Electrocardiograma de superficie en pacientes con dispositivos de estimulación cardíaca

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

www.elsevier.es/revcolcar

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

---

REVISIÓN

DE

TEMAS

Electrocardiograma

de

superficie

en

pacientes

con

dispositivos

de

estimulación

cardíaca

Andrés

Chavarriaga

a

,

Mauricio

Duque

b,∗

,

Juan

C.

Díaz

b

y

Laura

Duque

b aServiciodeCardiologíaClínicaCES,Medellín,Colombia

bUniversidadCES,Medellín,Colombia

Recibidoel20defebrerode2014;aceptadoel12deagostode2014 DisponibleenInternetel27denoviembrede2014

PALABRASCLAVE Electrocardiograma; Estimulación biventricular; Marcapasos; Estimulación ventricular; Taquiarritmias

Resumen Conelpasodeltiempoelnúmerodepacientesportadoresdedispositivosde esti-mulacióncardíaca(marcapasos,resincronizadoresydesfibriladores)haaumentadodemanera exponencialyhallevadoaquemédicosdetodaslasespecialidadestenganmayorexposicióna loselectrocardiogramas.Conocerelfuncionamientodeestosdispositivoses,portanto, nece-sarioparacomprender loscambiosqueseproducenenelelectrocardiogramadesuperficie, identificarloshallazgosnormalesyreconocerlasdistintasmanifestacionesdeladisfunciónde estosdispositivos.Enesteartículoserevisan,demaneraclarayconcreta,conceptosbásicosde dise˜no,funcionamientoyprogramacióndelosdispositivosdeestimulacióncardíaca,demodo queellectordesarrolleunesquemaparalaevaluaciónelectrocardiográficadeestos.

©2014SociedadColombianadeCardiología yCirugíaCardiovascular.Publicado porElsevier España,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Electrocardiogram; Biventricularpacing; Pacemakers; Ventricularpacing; Tachyarrhythmias

Surfaceelectrocardiograminpatientswithcardiacpacingdevices

Abstract Overthe last decades,the number of patients with cardiac stimulation devices (includingpacemakers,resynchronizationdevicesandautomaticimplantablecardiac defibri-llators)hasincreasedexponentially,exposinganeverincreasingnumberofhealthprofessionals fromdifferentareasofmedicinetotheirelectrocardiograms.Thoroughknowledgeofproper devicefunction iscrucial tounderstandingelectrocardiographicchangesinducedbycardiac stimulation,identifyingnormalfindings,andrecognizingthedifferentmanifestationsofdevice malfunction.Inthisarticle,basicconceptsondevicedesign,programmingandproperfunction

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:mauricioduque@une.net.co(M.Duque).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.005

0120-5633/©2014SociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechos reservados.

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willbediscussed,allowingthereadertodevelopanorganizedstepwiseapproachtointerpret theelectrocardiogramofpatientswithcardiacstimulationdevices.

© 2014Sociedad Colombiana de Cardiologíay Cirugía Cardiovascular. Publishedby Elsevier España,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Inicialmente limitados a la estimulación cardíaca para pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV), los dis-positivos de estimulación cardíaca (incluyendo bajo esta denominaciónmarcapasos,resincronizadoresy desfibrilado-resimplantables)hantenidounarápidaevoluciónamedida queaparecennuevasindicacionesparasuuso.Estoserefleja enelnúmerodepacientesquelosportan,exponiendoa pro-fesionalesdedistintasáreasdelasaludlainterpretaciónde suselectrocardiogramas(ECG).

Sibienestatareapuedeparecertitánica,aladquirir con-ceptosbásicossobreelfuncionamientodeestosdispositivos la lectura de estos ECG se convierte en una tarea lógica que puede serrealizada enpoco tiempo ycon muy buen gradodecerteza.Eneste artículosediscutiránconceptos básicosdefuncionamiento,programaciónyrespuestadelos tejidoscardíacosalaestimulación,quepermitan compren-derloscambioselectrocardiográficosqueestaproduceyla maneracomoestosafectanelECGdesuperficie.Laciencia quesubyacetraslasterapiasdealtaenergía(terapia anti-taquicardiaydesfibrilación)estápor fueradelalcancede estarevisiónynosediscutirá.

