MÁSTER UNIVERSITARIO EN PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA
Universitat Jaume I
VALIDACIÓN DE LA INTERACCIÓN VERBAL CON UN AVATAR EN
UN AMBIENTE DE REALIDAD VIRTUAL PARA GENERAR
ANSIEDAD SOCIAL
Miriam Ibáñez Gallén
DNI: 20480856T
Tutorizado por Berenice Serrano Zárate
3 ÍNDICE Resumen………. Pág. 5 Abstract……….. Pág. 6 INTRODUCCIÓN……… Pág. 7 METODOLOGÍA……….. Pág. 18 RESULTADOS……… Pág. 29 DISCUSIÓN………. Pág. 36 CONCLUSIONES……… Pág. 38 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………. Pág. 40 ANEXOS……….. Pág. 45
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Resumen
Actualmente existe una alta prevalencia del trastorno de ansiedad social (TAS), siendo el miedo a hablar en público (MHP) el temor más común entre las personas con ansiedad social. La terapia cognitivo-conductual es considerada el tratamiento de elección y la exposición el componente nuclear del mismo. No obstante, la exposición en vivo o en imaginación, cuenta con limitaciones. Es por ello que en la última década se ha validado la eficacia de los ambientes virtuales (AV) como herramienta para realizar la exposición. El objetivo del presente estudio fue validar la eficacia de la interacción verbal con un avatar en un AV para producir ansiedad en una población clínica Española. Participaron 42 voluntarios de los cuales la mitad fueron diagnosticados con TAS ó MHP (grupo clínico). Los participantes se expusieron a la interacción verbal con un avatar en un AV mientras realizaban varias tareas asociadas con diferentes subtipos de interacciones sociales. Los resultados señalan una respuesta de ansiedad significativamente mayor en el grupo clínico durante la inmersión en el AV; así mismo, experimentaron valores significativamente más elevados de ansiedad en la mayoría de los subtipos de interacción social en el AV, a excepción del subtipo de “observación”. Ambos grupos reportaron altos niveles de sentido de presencia. Los análisis no refieren que los participantes experimentaran efectos secundarios significativos como consecuencia de la exposición con el AV. Los hallazgos sugieren que la interacción con el AV es eficaz para producir ansiedad en personas con TAS ó MHP con temores a diferentes interacciones sociales, y deja ver su potencial utilidad en el tratamiento de estos trastornos.
Palabras clave: ansiedad social, avatar, realidad virtual, subtipos de interacción social, tratamiento psicológico.
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Abstract
There is a high prevalence of social anxiety disorder (SAD), and public speaking anxiety (PSA) is the most common fear among people with social anxiety. Cognitive behavioral therapy is considered the treatment of choice and exposure therapy its main component. However, in vivo and in imagination exposure have limitations. In the last decade, research on virtual reality exposure therapy has demonstrated its effectiveness as an alternative tool for exposure. The aim of the current study was to investigate the effectiveness of conversations with an avatar to produce anxiety in a Spanish clinical population. 42 volunteers, half of them diagnosed with SAD or PSA (clinical group), were exposed to a verbal interaction with an avatar in a virtual environment while they performed tasks associated with different types of social interactions. Results showed an increased anxiety response in the clinical group during the virtual reality exposure. Participants with SAD and PSA experienced higher levels of anxiety in most of the social interaction subtypes. Both groups reported high levels of presence and none reported significant side effects. These findings suggest that the interaction with the virtual environment is effective in people with SAD or PSA with different social interactions fears.
Key Words: social anxiety, avatar, virtual reality, social interaction subtypes, psychological treatment.
7 INTRODUCCIÓN
Trastorno de ansiedad social y miedo a hablar en público Concepto y sintomatología
El trastorno de ansiedad social (TAS) se integra en el espectro de los trastornos de ansiedad y de acuerdo con la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5); se define como un trastorno mental caracterizado por miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen negativo por parte de otras personas. Estas situaciones casi siempre provocan sensaciones muy intensas y desagradables y se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural, lo que causa malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas importantes del funcionamiento del individuo. Además, para su diagnóstico, los síntomas deben haber estado presentes durante seis o más meses y no pueden atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica; y tampoco pueden explicarse mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo. En el diagnóstico de TAS, debe especificarse “sólo
actuación” si el miedo se limita a hablar o actuar en público (American Psychiatric Association, 2013).
El miedo a hablar en público (MHP) es el temor más común entre las personas con TAS (Ruscio y cols., 2008) y se caracteriza por varios temores básicos: ser observado, sentir mucha ansiedad, tener un ataque de pánico, no saber comportarse de un modo adecuado o competente, manifestar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, voz temblorosa, bloqueo, vómito, ataque de pánico) que puedan ser vistos por los demás y/o interferir con la actuación, ser criticado ó ser rechazado. Estos temores se manifiestan en una serie de pensamientos negativos frecuentes que impiden concentrarse en la tarea (p. ej. “diré cosas sin sentido”, “me quedaré bloqueado”, “seguro que no les interesa lo que voy a decir”, “se darán cuenta de lo nervioso que estoy”, “lo he hecho fatal, soy un desastre”, etc.) y éstos pensamientos negativos se reflejan en
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errores cognitivos típicos como la subestimación de las propias capacidades, la sobrestimación de la probabilidad de cometer errores importantes, la atención selectiva a las reacciones negativas de los demás hacia uno mismo ó la minimización de los logros propios, entre otros (Bados, 2015).
Subtipos de interacción social
En relación al rango o prevalencia de situaciones sociales que provocan ansiedad en sujetos con ansiedad social, Holt y cols. (1992) desarrollaron el concepto de dominios situacionales y consideraron cuatro: la interacción formal o actuación (p. ej. hablar en público), la interacción informal ó intimidad (p ej. hablar con otra persona sobre temas personales), asertividad (p. ej. defender los propios intereses y puntos de vista) y ser observado por otros (p. ej., comer mientras la persona es observada por otra persona). Los autores señalaron a su vez, que la mayoría de los participantes con ansiedad social de su estudio experimentaban ansiedad en más de una situación social.
