,aumentalos costos, yda lugar a intervenciones equivocadas constitu-yéndose enun procedimiento norentable desde el punto de vista costoefectivo17---19_{.Quizás la única indicación de} BC sería en el contexto de estando en cirugía con una citología diagnóstica como II o Vse encuentra una lesión extratiroidea(gangliolinfático)sospechosadecompromiso metastásico17,21,22_{queencasoderesultarpositivaalestudio} intraoperatoriosímodificaríalaconductaquirúrgica.

Inclusionestiroideasbenignasengangliolinfático: ¿sonverdaderasmetástasisganglionares?

StrumaOvariienelcontextodeunteratoma)seconsidera maligno. Sin embargo, desde el punto de vista histopa-tológico esta consideración no es necesariamente cierta, yaque tejidotiroideo ectópicopuedeencontrarseen:las ectopias verdaderas tiroideas(la regiónsubmandibular, la tráquea,elesófago,lospulmones,lavesículabiliar,el pán-creas,laglándulasuprarrenal,laglándulaparótida,lasilla turca, la hipófisis, etc.)23---27_{; el denominado tejido} tiroi-deo lateral aberrante28_{;en el nódulo parásito}10_{, yen las} inclusionestiroideasenlosganglioslinfáticos(ITB).Quizás estaúltimalocalizacióncorrespondea unasdelas entida-des que más genera controversia entre los clínicos y los patólogos.

Las ITB se define con la presencia de tejido tiroideo benigno (sin características citológicas de CPT) que son encontradosenungangliolinfático,engeneralasociadoa unprocedimientoquirúrgicobenignodelaglándulatiroides (porejemplounbocio)onorelacionadoconeltiroides29,30_. Considerando la dificultad para evidenciar que el tejido tiroideo sea encontrado dentro de un ganglio linfático y no sean metástasis, las inclusiones tiroideas benignas se explican siguiendo el mismo principio como cuando se encuentran células névicas o de tejido salival en ganglio linfático10_{. Adicionalmente, estudios moleculares del gen} HUMARA(X-chromosome-linkedhumanandrogen)han mos-trado policlonalidaddel tejidoconcluyendo que estasITB corresponden más a tejido tiroideo ectópico que a carci-nomatiroideometastásico31_.

LoscriteriosestablecidosparadefinirunaITBenun gan-gliolinfáticoincluyen:queseaunahallazgomicroscópico; queestálimitadoaunsologangliodelocalizaciónmediala lavenayugular;queelcompromisodelgangliosea intracap-sularoinmediatamentesubcapsular;quelascélulasformen folículosbiendefinidosenloscualeslosnúcleossean homo-géneosentama˜no;queinequívocamentenosedocumenten hallazgoscitológicosdeCPT(fig.1);quenohayanireacción estromalnilapresenciadecuerposdepsammoma;queel estudiodeinmunohistoquímicaseanegativopara Galectina-3yparaHBME-1(HéctorBattiforaMesothelialcell-1),yque losestudiosmolecularesconfirmenausenciadealteraciones asociadosalosgenesdelBRAF,RET/PTCoRAS32_.

Lesionesmetastásicasalaglándulatiroides:¿se puedendiagnosticarenFNA?

EL compromiso metastásico de la glándula tiroides es unaentidad pocofrecuente.En algunasseriesrepresenta aproximadamenteentreel0,02%al1,4%deltotalde tiroi-dectomíasysehaobservadoenpacientesentre24y94a˜nos (media63,8)32---34_{.Elcompromisotiroideopuedesercausado} portumoresprimariosdecabezaycuello(laringe,tráquea, faringe,esófago,tejidosblandos,mediastinoyganglios lin-fáticos)quepuedeninfiltrarlaporvecindad,opormetástasis detumoresprimariosdesitiosdistantes,loscualesse dise-minan por vía linfática o hematógena32_{. Los tumores que} con mayor frecuencia metastatizana la glándula tiroides son: el carcinoma renal de células claras; los carcinomas primariospulmonaresydeglándulamamaria;elmelanoma, ylostumoresdeltractogastrointestinal(esófago,estómago ycolon)32_.

Figura1 Inclusionestiroideasbenignas.Presenciadetejido tiroideobenignoanivelsubcapsulardeungangliolinfático.H&E 10x.