Losprimerosmarcapasosfueronimplantadosenlosa˜nos cincuentaparaprevenir labradicardia severaenlas crisis deStokes-Adams(síncopeasociadoabloqueoAVcompleto). Desdeentonces hantenidounaevoluciónsignificativa, no solo en cuanto a reducción del tama˜no y aumento de la longevidad dela batería, sino enel número defunciones quepuedenllegaradesempe˜nar1.Tresdécadasmástarde

aparecieron los cardiodesfibriladores implantables (CDI), dispositivos capaces de entregar descargas de alta ener-gíaparaeltratamientodearritmiasventricularesmalignas y adicionalmente tenerfunciones básicas de marcapasos. Yahaciamediadosdelosnoventaaparecieronlos resincro-nizadores cardíacos (CRT, su sigla en inglés), marcapasos quenosolopermitieronmantenerlasincroníaAVsino ade-másmejorarlasincroníainterventricularenpacientescon fallacardíacamediantelaestimulaciónbiventricular.Dela manodeestedesarrollohanaparecidonuevasindicaciones para el uso de estosdispositivos, incluyendo bloqueosAV avanzados,disfunciónsinusal,incompetenciacronotrópica ehipersensibilidaddelsenocarotídeoenelcasodelos mar-capasos; estrategias de prevención primaria o secundaria demuertesúbitaenel casodelosCDI,ymanejo defalla cardíaca refractaria al tratamiento médico en pacientes con disincronía interventricular determinada por el elec-trocardiogramadesuperficie(principalmentepacientescon bloqueoderamaizquierda)enelcasodelosCRT2.No

obs-tante, a pesardeesta transformación, losdispositivos de estimulacióncardíaca (DEC) tienenestructura y funciona-mientosimilares:ungeneradorquecuentaconunabatería

internadelargaduraciónycomportamientopredecible;un cableconductor(electrodo)enestrecharelaciónconel mio-cardioa travésdeunazona decontacto(interface),yun fluidoeléctricoquerecorreelcircuito(corrientede electro-nes),loscualesdespolarizanelmúsculocardíacogenerando lacontracciónmiocárdica2.

Acontinuaciónsedesarrollancadaunodeestospuntos, conbaseenelfuncionamientodelosmarcapasos,yse men-cionan,cuando esapropiado, las similitudesy diferencias respectoalosotrosDEC.

Componentes

del

marcapasos

En su versión más simplificada, el marcapasos está com-puestoporunafuentedeenergía,uncircuitoeléctrico(el

«cerebro»deldispositivo),unacarcasayalmenosuncable (electrodo).

Fuentedeenergía

Alcomienzo de la historia de losmarcapasos, uno de los mayoresretosfue la consecuciónde unafuente de ener-gíaqueperduraraeneltiempo,segura(esdecir,conbajo riesgode efectos adversos) y con una pérdida de voltaje predeciblequepermitieraestimarelfindesuvidaútil(lo queasuvezsetraduceenmayorseguridadparaelpaciente dependientedeestimulación, yaquenotendrá un agota-mientosúbitodelabateríaconpérdidadelaestimulación). Entrelasdiferentesfuentesdeenergíautilizadasalolargo delahistoria(níquel-cadmiorecargables, cinc-mercurio e inclusoplutonio),hoyendía lamásutilizadaeslabatería delitio (particularmentela batería delitio-yodo).El litio eselmáspotentedeloselementos electroquímicos metá-licos yse halla disponible solamente desde la década de losa˜nossetenta.Hapermitidoprolongardemanera signi-ficativa la duración de estos dispositivos manteniendoun tama˜nodebateríarelativamentepeque˜no(eltérmino rela-tivo hace alusión a que el mayor porcentaje del espacio del generador es ocupado por la batería). Actualmente, todoslos DEC utilizan el litio como base ensus baterías, combinándoloconotroselementosparamodificarlas carac-terísticasdelasmismasdeacuerdoconelusoqueselevaya adar.

Circuitoeléctrico

Es el encargado de analizar la actividad intrínseca del pacienteydeterminar,medianteunaseriedecontadores, lafrecuenciacardíacaafindeestablecersiserequiereono estimulación.Adicionalmente,tienelacapacidadde regu-lar la energía aportada por el generador del marcapasos

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modificandola amplitudyduración delimpulso eléctrico, permitiendomayoreficienciaenelconsumodebatería(es decir,asegurarlacapturaconelmínimoconsumode ener-gíanecesario).Hoy,buenapartedelasfuncionesdelcircuito eléctricoesprogramable,loque brindalaoportunidadde suministrarunaterapiaindividualizadaalasnecesidadesdel paciente.