Datos epidemiológicos
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más prevalentes (Kessler y cols., 2005). De acuerdo con el estudio europeo de la epidemiología de los trastornos mentales (ESEMeD), considerado como el mayor estudio comparativo sobre la epidemiología de los trastornos mentales en Europa, un 14,5% de la población general de los países encuestados (Alemania, Bélgica, Francia, Holanda, Italia y España) presentó un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, y un 8,4% en el último año (López-Ibor y cols., 2007). Los resultados del estudio pusieron de manifiesto la existencia de una elevada comorbilidad entre los propios trastornos de ansiedad y entre los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo; y que las mujeres presentan un mayor riesgo de sufrir este tipo de trastornos (López-Ibor y cols., 2007). En cuanto a la situación en España, la fobia específica resultó ser el segundo trastorno
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mental más prevalente y al igual que ocurre en otros países europeos, las mujeres presentaron una mayor prevalencia en los trastornos de ansiedad (Haro y cols., 2006; López-Ibor y cols., 2007). Determinados trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de angustia), entre otros trastornos, presentaron los porcentajes de comorbilidad más elevados (Autonell y cols., 2007). La ansiedad social en particular, es el tercer trastorno psicológico más frecuente en las sociedades occidentales, tras la depresión y el consumo de alcohol (Ruscio y cols., 2008; Van Amerigen y cols., 2003). Se estima que entre el 7% y el 13% de la población en las sociedades occidentales cumplen los criterios requeridos para el diagnóstico de TAS en algún momento de sus vidas (Kessler y cols., 2005), siendo el MHP, el temor más común en las personas que sufren este trastorno, afectando al 40% de ellas (Ruscio y cols., 2008).
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Uso de la realidad virtual en el tratamiento de la ansiedad social
Tratamientos tradicionales y surgimiento de la realidad virtual como herramienta terapéutica
En la actualidad existen tratamientos psicológicos y farmacológicos eficaces para el tratamiento del TAS: los fármacos (Liebowitz y cols., 1992) y la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) (Taylor, 1996). En la TCC, la técnica de exposición a situaciones sociales temidas, es considerada como el ingrediente terapéutico fundamental (Butler y cols., 2006; Feske y Chambless, 1995; Gould y cols., 1997). La terapia de exposición tradicional puede realizarse in vivo (en la realidad) o en imaginación. Sin embargo, varias limitaciones de la exposición in vivo, tales como una menor confidencialidad del cliente, falta de control y de flexibilidad de los estímulos o costos significativos, entre otras, (Anderson y cols., 2004; Beidel y Owens, 2015) y la dificultad para usar la imaginación de muchos pacientes, hacen necesario el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas. Es por ello que, la realidad virtual (RV), por sus características a continuación descritas, se ha propuesto como un efectivo método de exposición alternativo capaz de incrementar la eficacia de la terapia de exposición tradicional.
La RV se define a rasgos generales por la que parece ser su función clave: su habilidad para crear ambientes virtuales capaces de simular experiencias tan vívidas como para conseguir evocar muchas de las mismas emociones que una experiencia real podría producir gracias a su capacidad para permitir al usuario sumergirse en dicho ambiente (Glantz, y cols., 1996). De acuerdo con la literatura, varias características de la RV aumentan su utilidad en terapia. La RV es altamente flexible y programable permitiendo al terapeuta ejercer un control preciso sobre los estímulos que se presentan al cliente, así como medir y monitorear una amplia variedad de repuestas del usuario. Tanto el ambiente en sí, como la manera en la que éste es modificado por la respuesta del usuario, pueden ajustarse de acuerdo a las necesidades individuales de cada cliente y/o aplicaciones terapéuticas, algo que abre un amplio rango de nuevas posibilidades en terapia. Otras características son una mayor seguridad y aplicabilidad, al permitir exponer al
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paciente a condiciones que resultarían inseguras ó difíciles en el mundo real; una mayor confidencialidad, al sustituir el tratamiento de grupo o exposición in vivo por el ambiente virtual, ya que los primeros pueden involucrar la participación de otras personas en el tratamiento y un menor coste, al no tener que reproducir situaciones reales (Antony, 2011; Glantz, y cols. 1996; Glantz y cols., 2003; Riva, 2003; Robillard y cols., 2010).
Por otra parte, la RV no está exenta de algunas limitaciones, y entre las principales que preocupan en el campo clínico podríamos mencionar los efectos secundarios o cibermareos derivados de su uso como son: la sensación de mareo, nauseas, o alteraciones oculo-motores (Bouchard et al., 2007, 2011; Kennedy, Lane, Berbaum y Lilienthal, 1993; Quintana et al., 2014).
Eficacia de la exposición mediante RV ante audiencias virtuales o avatares para el tratamiento del TAS y el MHP
Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la RV como técnica de exposición para el tratamiento del TAS y MHP. La mayoría de trabajos que emplean ambientes virtuales para el tratamiento del TAS se han centrado en el MHP. En este tipo de estudios, los experimentos recrean un entorno virtual donde los participantes realizan una conferencia delante de una audiencia virtual, que puede presentar diferentes tipos de comportamientos y actitudes (García-García y cols., 2011). En esta línea de investigación, North, North y Coble (1998) demostraron que tras 5 sesiones semanales de tratamiento (con una media de 15 minutos cada sesión), un ambiente virtual con avatares programados para responder de diferente forma (p. ej., riendo, ignorando o animando al participante) resultó más eficaz reduciendo los niveles de ansiedad reportados, en comparación con el grupo control que se expuso a un ambiente virtual con estimulación neutral. En su estudio, la escena virtual consistía en un auditorio que podía albergar hasta 100 avatares programados para dar feedback positivo o negativo al participante.
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Congruente con los resultados del estudio anterior y empleando una muestra de mayor tamaño, Pertaub, Slater y Baker (2002) encontraron que la respuesta de las personas mientras realizaban una presentación oral se veía afectada por el comportamiento de la audiencia, aunque ésta fuera virtual, respondiendo a las audiencias virtuales tal como lo harían con las reales y siendo la respuesta de ansiedad al hablar en público especialmente intensa ante el feedback negativo. A diferencia del estudio anterior, los autores diseñaron un seminario virtual con una audiencia de menor tamaño (ocho avatares masculinos), considerando que a menos audiencia más próxima es la interacción, y además, mejoraron la expresión corporal de los humanos virtuales (avatares). La audiencia mostraba diferentes comportamientos, por ejemplo: podía responder de forma neutra, manteniéndose estática durante el discurso; positiva, mostrando una conducta amigable y atenta; o negativa, exhibiendo expresiones hostiles y de aburrimiento. Los participantes debían realizar dos presentaciones sobre un mismo tema, con una duración de cinco minutos cada una y presentarla a dos tipos diferentes de audiencias, plateando de este modo tres grupos experimentales: el grupo uno daba las dos charlas a una audiencia neutral; el grupo dos primero lo hacía ante una audiencia positiva y luego ante una audiencia negativa; y el grupo tres al contrario que el anterior.
En el estudio de Slater y cols. (2004) también se han encontrado diferencias en la respuesta de ansiedad según el escenario virtual, informando de una mayor ansiedad los participantes con TAS quienes hablaron ante una audiencia virtual conformada por cinco avatares (dos mujeres y tres hombres) con actitud neutral ante el hablante, en comparación con quienes hablaron frente a una sala vacía.
