Centro de Salud Integral Zoe

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Este caso fue escrito por Carlos Martínez y Martha Celeste Sorto bajo la supervisión de los Profesores Niels Ketelhöhn y Guillermo Selva para servir como base de discusión en clase y no como ilustración del manejo correcto o incorrecto de una situación administrativa.

Centro de Investigación, INCAE Business School.

Centro de Salud Integral Zoe

En mayo de 2013, la Lic. Celeste Sorto, Directora Ejecutiva del Centro de Salud Integral Zoe (CSI Zoe), observaba el flujo de pacientes del servicio de ojos (oftalmología y optometría). Estaba preocupada por el tamaño de las filas de espera, el estrés generado en el personal y las recurrentes quejas de los pacientes por la atención recibida. La demanda por servicios de ojos había crecido significativamente en los últimos meses hasta colmar la capacidad de las instalaciones de la clínica.

Aunque la estrategia de largo plazo de la clínica era adquirir un edificio nuevo con mayor espacio, la Lic. Sorto evaluaba opciones para hacer frente a la situación actual con medidas inmediatas. Una de las alternativas era cambiar el sistema de atención actual, basado en el orden de llegada, por uno basado en citas. Otra opción era alquilar instalaciones adicionales para aumentar la capacidad de consultorios.

Antecedentes Históricos

El Centro de Salud Integral Zoe evolucionó de una institución originalmente llamada Centro Oftalmológico Vida Abundante (COVA), fundada en 2001 por la Iglesia Cristiana Vida Abundante e International Aid1 para asistir a los damnificados del huracán Mitch en Honduras. COVA había sido concebido como una alternativa de alta calidad en atención oftalmológica y optométrica para las personas de bajos recursos.

COVA también incluía una tienda óptica, un laboratorio de análisis clínicos y de cardiología. De esta manera, los pacientes que requerían lentes podrían adquirirlos a precios hasta 60% más baratos de los ofrecidos en otras tiendas y los pacientes a ser intervenidos quirúrgicamente podían realizarse exámenes de laboratorio y evaluaciones cardiovasculares en el mismo lugar. El centro también llevaba a cabo un programa de cirugías subsidiadas de catarata, la principal causa de ceguera reversible. Adicionalmente, los pacientes podían realizarse exámenes de laboratorio clínico (sangre, orina, y otros) y hemogramas a precios bajos.

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International Aid era una organización de ayuda humanitaria con sede en EEUU.

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COVA e International Aid compartían un edificio de tres pisos ubicado en una zona céntrica de Tegucigalpa; los primeros dos pisos eran utilizados por COVA y el tercero por International Aid. En 2008 International Aid separó sus actividades de COVA y posteriormente cerró operaciones a nivel mundial. Esto representó un revés financiero importante, porque además de haber perdido el apoyo económico de la organización de ayuda humanitaria, COVA tuvo que absorber el costo total del alquiler del edificio. La administración decidió arrendar espacios a médicos de otras especialidades para cubrir los costos de alquiler del edificio. Aunque oftalmología seguía siendo la especialidad de mayor demanda, COVA pronto se había transformado en una clínica de múltiples especialidades, lo que eventualmente ocasionó el cambio de nombre. En agosto de 2009, COVA se convirtió en el Centro de Salud Integral Zoe. En mayo de 2013, Zoe contaba con especialidades de consulta externa en oftalmología, optometría, odontología, ortodoncia, ortopedia maxilofacial, cardiología, dermatología, otorrinolaringología, audiología, ginecología, psicología, pediatría, y medicina general. El mercado objetivo de Zoe eran personas de clase media, clase media-baja y baja. Aproximadamente 60% de los pacientes eran personas de clase baja que usualmente visitaban clínicas públicas o del seguro social pero estaban dispuestos a pagar un poco más por recibir una mejor atención y evitar las largas listas de espera (de varios meses) para ser atendidos por un especialista. El 40% restante de los pacientes eran personas de clase media que generalmente ya habían cotizado previamente en una clínica privada y preferían el centro de salud Zoe para economizar.

Los precios de Zoe eran menores a los de su competencia directa en clínicas privadas. Por ejemplo, la consulta oftalmológica era gratuita en un hospital público, y costaba 200 lempiras2en la clínica Zoe, 700 lempiras en una clínica privada promedio, y hasta 1000 lempiras en las clínicas privadas de mayor prestigio, como Oftalmocentro, Santa Lucía y CEDOA. La diferencia también era muy marcada en los procedimientos quirúrgicos: por ejemplo, la cirugía de catarata en el sistema público costaba 600 lempiras (con una espera de seis meses), 6,000 lempiras en Zoe, 15,000 lempiras en una clínica privada promedio, y hasta 40,000 lempiras en las clínicas de mayor prestigio.

Las instalaciones de la clínica Zoe eran comparables a las de las clínicas privadas, y habían sido remodeladas recientemente. En palabras de la Lic. Sorto: “Cuando decimos que somos sin fines de lucro, nos referimos a que todo lo que generamos como excedentes lo reinvertimos… por eso la clínica tienen instalaciones modernas. Nadie se enriquece, todo lo reinvertimos”.