Carcasa

Eselrecubrimientoqueaíslayprotegeelcircuitoeléctrico, el cual,además, puede participar enel circuito eléctrico cuando el marcapasosestá en modo deestimulación uni-polar,yaquesirve deánodo paracerrarel circuitodesde lapuntadelelectrodo(cátodo).Usualmenteestáfabricada de titanio, un material fuerte, liviano e inerte desde el puntodevistainmunológico,queportantonogenera reac-cionesdehipersensibilidad.

Cables

Son las conexiones entre el marcapasos y el corazón que permitenla transferencia de impulsoseléctricos desde el segundohaciaelprimeroyasuveztransmitiendolos estímu-losgeneradosporelmarcapasos,cubiertosporunmaterial aislante(silicona,poliuretanoomaterialescompuestos).La evoluciónde estos tambiénha sido impresionante en las últimas décadas, ya que el desarrollo de materiales más resistentesylaminiaturizacióndeloscomponentesha per-mitidocrearcablescadavez máspeque˜nosydisminuirel númerodeconductoresinternos.Deacuerdo consu confi-guraciónymecanismodefijación,sepuedencatalogar en unio bipolares (esdecir, con uno o dos electrodos en el mismocable,respectivamente);defijaciónpasiva(utilizan peque˜naspesta˜naspara«enredarse»enlastrabéculas mus-culares)odefijaciónactiva(cuentanconunmecanismoque seintroducedentrodelmiocardioquepermitesufijación) (fig.1).

Principios

básicos

de

estimulación

Paraanalizarelelectrocardiogramaenelpacienteportador demarcapasosesnecesarioentendervariosconceptos.

Estimulación. Eslafuncióndelmarcapasosmediantela cual se suministra un impulso eléctrico con el fin de lograrladespolarizacióndelmiocardio(vermásadelante

«captura»).Laestimulaciónnoessinónimo decaptura, tansolohacealusiónalageneracióndeunimpulso eléc-tricoporpartedelmarcapasos.

Salida.Eslaenergíaliberadadurantelaestimulaciónyse cuantificaenmiliamperios(mA)yvoltios(V),oambos.

Ancho de pulso. Es la duración de impulso gene-rado durante la estimulación; se mide en milisegundos (ms).

Captura.Esladespolarizacióndelmiocardiosecundaria aunestímuloeléctrico.

Umbral de captura. Esel mínimode energía necesario paraproducirunadespolarizacióndelmiocardio.

Conductor Conductor Aislante Electrodo

A

B

Mecanismo de fijación (pasivo) Mecanismo de fijación (activo)

Figura 1 Construcción de un cable para estimulación. A)Electrodo unipolardefijación pasiva.Observelapresencia de unsoloelectrodo, porlocualelcircuitose cierra conla carcasadeldispositivo.Estetipodeelectrodosolopuedeser configuradoenestimulaciónunipolar.Elmecanismodefijación pasivaporlogeneralestácompuestoporpesta˜naspeque˜nasque seenredanenlastrabéculasmuscularesyqueposteriormente, al sercubiertasporelendocardioyeltejidofibroso,quedan adheridasalmúsculocardíaco.B)Electrodobipolardefijación activa.Observelapresenciade2electrodos,locuallepermite cerrarelcircuitosinsernecesarialaparticipacióndelacarcasa. Adicionalmente,susistemadefijaciónestácompuestoporun mecanismo en forma detirabuzón que se introduce mecáni-camentedentrodelmiocardio.Estemecanismocuentaademás conunreservorioconesteroidequedisminuyelareacción infla-matoria y el riesgode fibrosis en elsitio del implante(este últimoseasociaconaumentoenelumbraldeestimulación).

Impedancia. Esla resistenciaal paso de la energía; se mideenohm.

Detección.Eslacapacidaddelmarcapasosparapercibir laactividadeléctricaintrínsecacardíaca.

Polaridad de estimulación (fig. 2). La estimulación del corazónpuedeser unipolaro bipolar deacuerdocon la construcciónylaconfiguracióndelcable.Enelmodo uni-polar la energía discurre desde el electrodo distal del cablehastalacarcasadelmarcapasos,haciendovisiblela clásicaespigadegranamplitudenelelectrocardiograma desuperficie(fig.3A).Enelmodobipolarelestímulova desdeunelectrodoubicadoenelextremodistaldelcable hasta unelectrodo que seencuentra aproximadamente 1cmproximaldelprimero,lo cualcreauncircuitomás corto.Este circuitocortocrea unaespigamuypeque˜na enelECGdesuperficie,siendoenmuchasoportunidades imperceptibleaprimeravista(fig.3B).