Por otra parte, otros estudios como el conducido por Anderson y cols. (2005) también ha demostrado que dentro de la TCC, la RV como terapia de exposición es eficaz reduciendo la ansiedad asociada a hablar en público tras un tratamiento de ocho sesiones de las cuales se incluían cuatro sesiones de entrenamiento en el manejo de la ansiedad y otras cuatro de exposición mediante RV. En este estudio, los participantes debían dar una charla a una audiencia virtual de cinco personas alrededor de una mesa de conferencias ó bien de 22
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personas en un auditorio, mientras el terapeuta controlaba las reacciones de la audiencia (p. ej., que se mostrara interesada, aburrida…). A pesar de las limitaciones (bajo tamaño muestral, heterogeneidad en el diagnóstico de los participantes, y ausencia de grupo control), estudios posteriores más controlados apoyan la eficacia de la RV señalando que la terapia de exposición con RV ha resultado igual de eficaz que la terapia de exposición tradicional grupal para el tratamiento de personas diagnosticadas con TAS, cuyo principal miedo era el de hablar en público, manteniéndose las mejoras en el seguimiento a un año (Anderson y cols., 2013). En este trabajo de Anderson y cols., se comparó la eficacia de la terapia de exposición con RV y de la exposición in vivo. Los participantes fueron divididos al azar en tres condiciones: exposición mediante RV, terapia de exposición grupal y lista de espera. Los escenarios virtuales consistían en una sala de conferencias (cinco avatares), una clase (hasta 35 avatares) y un auditorio (100 o más avatares). Los terapeutas podían controlar las reacciones de la audiencia virtual (interesada, aburrida, distraída…), y además podían realizarle preguntas al participante.
Asimismo, varios estudios han comparado la eficacia de la TCC tradicional y la TCC combinada con exposición mediante RV para reducir los niveles de ansiedad. Los autores Wallach y cols. (2009) reclutaron 88 participantes con MHP que fueron aleatoriamente asignados a tres condiciones: TCC con exposición in vivo; TCC con exposición in virtuo; y lista de espera. Todos los participantes, exceptuando el grupo de lista de espera, recibieron 12 sesiones individuales de una hora de duración cada una, con exposiciones virtuales (o no) en función de la condición. En otro estudio, Robillard y cols. (2010) compararon las mismas condiciones. En su caso la muestra la conformaban 45 adultos diagnosticados de TAS y el número de sesiones de tratamiento fueron 16. Ambos trabajos concluyeron que la exposición a situaciones sociales mediante un sistema de RV resulta tan eficaz como la exposición in vivo tradicional, siendo ambas superiores a la condición de lista de espera (Robillard y cols., 2010; Wallach y cols., 2009), manteniéndose las mejoras en el tiempo (Safir y cols., 2012).
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En un intento por determinar los componentes específicos relacionados con la actividad de hablar en público que actúan como desencadenantes del miedo en individuos vulnerables, Cornwell y cols. (2011), diseñaron un AV que simulaba un escenario donde los participantes (la mitad con TAS y el resto sanos) debían dar un breve discurso de tres minutos de duración, a una audiencia de 30 avatares. Previo al discurso, se introducían señales sociales de forma gradual. En primer lugar, los participantes se encontraban en un escenario, detrás de un pódium con las cortinas cerradas. Tras cuatro minutos oían entrar a la audiencia a la sala, tras lo cual, las cortinas se abrían, permitiéndoles ver entonces a los humanos virtuales hablando entre ellos. Aproximadamente 30 segundos más tarde, el público dirigía su atención al sujeto y le aplaudían; momento a partir del cual el participante comenzaba su discurso. Los autores encontraron en sus resultados y concluyeron que el AV era lo suficientemente realista para provocar miedo y ansiedad en los individuos vulnerables, al ser los participantes con TAS quienes informaron de un mayor malestar y ansiedad durante la exposición, y a su vez mostraron un importante incremento de la reactividad de sobresalto (indicador de la respuesta de miedo) en el momento en el que la audiencia virtual dirigía su mirada hacia los participantes, y éstos se convertían en el centro de atención.
En un trabajo reciente, los autores Owens y Beidel (2015) encontraron que la tarea de hablar ante una audiencia virtual, era capaz de producir un aumento significativo de la respuesta fisiológica y del malestar subjetivo asociados al MHP en adultos con TAS y adultos sanos. En su estudio, todos los participantes debían realizar dos discursos: uno ante una audiencia real, y otro ante una audiencia virtual; en ambos casos la situación recreaba una sala de conferencias con una mesa alrededor de la cual, estaban sentadas cinco personas.
En los estudios citados anteriormente, las interacciones verbales entre los participantes y las audiencias virtuales o avatares eran limitadas o inexistentes. Los avances en la tecnología han permitido desarrollar interacciones cada vez más elaboradas entre el participante y las audiencias virtuales, las cuales incorporan interacciones de tipo verbal, facilitando una comunicación bidireccional. Estos nuevos enfoques se muestran prometedores para el ámbito
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terapéutico, al ser las interacciones con humanos virtuales capaces de elicitar las sensaciones asociadas a la respuesta de ansiedad social (James y cols., 2003; Kampmann y cols., 2016; Morina y cols., 2014; Powers y cols., 2013) y de reducir los valores de ansiedad tras la intervención, incluso tiempo después (Grillon y cols., 2006; Morina y cols., 2015).
Centrándose en el estudio del tipo de audiencia y su efecto en la respuesta de ansiedad del participante, los autores James y cols. (2003) utilizaron dos escenarios virtuales: un viaje en tren subterráneo con avatares que mostraban una actitud neutral hacia el participante (por ejemplo: mirar a la persona ocasionalmente), y un bar de vinos donde el participante sí era instruido para interactuar con los humanos virtuales y éstos respondían de forma desinteresada o negativa. Al igual que en trabajos previos, estos investigadores hallaron que en una muestra de 10 participantes sanos, la ansiedad social fue mayor en la segunda situación de exposición.
En el trabajo de Powers y cols. (2013), 26 participantes sin diagnóstico de TAS, debían llevar a cabo dos conversaciones (in vivo e in virtuo) de cinco minutos cada una y sobre un mismo tema. De siete temas posibles, el considerado como más incómodo por parte del participante, era el seleccionado como tópico principal de la conversación. En la situación in vivo, el facilitador (un miembro del equipo de investigación) simplemente se sentaba a la izquierda del participante en un sofá y comenzaba el diálogo, formulando preguntas sobre el tópico y defendiendo una opinión contraria a la del participante. En la conversación mediante RV, los participantes mantenían un diálogo en las mismas condiciones que en la situación anteriormente descrita, con la única diferencia de estar dirigiéndose a un avatar, aunque en realidad era el facilitador quien estaba controlando los movimientos del humano virtual, y además estaba sentado al lado del participante, lo que podría explicar que los participantes describiesen esta situación como menos realista. No obstante señalaron un mayor miedo durante las conversaciones virtuales.