El centro oftalmológico

El Centro de Salud Integral Zoe contaba con seis oftalmólogos, tres optómetras y cinco técnicos en oftalmología para la atención de 130 pacientes diarios de lunes a viernes, y 60 pacientes los sábados. En promedio, 32% acudían por un examen

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optométrico (para uso de lentes) –que tenía un precio de 150 lempiras– y un 68% acudían por una consulta oftalmológica. El horario de atención era de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. sin cerrar al mediodía, y los sábados de 7:00 a.m. a 12:00 p.m. (Ver Anexo 1: Horario de los recursos).

Los pacientes se atendían siguiendo un proceso PEPS (primero-en-llegar-primero-en-salir) en el que no se asignaban citas. Al llegar, los pacientes se reportaban en la recepción donde la encargada determinaba si el paciente necesitaba consulta de oftalmología u optometría, y generaba manualmente un recibo. Luego los pacientes iban a la caja para pagar por el servicio respectivo. La cajera cobraba y les pedía esperar en una sala (capacidad de 30 asientos) antes de ser llamados a preclínica, donde eran atendidos por técnicos oftalmológicos. Posteriormente, los pacientes de optometría subían al segundo piso, donde eran atendidos por uno de tres optometristas antes de concluir el proceso. Los pacientes de oftalmología regresaban a la sala de espera, donde eran llamados a consulta oftalmológica de acuerdo a la secuencia de llegada. El Anexo 2 muestra los tiempos promedio de atención.

Cada oftalmólogo podía atender en promedio a 5 pacientes por hora. Para reducir el tiempo de atención por paciente sin disminuir la calidad, Zoe había separado las funciones más operativas de la consulta oftalmológica –historial clínico, diagnóstico computarizado y prueba de agudeza visual– las cuáles eran realizadas por técnicos en oftalmología en el proceso de preclínica. De esta forma, el médico oftalmólogo se concentraba en revisar al paciente, dar su diagnóstico y recomendar un tratamiento. La preclínica iniciaba labores desde las 6:45 a.m. con el fin de que hubiera pacientes listos para ser atendidos por los oftalmólogos a partir de las 7:00 a.m. En los servicios de optometría se podían atender a tres pacientes por hora.

El crecimiento de la demanda

La demanda por servicios oftalmológicos y optométricos de Zoe había crecido consistentemente en los últimos años (Ver Anexo 3), llevando la clínica a su capacidad. Las filas iniciaban usualmente desde las 5:30 a.m. porque los pacientes llagaban cada vez más temprano para asegurar sus cupos. Era común que a las 7:30 a.m. ya se hubieran presentado los 130 pacientes que podían ser atendidos en todo el día (Ver Anexo 4).

Muchos pacientes que no lograban llegar temprano por vivir en el interior del país y que usualmente viajaban a la capital con mucho sacrificio, tenían pocas posibilidades de ser atendidos. La Lic. Sorto pensaba que la situación era inaceptable y que había que realizar cambios en el sistema de atención:

“Por muchos años hemos atendido por orden de llegada y al principio funcionaba. Sin embargo, la demanda ha venido en aumento hasta el punto de ser abrumadora. Hay pacientes que vienen a las 5 de la mañana a hacer fila para lograr ser atendidos, por lo que a las ocho de la mañana ya no tenemos cupo para el resto del

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día. Como todos vienen al mismo tiempo la clínica está llena entre siete de la mañana hasta el mediodía, y por la tarde queda vacía.”

Además, cantidad de pacientes estresaba a todo el personal. Las aglomeraciones de pacientes, especialmente en horas de la mañana, agobiaban al personal de recepción, caja y preclínica. Una de las trabajadores de la clínica lo escribía así: “…a las 8 de la mañana esto es un caos, aquí no se puede ni caminar lo que genera mucho estrés para los técnicos oftalmológicos”. Algunos de los pacientes mostraban su malestar por la atención recibida, una paciente opinaba: “Yo conozco la clínica desde el 2006 y siento que antes eran más amables”.

Los resultados financieros (Ver Anexo 5) y el crecimiento en la demanda, reforzaban la visión de largo plazo de la clínica de construir un edificio propio y más amplio para atender las especialidades de oftalmología, optometría así como servicios relacionados como óptica, laboratorio clínico, cardiología y un quirófano para cirugías ambulatorias relacionadas a especialidades de los ojos.

La decisión

La Lic. Sorto consideraba dos alternativas. Primero, aunque en el largo plazo el Centro de Salud Integral Zoe se mudaría a un edificio nuevo diseñado específicamente para las necesidades crecientes de la institución, en el corto plazo en centro podían ocupar instalaciones adicionales cercanas a la ubicación actual. Con estas instalaciones se podría ampliar la capacidad para albergar a dos técnicos oftalmológicos y un oftalmólogo más.