Polaridaddedetección.Utilizandoelmismoconceptode lapolaridadde estimulación,al establecer lapolaridad dedetección en modo unipolar se detecta laactividad eléctricaenunáreacomprendidaentreelelectrodo dis-taldelcableylacarcasa;enelmodobipolarsedetecta laactividadeléctricaentreelelectrododistalyel elec-trodoproximaldelcable.Alteneruncircuitomásamplio,

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Figura2 Diferenciaentrecircuitobipolar yunipolar,tanto paraladeteccióncomoparalaestimulación.Enelmodo uni-polar(cableazul)laenergíavadesdeelelectrodoubicadoen laporcióndistaldelcable(polonegativo)hastaelpolopositivo compuestoporlacarcasa,loquecreauncircuitoeléctricode grantama˜no(flechaazul).Enuncircuitobipolar(cable ama-rillo) tanto el polo positivo como el negativo se encuentran ubicadosenelmismocable, porloquelaenergíarecorreun trayectomenor(círculorojo).

ladetecciónunipolarespropensaarecibirinterferencias porotrospotencialeseléctricos(yaseanmiopotenciales provenientes de músculosextracardíacos o por interfe-renciaeléctrica)1,3.

Programación

del

marcapasos

Los primeros marcapasos fueron dispositivos básicos, dise˜nadosparagarantizarunaestimulaciónasincrónica(es decir, que no se podía vigilar la actividad cardíaca del paciente; ver más adelante) a una frecuencia cardíaca fija. Los mismos avances tecnológicos que favorecieron el desarrollo de componentes cada vez más elabora-dos han permitido aumentar el número de funciones del

marcapasos, al tiempo que el electrofisiólogo ha podido modificarlosparámetrosdefuncionamientodeacuerdocon lasnecesidadesindividualesdecadapaciente.

Enlaactualidad, losDEC cuentan con varias funciones quepuedensermodificadas:

• Frecuenciacardíacabásica.

• Mododeestimulaciónydetección.

• IntervaloAV.

• Respuestaadaptativaenfrecuencia.

Acontinuaciónsediscutenlosmodosdeestimulacióny detección,asícomolaprogramacióndelafrecuencia car-díacaylarespuestaadaptativaenfrecuencia.

Frecuenciacardíacabásica

La función básica de todo DEC es la estimulación a una frecuenciacardíacabásica,loquequieredecirqueel dis-positivosolamenteestimularáencasodequelafrecuencia cardíacadelpacientecaigapordebajodeestelímite esta-blecido.Cuandolafrecuenciacardíacaestáporencimade estelímite,elmarcapasosseinhibe.

Comoejemplosetomaráunmarcapasosconuna frecuen-ciacardíacaprogramadade60latidosporminuto(lpm).Siel corazóndelpacientelatea70lpm,elmarcapasosseinhibe ynoestimula (encondicionesdeprogramación estándar). Siporelcontrariolafrecuenciacardíacadelindividuocae a50lpm,eldispositivodebecomenzaraestimulara60lpm ysemantendráasíhastaelmomentoenelcualelpaciente superedichafrecuenciacardíaca.

Deesto se derivan2 observaciones básicas indispensa-blesalmomentodeinterpretarelECGdeunpacientecon marcapasos:

1. Losmarcapasosnoestimulandemaneracontinua,sololo hacencuandolafrecuenciadelpacientecaepordebajo delafrecuenciaprogramada.

2. Nover estimulacióncardíacanoimplica disfuncióndel dispositivo;puedesucederquelafrecuenciadelpaciente seasuperioralaprogramada.

Figura3 Diferenciaselectrocardiográficasentrelaestimulaciónconuncableunipolaryuncablebipolar.A)Estimulaciónunipolar. Elcircuitoeléctricoestáformadoporelelectrodoubicadoenlapuntadelcableylacarcasadelmarcapasos,loquelohaceun circuitogrande.EstosemanifiestaenelECGdesuperficiecomounaespigadegrantama˜no.B)Estimulaciónbipolar.Elcircuito eléctricoestáformadoporelelectrodoubicadoenlapuntadelcableyunelectrodoubicadoproximalaeste,loquelohaceun circuitopeque˜no.EstosemanifiestaenelECGdesuperficiecomounaespigapeque˜na,enocasionescasiimperceptibledeacuerdo conladerivación.Independientedeltipodeestimulación,nosealteralamorfologíadelQRSevocadoyaqueestedependedela masamuscularcapturadaydelaubicacióndelelectrododeestimulación.