En otro estudio, Morina y cols. (2014) emplearon situaciones virtuales más elaboradas, las cuales incluían comprar ropa en una tienda, realizar una entrevista de trabajo, cenar en un restaurante, hablar con desconocidos, ser entrevistado por un periodista y dar una presentación
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ante una audiencia seguida de una ronda de preguntas. Hallaron que su programa de exposición mediante RV, el cual consistía en dos sesiones de exposición de hasta 30 minutos cada una, con un descanso de 10 minutos entre ambas, era capaz de incrementar los niveles de ansiedad social en participantes con niveles bajos y elevados de ansiedad social. Aquellos participantes con alta ansiedad social informaron de una reducción de los niveles de ansiedad social tres meses después de la exposición a dos interacciones virtuales. Así mismo, los participantes tanto con alta como con baja ansiedad social informaron de una mayor auto-eficacia tres meses después del tratamiento (Morina y cols., 2015).
Similar al trabajo anteriormente citado, en un estudio recientemente publicado y con una muestra más amplia, Kampmann y cols. (2016) utilizaron AV donde se realizaban interacciones muy parecidas: realizar una presentación ante una audiencia seguida de una ronda de preguntas; hablar con desconocidos; comprar y devolver ropa; asistir a una entrevista de trabajo; ser entrevistado por un periodista y; tener una cita a ciegas. En este estudio, los individuos fueron asignados al azar a tres grupos: terapia de exposición virtual; terapia de exposición in vivo y; lista de espera. Las dos primeras condiciones consistieron en 10 sesiones de tratamiento, con siete sesiones de exposición (in virtuo o in vivo, en función del grupo) que incluían dos exposiciones de 30 minutos cada una. Los resultados y conclusiones señalaron que la terapia de exposición mediante RV que incorpora interacciones verbales extensas, sin componentes cognitivos, es capaz de mejorar los síntomas del TAS, al igual que la exposición tradicional y en mayor medida que la condición lista de espera.
En lo que refiere a las interacciones verbales con avatares pero en distintos contextos o situaciones sociales, Klinger y cols. (2004, 2005) asignaron a 36 participantes diagnosticados de TAS a dos condiciones: terapia de exposición mediante RV o TCC tradicional (grupo control). Los participantes del primer grupo realizaron 12 sesiones semanales de 45 minutos en las que se exponían al AV (hasta 20 minutos), y los participantes del segundo grupo realizaron 12 sesiones semanales de dos horas de TCC en grupo. La novedad de su trabajo residió en que en la primera condición los participantes debían exponerse a cuatro situaciones sociales distintas para las que
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se diseñaron cuatro ambientes virtuales diferentes, los cuales se correspondían con los cuatro subtipos de interacción social establecidos por Holt y cols. (1992): 1) ansiedad relacionada con la asertividad; 2) intimidad/interacción informal; 3) ser observado y; 4) actuación/interacción formal. Los resultados señalaron una mejora significativa en ambas condiciones. Cabe mencionar que en el presente trabajo serán evaluados estos mismos subtipos de interacción.
Finalmente mencionar que el presente trabajo tuvo como objetivo: validar la eficacia de la interacción verbal con un avatar en un ambiente de realidad virtual para producir ansiedad en una población española con miedo a hablar en público o trastorno de ansiedad social (grupo clínico). Para ello, se comparó con un grupo no clínico (grupo normal), y empleando para ello un único ambiente virtual que permitiera exponerse a las cuatro situaciones de interacción social reportadas por Holt y cols. (1992).
Se establecieron las siguientes hipótesis:
H1: El grupo clínico tendrá un nivel de ansiedad significativamente más pronunciado después de la interacción con un avatar en el ambiente de realidad virtual, y con respecto al grupo normal.
H2: Se identificarán diferencias significativas entre los dos grupos, en los niveles de ansiedad entre los subtipos de interacción social en el ambiente de realidad virtual. Se espera que los niveles de ansiedad sean mayores para el grupo clínico.
H3: El sentido de presencia será significativamente mayor en el grupo clínico.
H4: No se identificarán efectos secundarios significativos provocados por la inmersión en el ambiente de realidad virtual en ninguno de los grupos.
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Revisión Ética
Un comité ético independiente ha revisado los objetivos y procedimiento de este estudio, y ha dado su aprobación favorable. Este estudio ha sido realizado en colaboración con l’Université du Québec en Outaouais (UQO, Canadá), por lo cual ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación (Comité Éthique de la Recherche avec des Êtres Humains) de dicha universidad. Así mismo, la Comisión Deontológica de la Universitat Jaume I ha dado su aprobación para la realización del mismo.
Participantes
La muestra se compuso de un total de 42 participantes, 16 padecen TAS, cinco MHP y 21 no cumplían criterios para ninguno de estos problemas. De la muestra total 25 son mujeres. La edad media es de 26,31 años (DT=8,53), con edades comprendidas entre los 18 y 56 años. En relación con la situación familiar, 24 están solteros, 16 casados o con pareja y dos divorciados o separados; de todos ellos, sólo cinco tienen hijos. Con respecto al nivel educativo completado, 21 finalizaron los estudios de bachillerato, seis de formación profesional y 15 universitarios. Únicamente nueve participantes habían utilizado previamente la RV. Cinco de los participantes habían recibido con anterioridad un tratamiento psicológico para el TAS o el MHP. Por último, en el momento del estudio, dos participantes habían tomado algún medicamento para la ansiedad o la depresión. El resumen de las características sociodemográficas se puede encontrar en la Tabla 1.
La selección de los participantes ha estado basada en criterios de inclusión específicos para cada uno de los grupos; siendo un criterio común para todos que se tratara de población española, ya que el ambiente virtual utilizado fue desarrollado por l’Université du Québec en Outaouais y se requería validar y controlar la variable cultural.