Segundo, el Centro Zoe podía continuar en las mismas instalaciones y reemplazar el sistema de atención PEPS por uno en el que se atendía por citas para oftalmología. La Lic. Sorto estimaba que 20% de los pacientes seguirían presentándose a las 5:00 a.m., por lo que consideraba que se deberían otorgar solo cuatro citas por hora, para reservar una cita por hora por oftalmólogo para los pacientes que llegaban sin cita. Además suponía que 20% de los pacientes citados no se presentarían, por lo que tendría todavía más capacidad para atender a quienes se presentaban a las cinco de la mañana. Consideraba también que el problema de las filas era menor en optometría, por lo que los pacientes de esta especialidad seguirían siendo atendidos por orden de llegada.

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Anexo 1

Centro de Salud Integral Zoe Horario y costo de los recursos

Horario

Técnico

oftalmológico Oftalmólogos Optometrista Recepcionista Cajera

6:45–7:00 am 3 0 0 1 1 7:00–12:00 am 3 3 3 1 1 12:00–1:00 pm 2 2 1 1 1 1:00–2:00 pm 1 1 2 1 1 2:00–5:00 pm 3 3 3 1 1 Costo (lempiras/hora/persona) 37.58 316.67 60.00 41.00 41.00 Fuente: Centro de Salud Integral Zoe.

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Anexo 2

Centro de Salud Integral Zoe

Tiempos promedio de proceso por actividad

Promedio

Desviación estándar

Recepción 49s 9s

Pago en Caja 1min 38s 20s

Preclínica 7min 56s 47s

Consulta oftalmológica 12min 45s 1min 17s

Examen optometría 18min 14s 3min 12s

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Anexo 3

Historial de la demanda mensual de los servicios de ojos (oftalmología y optometría)

Fuente: Centro de Salud Integral Zoe.

1397 3048 2526 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 en e -0 9 ab r-0 9 ju l-0 9 o ct-09 en e -1 0 ab r-1 0 ju l-1 0 o ct-10 en e -1 1 ab r-1 1 ju l-1 1 o ct-11 en e -1 2 ab r-1 2 ju l-1 2 oct-12 en e -1 3 ab r-1 3

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Anexo 4

Llegada de pacientes de los servicios de ojos (oftalmología y optometría) por día y hora

Promedio de pacientes por día de la semana

Oftalmología + Optometría Atención por orden de llegada

Lunes 124 Martes 140 Miércoles 126 Jueves 134 Viernes 120 Promedio Lunes-Viernes 129 Sábado 58

Llegada de pacientes por hora (Lunes – Viernes)

Oftalmología + Optometría Atención por orden de llegada

5 - 6 a.m. 44

6 - 7 a.m. 53

7 - 8 a.m. 32

8 - 9 a.m. 8

9 - 10 a.m. 4

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Anexo 5

Centro de Salud Integral Zoe Estado de Resultados al 31 de diciembre de 2012 (en Lempiras) INGRESOS INGRESOS DE OPERACION APORTACIONES RECIBIDAS 983,372.39 DONACIONES 735,526.26

SERVICIO MEDICO OFTAMOLOGICO 7,780,297.50

OPTICA 9,331,849.68

AUDIOLOGIA 1,172,167.00

ARRENDAMIENTOS 600,250.00

TOTAL INGRESOS DE OPERACION 20,603,462.83

OTROS INGRESOS Y PRODUCTOS 2,632.00

TOTAL INGRESOS 20,606,094.83

COSTOS

COSTO DE COMPRAS Y OPERACION

COMPRAS A PROVEEDORES 3,038,446.21

GASTOS SOBRE COMPRAS 222,837.82

TOTAL COSTO DE COMPRAS Y OPERACION 3,261,284.03

TOTAL COSTOS 3, 261,284.03

GASTOS

GASTOS DE ADMINISTRACION Y OPERACION

GASTOS DE PERSONAL 9,236,740.80

EVENTOS 6,691.00

APORTACIONES, DONACIONES Y SUSCRIPCIONES 1,030,158.84

BECAS 163,379.04

GASTOS POR SERVICIOS 824,064.60

PUBLICIDAD 18,488.00

REPARACIONES, MANTENIMIENTO Y DECORACONES 450,047.06

SEGUROS, SEGURIDAD Y VIGILANCIA 398,979.52

PAPELERIA, UTILES Y SUMINISTROS 151,731.64

IMPUESTOS Y CONTRIBUCIONES Y OTROS 154,734.92

DEPRECIACIONES Y AMORTIZACIONES 542,709.83

LABORATORIOS 3,818.91

RENTAS DE LOCALES Y OTROS 747,669.39

GRADUACION LENTES 2,346,940.36

GASTOS GENERALES ADMINISTRATIVOS Y OPERACION 55,553.51

TOTAL GASTOS DE ADMINISTRACION Y OPERACION 1,6131,707.42 GASTOS FINANCIEROS

INTERESES 139,586.39

COMISIONES 44,196.85

TOTAL GASTOS FINANCIEROS 183,783.24

RESULTADO DEL PERIODO 1,029,320.14