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Tabla1 Códigodeprogramacióndelmarcapasos:guíasNASPE/BPEG6

Posición I II III IV V

Cámaraestimulada Cámaradetectada Respuestaaladetección Frecuencia Anti-taquicardia

O=NO O=NO O=NO O=NO O=NO

A=Aurícula A=Aurícula T=Dispara R=ModulacióndelaFC P=Estimulación

V=Ventrículo V=Ventrículo I=Inhibe S=Shock

D=Dual D=Dual D=Dual D=Dual

Modosdeestimulaciónydetección

Enlaactualidad,lagranfuncionalidaddelosDEC permite definirnosolamentequécámaracardíacaseráestimulada, sinoademásmodificarlasfuncionesdedetecciónyeltipo de respuesta del marcapasos ante un evento detectado. Esteaumentoenlacomplejidaddelosdispositivosactuales obligóaldesarrollodeunanomenclaturauniversalparalos DEC.EstefuedesarrolladoporlaSociedadNorteamericana deEstimulaciónyElectrofisiología(NASPE,susiglaeninglés) y el grupo Británico de Estimulación y Electrofisiología (BPEG),yoriginalmenteconstade5posiciones4,5(tabla1):

• Laposición1indica lacámaracardíaca estimuladayes representadaporlas letras:A(aurícula),V(ventrículo), D (dual,esdecirqueestimula aurícula yventrículo),O (ninguna).

• La posición2 indica la cámara cardíacadetectada yes representadaporlas letras:A(aurícula),V(ventrículo), D (dual, es decirque detecta aurícula y ventrículo),O (ninguna).

• La posición 3 indica la respuesta del DEC ante un evento detectado:T(trigger [gatillo],el evento detec-tadodesencadenaunestímulo),I(seinhibeal detectar actividad), D (dual, tanto el triggercomo la inhibición delimpulso dependiendo desi sedetectaunimpulso o no),O(ninguna).

• Laposición4havariadoalolargodeltiempo.Inicialmente estarepresentabalacapacidaddelmarcapasosdeser pro-gramado por telemetría;sin embargo, enla actualidad todossonprogramables,yportantoyaesunaindicación obsoleta,sinvalidezalguna.Ahoralaposiciónrepresenta lacapacidaddelmarcapasos paraaumentarla frecuen-ciacardíacaenrespuestaalaactividadfísicaoacambios enlaimpedanciatorácica(rateadaptiveresponse)yse representaconlaletraR.

• Laposición5indicalafunciónanti-taquiarritmias,yasea por estimulación (P), o por descarga eléctrica (S)4. Se

utilizapocoyaplicaúnicamenteparaCDI.

Acontinuaciónsedescribenlosmodosdeprogramación comúnmenteencontradosenlaprácticaclínica.

• Modo AAI(fig. 4). El marcapasos estimula y detectala aurículayseinhibecuandopercibeunaactividad intrín-seca auricular,porlo cuallo hace útilenel manejode ladisfunción delnodosinusal. Sedebetenerencuenta queesindispensablelapresenciadeunsistemade con-ducciónintactoauriculoventricularparaqueelestímulo puedallegaralventrículo.

Figura4 Marcapasosauricularenmodounipolar.Seobserva estímulodeldispositivo previoala ondaP(ritmode estimu-laciónauricular).EnelmodoAAI,lapresenciadeunaondaP intrínsecainhibealmarcapasos.

• ModoVVI(fig.5).Enestemodoelventrículoeslacámara detectadayestimulada;el dispositivoseinhibe cuando detectaactividadventricular.Sibienpermiteasegurarla estimulaciónventricular,nohaysincroníaAV,porloque generalmentese utilizaen pacientescon trastornos de laconducciónauriculoventricularyaurículasno estimu-lables(p.ej.,fibrilaciónauricularoflutterauricular).En pacientescon actividad auricularintacta ybloqueo AV, estemodopuedegenerardisincronía AV,quesetraduce enefectoshemodinámicosimportantes,conocidoscomo

«síndromedemarcapasos».

• ModoVDD.Enestemodoelmarcapasosdetectala acti-vidad auricular y ventricular y estimula únicamente el ventrículo,característicaquepermitesuusoen pacien-tescon bloqueo AVyfunción sinusal normal,ya que el marcapasos puede «seguir» a la aurícula para asegurar la estimulación ventricular ymantener la sincronía AV. Noobstante,cuandolafrecuenciaauriculardelpaciente cae por debajo de la frecuencia básica del dispositivo sepierdedichasincronía yelmarcapasos,para efectos prácticos,secomportacomounVVI.