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Criterios de inclusión para la población clínica:
1. haber nacido en España; 2. de padres nacidos en España; 3. ser mayor de 18 años y;
4. cumplir con los criterios para el diagnóstico de TAS o MHP
Criterios de inclusión para la población normal:
1. cumplir con los tres primeros criterios antes citados y; 2. no cumplir criterios para un diagnóstico de TAS o MHP
Para ambos grupos, los criterios de exclusión fueron: 1. haber vivido más de un año fuera de España;
2. tener una relación de pareja con alguien de otro país;
3. padecer problemas físicos que pudieran estar contraindicados para el uso de la RV (p. ej., un problema con el oído interno, migrañas recurrentes, epilepsia, un problema de equilibrio, un problema visual importante, mareos, un problema cardiovascular, anemia o un problema neurológico significativo);
4. sufrir un trastorno bipolar; 5. presentar síntomas psicóticos; 6. tomar benzodiacepinas y;
20 Tabla 1 Características sociodemográficas Edad media (DT) 26,31 (8,513) Condición n % Ansiedad social 16 38,1 MHP 5 11,9 sin TAS o MHP 21 50 Género Mujeres 25 59,5 Hombres 17 40,5 Estado civil Soltero 24 57,1 Casado/en pareja 16 38,1 Divorciado/separado 2 4,8
Nivel educativo completado
Bachillerato 21 50
Formación profesional 6 14,3
Universidad 15 35,7
Experiencias previas con RV 9 21,4
Experiencias previas con psicoterapia 5 11,9
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Instrumentos de medida Entrevista telefónica
Entrevista telefónica desarrollada por el Laboratoire de Cyberpsychologie, UQO (2015) para evaluar de forma breve aspectos generales y comprobar si los participantes cumplían con los criterios de selección del estudio (Anexo 1).
Entrevistas Diagnósticas
Entrevista Estructurada para los Trastornos de Ansiedad (ADIS-IV; Di Nardo, Brown y Barlow, 1994): instrumento diagnóstico que evalúa entre otros, los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo y somatomorfos. Sólo las secciones para el TAS y el trastorno de ansiedad generalizada fueron administradas en este estudio para el diagnóstico de TAS (Anexo 2).
MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (versión 5; Sheehan y cols. 1999; Lecrubier y cols., 1999): entrevista diagnóstica estructurada de administración breve (media 18,7 ± 11,6 min; promedio de 8 a 15 minutos) y que tiene como objetivo explorar de manera estandarizada los principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV (Anexo 3).
Cuestionarios
Los cuestionarios empleados en el estudio son auto-administrados y el registro del lenguaje es accesible a la población en general.
Cuestionario Socio Demográfico (Laboratoire de Cyberpsychologie, UQO, 2015): incluye 11 preguntas sobre aspectos generales como la edad, el sexo, el estado civil, los ingresos anuales del hogar, el nivel educativo completado, la situación laboral, etc. (Anexo 4). Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad Cognitiva y Somática (STICSA; Ree y cols., 2008;
traducción y adaptación al español por el Laboratoire de Cyberpsychologie, UQO y Labpsitec, 2015): diseñado para evaluar los síntomas cognitivos y somáticos de la
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ansiedad. Este inventario está dividido en dos partes: la primera mide el estado de ánimo en el momento presente y la segunda, evalúa el estado en general. Los síntomas cognitivos se miden mediante 10 preguntas, mientras que la dimensión de ansiedad se evalúa a través de 11 preguntas. Los participantes responden en base a una escala tipo Likert de cuatro puntos. Este cuestionario fue administrado en el momento previo y posterior a la experimentación (Anexo 5).
Escala Análoga Visual de Ansiedad (Laboratoire de Cyberpsychologie, UQO y Labpsitec, 2015): elaborada específicamente para este estudio con el objetivo de evaluar el nivel de ansiedad que experimentan los participantes mientras ejecutan las tareas impuestas en el entorno virtual. El cuestionario consta de 5 ítems medidos en un rango de 10 puntos y fue administrado después de la experimentación y. (Anexo 6).
Cuestionario de Mareo Simulado (validación de Bouchard y cols., 2007, 2011; traducción al español por Labpsitec, 2015): este cuestionario fue desarrollado originalmente por Kennedy y cols. (1993) tiene como objetivo medir el nivel de mareos simulados (cibermareos) experimentados por los participantes y está integrado por 16 ítems, cada uno evaluado por una escala de cuatro puntos. Sin embargo, en el los estudios de Bouchard y cols. (2007, 2011) se identifican dos factores: síntomas oculo-motores (p. ej. fatiga visual) y náuseas. Este cuestionario fue administrado en el momento previo y posterior a la experimentación (Anexo 7).
ITC- Sense of Presence Inventory (Lessiter, Freeman, Keogh, y Davidoff, 2001; traducción al español por Labpsitec): evalúa el sentido de presencia utilizando cuatro factores específicos: sentido de espacio físico, implicación, validez ecológica y efectos negativos. El cuestionario está divido en dos partes, la parte A consta de 6 ítems sobre pensamientos y sentimientos una vez finalizada la experiencia con el entorno presentado; mientras que la parte B consta de 38 ítems que hacen referencia a pensamientos y sentimientos durante la experiencia con el entorno. En ambos casos, los
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ítems son respondidos mediante una escala tipo Likert de 5 puntos. El cuestionario se administró después de la experimentación (Anexo 8).
Materiales Software
El escenario de realidad virtual utilizado se denomina “Chez Carlo”, y fue desarrollado por el Laboratoire de Cyberpsychologie de l’Université du Québec en Outaouais (2015). El AV consiste en una tienda de alimentos (Figura 1), con diferentes pasillos con estanterías y frigoríficos de comida y bebida, a través de los cuales el participante puede moverse para buscar el alimento deseado.
El dependiente de la tienda es un avatar hombre de edad adulta (Figura 2). Es el único humano virtual que aparece en la escena y
se encuentra en todo momento detrás de la caja registradora. Las preguntas y respuestas del avatar, previamente seleccionadas, son controladas por el terapeuta a medida que avatar y participante mantienen el diálogo.
Figura 1. Tienda virtual
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Hardware
El ambiente de RV es ejecutado en el ordenador. El participante navega en él usando un casco de RV conformado por dos pantallas pequeñas las cuales permiten una visión estereoscópica, además de un aparato de seguimiento de movimiento ("eye tracker") en la parte superior que responde a los movimientos de la cabeza, permitiendo que el participante visualice el entorno virtual presentado en tres dimensiones (3D). También se utilizó un ratón que permitió al participante avanzar y retroceder en el ambiente virtual y unos cascos para que pudiera escuchar al avatar.
Manual de psicoeducación
Manual desarrollado por Labpsitec y el Laboratoire de Cyberpsychologie, UQO (2016) para adultos con TAS y personas que padecen de una forma leve de ansiedad social. El manual contiene información sobre los conceptos importantes vinculados a este trastorno como son el miedo, la ansiedad, las fobias, sus manifestaciones y los factores que influyen en su aparición. Asimismo se explica en qué consiste el tratamiento cognitivo y comportamental de los síntomas de la ansiedad social, describiendo las técnicas empleadas y presentando ejercicios. Se ofrece también información de Centros de atención psicológica en la Comunidad Valenciana en los que poder solicitar asistencia (Anexo 9).