Existen casos aún másraros, como la presencia deun tumormetastásicoalaglándulatiroidescomprometidapor otrotumor primario (eninglés seconoce como tumor-to-tumormetastasis)yenlaliteraturamédicaseha descrito lapresenciadecarcinomapapilaryfolicularenlaglándula tiroidescomotumorprimarioasociadoatumores metastási-coscomo:carcinomarenaldecélulasclaras35_;carcinomade glándulamamaria;carcinomadepulmóndecélulapeque˜na; carcinomaneuroendocrinodeprobableorigenpancreático; melanoma,ytumoresdecabezaycuello36,37_.

Eldiagnósticoclínico-patológicopuedeserdifícilsinose conoceel antecedentemédico.Enla ecografíasepueden observarhallazgos atípicosal quese observa enel tumor maligno primario tiroideo, por lo que en estos casos es necesariorealizarestudiosparatipificarlalesión,comopor ejemploFNA,yenestoscasossiestárecomendadorealizar biopsiasconagujatrucutydehechosehavistoquetiene mejorrendimientodiagnósticocomparadoconlaFNA38_.

Figura2 Galectina-3.Expresiónporinmunohistoquímicaen unCPT(40x).

Usodeinmunohistoquímicaenlasneoplasias tiroideas:¿esdeutilidadlainmunohistoquímicaen tumorestiroideosoriginadosenlacélulafolicular?

Eldiagnósticodetumoresmalignosdelaglándulatiroides generalmente se realiza con el examen histológico con-vencional(coloracióndehematoxilinayeosina),estasigue siendolarecomendaciónuniversal.Enalgunoscasoseluso delainmunohistoquímica(IHQ)puedetenerutilidad,como porejemplo,paraestablecereneltumorprimariosiesde origenencélulasfolicularesoparafoliculares(célulasC)en los casos en los cuales la morfología (en especial por el patróndecrecimiento)nopermitenhacerestadiferencia, comosonlatiroglobulinaylacalcitonina31_.

Se ha observado que algunos marcadores de inmuno-histoquímica pueden ayudar en tratar de discriminar la benignidadolamalignidaddeuntumororiginadoen célu-las foliculares o en las lesiones limítrofes, en asociación conuna excelente valoración morfológicaa las coloracio-nesconvencionales. Sinembargo, conel advenimientode lastécnicasmoleculares,el usodelainmunohistoquímica puedetraer bajaespecificidad. Dentro delosmarcadores quesehaobservado quetienealta sensibilidadenel CPT son la galectina-3 (fig. 2), HBME-1 (fig. 3), CITED1, y la queratina-1931_{.Deestosmarcadoreselquetienemejor} sen-sibilidaddemalignidadeslagalectina-3ylapérdidadela expresióndelCD56eselmarcadorquehamostradomejor especificidad de malignidad. Lasensibilidad yla especifi-cidadreportadadelosmarcadoresdeinmunohistoquímica paradiscriminarlesionesmalignasdelesionesbenignasson: galectina-3(S:88,5%.E:64,56%),HBME-1(S:71,3%.E:85%), CD56(S:58,2%.E:92,4%)yCK19(S:75,4%.E:70,9%). Rea-lizar una combinación de estos marcadores puede tener una especificidad hasta del 99%40_{. De estos marcadores} el único que se ha visto que podría tener utilidad para

Figura3 HMBE-1.Positividadenlascélulastumoralesdeun carcinomapapilardetiroides.(10x).

diferenciar adenomas decarcinoma decélulasdeHurthle eslagalectina-3(p=0,041)40_.

DeterminacióndelamutacióndelgenBRAFV600E: ¿sedeberealizarderutina?

La detección de la mutación del gen BRAFV600E _{en CPT}

como factor pronóstico permanece aún con dudas, en su mayoría debido a los datos disímiles de los diferentes estudios41---43_{,loquehacequesuvalorclínicoyterapéutico} no sea tan útil como lo deseado para una técnica mole-cular.Peseaesto,sehaencontradoquesudeterminación puedeseraltamentesensibleendeterminarcuáles carcino-mastiroideossonprobablementerefractariosaltratamiento de yodoterapia44_{. Quizás la mayor utilidad de establecer} el estado del BRAFV600E _{esen el estudio citológicode los}

aspiradoscon agujafina,especialmenteenlacategoría III de Bethesda (Atipias en células foliculares de significado indeterminado) donde se ha evidenciado que contribuye enormemente en precisar el diagnóstico de CPT y definir tratamientoscomplementarioscomolaextensióndel vacia-mientoganglionardelcompartimientocentral45_.