• ModoDDD(fig.6).Enestemodotantolasaurículascomo losventrículossondetectadosyestimuladosconuna res-puesta dual ante un estímulo detectado (un estímulo auricular detectado inhibe la estimulación auricular y desencadenaunestímuloventricular).Laprincipal ven-tajadeestemodoesevitarladisincroníaAV2.

Respuestaadaptativaenfrecuencia

Buscandosimularlarespuestanormaldelnodosinusalante laactividadfísica,losfabricantesdemarcapasoshanideado

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Figura5 Marcapasosventricular enmodo unipolar.Se observaestímulodeldispositivo previoal QRS(ritmode estimulación ventricular).Dadoquenohayuncableauricular,nosepreservalasincroníaAV,loqueseobservacomoausenciaderelaciónentre lasondasP(flechasazules)yloscomplejosventriculares.EnelmodoVVI,lapresenciadeQRSintrínsecoinhibealmarcapasos.

unaseriedesensores(loscualessebasanenacelerómetros oenmedicionesdeimpedancia)quepermitenaumentarla frecuencia cardíacaante lo que se consideraría un incre-mentoenlaactividadfísica.Estoseconocecomorespuesta adaptativaenfrecuencia,yesrepresentadaporla4letra en la nomenclatura (R). Ejemplo: en VVI-R, las tres pri-merasletrasfueronexplicadasenelpárrafoanterior;esta cuartaletra(R)implicaqueelmarcapasostienerespuesta adaptativa a la frecuencia cardíaca, lo que hace que se incrementelafrecuenciasegúnlasnecesidadesfisiológicas delpaciente.Si bienlossistemasnoson perfectosyaque pueden responder demanera tardía o activarsede forma inapropiada (particularmente los que se basan en movi-mientodeldispositivomedianteelusodeunacelerómetro), estemodopermiteaproximarsealoqueseríaunarespuesta cronotrópicanormalenpacientescon disfuncióndelnodo sinusal.

Adicionalmente,estossensorespermitendetectar perio-dos de inactividad, durante los cuales (en condiciones normales)seesperaríaunadisminucióndelafrecuencia car-díaca.Alutilizarunodeestossensoressepuedeprogramar unafrecuenciadesue˜no,esdecir,unacaídadela frecuen-ciacardíacaduranteperiodosdeinactividadpordebajodel límiteestablecido.Porende,encontrarunmarcapasosque permitelacaídadela frecuenciacardíacapordebajodel límiteestablecido duranteelreposonoimplicadisfunción deldispositivo.

Laevoluciónde estossistemasha facilitado ademásla creación delos sensores deasa cerrada (CLS, su siglaen inglés)que permiten que el marcapasos detecte cambios bruscosenla impedancia cardíaca (similares alos quese producendurantelas fasesiniciales deunsíncope neural-mentemediado)yresponderatravésdeunaumentodela frecuenciacardíaca.Elusodeestossensoresdisminuyelos síntomasenpacientes condisautonomía ysíncope neural-mentemediado.

Hallazgos

normales

en

el

electrocardiograma

del

paciente

con

marcapasos

Los cambioselectrocardiográficos inducidosporlos dispo-sitivos de estimulación cardíaca son dependientes de la cámaraestimulada(aurícula derecha, ventrículos derecho eizquierdo)ylaposicióndelcabledentrodeesacámara. La actividad del marcapasos es delatada por espigas que nonecesariamentesevenentodaslasderivacionesycuyo tama˜nodepende,comoyaseestableció,delmodode esti-mulación(unipolarvs.bipolar).

Lamayoríadecablesauricularessonimplantadosenla auriculilla derecha (sitio predilecto porque brinda mayor estabilidadalelectrodo),mientrasqueloscablesubicados enelventrículoderechopuedenserimplantadosyaseaenel ápexventricularoenelseptuminterventricular,aunaaltura

Figura6 Marcapasosbicameralestimulandoaurículayventrículo(DDD).Seobservaestímulounipolardeldispositivoprevioala PyalQRS.

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Figura7 MarcapasosenmodoDDD(bicameral). Seobservamarcapasosenritmodeestimulaciónauriculoventricularcon esti-mulaciónunipolar en la región apical,por sus complejos negativos (QS) en pared inferior y morfología de bloqueo de rama izquierda.

variabledeacuerdocon elgustodeloperador2.En

conse-cuencia,típicamenteenel electrocardiogramaseobserva estimulaciónauricularcomounaondaPqueespositivaen laparedinferior,DI,aVL.