Procedimiento
El reclutamiento de la muestra se realizó en la Universitat Jaume I y en la Provincia de Castellón utilizando carteles publicitarios que fueron colgados en las distintas facultades de la universidad (Anexo 10) y vía internet a través de la red social Facebook de Labpsitec (Anexo 11); también se dieron breves presentaciones sobre el proyecto en las clases. El estudio fue estructurado en tres etapas:
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1) La primera de ellas, consistió en una entrevista telefónica durante la cual, los participantes que indicaron previamente su interés en la investigación, respondieron a algunas preguntas generales sobre la ansiedad social y los criterios de exclusión, con preguntas diseñadas para asegurar que cumplían con los criterios de inclusión del estudio. La entrevista tenía una duración aproximada de cinco minutos para quienes no cumplían criterios para un diagnóstico de TAS o MHP (grupo clínico) y 15 minutos para quienes padecían TAS o MHP (grupo normal). Antes de comenzar la entrevista, se explicaba a los participantes las etapas de la investigación, los términos de la confidencialidad de los datos recolectados y su derecho a retirarse en cualquier momento si así lo deseaban.
2) La segunda etapa consistió en una evaluación diagnóstica de 15 minutos (grupo clínico) a 45 minutos (grupo normal) con el objetivo de evaluar la presencia o ausencia de un TAS o MHP de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). Los participantes que cumplían con los criterios de inclusión de la etapa uno fueron invitados a realizar la entrevista. El encuentro comenzaba dando la bienvenida a los participantes y continuaba con la explicación del consentimiento informado (Anexo 12), donde se trataban las condiciones del estudio como son: su objetivo y sus diferentes etapas, los criterios de inclusión y exclusión del mismo, los beneficios y riesgos de participar en la investigación, la confidencialidad de los datos personales de los participantes y la aprobación favorable del estudio por parte de un comité ético; tras lo cual, los participantes y el investigador firmaban el consentimiento informado y el participante recibía una copia del mismo. A continuación se realizaba la entrevista semi-estructurada “M.I.N.I.” y la entrevista “ADIS-IV”. Si el participante cumplía con los criterios de inclusión, era invitado a participar en la siguiente etapa del estudio. En caso contrario, se le explicaban las razones de la exclusión, y si era necesario se le entregaba un manual de psicoeducación sobre el TAS y MHP junto con las referencias sobre dónde solicitar y recibir asistencia psicológica.
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3) La tercera etapa del estudio fue llevada a cabo el mismo día del encuentro de la segunda etapa con una duración aproximada de 75 minutos. Antes de iniciar esta última etapa del estudio, la investigadora se aseguraba de que el participante comprendía bien las condiciones del estudio. Esta etapa se compuso de tres fases (pre-experimentación, práctica antes de la experimentación y experimentación) explicadas a continuación. En la pre-experimentación (30 min. aprox.) el participante debía completar varios cuestionarios utilizados para evaluar su nivel base de ansiedad. En la siguiente fase (15 min. aprox.), se le leían las instrucciones de la inmersión de práctica en un ambiente de RV, y se le pedía que se pusiera el casco de RV ("Head Mounted Display") para conocer el manejo del AV. Esta inmersión tenía una duración de dos minutos y servía de práctica antes de la experimentación para permitirle al participante familiarizarse con el funcionamiento del equipo y su modo de navegación. El entorno virtual de práctica presentado consistía en un apartamento con diferentes habitaciones. Previamente se le leían las instrucciones de la inmersión de práctica (Anexo 13).
A partir de entonces, si deseaba continuar con el experimento y no presentaba mareos simulados (cibermareos) significativos, se pasaba a realizar la última fase, conocida como la fase de experimentación (30 min. aprox.). En primer lugar se le leía al participante las instrucciones de la inmersión experimental (Anexo 13).
En esta segunda inmersión, el participante debía entrar en una tienda virtual, en donde “Antonio” (el avatar) era el dependiente en la tienda y se encontraba situado detrás de la caja registradora. El participante debía entrar en la tienda, y contestar varias preguntas realizadas por Antonio (el avatar). Estas preguntas fueron traducidas y dobladas del francés al español, específicamente para este estudio (ver Tabla 2) y realizar una tarea asociadas con los subtipos de interacciones sociales reportados por Holt y cols. (1992) y antes descritos en el marco teórico, las cuales incluían: saludar a Antonio (interacción informal 1); responder preguntas al avatar sobre su vida profesional y personal (interacción informal 2); contestar una pregunta sobre una canción conocida de Michael
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Jackson (interacción formal); expresar una queja sobre un producto caducado exigiendo un rembolso del mismo (asertividad); y por último, buscar el nuevo producto mientras es observado por el avatar (observación).
Por último, debía contestar varios cuestionarios tras finalizar la inmersión, y finalmente esperar 15 minutos antes de salir del laboratorio por medidas de seguridad debido a los posibles mareos simulados (cibermareos) ocasionados por la utilización de la RV. En los casos necesarios, se les entregaba un manual de psicoeducación sobre el TAS y el MHP y se les informaba sobre donde solicitar y recibir asistencia psicológica.
Tabla 2
Diálogo con preguntas formuladas por el avatar
DIÁLOGO CON EL AVATAR
-El participante saluda al avatar: p. ej: ¡Hola! ¿Todo va bien?-
¡Sí!, todo va bien, pero podría estar mejor. ¿Y a ti cómo te va ?
-El participante responde
libremente-Y, ¿a qué te dedicas ahora?
-El participante responde libremente-
Cuéntame un poco más…
-El participante responde libremente-
¿Tienes pareja en este momento?
-El participante responde libremente-
28 -El participante responde libremente-
Escucha la canción que está sonando en la radio en este momento. ¡Me gusta mucho!, es “Beat It” de Michael Jackson. No me acuerdo de alguna otra canción de él. ¿Podrías decirme si conoces otras canciones de él?
-El participante responde libremente-
Vale, pasando a otra cosa, ¿te puedo ayudar en algo?
-El participante responde libremente-
¿Tienes tu ticket de compra?
-El participante responde libremente-
¡No hacemos cambios sin ticket de compra! ¡Debes traer tu ticket de compra y el producto! ¡Tendrás que convencerme de por qué debo hacerte el cambio sin el ticket!
-El participante responde libremente-
Vale, por esta vez, te haré el cambio sin el ticket de compra. Ve a buscar el producto a la estantería del fondo.