Utilidadeindicacionesdelatomografíapor emisióndepositrones/tomografíacomputada (PET/CT)enpatologíatiroidea:¿cuálessonsus indicacionesycuándosedebesolicitaren patologíatiroidea?

ElPET/CTasociadoala18fluordeoxiglucosa(18_FDGPET/CT)

tiroideos que sedetectan incidentalmente porque captan

18_{FDGoscilaentre24%y36%}45_{.Pesealoanterior,la}18_FDG

PET/CTnoestárecomendadaparalaevaluaciónde pacien-tesconnódulostiroideos46,47_.

La indicación primaria de la 18_{FDG PET/CT en}

pacien-tescon cáncerdiferenciadodetiroidesesla búsquedade lesionestumorales enpacientesdealtoriesgo quetienen valores elevados de tiroglobulina no estimulada (general-mente>10ng/mL) sin evidencia de lesiones enel rastreo conyodoradiactivo(131_I)47_{.Entrelosfactoresqueinfluyen} en la sensibilidad de la prueba se incluyen: los subti-pos histológicos agresivos (variantes de célula alta y de células de Hürthle); la desdiferenciación tumoral; la alta cargatumoraly,enmenorproporción,laestimulacióncon TSH.

Lasensibilidadylaespecificidaddela18_FDG-PET/CTen

pacientesconcáncerdiferenciadodetiroidessinavidezpor

131_{I han sido reportadas en 83% (rango, 50%-100%) y 84%}

(rango, 42%-100%), respectivamente48_{. La} 18_FDG-PET/CT

tambiénpuedeserútilenotrosescenarios:

• La estadificación inicial del cáncer de tiroides pobre-mente diferenciado ydelcarcinomainvasivo decélulas deHürthle.

• Laestratificacióndelpronósticoenpacientescon enfer-medadmetastásicadadoquelacaptaciónde18_FDGesun

factorpronósticoindependienteparasupervivencia49,50_. • Las lesiones con alta captaciónde 18FDG tienenmayor

riesgo de progresión rápida ypobre respuesta al trata-miento con 131_{I. Incluso, en un contexto de metástasis}

ávidas por 131_{I se pueden identificar algunas lesiones}

hipermetabólicas (e.d.,que captan 18_{FDG) que no}

cap-taronel131_{I.Elgradodeagresividadesproporcionalala}

intensidaddecaptaciónde18_{FDG(e.d.,almáximovalor}

estándardecaptación[SUVmax]).

• La evaluación dela respuesta después de terapia local o sistémica para enfermedad localmente invasiva o metastásica47_.

Debe entendersequelaavidezpor18_{FDG noconstituye}

evidencia demalignidad.Lafrecuenciadefalsospositivos de la 18_{FDG PET/CT en pacientes con cáncer de tiroides}

varíaentreel0%yel 39%endiferentesseries,porlocual está justificada la citología por FNA en algunas lesiones, especialmentecuandoseestéplanificandounacirugía47_.La

18_{FDG PET/CT es mássensible que la ecografía de cuello}

paraexploraralgunaslocalizacionescomoelespacio retro-faríngeoy laregiónsupraclavicular51_{.Por último,es vital} comprenderquelamayoríadelostumoresquecaptan131_I

nocaptan18_{FDGyporlotanto la}18_{FDGPET/CT nopuede}

reemplazarcompletamentealrastreocorporalcon 131_I,ni

deberecomendarseparalabúsquedarutinariade enferme-dadrecurrenteometastásica.

Paradeterminarlasventajas,lasdesventajas,las forta-lezasylaslimitaciones enel manejodelospacientescon patología tiroidea el médico tratante debe tener conoci-mientotanto delprocesamientopatológicodela glándula tiroidescomodelastécnicasdiagnósticasydelastécnicas deapoyo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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