Porsuparte,cuandoseestimuladesdeelápexdel ven-trículo derecho el corazón se despolariza de derecha a izquierdaydesdeelápexhacialabaseatravésdel miocar-dioynoatravésdelsistemadeconducción,loquesupone unadiferenciasignificativaen lostiemposdeactivación2.

Porestarazón,enelECGseencuentraunpatróndebloqueo delaramaizquierdadelhazdeHis(enV1unQRS predo-minantementenegativoyunaduracióndemásde120ms) ynegativoenlasderivacionesinferiores(DII,DIIIyaVF),ya queladespolarizaciónseproducirádesdeelápexhaciala base,alejándosedeestasderivaciones3(fig.7).

Porsuparte, loscablesimplantados anivelseptal pro-duciránmanifestacionesenelECGquevariarándeacuerdo conlaalturaa lacualfueron implantados enel septum y su cercanía con el sistema de conducción cardíaco. Si el cableseimplantaenelseptumaltodelventrículoderecho, ladespolarizaciónsedadesdeeltractodesalida(ubicado enlapartemásaltadelventrículoderecho)hacialapared inferior,haciendoqueelvectordedespolarización ventricu-larseapositivoenlasderivacionesinferiores,mientrasque cuandoseimplantaenlaporciónbajadelseptum interven-tricularlamayor parte deladespolarizaciónse producirá desdelaporcióninferiorhacia eltractodesalida,con un peque˜nocomponentequeviajaensentidoinferiorhaciael ápexdandounaonda rSen las derivaciones inferiores(la amplituddelaresdirectamenteproporcionalalaalturadel septuminterventricularalacualesimplantadoelcable)2.

Loscablesimplantadosenelseptumaltoporlogeneralse encuentran más cerca del sistemade conducción, lo que hacequeelQRSevocadoseasignificativamentemásangosto queelqueseproduceporlaestimulaciónapical(fig.8).

Entre tanto, los cables implantados en el ventrículo izquierdoproducenunadespolarizaciónqueviajamediante

conducción entre células musculares hacia el ventrículo derecho,ocasionandounamorfologíadebloqueoderama derecha. En general, estos cables son implantados hacia la región posterior y medio-basal, por lo que por el QRS comúnmenteespositivoenlaparedinferior.Cuandola esti-mulaciónesbiventricular(esdecir,conactivacióndelos2 ventrículosensimultáneoodemanerasecuencial),elQRS evocadoseráunafusióndelos2vectoresdedespolarización ylamasademiocardiodespolarizadaporcadaunodeellos.

Respuestaanteelimán(fig.9)

Aunquelarespuestaevocadaesmodificable,paralamayoría defabricanteslacolocacióndeunimánsobreun marcapa-sos genera unaestimulaciónasincrónica, porlo general a 100lpm.Enelcasodelosmarcapasosbicamerales,la esti-mulación es bicameral,con unintervalo AV fijo corto, lo quepermitelaestimulacióndeambascámaras.Enlos des-fibriladores,lacolocacióndeunimáninactivalasterapias duranteeltiempoquedureelimánsobreeldispositivo,sin cambiosenlaestimulación.Alretirarelimán,lasterapias sereactivan yel dispositivovuelve asumodo normal(en algunosdispositivosantiguoslainactivacióndelasterapias solopodíaserrevertidaconreprogramación).Enconclusión, elimánproduceenelmarcapasosunefectoquepuedeser registradoenelECGdesuperficie,mientrasqueel desfibri-lador notieneningúnefecto quesepueda registraren el ECG.

Alteraciones

en

el

funcionamiento

del

marcapasos

Aunqueexistenmuchascausasdedisfunción deun marca-pasos,loserroresenla estimulación,captura ydetección puedenserreconocidosenunelectrocardiogramade super-ficie.TeniendoencuentaqueelECG esel primerexamen

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Figura8 LoscomplejosRempastadosseobservanenlasderivacionesIIyaVF.Sielelectrodoseencuentraenelseptumalto delventrículoderecho,ladespolarizaciónseproducirádesdearribahacialaparedinferior,documentándoseunoscomplejosde predominiopositivo(R)enlasderivacionesinferioresIIyaVF,conmorfologíadebloqueoderamaizquierda,porestarestimulando primeroelventrículoderechoyporúltimoelventrículoizquierdo.

que se realiza a muchos pacientes y que la disfunción de un marcapasos puede tenerconsecuencias serias para el portador (incluso la muerte en el caso de pacientes dependientes), es importante tener claridad en el tema. SecomienzaportomarunECGde12derivacionessinimán yposteriormente un nuevoECG colocando un imán sobre el dispositivo para generar una estimulación asincrónica que permita evaluar captura. En todo caso, ante la sos-pecha de disfunción del dispositivo se debe solicitar su reprogramación, ya que esto brinda información sobre el funcionamientodelmismoquenosepuedeobtenerporotro método.Acontinuaciónsemencionanlostiposdedisfunción deunmarcapasosquepuedenserdetectadosenelECGde superficie.