-El participante responde libremente-
Mira lo siento, me acabo de dar cuenta de que hoy no tenemos más stock de ese producto; tendrás que volver a venir mañana.
29 RESULTADOS
El análisis con el test de Kolmogorov-Smirnof refiere que la muestra no tiene una distribución normal, por lo cual fueron aplicadas pruebas no paramétricas.
Nivel de ansiedad tras la inmersión en el ambiente de RV
Se realizó un test de Wilcoxon para valorar la existencia de diferencias significativas en los
síntomas cognitivos y somáticos de ansiedad en cada uno de los grupos antes y después de la inmersión en RV. Tras el análisis se identificaron diferencias significativas en ambos grupos en los síntomas cognitivos: grupo normal (Z= -4,02; p=0,000) y grupo clínico (Z= -3,88;
p=0,000). Sólo se identificaron diferencias significativas en los síntomas somáticos en el grupo normal (Z= -2,84; p=0,004); siendo en todos los casos menores tras la inmersión.
Se aplicó el test de U de Mann-Whitney para identificar diferencias entre los grupos después de la inmersión en RV. También se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos para los síntomas cognitivos (Z= -2,85; p=0,004) y somáticos (Z= -2,30; p=0,021); siendo los niveles de ansiedad cognitiva y somática más elevados en el grupo clínico tras la inmersión (Tabla 3).
30 Tabla 3
Diferencias en los síntomas cognitivos y somáticos de ansiedad tras la inmersión en el ambiente de RV en ambos grupos.
Grupo Momento Media
Desviación estándar SÍNTOMAS COGNITIVOS NORMAL Antes de la inmersión 16,05 4,70 Después de la inmersión 11,24 2,64 CLÍNICO Antes de la inmersión 24,33 5,65 Después de la inmersión 16,48 7,63 SÍNTOMAS SOMÁTICOS NORMAL Antes de la inmersión 15 5,07 Después de la inmersión 13,62 5,37 CLÍNICO Antes de la inmersión 19,52 5,13 Después de la inmersión 17,86 6,87
Grupo clínico n=21; grupo normal n=21
Nivel de ansiedad según el subtipo de interacción social
Se realizó la prueba U de Mann-Whitney para explorar la existencia de diferencias significativas entre los grupos en relación a los niveles de ansiedad experimentados por los participantes mientras ejecutaban las tareas de interacción social en el AV. Los resultados señalan que hay diferencias significativas en los niveles de ansiedad entre ambos grupos en la mayoría de subtipos de interacción social, a excepción del subtipo “observación”: informal 1 (Z= -2,20;
p=0,028), informal 2 (Z= -3,93; p=0,000), formal (Z= -3,04; p=0,002), asertividad (Z= -3,74;
p=0,000). En todos los casos, los niveles de ansiedad fueron más elevados en el grupo clínico (Tabla 4 y Figura 3).
31 Tabla 4
Niveles de ansiedad según el subtipo de interacción social en ambos grupos
Subtipo interacción social Grupo Media Desviación estándar
INFORMAL 1 Normal 1,90 1,72 Clínico 3,67 2,67 INFORMAL 2 Normal 2,81 2,27 Clínico 6,10 2,30 FORMAL Normal 1,90 1,86 Clínico 4,52 2,69 ASERTIVIDAD Normal 1,76 1,57 Clínico 5,24 2,99 OBSERVACIÓN Normal 1,86 1,68 Clínico 3,81 3,41
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Figura 3. Niveles de ansiedad según el subtipo de interacción social en ambos grupos
Cibermareos
Se empleó el test de Wilcoxon para analizar la existencia de diferencias significativas antes y después de la inmersión en los efectos secundarios de síntomas de náuseas y síntomas oculo-motores derivados del uso del AV. Únicamente se observaron diferencias significativas para la variable de síntomas oculo-motores en el grupo normal (Z= -2,67; p=0,007); reportando los participantes menos síntomas de este tipo en el momento posterior a la inmersión.
Se realizó la prueba U de Mann-Whitney para valorar diferencias entre los grupos en los efectos secundarios tras la exposición al AV. Se hallaron diferencias significativas en la variable de
náuseas (Z= -2,32; p=0,020); siendo los valores tras la inmersión más elevados en el grupo clínico (Tabla 5). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Informal 1 Informal 2 Formal Asertividad Observación
Normal Clínico
33 Tabla 5
Náuseas y síntomas oculo-motores antes y después de la inmersión en el ambiente de RV en ambos grupos
Grupo Momento Media
Desviación estándar NAUSEAS NORMAL Antes de la inmersión 0,62 1,07 Después de la inmersión 0,71 1,05 CLÍNICO Antes de la inmersión 1,81 1,56 Después de la inmersión 2,05 1,98 SÍNTOMAS OCULO-MOTORES NORMAL Antes de la inmersión 2,52 1,69 Después de la inmersión 1,43 1,56 CLÍNICO Antes de la inmersión 4,81 4,04 Después de la inmersión 3,19 3,34 Nota: grupo clínico n=21; grupo normal n=21.
Niveles de presencia
Se aplicó la prueba U de Mann-Whitney para evaluar la existencia de diferencias significativas en el sentido de presencia entre el grupo clínico y el grupo normal. Los resultados indican que no hay diferencias significativas en los niveles de sentido de presencia entre ambos grupos en ninguno de los cuatro factores. En ambos grupos los niveles de sentido de presencia fueron moderados-altos en los factores de validez ecológica, implicación, y sensación de espacio físico. A su vez, los efectos negativos resultaron bajos en ambos grupos (Tabla 6 y Figura 4).
34 Tabla 6
Niveles de presencia según el factor en ambos grupos
Factores Grupo Media Desviación estándar
VALIDEZ ECOLÓGICA Normal 3,49 0,76 Clínico 3,20 0,57 IMPLICACIÓN Normal 3,58 0,59 Clínico 3,39 0,63
SENSACIÓN DE ESPACIO FÍSICO
Normal 3,42 0,66
Clínico 3,23 0,68
EFECTOS NEGATIVOS
Normal 1,59 0,58
Clínico 1,85 0,83
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Figura 4. Niveles de presencia según el factor en ambos grupos 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Validez ecológica Implicación Espacio físico Efectos negativos
Normal Clínico
36 DISCUSIÓN
Tras analizar los resultados de nuestro estudio, se confirma que el ambiente de RV fue capaz de producir un mayor nivel de ansiedad en el grupo clínico con respecto al grupo normal; sin embargo para el grupo clínico, el nivel de ansiedad no fue significativamente mayor después de la interacción en el ambiente de RV respecto al momento previo. Por lo tanto se comprueba parcialmente la hipótesis 1 respecto a que el grupo clínico tendría un nivel de ansiedad significativamente más pronunciado después de la interacción con un avatar en el ambiente de realidad virtual y con respecto al grupo normal. Los resultados con respecto a las diferencias entre los grupos guardan relación con un estudio anterior en el que también se comparó el efecto de la RV sobre población clínica y población normal, reportando los primeros mayor ansiedad durante la inmersión en el AV (Cornwell y cols. 2011).
A su vez, los resultados demostraron que los participantes con TAS y MHP experimentaron valores más elevados de ansiedad en todos los subtipos de interacción social con respeto al grupo normal, de modo que el mismo entorno virtual utilizado en nuestro estudio resultaría eficaz en personas con TAS y MHP con diferentes temores asociados a los cuatro subtipos de interacción social reportados por Holt y cols. (1992) como son: el mantener una conversación formal y/o informal, ser asertivo, ó ser observado mientras se realiza una tarea. No obstante las diferencias no fueron significativas para el subtipo de “observación” por lo cual se comprueba parcialmente la hipótesis 2, la cual sostenía que se identificarían diferencias significativas entre los dos grupos, en los niveles de ansiedad entre todos los subtipos de interacción social en el ambiente de realidad virtual, siendo los niveles de ansiedad mayores para el grupo clínico. Estos hallazgos se encuentran en línea con estudios previos que señalan la eficacia de las interacciones verbales con humanos virtuales en tanto que son capaces de generar reacciones propias de la respuesta ansiedad social (James y cols., 2003; Kampmann y cols., 2016; Klinger y cols., 2004, 2005; Morina y cols., 2014; Powers y cols., 2013).
37
No se identificaron diferencias significativas en el sentido de presencia entre los dos grupos, siendo los niveles de presencia moderados-altos para ambos; por lo tanto se rechaza la hipótesis 3, respecto a que el sentido de presencia sería significativamente mayor en el grupo clínico. En relación con este dato, un reciente meta-análisis confirma la relación positiva entre el sentido de presencia y el nivel de ansiedad percibida durante la exposición mediante RV en el tratamiento de la ansiedad, aunque ésta puede verse influida por varios factores, entre ellos el tipo de trastorno, siendo la asociación, entre los niveles de sentido de presencia y niveles de ansiedad, no significativa en los sujetos con ansiedad social (Ling y cols., 2014).
Ninguno de los dos grupos informó haber experimentado efectos secundarios (o cibermareos) significativos tales como náuseas ó síntomas oculo-motores entre el momento previo y posterior a la inmersión en el ambiente de RV. Sin embargo, al hacer la comparación entre grupos, el grupo clínico informó de valores más elevados de náuseas en el momento posterior a la inmersión en el ambiente de RV. Este resultado podría explicarse como una consecuencia de la activación de los síntomas de ansiedad al exponerse al AV y no necesariamente por los efectos secundarios negativos generados por el uso de la RV, ya que, como han sugerido algunos autores, resulta difícil determinar con certeza en qué medida los síntomas de cibermareos son debidos a uno u otro (Ling y cols., 2011 citado en Quintana y cols., 2014); por lo cual se acepta la hipótesis 4, según la cual no se identificarían efectos secundarios significativos provocados por la inmersión en el ambiente de realidad virtual en ninguno de los grupos. Estos resultados están en concordancia con otros trabajos en este campo de investigación, los cuales sugieren que la prevalencia de los cibermareos en poblaciones clínicas parece ser baja (Quintana y cols. 2014).
38 CONCLUSIONES
La novedad del presente estudio ha residido en validar la eficacia de la interacción verbal con un avatar en un ambiente de RV para producir ansiedad en una muestra española dividida en población clínica y normal. La validación solo en muestra española se justifica debido a que el ambiente de RV utilizado fue desarrollado en Canadá por el Laboratoire de Cyberpsychologie de la Université du Québec en Outaouais. Además, este estudio ha contribuido a aportar evidencia empírica sobre la utilidad de un único escenario virtual que reproduce diferentes situaciones temidas por las personas con TAS y MHP, lo que supone una ventaja frente a programas que utilizan un ambiente virtual para cada situación temida. Los hallazgos descritos sugieren que el AV es eficaz, al ser capaz de elicitar ansiedad en personas con TAS y MHP; y coinciden con los resultados encontrados en trabajos previos que señalan a la RV y las interacciones sociales virtuales como herramientas útiles en el tratamiento del TAS y MHP (James y cols., 2003; Kampmann y cols., 2016; Klinger y cols., 2004, 2005; Morina y cols., 2014; Powers y cols., 2013). Es por ello que la RV, por sus características, continúa proponiéndose como un método eficaz de exposición y alternativo a la exposición en vivo estándar. Además, sus aplicaciones se están expandiendo en la medida en que sus costes disminuyen y se mejora la calidad de los sistemas de RV.
No obstante son necesarios nuevos estudios controlados con mayores tamaños muestrales, por ser esta la principal limitación de nuestro trabajo. El tamaño de la muestra puede no ser representativo ya que está formada por 42 participantes, lo que reduce las posibilidades de generalizar los resultados. Asimismo, posiblemente su reducido tamaño no ha permitido observar diferencias estadísticamente significativas entre los participantes en relación a ciertas variables; específicamente en el cuestionario STICSA utilizado para medir los síntomas de ansiedad, en donde se observó en ambos grupos una reducción en los síntomas somáticos y cognitivos de ansiedad después de la inmersión en el ambiente de RV cuando el resultado esperado era que estos síntomas se incrementaran. Esto podría deberse posiblemente a que este
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cuestionario no está validado en población española y, por lo tanto se recomienda utilizar otro instrumento de medición mejor ajustado a las características de esta población.
Otra limitación atañe a las respuestas del avatar. En este estudio las opciones de preguntas y respuestas eran limitadas y el terapeuta controlaba lo que decía el avatar seleccionando la respuesta previamente programada para cada momento, con el inconveniente de que en ocasiones no tenía relación con la contestación previa del participante. Mejorar el diálogo, con un mayor número de frases, flexibilizaría la respuesta del avatar, lo que solventaría el problema anterior y permitiría a los participantes tener una conversación diferente y más fluida cada vez que se expusieran a la misma situación social, lo que aumentaría las posibilidades de uso de este ambiente virtual.
Como líneas futuras de investigación, se propone la validación del ambiente virtual utilizado, en un estudio controlado y aleatorizado en un contexto clínico, para así someter a prueba su eficacia en el tratamiento del TAS y el MHP. Así mismo, se sugiere comparar su eficacia con respecto a la TCC tradicional para este trastorno.
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