Fallaenladetección

Sedenominafallaenladetecciónalaincapacidaddel dispo-sitivodedeterminarlapresenciadeactividadintrínsecaen lacámaraevaluadaydiferenciarladeruido,se˜naleslejanas y/ointerferencia.Existen2tiposdefallasrelacionadascon ladetección:

- Subdetección.Sedicequehaysubdeteccióncuandoel dis-positivoesincapazdedetectarlaactividadintrínsecadel paciente, continuandocon laestimulaciónala frecuen-ciaquevieneprogramado.Estollevaaqueseestimuleel corazón demaneraasincrónicarespecto alritmo intrín-seco(fig.10). I aVR aVL aVF 10mm/mV Filtro: CA FM

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EM clinica las america Contínuo FX–7202–V04–01–S0

10mm/mV 10mm/mV 25mm/s 25mm/s 2.5mm/mV 5mm/mV V1 V2 V3 V4 V5 V6 II II III 0s 0s 10s 10s

Figura9 Efectodelimánsobreunmarcapasos(verelDIIlargo).Losprimeros4complejoscorrespondenalritmointrínsecodel paciente,momentoenelcualseubicaelimánsobreelmarcapasosyapartirdeahícomienzalaestimulaciónbicameralasincrónica a100lpm.

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I II III 5.0mm/mV 60Hz 68 pm 25.0mm/s 0.32-150HZ aVR aVL aVF V1 V2 V3

Figura10 Subdetección:eldispositivoesincapazdedetectarlaactividadintrínsecadelpaciente,continuandoconlaestimulación alafrecuenciaquevieneprogramado.Estollevaaqueseestimuleelcorazóndemaneraasincrónicarespectoalritmointrínseco.

Ruido sensado por el marcapaso

Debería estimular aquí

Figura11 Sobredetección:sedicequehaysobredeteccióncuandoeldispositivodetectaactividadquenoespropiadelacámara evaluada,loqueporlogeneralllevaaqueseinhibala estimulación(fallaenla estimulación,vermás adelante).Enpacientes dependientesdeestimulación,estainhibiciónpuedeponerenriesgolavidaencasodenodetectarseatiempo.

- Sobredetección.Sedice quehaysobredeteccióncuando eldispositivodetectacomoactividadintrínsecala presen-ciadese˜naleseléctricasquenosonpropiasdelacámara evaluada(fig.11).Loserroresdesobredetección general-mentellevanafallaenlaestimulación,quesonlasfallas delmarcapasosparaentregarunestímuloenelmiocardio, enunlugardondedeberíahaberestimulación.En pacien-tesdependientesdeestimulación, estainhibiciónpuede ponerenriesgolavidadelpacienteydebeserdetectadaa tiempo.Pueden existirdiferentesfuentesde interferen-cia, entreellas: resonancia magnética, miopotenciales, radiofrecuencia, uso de dispositivos eléctricos quirúrgi-cos (p.ej., electrobisturí)o cross-talk [sedice que hay cross-talkcuandoelelectrodoventriculardetectala acti-vidad enla aurículayasume que estásucediendo enel ventrículo]).

Fallasenlacaptura

La capturaadecuada deldispositivoimplica que luegode cadaestímuloexistaunadespolarizacióndelmiocardio auri-cular (evidenciado enel ECG como onda P) o ventricular (vistocomocomplejoQRS).Elerrorenlacapturapuedeser elresultado deunafalladeloscables,lapresenciadeun estímuloinsuficiente(yaseaporsuamplitudoduración)o alteracionesenlaentregadeenergíaporlabatería.

Conclusión

La creciente complejidad y funcionalidad de los DEC ha fomentado suusoenunnúmerocadavez mayor de pato-logías, lo que genera mayor exposición de la comunidad

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médica a los ECG de estos pacientes. Al conocer princi-piosbásicosdelfuncionamientodeestosdispositivosysus efectos sobre la actividad eléctrica cardíaca se pueden diferenciar fácilmente los hallazgos electrocardiográficos normalesdelosanormales,identificandolospacientesque necesitanatenciónadicionaltemprana.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses.

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